《腸內(nèi)營養(yǎng)》ppt課件

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1、腸內(nèi)營養(yǎng),,概念,腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。,優(yōu)點(diǎn),早期腸內(nèi)營養(yǎng)有利于胃腸功能和結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，有助于維持腸粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，保持腸道粘膜屏障，可明顯減少腸源性感染的發(fā)生。通過食物刺激胃腸道，可激活腸道消化分泌系統(tǒng)，促進(jìn)腸道激素的合成和釋放，調(diào)節(jié)胃液、膽汁、胰液分泌，促進(jìn)胃腸蠕動及粘膜生長，維持腸道及機(jī)體的免疫功能。有研究表明，盡管喂養(yǎng)始于消化道近端，在喂養(yǎng)開始的數(shù)分鐘內(nèi)整個腸道的血流量均明顯增加。這種腸道血流的快速增加，可能來自食物刺激引起的神經(jīng)反射和內(nèi)分泌激素的作用，也提示胃腸道對食物介導(dǎo)的機(jī)械

2、與化學(xué)刺激存在著整體的調(diào)節(jié)機(jī)制。由于腸道血流量的增加，明顯減少了胃腸吻合口瘺的發(fā)生。 與胃腸外營養(yǎng)相比更符合生理要求，而且簡便、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用，避免了與胃腸外營養(yǎng)相關(guān)的并發(fā)癥，有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性。大量的研究表明，胃腸內(nèi)營養(yǎng)可提高病人抗感染能力，提高生存率，故在決定提供何種營養(yǎng)支持方式時,首選EN已成為眾多臨床醫(yī)師的共識。,適應(yīng)癥,無法經(jīng)口進(jìn)食，經(jīng)口攝入量不足，經(jīng)口攝入禁忌； 胃腸道疾病：胃腸道瘺、胃癱、吸收不良； 胃腸外疾病：腫瘤放療、化療的輔助，術(shù)前或術(shù)后的營養(yǎng)支持，肝衰、腎衰，腸外營養(yǎng)的補(bǔ)充或過渡,禁忌癥,腸梗阻 消化道活動性出血 腸麻痹 腹膜炎或腹瀉急性期 頑固性嘔吐 嚴(yán)重

3、鼻飼部疾患難以耐受插管,并發(fā)癥,機(jī)械并發(fā)癥 胃腸道并發(fā)癥 代謝性并發(fā)癥,機(jī)械并發(fā)癥,喂養(yǎng)管放置不當(dāng) ：該并發(fā)癥主要發(fā)生在鼻胃或鼻十二指腸及空腸置管者，插管時誤將喂養(yǎng)管置入氣管、支氣管內(nèi)，嚴(yán)重者可穿破肺組織及臟層胸膜，引起氣胸、血?dú)庑?、膿胸、氣管胸膜瘺及肺出血?一旦發(fā)現(xiàn)喂養(yǎng)管有誤插，應(yīng)立即將導(dǎo)管拔出，并觀察有無氣胸、血胸等表現(xiàn)，如有這些問題，應(yīng)作相應(yīng)處理. 預(yù)防的方法是仔細(xì)操作，嚴(yán)格插管的操作程序和原則，輸注營養(yǎng)液前應(yīng)作X線檢查以確定導(dǎo)管位置是否正確。 喂養(yǎng)管堵塞、脫出 ：喂養(yǎng)管堵塞的最常見原因是膳食殘?jiān)头鬯椴蝗乃幤槠掣接诠芮粌?nèi)或是藥物膳食不相溶造成混合液凝固。發(fā)生堵塞后可應(yīng)用溫水、可

4、樂等沖洗，必要時可用導(dǎo)絲疏通管腔。喂養(yǎng)管固定不牢或長期置管、固定導(dǎo)管的縫線松脫及患者神志不清、躁動不安或嚴(yán)重嘔吐均可導(dǎo)致喂養(yǎng)管脫出。一旦發(fā)生不僅使腸內(nèi)營養(yǎng)不能進(jìn)行, 而且在造口置管的患者尚有引起腹膜炎的可能,因此，置管后應(yīng)牢固固定導(dǎo)管、加強(qiáng)護(hù)理與觀察，嚴(yán)防導(dǎo)管脫出。,機(jī)械并發(fā)癥,鼻咽、食管、胃損傷 ：有兩種情況：插管時的機(jī)械性損傷. 粗硬的橡膠或聚乙烯導(dǎo)管長期置管，壓迫鼻咽、食管、胃粘膜引起糜爛、壞死、潰瘍、出血等。 預(yù)防的關(guān)鍵是插管時應(yīng)選用質(zhì)地軟、口徑細(xì)的聚氨酯和硅膠導(dǎo)管,操作過程中應(yīng)仔細(xì)輕柔，遇有阻力應(yīng)查明原因，不可貿(mào)然硬插. 一旦發(fā)生上述情況，可暫時拔出導(dǎo)管，解除壓迫和刺激，待癥狀消失再

5、行插管. 亦可選用其他途徑，如胃造口或空腸造口行腸內(nèi)營養(yǎng). 喂養(yǎng)管周圍瘺或感染 ：主要發(fā)生在經(jīng)胃造口和空腸造口行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者,表現(xiàn)為導(dǎo)管周圍有胃液或腸液溢出，四周皮膚發(fā)紅，糜爛，甚至化膿. 局部可用氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚，及時更換敷料，全身應(yīng)用抗生素，同時注意消化道遠(yuǎn)端有無梗阻，營養(yǎng)液灌注應(yīng)減少或停用。 腸梗阻 ：常由于空腸與腹壁固定不當(dāng)，造成腸管扭曲、內(nèi)疝形成或行Witzel造口時，導(dǎo)管過粗和漿肌層包埋過多引起。一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即停止灌注營養(yǎng)液，行胃腸減壓，有腸絞窄時應(yīng)及時手術(shù)處理.,機(jī)械并發(fā)癥,誤吸和吸入性肺炎： 為腸內(nèi)營養(yǎng)一種常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率很高。誤吸最容易發(fā)生在胃內(nèi)喂養(yǎng)者。誤吸一

6、旦發(fā)生，對支氣管粘膜和肺組織將產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p害。有研究發(fā)現(xiàn)，誤吸數(shù)秒鐘內(nèi)部分肺組織即可膨脹不全，數(shù)分鐘內(nèi)整個肺可膨脹不全，幾小時后可發(fā)現(xiàn)氣管上皮細(xì)胞退行性變，支氣管、肺組織水腫出血及白細(xì)胞浸潤，嚴(yán)重者氣管粘膜脫落。誤吸及吸入肺炎發(fā)生后應(yīng)立即進(jìn)行處理，原則如下：立即停用腸內(nèi)營養(yǎng)，并盡量吸盡胃內(nèi)容物，改行腸外營養(yǎng)；立即吸出氣管內(nèi)的液體或食物顆粒；積極治療肺水腫； 應(yīng)用有效的抗生素防治感染。 為了預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生，胃內(nèi)喂養(yǎng)時應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：在灌注營養(yǎng)液時及灌注后1h內(nèi)患者的床頭應(yīng)抬高3045； 盡量采用間歇性或連續(xù)性灌注而不用一次性灌注； 定時檢查胃殘液量；對胃蠕動功能不佳等誤吸發(fā)生高危者，應(yīng)

7、采用空腸造口行腸內(nèi)營養(yǎng)。,胃腸道并發(fā)癥,惡心、嘔吐、腹脹 ：腸內(nèi)營養(yǎng)患者約有10%20%可發(fā)生惡心、嘔吐、腹脹。主要是由于輸注速度過快，乳糖不耐受、膳食有怪味，脂肪含量過多等原因所致，處理時針對病因采取相應(yīng)措施，如減慢滴速、加入調(diào)味劑或更改膳食品種。 腹瀉 ：腹瀉是腸內(nèi)營養(yǎng)最常見的并發(fā)癥，常見原因有以下幾方面：同時應(yīng)用某些治療性藥物；低蛋白血癥和營養(yǎng)不良，使小腸吸收力下降；乳糖酶缺乏者應(yīng)用含乳糖的腸內(nèi)營養(yǎng)膳食；腸腔內(nèi)脂肪酶缺乏,脂肪吸收障礙；應(yīng)用高滲性膳食；細(xì)菌污染膳食；營養(yǎng)液溫度過低及輸注速度過快。一旦發(fā)生腹瀉應(yīng)首先查明原因,去除病因后癥狀多能改善，必要時可對癥給予收斂和止瀉劑. 預(yù)防腹瀉發(fā)

8、生應(yīng)從以上病因入手采取相應(yīng)措施。,胃腸道并發(fā)癥,腸壞死 ：該并發(fā)癥罕見但死亡率極高. 起病時間多在喂養(yǎng)開始后3d15d?；颊邿o機(jī)械性梗阻和腸系膜血管栓塞的原因。主要與輸入高滲性營養(yǎng)液和腸道細(xì)菌過度生長引起腹脹，導(dǎo)致腸管缺血有關(guān)。一旦懷疑有該并發(fā)癥出現(xiàn)，應(yīng)立即停止輸入營養(yǎng)液，改行腸外營養(yǎng)，同時行氫離子呼出試驗(yàn)、營養(yǎng)液細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確原因進(jìn)行處理，防止腸壞死發(fā)生。 腸粘膜萎縮 ：盡管腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)及禁食相比在維持腸粘膜功能方面有更好的作用，但是，長期應(yīng)用亦可導(dǎo)致腸粘膜萎縮，尤其是應(yīng)用要素膳者。 在腸內(nèi)營養(yǎng)的同時，應(yīng)用谷氨酰胺、神經(jīng)降壓素及生長激素可預(yù)防粘膜萎縮。,代謝性并發(fā)癥,腸內(nèi)營養(yǎng)代謝

9、性并發(fā)癥的發(fā)生率遠(yuǎn)較腸外營養(yǎng)為低，但在患者原發(fā)疾病對代謝干擾較大、同時采用其他藥物治療，及應(yīng)用特殊配方膳食者偶有發(fā)生。 高糖血癥和低糖血癥 ：高糖血癥常見于接受高熱卡喂養(yǎng)者,及合并由糖尿病、高代謝、皮質(zhì)激素治療的患者。監(jiān)測尿糖和酮體是發(fā)現(xiàn)高糖血癥有效方法。一旦出現(xiàn)，應(yīng)行胰島素治療。低糖血癥多發(fā)生于長期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)而突然停止者。因此，在停用腸內(nèi)營養(yǎng)時，應(yīng)逐漸進(jìn)行，必要時可適當(dāng)補(bǔ)充葡萄糖。 高滲性非酮性昏迷 ：甚為少見，偶發(fā)生于有糖尿病史者、嚴(yán)重胰腺功能不足者、應(yīng)用激素者。預(yù)防方法是輸注以糖為主要能源的膳食時速率不宜過快。定期查血糖、尿糖和酮體，使尿糖保持陰性，補(bǔ)充足夠的水分和電解質(zhì)，一旦發(fā)生，應(yīng)

10、積極搶救.,代謝性并發(fā)癥,電解質(zhì)紊亂和高碳酸血癥 ：由于膳食用量不足或過大、腹瀉等原因，可導(dǎo)致低鈉或高鈉血癥、高鉀或低鉀癥等。預(yù)防的方法是定期檢查血電解質(zhì),及時補(bǔ)充。當(dāng)機(jī)體攝入大量碳水化合物時，分解后產(chǎn)生CO2增加，如肺功能不佳，可產(chǎn)生高碳酸血癥。 再進(jìn)食綜合征 ：嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者行腸內(nèi)營養(yǎng)時，可導(dǎo)致一系列癥狀，如嚴(yán)重肌無力、精神狀態(tài)改變、彌散性感覺喪失、心律失常、心力衰竭等，這組癥狀稱為再進(jìn)食綜合征(the refeeding syndrome, RS)。 預(yù)防其發(fā)生的關(guān)鍵是在開始行腸內(nèi)營養(yǎng)時，應(yīng)給予少于實(shí)際需要的熱量、鈉和體液，以避免心臟超負(fù)荷及電解質(zhì)的迅速改變。,護(hù)理,心理護(hù)理 喂養(yǎng)管得

11、護(hù)理 營養(yǎng)液輸注的護(hù)理,心理護(hù)理,實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)之前，應(yīng)詳細(xì)解釋腸內(nèi)營養(yǎng)的意義、重要性及實(shí)施方法，說明置鼻腸管是實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)的重要保證，告知患者配合要點(diǎn)，經(jīng)常與患者溝通，了解腸內(nèi)營養(yǎng)、心理生理反應(yīng)，給予心理支持。,喂養(yǎng)管的護(hù)理,妥善固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管移位和脫出。 連續(xù)輸注營養(yǎng)液時，每46h用溫開水沖洗喂養(yǎng)管一次，以防營養(yǎng)液沉積于管腔內(nèi)堵塞導(dǎo)管，應(yīng)用高濃度營養(yǎng)液更應(yīng)如此。 應(yīng)用細(xì)的喂養(yǎng)管時，禁止經(jīng)該管注入顆粒性或粉末狀藥物以防導(dǎo)管堵塞。 若喂養(yǎng)導(dǎo)管堵塞，可先用熱水加壓沖洗，以利于排除堵塞，若此方法失敗，可用細(xì)導(dǎo)絲插入導(dǎo)管內(nèi)疏通管腔。,營養(yǎng)液輸注的護(hù)理,輸注管應(yīng)每日更換。 在滴注腸內(nèi)營養(yǎng)時，劑量

12、由500ml開始，逐天遞增，（8小時內(nèi)不超500ml），速度一般為25-50ml/h，以后每12-24小時增加25ml，最大速度為100-125ml/小時。一般用輸液泵控制速度，均衡的入速可減少病人的不良反應(yīng)，如出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，應(yīng)及時減慢速度或停止輸注。 保證營養(yǎng)液合適溫度，一般調(diào)至38左右 。 按計(jì)劃設(shè)置營養(yǎng)液輸入量、速度。加強(qiáng)巡視及時識別并排除輸液故障，保證腸內(nèi)營養(yǎng)計(jì)劃按時完成。正確記錄24 h進(jìn)出量，觀察患者有無口渴、皮膚粘膜彈性以及尿量的變化。 定期檢查肝、腎功能及白蛋白的變化。準(zhǔn)確留24 h尿測定氮平衡以評價(jià)腸內(nèi)營養(yǎng)效果，觀察患者的血糖、血脂的變化。 輸注過程中體位：坐位、半臥位，床頭太高30。,謝謝,