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1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,2011,年中國,MRSA,感染治療策略,專家共識解讀,20,世紀,80,年代后醫(yī)院內(nèi)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌,(,RSA),感染逐年增多，該菌成為醫(yī)院感染的主要病原菌之一。,MRSA,對所有,內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，并對大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類等抗菌藥物多數(shù)耐藥，導致該菌所致感染治療困難，病死率高,長期以來，萬古霉素是治療,MRSA,感染的金標準，,1996,年日本首次報道了萬古霉素不敏感株，,2002,年美國報道首例萬古霉素耐藥株，此后全球報道萬古霉素不敏感株或耐藥,MRSA,不斷增多,近年一些歐
2、洲國家、美國先后制訂有關,MRSA,專題的指南，但,目前國內(nèi)尚缺少基于充分臨床實踐,(,循證醫(yī)學,),證據(jù)的治療,MRSA,感染的指南或?qū)＜夜沧R可供參考,中華醫(yī)學會甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染治療策略專家組,.,中國感染與化療雜志,.2011;11(6):401-414,E,nterococcus faecium(,屎腸球菌,),S,taphylococcus aureus,(,金黃色葡萄球菌,),K,lebsiella pneumoniae(,肺炎克雷伯菌,),A,cinetobacter baumannii,(,鮑氏不動桿菌,),P,seudomonas aeruginosa(,銅綠假單
3、胞菌,),E,nterobacter species,(,腸桿菌,),在全球范圍內(nèi)，,“ESKAPE”,耐藥已成為導致患者發(fā)病及死亡的重要原因,全球,MRSA,檢出率呈逐年增加趨勢,ZAAPS,耐藥監(jiān)測結果顯示：,MRSA,檢出率呈逐年上升趨勢，由,2006,年,39.8%,升至,2008,年的,41.9%,1-3,MRSA,占金黃色葡萄球菌百分比,1.Jones RN et al.Diagnostic Microbiology and Infectious Disease.2007;59:199-209.,2.Jones RN et al.Diagnostic Microbiology an
4、d Infectious Disease.2009;61:191-201.,3.Jones RN et al.Diagnostic Microbiology and Infectious Disease.2009;65:404-413.,1,、,2006,年對,16,個國家,4216,株,G+,球菌進行的耐藥監(jiān)測結果。,2、2007,年對,23,個國家,5591,株,G+,球菌進行的耐藥監(jiān)測結果。,3、2008,年對,24,個國家,64,所醫(yī)學中心收集到的,6121,株,G+,球菌進行的耐藥監(jiān)測結果。,MRSA,感染危害嚴重，患者病死率更高,Blot SI et al,Arch Int Med
5、 2002;162:2229-35.,歸因總增加費用,:$27,083,更高的死亡率,更多的治療費用,更需要初始合理經(jīng)驗性治療,萬古霉素的大量應用導致,金黃色葡萄球菌耐藥現(xiàn)象日益嚴重,世界每年萬古霉素的需求量總計約,20-25,噸；美國每百萬張病床萬古霉素使用量為,8.0,噸,1,35%,用于預防、,32%,用于經(jīng)驗治療、,33%,用于感染癥治療,我國臨床廣泛使用的糖肽類抗生素主要有,萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧,95,萬支,2004,年總用量,0,100,年平均增長率高達,25%,2002-03-04,年,我國糖肽類藥物使用量逐年增加,1,1.http:/ 2.Steinkraus G
6、et al.J Antimicrob Chemother.2007;60:788-94,3.CDC.MMWR Morb Mortal Wkly Rep.2002 5;51:565-7 4.Khosrovaneh A et al.Clin Infect Dis.2004;38:1328-30.,隨著萬古霉素的廣泛應用，金黃色葡萄球菌,(,包括,MRSA),不僅出現(xiàn),MIC,值高漂現(xiàn)象，同時還出現(xiàn)了大量對萬古霉素耐藥的菌株,2-4,1996,年日本首次發(fā)現(xiàn),VISA,2002,年美國發(fā)現(xiàn),8,例,VISA,、,1,例,VRSA,2004,年一項對,22,例,MRSA,菌血癥患者的研究結果顯示：,3
7、,例,hVISA(13.6%),VISA,：萬古霉素中度耐藥金黃色葡萄球菌,VRSA,：萬古霉素耐藥金黃色葡萄球菌,針對以上情況，近年來新的抗,MRSA,感染藥物的研發(fā)已取得不少進展，如已有市售的利奈唑胺、達托霉素、替加環(huán)素、特拉萬星、頭孢洛林等。體外藥敏試驗結果顯示，這些新的抗,MRSA,藥物具有良好抗菌活性。上述新品種治療,MRSA,感染療效和安全性尚需積累更多的臨床資料作出評價,為此專家組一致認為針對目前,MRSA,感染診治面臨的困難和挑戰(zhàn)以及應對策略和措施需要進行全面評估，并達成一定共識，以期為改善和提高,MRSA,感染的診治水平提供參考,中華醫(yī)學會感染與抗微生物治療高峰論壇：甲氧西林
8、耐藥金葡菌感染的治療策略于,2011,年 月,17,日在長沙舉行。,60,余位來自感染科、呼吸科、血液科、重癥醫(yī)學、皮膚科、普外科、燒傷科、腎病科、兒科等臨床學科及醫(yī)學檢驗科的資深專家就甲氧西林耐藥金葡菌感染的病原診斷和治療的相關問題進行了廣泛深入討論，擬定了“甲氧西林耐藥金葡菌感染的治療策略,專家共識”的內(nèi)容綱要,專家組于,7,月,24,日在北京再次開會討論初稿，據(jù)此形成了修改稿，并經(jīng)多次交流、反復修改和相互審閱后形成本文，供各科醫(yī)師在臨床實踐中參考,中華醫(yī)學會甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染治療策略專家組,.,中國感染與化療雜志,.2011;11(6):401-414,主要內(nèi)容,MRSA,流
9、行病學特點,MRSA,感染的治療,MRSA,檢出率逐年上升且具有地域性差異,西太平,洋地區(qū),美國國家院內(nèi)感染監(jiān)測系統(tǒng),(NNISS),結果顯示：,MRSA,檢出率逐年上升,SENTRY,抗微生物監(jiān)測項目,(1997-1999),結果顯示：,MRSA,發(fā)病率具有較大的地域性差異；且耐甲氧西林程度在同一地區(qū)就具有相當大的差異,Luna CM.et al.Current Opinion in Infectious Diseases 2010,23:178184,MRSA,檢出率,MRSA,檢出率,國外,我國,MRSA,檢出率較高,2010,年,CHINET,耐藥監(jiān)測結果顯示：,MRSA,檢出率較高，
10、在金黃色葡萄球菌中，其平均檢出率為,51.7%,汪復等。中國感染與化療雜志。,2011(5):321-329。,2010,年,1,月,-12,月收集我國不同地區(qū),14,所醫(yī)院臨床分離的,47850,株細菌，了解我國不同地區(qū),14,所醫(yī)院臨床分離菌株對常用抗菌藥物的耐藥性。采用,K-B,法按統(tǒng)一方案進行細菌耐藥監(jiān)測，按,CLSI2010,判斷結果。共分離到,13568,株陽性菌，占,28.4%；,陰性菌,34282,株，占,71.6%。,檢出率,(%),北京醫(yī)院,甘肅省人民醫(yī)院,安徽醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院,北京協(xié)和醫(yī)院,上海兒童醫(yī)院,上海華山醫(yī)院,昆明醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院,武漢同濟醫(yī)院,上海瑞金醫(yī)
11、院,重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院,浙江醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院,新疆醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院,廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院,復旦大學附屬兒童醫(yī)院,國內(nèi),MRSA,普遍存在于多個科室,檢出率,(%),郭靚等,.,中華醫(yī)院感染學雜志,.2009;19(9):1151-4,從華西醫(yī)院,2003-2007,年住院患者中分離,1478,株,MRSA,，分析其臨床分布及耐藥情況,研究結果顯示：,MRSA,普遍存在于所有相關科室，其中在,ICU,檢出率最高，達,29.8%,CA-MRSA,在全球廣泛傳播,1.Chambers HF.N Engl J Med.2005;352(14):14851487;,2.Fridkin
12、SK.Et al N Engl J Med.2005;352(14):14361444,3.Weber JT.Clin Infect Dis.2005:41(suppl 4);S269S272.,4.R.Leclercq et al.Clin Microbiol Infect 2009;15:224231.,使用多位基因序列分析法,(ST),對,MRSA,進行分型，點狀線代表可能的傳播途徑,+,表示,PVL,陽性，,-,表示,PVL,陰性,近十年，新的,MRSA,菌株出現(xiàn),CA-MRSA,特異性克隆，不同于在醫(yī)院通常所見,SCCmec,類型,IV,對許多抗生素易感,產(chǎn)毒,(Panton-Val
13、entine,殺白細胞素,),無患,MRSA,風險的健康人群中暴發(fā),通常會引起化膿性皮膚感染,通過親密的身體接觸傳輸,CA-MRSA:,原本許多非,-,內(nèi)酰胺抗生素易感,基因上有別于,HA-MRSA,包括,SCCmecIV,和,PVL,進入醫(yī)院傳播的,CA-MRSA,會選擇成,MDR,耐藥株，社區(qū)傳播能力更強,于社區(qū)獲得性金黃色葡萄球菌感染，以,-,內(nèi)酰胺為經(jīng)驗性處方已不再是審慎的；需要進行臨床試驗，以評估治療方案，才可以在指南中推薦,眾多因素導致患者易發(fā)生,MRSA,感染,MRSA,感染的高危因素,CA-MRSA,感染的高危因素,老年,入住,ICU,和護理院,人工機械通氣,留置導管,廣譜抗生
14、素和激素應用,腸外營養(yǎng),透析,手術后傷口感染,毒品注射等,環(huán)境擁擠,個人衛(wèi)生差,年齡,2,歲以下或,65,歲以上,軍人、運動員、教養(yǎng)所及避難所人員,罹患流感后,CA-MRSA,寄殖者或與之有密切接觸者,抗菌藥應用等,中華醫(yī)學會甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染治療策略專家組,.,中國感染與化療雜志,.2011;11(6):401-414,MRSA,對常見抗菌藥物耐藥嚴重,MRSA,對目前已經(jīng)上市的所有,-,內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥,研究顯示，,MRSA,對慶大霉素、大環(huán)內(nèi)酯類等常見抗菌藥物的耐藥率基本上都在,80%,以上,1.,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家委員會,.,中華實驗和臨床感染病雜志,
15、.2011;5(3):372-384,2.,郭靚等,.,中華醫(yī)院感染學雜志,.2009;19(9):1151-4,耐藥率,(%),從華西醫(yī)院,2003-2007,年住院患者中分離,1478,株,MRSA,，分析其臨床分布及耐藥情況,主要內(nèi)容,MRSA,流行病學特點,MRSA,感染的治療,初始合理用藥可顯著降低,MRSA,感染患者病死率,盡管,MRSA,的難治性使是否初始合理用藥存在爭論，但有其他研究發(fā)現(xiàn)：初始合理用藥治療,VAP,可使死亡率由,90%,降至,38%,28,天患者死亡率,Luna CM.et al.Current Opinion in Infectious Diseases 20
16、10,23:178184,早期有效的抗生素治療,(6h,黃金時間,),有效提高患者生存率,低血壓發(fā)生后第,1h(H1),內(nèi)接受有效抗生素治療者：存活率,79.9%,低血壓發(fā)生后接受有效抗生素每延誤,1h,：存活率平均降低,7.6%,生存率,死亡風險,時間,(,小時,),Crit Care Med 2006;34:15891596,常用于治療,MRSA,的抗菌藥物特點,(1),MRSA,感染治療策略專家共識,藥物種類,藥物特點,頭孢洛林,對金葡菌包括,MRSA,、,VISA,、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌等革蘭陽性球菌具殺菌作用,已被批準可單用于治療,MRSA,所致的復雜性,SSTI,及社區(qū)獲得性肺炎,TMP-SMZ,對金葡菌（包括部分,MRSA,菌株）、化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌等革蘭陽性球菌具抗菌作用,但,FDA,未批準其用于治療葡萄球菌感染,達托霉素,對,MRSA,具快速殺菌作用并不受接種菌量影響，,但萬古霉素對,MRSA,的,MIC,增高者本品的,MIC,亦可增高,已被批準用于金葡菌（包括,MRSA,）所致復雜性,SSTI,感染、血流感染及右心心內(nèi)膜炎,多西環(huán)素和米諾環(huán)素,國外資料顯示
MRSA共識解讀2012-1-17(1)
