醫(yī)院新冠肺炎排查承諾書(shū)

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1、新冠肺炎防控排查承諾書(shū) 姓 名 性 別 年 齡 身份證號(hào) 電話號(hào)碼 單位名稱 家庭住址 目前新冠肺炎疫情仍在持續(xù)，防控形勢(shì)仍然嚴(yán)峻，為全面貫徹瀘州市應(yīng)對(duì)新冠肺炎的相關(guān)工作部署，加強(qiáng)聚集性疫情的防控，本人做出如下承諾： 1.自己或家屬14天內(nèi)有無(wú)以下癥狀（可多選） 發(fā)熱（體溫＞37.3℃） 有 無(wú) 咳嗽、氣促、乏力、鼻塞、流涕、呼吸困難等呼吸道癥狀 有 無(wú) 腹瀉、惡心嘔吐

2、 有 無(wú) 頭痛、肌肉酸痛 有 無(wú) 結(jié)膜炎 有 無(wú) 2.自己或家屬14天內(nèi)武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史 是 否 3.

3、自己或家屬14天內(nèi)與新型冠狀病毒感染者（核酸檢測(cè)陽(yáng)性者）有接觸史 是 否 4.自己或家屬14天內(nèi)接觸過(guò)來(lái)自武漢市及周邊地區(qū)，或來(lái)自病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱 或呼吸道癥狀患者 是 否 5.自己或家屬身邊出現(xiàn)聚集性發(fā)病或新型冠狀病毒感染者 是 否 6.自己及家屬14天內(nèi)從國(guó)外回來(lái)或與國(guó)外返回人員接觸 是 否 7.自己及家屬在國(guó)家規(guī)定隔離要求日期之前返回或14天內(nèi)與此類(lèi)人員接觸 是 否 本人已經(jīng)詳細(xì)閱讀了以上各項(xiàng)承諾內(nèi)容，如有隱瞞，造成的一切后果全部由我本人承擔(dān)。 承諾人： （簽字并摁手?。? 承諾時(shí)間：