不斷完善按床日付費的支付制度

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1、不斷完善按床日付費的支付制度 確保參合農(nóng)民更大程度受益 甘南縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心 康殿才 一、背景 如何找到一種既簡單、 又便于操作， 既能調(diào)節(jié)補償比例， 又能提高補償水平，既能控制醫(yī)療費用不合理增長、又能控 制新農(nóng)合基金風(fēng)險的支出方式，是新農(nóng)合管理者必須研究的 課題〔 1 〕 。我縣于 2010 年開始借助衛(wèi)十一項目，開展了住 院支付方式探索，由床日付費方式經(jīng)過以床日付費為主，單 病種為補充的支付方式的調(diào)整，最終將單病與床日有機結(jié) 合，形成單病種床日付費的支付方式。幾年來的實施，縮小 了規(guī)定補償比的差距，控制了不合理的醫(yī)療費用，規(guī)范了醫(yī) 療行為，降低了管理成本。

2、初步探索出了一條適合我縣支付 方式的新路子。 一是單病種定額補償階段。 06 年至 07 年實施按病種定額補償?shù)霓k法， 主要是針 對患者的補償， 病種由 60 種增加到 82 種還是不能覆蓋所 有的疾病， 同樣的病種治療費用相差較大， 補償標(biāo)準(zhǔn)相同， 不能有效的解決參合農(nóng)民因病致貧的作用，更重要的是不 能有效控制醫(yī)療機構(gòu)的費用增長，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對診斷疾病 不規(guī)范，醫(yī)生和患者聯(lián)手更改病名，將補償標(biāo)準(zhǔn)低的疾病 向補償標(biāo)準(zhǔn)高的疾病轉(zhuǎn)變，出現(xiàn)了疾病譜的變化。 二是按項目付費階段。 我們借鑒其它縣新農(nóng)合的補償方案，經(jīng)研究于 2008 至 2010 年實行按項目付費，醫(yī)療機構(gòu)受利益的驅(qū)

3、動導(dǎo)致 不合理用藥和誘導(dǎo)需求，造成醫(yī)療費用不合理增長，三年 間全縣的住院次均費用增長近三倍，農(nóng)民自付費用沒有降 低，農(nóng)民對新農(nóng)合制度的滿意度下降；醫(yī)療費用的增長抵 消了新農(nóng)合籌資水平的提高。 三是床日制付費階段。 如何控制醫(yī)療機構(gòu)費用，建立費用控制機制，成為我 們重點思考的問題，認(rèn)為建立一個能夠覆蓋所有的疾病， 既便于操作又便于管理，對醫(yī)療機構(gòu)診療行為影響不大， 又涉及不到農(nóng)民的費用補償方式的一種方法。 1 、建立床日支付方式。 床日制付費辦法基本符合我們要求的條件，與我們的 思路吻合。 床日制 2010 年首先在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展床日制， 后推廣到縣級醫(yī)療機構(gòu)。床日付費是

4、根據(jù)醫(yī)院級別各科室 疾病病情嚴(yán)重程度和治療中的進展情況對疾病進行分類 和分段，在嚴(yán)格測算的基礎(chǔ)上，制定新農(nóng)合認(rèn)定的各類疾 病和各時間段的每床日應(yīng)付費標(biāo)準(zhǔn)，病人出院后按實際發(fā) 生費用和規(guī)定補償比與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)以 實際住院天數(shù)的規(guī)定付費標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定補償比與醫(yī)療機構(gòu) 結(jié)算的一種付費機制。 2 、演變?yōu)橐源踩罩茷橹鳎瑔尾》N為補充的支付方式 床日制運行一年后，我們進行了認(rèn)真分析，由于手術(shù) 費用不計床日制內(nèi)另行計算，手術(shù)費用不斷增長，有些疾 病與床日制標(biāo)準(zhǔn)離散程度較大，醫(yī)生無法操作，我們將費 用穩(wěn)定的疾病和離散程度較大的疾病單獨列出來作為單 病種付費，這樣就形成了以床

5、日制為主，單病種作為補充 的混合支付方式，使支付方式更加接近實際。 3 、形成單病種床日制支付方式 以床日制為主，單病種為補充的支付方式運行一年 后，我們發(fā)現(xiàn)各醫(yī)療機構(gòu)為了節(jié)省治療費用，將單病種的 治療時間平均縮短 3 天，一些已經(jīng)實施臨床路徑的因縮短 時間而出徑，證明了在單病種過程中各醫(yī)療機構(gòu)降低了服 務(wù)質(zhì)量，我們認(rèn)真分析問題的原因，研究解決辦法，為了 避免上述問題的出現(xiàn)我們研究出一種混合支付的辦法，哪 就是將單病種與床日付費有機的結(jié)合，給單病種按床日付 費的辦法，既避免了縮短治療天數(shù)降低服務(wù)質(zhì)量問題，又 有利于臨床路徑的開展，臨床路徑的表單與單病種的付費 標(biāo)準(zhǔn)相對應(yīng)，

6、因此，我們對每種疾病進行測算，建立起單 病種床日付費的支付方式。 二、具體作法 1、領(lǐng)導(dǎo)重視，精心組織，群策群力，科學(xué)制定改革方案 縣政府成立了支付方式改革領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)改革工作的 組織協(xié)調(diào)與管理，明確了人員和職責(zé)，并成立了專家組，為 改革提供技術(shù)支持。同時借鑒了其他省份的經(jīng)驗，聘請了哈 爾濱醫(yī)科大學(xué)教授作為支付方式改革專家，指導(dǎo)我縣支付方 式改革工作的開展。 科學(xué)準(zhǔn)確的支付標(biāo)準(zhǔn)是支付方式改革能否開展的重要 因素，標(biāo)準(zhǔn)過高不但起不到費用控制作用，反而會使費用增 長，費用過低各醫(yī)療機構(gòu)無法運行。我們以 2007 、 2008 和 2009 三年的參合農(nóng)民補償數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，收

7、集了四個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi) 生院和四家縣直醫(yī)院的門診和住院數(shù)據(jù)，進行分類統(tǒng)計，共 抽取鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 2102 份、縣級醫(yī)療機構(gòu) 1345 份病例進行 分析，并做了精密的測算，通過試行調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)，最終形成門 診總額付費和住院單病種床日制付費的改革方案。 2、完善體制，搭建平臺，分層推廣，穩(wěn)步推行支付方式改 革 2009 年，將原新農(nóng)合辦公室調(diào)整為新農(nóng)合管理中心， 人員編制從 6 人增加到 10 人，強化了管理機構(gòu)。同時，我 們在鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構(gòu)開展了門診統(tǒng)籌工作，實行以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為 單位的總額預(yù)付制，經(jīng)過一年的運行，為了更好的為參合農(nóng) 民服務(wù)，借助我縣鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理體制這個平臺， 大膽

8、的嘗試了以村為單位的門診統(tǒng)籌總額預(yù)付制度。 2010 年上半年在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院推行住院按床日付費的試點，經(jīng)過半 年的試運行，對制度進行了調(diào)整，下半年擴展到縣級醫(yī)療機 構(gòu)。同時，建立健全了各項規(guī)章制度，確保了支付方式改革 工作順利開展。 3、嚴(yán)格監(jiān)管，定期考核，落實政策，全力破解持續(xù)發(fā)展難 題 支付方式改革工作要做到持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展， 要兼顧多方利 益，堅持激勵與約束并重，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。為 此，強化質(zhì)量監(jiān)管，保證服務(wù)水平，建立健全監(jiān)管體系，實 行組織、 行業(yè)監(jiān)管和社會監(jiān)管并舉， 是一項十分重要的工作。 只有這樣，支付方式改革實行后，才能做到醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)內(nèi) 容不減，服務(wù)

9、水平不降，實現(xiàn)保證服務(wù)質(zhì)量和控制費用不合 理上漲的雙重目標(biāo)，切實維護好參合人員的利益。 為此制定了嚴(yán)格考核制度，實行每季度考核，考核內(nèi)容 包括新農(nóng)合管理、醫(yī)療行為規(guī)范、費用控制效果、醫(yī)療質(zhì)量 和病人滿意等五個方面，根據(jù)考核分?jǐn)?shù)扣除相應(yīng)撥付的補助 資金。主要是分析統(tǒng)計報表和信息系統(tǒng)收集的信息，現(xiàn)場查 看有關(guān)資料， 抽查合作醫(yī)療住院病歷、 門診處方和入戶核實。 考核得 100 分為滿分，考核 95 分以上撥付全部補償資金， 低于 95 分的每降低 1 分扣除應(yīng)撥款的 1% ， 80 分以下的給 予警告，停止撥款。根據(jù)整改效果決定支付額度。同時我們 與醫(yī)改工作緊密結(jié)合，將新農(nóng)合工

10、作開展情況納入基層醫(yī)療 衛(wèi)生機構(gòu)績效考核中，考核結(jié)果分為優(yōu)秀、良好、差三檔， 對考核結(jié)果進行通報，并作為績效工資發(fā)放的主要依據(jù)。 4、轉(zhuǎn)變理念，強化基礎(chǔ)，提高效率，推行精細化管理 縣政府在縣財政十分困難的情況下，投資 30 萬元用于 建設(shè)新農(nóng)合信息平臺，為參合農(nóng)民購買醫(yī)療卡，各鄉(xiāng)村定點 醫(yī)療機構(gòu)配備了微機、刷卡器等硬件設(shè)備，縣合作醫(yī)療經(jīng)辦 機構(gòu)免費為各級定點醫(yī)療機構(gòu)安裝新農(nóng)合管理軟件，并負(fù)責(zé) 對定點醫(yī)療機構(gòu)進行技術(shù)培訓(xùn)、日常維護。 “一卡通”制度 的實施提高了工作效率，降低了管理成本，提高了對定點醫(yī) 療機構(gòu)監(jiān)管效果，方便了參合群眾。 三、 . 效果 1 、住院補償比例逐年

11、提高 我縣 2012 年住院總費用為 6695.4972 萬元，補償 3601.6230 萬元，實際補償比為 53.79% ，其中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi) 生院住院費用為 1006.4685 萬元，補償 849.5884 萬元， 實際補償比為 84.41% ，縣級醫(yī)療機構(gòu)費用為 2355.7506 萬元，補償 1650.2862 萬元，實際補償比為 70.05% ，縣 域內(nèi)政策補償比為 75.8% ，達到了省衛(wèi)生廳下達的 75% 的目標(biāo)， 2013 年實施單病種按床日付費的第一季度，縣 域內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)共有住院 4431 名病人，住院總費用為 874.74 萬元，補償 653.37 萬元，實

12、際補償比為 74.7% ， 政策補償比 75.9% ，較去年分別上升 4.6% 和 0.1% 。 2 、住院次均費用明顯下降 我縣于2010年上半年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實施支付方式改 革，下半年縣級醫(yī)療機構(gòu)開展，在改革前縣級醫(yī)療機構(gòu)住 院均次費用為 3563元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級均次費用也達到了 1568 元，實施床日制付費以后，縣級醫(yī)療機構(gòu)次費用下降到 3160元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均費用下降到 987元，以后鄉(xiāng)鎮(zhèn) 衛(wèi)生院的次均費用還在下降，可能與實施基本藥物有關(guān)， 縣級醫(yī)療機構(gòu)次均費用增長速度明顯緩慢， 每年以100元 的速度上升，全縣平均次均費用持平，讓農(nóng)民真正到了實 甘南縣住院次均費用圖

13、 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 縣級醫(yī)院 平均費用 ooooo OOOO loQloQloQloio Q5Q5O5O5 4 3 3 2 2 1 1 >元1額金 3、規(guī)范了醫(yī)療行為 在支付方式改革的相關(guān)制度的約束下，給定點醫(yī)療機構(gòu) 帶來了壓力。為此，各醫(yī)院加大了對醫(yī)院內(nèi)部的監(jiān)管，過 度服務(wù)行為得到抑制， 醫(yī)療行為、 收費行為也進一步規(guī)范。 1 ）大型儀器設(shè)備規(guī)范使用。 縣級醫(yī)療機構(gòu)在改革前 CT 、 B 超、核磁共振等大型儀器設(shè)備的使用率分別為 11.6% 、 31.7% 、 3.3% ，陽性率分別為 54.3% 、 10.8% 、 86.2% ， 而改革后 CT 、 B 超、核磁共振等

14、大型儀器設(shè)備的使用率分 別為 8.6% ， 23.5% 、 1.6% ， 陽性率分別為 84.5% 、 30.2% 、 91.1% 。 2 ）用藥數(shù)量明顯減少。 五種以上聯(lián)合用藥由 2009 年的 48.3% 到 2013 年為 0 ，二種以上聯(lián)合用藥由 89.4% 下降到 28.86% ，大處方明顯降低了。 3）輸液率明顯下降。 2009 年輸液率為的 86.3% ， 2010 年 為 67.5% ， 2013 年下降到了 21.78% 4 ） 抗生素和激素使用率下降。 2013 年抗生素和激素使用率 較 2009 年下降了 25.6% 。 4 、有助于臨床路徑的開展 單

15、病種床日費用與臨床路徑的單病種表單相對應(yīng)，床 日費用與醫(yī)療服務(wù)項目費用相吻合，在計算成本、控制醫(yī) 療質(zhì)量上是一致的，在管理上比較順暢，有利于臨床路徑 的開展。 5 、降低了管理成本。 我縣實施床日制付費以后，審核的任務(wù)明顯下降，縣 合管中心工作重點轉(zhuǎn)移，由以審核工作為重點轉(zhuǎn)移為以監(jiān) 管檢查為重點。原來實行按項目付費時，合管中心每個月 都要花費大量的人力、物力、財力開展審核工作，一些問 題只能在審核過程中發(fā)現(xiàn)，實際工作存在的問題發(fā)現(xiàn)不 了， 現(xiàn)在實行了床日制付費方式后， 因為實行 “按日包干， 超支不補，結(jié)余留用” ，患者住院后，醫(yī)院的收入就不會 隨著服務(wù)量的增加而增加，

16、所以能夠宏觀控制醫(yī)療費用總 支出，只需在合作醫(yī)療軟件上進行日常審核，降低了管理 成本，促使醫(yī)院降低醫(yī)療服務(wù)成本，提高資源利用效率， 我們將審核節(jié)省的時間用在日常監(jiān)督和檢查上，能及時發(fā) 現(xiàn)問題，又能及時指導(dǎo)工作，使服務(wù)質(zhì)量得到提高。 6 、住院天數(shù)沒有明顯變化。 在費用標(biāo)準(zhǔn)確定的情況下， 醫(yī)療機構(gòu)為獲得最大收益， 有可能會通過延長或縮短住院日的方法來變項增加費用， 因此，平均住院天數(shù)是否增加也是監(jiān)測按床日制付費效果 的一個重要指標(biāo)，我們實施單病種的幾個病種出現(xiàn)了縮短 住院的天數(shù)，這說明了單病種的補償標(biāo)準(zhǔn)一但確定下來， 醫(yī)療機構(gòu)可能通過減少住院天數(shù)、服務(wù)項目降低服務(wù)成本

17、 以獲取利益，我們于 2013 年將單病種按床日付費目的就 是為了避免降低服務(wù)質(zhì)量的問題，從而制約醫(yī)療機構(gòu)的不 合理醫(yī)療行為。在實施床日制之前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的平均住院 天數(shù)為 4.5 天，實施床日制后平均住院天數(shù)為 4.8 天，縣 級醫(yī)療機構(gòu)為 6.5 天，現(xiàn)在為 7 天，基本無明顯增加。 7 、分解住院現(xiàn)象不明顯。 由于床日制付費標(biāo)準(zhǔn)在住院前幾天付費額度較高，而 隨著住院天數(shù)的增加，付費額度也就隨之降低，這就意味 著醫(yī)療機構(gòu)有可能把病人一次住院分解成幾次，達到降低 成本，增加收入的目的。所以，為了控制醫(yī)療機構(gòu)為患者 辦理分解住院的現(xiàn)象，我們對此也加大了監(jiān)管力度，將重 復(fù)住院

18、率指標(biāo)作為考核項目，對同一個病人在一個月內(nèi)以 相同或相似疾病在本院住院人數(shù)占當(dāng)月住院病人比例要 保持在 2% 以下，每高出 2% 扣 1 分；調(diào)查顯示我縣 2013 年的重復(fù)住院率為 1.1% ，與 2010 、 2011 和 2012 年同 期相比無明顯上漲。 8 、住院轉(zhuǎn)歸率與歷年相同。 按床日付費在消耗了規(guī)定的補償費用后，醫(yī)療機構(gòu)繼 續(xù)收治病人可能帶來經(jīng)濟效益下滑，因此，醫(yī)療機構(gòu)可能 會令未完全治愈的病人出院或減少治療項目以減少成本。 治愈率和好轉(zhuǎn)率是反映醫(yī)院住院醫(yī)療質(zhì)量高低的重要指 標(biāo)。為了避免醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的降低，嚴(yán)格保證住院治愈率 水平，我們通過查閱住院病人信息

19、統(tǒng)計記錄等方法，嚴(yán)格 控制住院患者的治愈率、好轉(zhuǎn)率，規(guī)定住院病人的治愈好 轉(zhuǎn)率應(yīng)在 93% 以上，低于標(biāo)準(zhǔn) 1 個百分點扣 1 分等考核 方法制約醫(yī)療機構(gòu)的行為。 2013 年第一季度的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院 住院治愈好轉(zhuǎn)率為 94.7% ，較 2010-2012 年的 94.9% 基 本相同。 9 、一種支付方式能復(fù)蓋所有病例 按床日付費將疾病分為幾類，可按照系統(tǒng)疾病分類， 也可按治療科室分類，不論怎么分類都能將所有的疾病復(fù) 蓋，如果采取了按病種床日付費辦法，原按床日付費的方 法不能費除，可作為沒有列入病種的其它疾病控制措施， 正好與衛(wèi)生部提出的兩個復(fù)蓋相吻合，既復(fù)蓋所有的疾 病，

20、復(fù)蓋縣域內(nèi)所有醫(yī)療機構(gòu)的目標(biāo)。 10 、有利于因病施治 按床日付費標(biāo)準(zhǔn)是一種按類或按病種經(jīng)測算的平均 數(shù)，費用可高也可低，不對某個疾病的治療費用限制，實 施的是高拉低扯，所以，不影響醫(yī)生對個別病例的治療費 用。 四、問題 1 、政策宣傳有待進一步擴大 由于支付方式改革在某種程度上影響了一部分醫(yī)療 機構(gòu)和醫(yī)生的不合理利益，所以，在推行、執(zhí)行政策時難 免會有一部分抵觸情緒，這就要求我們應(yīng)加大政策宣傳力 度，在方案出臺前召開支付方式改革會議，舉辦定點醫(yī)療 機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)和管理人員合作醫(yī)療支付方式改革培訓(xùn)班，進一 步詳細講解政策，通過各種形式，對支付方式改革方案進 行宣傳，使各定

21、點醫(yī)療機構(gòu)充分了解支付方式改革的目 的、意義，使各醫(yī)療機構(gòu)積極主動配合改革的實施。 2 、疾病付費標(biāo)準(zhǔn)測算比較困難 按病種床日付費制度的測算，不僅要對確定的每個病 種平均費用進行測算，而且，還要對每個病種每天的費用 進行測算，如果信息化系統(tǒng)不建全，很難進行測算。 3 、必須使用國際疾病分類規(guī)定的病名 由于使用信息化管理，管理軟件很機械，所使用的病 名必須與我們軟件要求使用的病名一樣，所以，必須使用 國際疾病分類規(guī)定的病名，否則就不能按照單病種進行計 費，包括錯別字，所以，對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生和微機錄入人員 要求較高。 4 、病種劃分有限，床日分類不能廢棄 采用單病種床日付費

22、方法，單病種不能劃分所有疾 病， 對病例少、 費用不穩(wěn)定的疾病不能使用單病種， 所以， 分類的床日付費辦法要與病種床日付費辦法并存，才能將 所有疾病進行復(fù)蓋。 五、感想 1 、下定決心是前提 雖然新農(nóng)合基金每年都在增加，但是國家和省要求的 指標(biāo)越來越高， 醫(yī)療費用逐年增長， 如果不采取控制措施， 就會出現(xiàn)醫(yī)療費用的增長抵消基金的增長，就會出現(xiàn)達不 到國家和省要求的指標(biāo)，就會出現(xiàn)透支現(xiàn)象。所以，必須 要下決心進行支付方式改革，如果沒有決心就別開展，既 使開展了也是流于形式，就會半途而廢。 2 、領(lǐng)導(dǎo)支持是關(guān)鍵。 領(lǐng)導(dǎo)支持很關(guān)鍵，在開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院支付方式改革的 時候有縣

23、衛(wèi)生局局長支持就夠了，如果要在縣級醫(yī)療機構(gòu) 中開展支付方式改革沒有縣里領(lǐng)導(dǎo)支持是開展不了的，要 想方法讓縣里的主管領(lǐng)導(dǎo)甚至主要領(lǐng)導(dǎo)支持你，你才能開 展改革，并在改革中獲得成功； 3 、信息建設(shè)是基礎(chǔ) 新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)、縣、鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)療機構(gòu)分別建立 了較完善的新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)及醫(yī)院信息系統(tǒng)，或既往 新農(nóng)合補償信息和醫(yī)療機構(gòu)病歷資料保存完整，可提供醫(yī) 療機構(gòu)住院診斷、費用一日清單等測算所需相關(guān)信息，以 滿足確定付費標(biāo)準(zhǔn)的測算條件，完善的新農(nóng)合信息也是實 施床日付費管理的重要基礎(chǔ)。在運行中亦需要信息化的支 持，提高工作效率、計算的精確性。 4 、標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)是重點 科學(xué)準(zhǔn)確的床日標(biāo)準(zhǔn)是床日付費能否開展的重要因 素，標(biāo)準(zhǔn)過高不但起不到費用控制作用，反而會使費用增 長， 費用過低各醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生無法運行， 就會不支持你， 所以，測算時要精確。 5 、逐步推廣是策略 支付方式改革不能急于求成，因為涉及到各醫(yī)院每個 醫(yī)生的利益，所以，阻力很大，如果一下子在全縣推廣可 能會出現(xiàn)各醫(yī)院的共同反對，再加上剛運行會出現(xiàn)一些想 不到的問題，怕一些領(lǐng)導(dǎo)頂不住，造成流產(chǎn)。我們是上半 年在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院推行，沒有太大的問題時，與領(lǐng)導(dǎo)匯報時 領(lǐng)導(dǎo)態(tài)度很堅決的時候，再擴展到縣級醫(yī)療機構(gòu)。