第30章 圍手術(shù)期內(nèi)分泌系統(tǒng)危象

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1、 掌握：急性肝功能衰竭病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷及治療 熟悉：麻醉手術(shù)后肝功能障礙的原因及臨床特征 了解：肝移植術(shù)后常見問題及治療原則 甲亢危象是甲亢的一種嚴(yán)重并發(fā)癥甲亢危象是甲亢的一種嚴(yán)重并發(fā)癥 常發(fā)生于未經(jīng)治療或治療不徹底者，加之某些應(yīng)激常發(fā)生于未經(jīng)治療或治療不徹底者，加之某些應(yīng)激因素使原有癥狀突然加重而達(dá)到危及生命的狀態(tài)因素使原有癥狀突然加重而達(dá)到危及生命的狀態(tài) 死亡原因常為心力衰竭、高熱脫水、電解質(zhì)紊亂死亡原因常為心力衰竭、高熱脫水、電解質(zhì)紊亂 其發(fā)生可能與單位時(shí)間內(nèi)甲狀腺激素分泌增多、交其發(fā)生可能與單位時(shí)間內(nèi)甲狀腺激素分泌增多、交感神經(jīng)興奮性或應(yīng)激性增高以及應(yīng)激時(shí)腎上腺皮質(zhì)感神經(jīng)

2、興奮性或應(yīng)激性增高以及應(yīng)激時(shí)腎上腺皮質(zhì)儲備功能不足等因素有關(guān)儲備功能不足等因素有關(guān)一、甲狀腺手術(shù)一、甲狀腺手術(shù)二、感染二、感染三、其他三、其他 1強(qiáng)烈精神刺激，過度疲勞，妊娠毒血癥，分娩等。強(qiáng)烈精神刺激，過度疲勞，妊娠毒血癥，分娩等。2放射性碘治療后放射性碘治療后 3藥物反應(yīng)，如輸液反應(yīng)，胰島素引起的低血糖、洋地黃中藥物反應(yīng)，如輸液反應(yīng)，胰島素引起的低血糖、洋地黃中 毒等。毒等。4代謝性疾?。喝缈刂撇蛔〉奶悄虿?，脫水、酸堿失衡等代謝性疾?。喝缈刂撇蛔〉奶悄虿。撍?、酸堿失衡等 5心血管疾病，如充血性心力衰竭、肺梗塞等心血管疾病，如充血性心力衰竭、肺梗塞等 6甲亢未控制患者，反復(fù)多次檢查或擠壓甲

3、狀腺甲亢未控制患者，反復(fù)多次檢查或擠壓甲狀腺 7尚未控制的甲亢患者，突然停用抗甲狀腺藥物。尚未控制的甲亢患者，突然停用抗甲狀腺藥物。l 由于感染，甲狀腺手術(shù)放射碘治療以及過由于感染，甲狀腺手術(shù)放射碘治療以及過 度擠壓甲狀腺等誘因的影響下，單位時(shí)間內(nèi)過度擠壓甲狀腺等誘因的影響下，單位時(shí)間內(nèi)過多大量的甲狀腺激素釋放入血多大量的甲狀腺激素釋放入血 l應(yīng)激下兒茶酚胺活力增強(qiáng)應(yīng)激下兒茶酚胺活力增強(qiáng)l機(jī)體對甲狀腺激素耐受性降低機(jī)體對甲狀腺激素耐受性降低 歐盟EUP環(huán)保指令 繼WEEE、RoHS指令之后，歐盟另一項(xiàng)主要針對能耗的技術(shù)壁壘指令“用能源產(chǎn)品生態(tài)設(shè)計(jì)框架指令”（EUP指令）又將實(shí)施。歐盟要求各成員

4、國最遲在2007年8月11日前制定對相關(guān)產(chǎn)品的具體化要求并轉(zhuǎn)化為本國法規(guī)，以確保EUP生態(tài)化設(shè)計(jì)指令得以有效運(yùn)作。該指令首次將生命周期理念引入產(chǎn)品設(shè)計(jì)環(huán)節(jié)中，旨在從源頭入手，在產(chǎn)品的設(shè)計(jì)、制造、使用、維護(hù)、回收、后期處理這一周期內(nèi)，對用能源產(chǎn)品提出環(huán)保要求，全方位監(jiān)控產(chǎn)品對環(huán)境的影響，減少對環(huán)境的破壞。十余類相關(guān)產(chǎn)品出口受阻EUP指令所涵蓋的產(chǎn)品范圍非常廣泛。按歐盟EUP指令條文內(nèi)容所示，原則上包括所有投放市場的用能源產(chǎn)品，生成、轉(zhuǎn)換及計(jì)量這些能源的產(chǎn)品（不包括運(yùn)輸工具）；以及用于裝入用能源產(chǎn)品中、并在市場上獨(dú)立直接銷售給最終用戶的部件。產(chǎn)品消耗的能源包括電能、固體燃料、液體燃料和氣體燃料。待

5、指令生效后，歐盟委員會將對暖氣與熱水設(shè)備、電動馬達(dá)系統(tǒng)、家庭與服務(wù)業(yè)的照明設(shè)備、家用電器、家庭與服務(wù)業(yè)的辦公室設(shè)備、通風(fēng)與空調(diào)設(shè)備等作出環(huán)境化設(shè)計(jì)的實(shí)施方法，涵蓋產(chǎn)品所含的原材料、生產(chǎn)方式、使用方式（包括耗水耗能情況）、產(chǎn)品壽命以及產(chǎn)品報(bào)廢時(shí)的處理方法或可以循環(huán)再造的程度。5.何時(shí)實(shí)施RoHS?歐盟將在2006年7月1日實(shí)施RoHS，屆時(shí)使用或含有重金屬以及多溴二苯醚PBDE，多溴聯(lián)苯PBB等阻燃劑的電氣電子產(chǎn)品將不允許進(jìn)入歐盟市場。6.RoHS具體涉及那些產(chǎn)品？RoHS針對所有生產(chǎn)過程中以及原材料中可能含有上述六種有害物質(zhì)的電氣電子產(chǎn)品，主要包括：白家電，如電冰箱，洗衣機(jī)，微波爐，空調(diào)，吸塵

6、器，熱水器等，黑家電，如音頻、視頻產(chǎn)品，DVD，CD，電視接收機(jī)，IT產(chǎn)品，數(shù)碼產(chǎn)品，通信產(chǎn)品等；電動工具，電動電子玩具醫(yī)療電氣設(shè)備.一一 先兆危象先兆危象體溫在體溫在3839之間。之間。心率在心率在120159次次/min，也可有心律不齊。，也可有心律不齊。食欲不振、惡心、大便次數(shù)多、多汗。食欲不振、惡心、大便次數(shù)多、多汗。焦慮、煩躁不安、危急預(yù)感焦慮、煩躁不安、危急預(yù)感 二、典型的甲狀腺功能亢進(jìn)危象二、典型的甲狀腺功能亢進(jìn)危象l 全身性癥狀全身性癥狀 高熱高熱39以上，大汗淋漓，皮膚以上，大汗淋漓，皮膚潮紅，繼而汗閉，皮膚粘膜干燥，蒼白，脫水潮紅，繼而汗閉，皮膚粘膜干燥，蒼白，脫水l 神經(jīng)

7、系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 極度煩躁不安，精神變態(tài)，以至麻極度煩躁不安，精神變態(tài)，以至麻痹、譫妄、昏迷。痹、譫妄、昏迷。l 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) 心動過速，心率在心動過速，心率在160次分以次分以上，可出現(xiàn)心律失常，如過早搏動、心房顫動上，可出現(xiàn)心律失常，如過早搏動、心房顫動心房撲動、室上性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯等心房撲動、室上性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯等。原有甲亢性心臟病者易發(fā)生心力衰竭。原有甲亢性心臟病者易發(fā)生心力衰竭。l 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、黃疸厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、黃疸三三 不典型的甲狀腺功能亢進(jìn)癥危象不典型的甲狀腺功能亢進(jìn)癥危象l心血管系統(tǒng)：心房纖顫等嚴(yán)重心律紊亂或心血管系統(tǒng)

8、：心房纖顫等嚴(yán)重心律紊亂或心力衰竭。心力衰竭。l消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹瀉、黃疸。消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹瀉、黃疸。l精神神經(jīng)癥狀：精神病或淡漠、木僵、極精神神經(jīng)癥狀：精神病或淡漠、木僵、極度衰弱、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、昏迷。度衰弱、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、昏迷。l 體溫過低、皮膚干燥無汗。體溫過低、皮膚干燥無汗。甲狀腺功能甲狀腺功能 血漿總血漿總T3、T4游離游離T3、T4明顯明顯增高，尤其總增高，尤其總T3及游離及游離T3，價(jià)值更大。甲狀，價(jià)值更大。甲狀腺吸碘率增高。腺吸碘率增高。兒茶酚胺可升高兒茶酚胺可升高 其他檢查其他檢查 轉(zhuǎn)氨酶，轉(zhuǎn)氨酶，-谷酰轉(zhuǎn)肽酶可升高。黃谷酰轉(zhuǎn)肽酶可升高。黃疸時(shí)血清膽紅素升高

9、。膽固醇多低于正常。電疸時(shí)血清膽紅素升高。膽固醇多低于正常。電解質(zhì)，可出現(xiàn)血鈉，鉀、鎂、磷降低。解質(zhì)，可出現(xiàn)血鈉，鉀、鎂、磷降低。一般治療一般治療 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜 對興奮、煩躁、譫妄，抽搐者，可用安對興奮、煩躁、譫妄，抽搐者，可用安定定510mg肌注或靜注；也可用苯巴比妥鈉肌注或靜注；也可用苯巴比妥鈉0.10,2肌拄，每隔肌拄，每隔68小時(shí)一次，小時(shí)一次，降溫降溫 對高熱或超高熱患者，首先物理降溫，對高熱或超高熱患者，首先物理降溫，同時(shí)要用藥物降溫，用氯丙嗪同時(shí)要用藥物降溫，用氯丙嗪2550mg肌注或肌注或靜滴，靜滴，全身支持治療全身支持治療 糾正水和電解質(zhì)紊亂，吸氧，糾正水和電解質(zhì)紊亂，吸氧，處理

10、心功能不全，保肝等。處理心功能不全，保肝等。二、特殊治療二、特殊治療 抑制甲狀腺激素的合成抑制甲狀腺激素的合成 立即給予大劑量抗甲立即給予大劑量抗甲狀腺藥物，以丙基硫氧嘧啶為首選狀腺藥物，以丙基硫氧嘧啶為首選。抑制甲狀腺中甲狀腺激素向血中的釋放抑制甲狀腺中甲狀腺激素向血中的釋放 復(fù)方復(fù)方碘溶液每次碘溶液每次1020滴鼻飼，每滴鼻飼，每6小時(shí)一次，也可小時(shí)一次，也可靜脈滴注碘化鈉靜脈滴注碘化鈉1.0g溶于溶于500ml液體中，液體中，24小小時(shí)時(shí)13g。降低周圍組織對甲狀腺激素和兒茶酚胺的反應(yīng)降低周圍組織對甲狀腺激素和兒茶酚胺的反應(yīng)性性 用腎上腺素能受體阻滯劑用腎上腺素能受體阻滯劑 降低血中甲狀

11、腺激素水平降低血中甲狀腺激素水平 如病人對常規(guī)治療如病人對常規(guī)治療無反應(yīng)，特別是伴有神志障礙或循環(huán)中無反應(yīng)，特別是伴有神志障礙或循環(huán)中T4極極高者，可考慮腹膜透析，人工腎及換血療法，高者，可考慮腹膜透析，人工腎及換血療法，可將血中大量激素迅速清除?？蓪⒀写罅考に匮杆偾宄＾卓箲?yīng)激拮抗應(yīng)激 應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，在發(fā)生危象應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，在發(fā)生危象時(shí)，對腎上腺皮質(zhì)激素的需要量增加，尤其在時(shí)，對腎上腺皮質(zhì)激素的需要量增加，尤其在高熱或休克時(shí)，宜加用皮質(zhì)激素，并具有非特高熱或休克時(shí)，宜加用皮質(zhì)激素，并具有非特異性退熱、抗毒、抗休克作用。可用氫化可的異性退熱、抗毒、抗休克作用?？捎脷浠傻乃伤?0

12、0500mg日靜滴。也可用地塞米松日靜滴。也可用地塞米松1530mg。病情好轉(zhuǎn)后。逐步減量以至停用。病情好轉(zhuǎn)后。逐步減量以至停用。積極控制誘因積極控制誘因 有感染者應(yīng)采用有效抗菌素治有感染者應(yīng)采用有效抗菌素治療。伴有其他疾病者，應(yīng)同時(shí)積極治療。療。伴有其他疾病者，應(yīng)同時(shí)積極治療。是在各種應(yīng)激情況下引起腎上腺皮質(zhì)是在各種應(yīng)激情況下引起腎上腺皮質(zhì)發(fā)生急性功能衰竭，多表現(xiàn)為感染，發(fā)生急性功能衰竭，多表現(xiàn)為感染，高熱、胃腸紊亂、驚厥，休克、昏迷高熱、胃腸紊亂、驚厥，休克、昏迷等癥狀等癥狀 慢性腎上腺皮質(zhì)功能或垂體機(jī)能減退的患者慢性腎上腺皮質(zhì)功能或垂體機(jī)能減退的患者處于應(yīng)激狀態(tài)下如感染、創(chuàng)傷、手術(shù)，胃腸

13、紊處于應(yīng)激狀態(tài)下如感染、創(chuàng)傷、手術(shù)，胃腸紊亂、精神刺激，停用激素等情況，使功能已經(jīng)亂、精神刺激，停用激素等情況，使功能已經(jīng)減退的腎上腺皮質(zhì)因負(fù)荷突然增重而衰竭減退的腎上腺皮質(zhì)因負(fù)荷突然增重而衰竭 長期應(yīng)用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療，引起繼長期應(yīng)用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療，引起繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)萎縮，對應(yīng)激的反應(yīng)性差，如發(fā)性腎上腺皮質(zhì)萎縮，對應(yīng)激的反應(yīng)性差，如驟然停藥或迅速減量，可誘發(fā)危象。驟然停藥或迅速減量，可誘發(fā)危象。三、急性腎上腺出血三、急性腎上腺出血 (一一)見于全身出血的急性傳染病或血液病見于全身出血的急性傳染病或血液病 如腦膜炎雙球菌如腦膜炎雙球菌敗血癥，流血性出血熱，急性白血病和各種原

14、因引起的彌漫敗血癥，流血性出血熱，急性白血病和各種原因引起的彌漫性血管內(nèi)凝血等引起雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)出血。性血管內(nèi)凝血等引起雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)出血。(二二)新生兒由于難產(chǎn)，窒息，復(fù)蘇手術(shù)過程中，有時(shí)可引起新生兒由于難產(chǎn)，窒息，復(fù)蘇手術(shù)過程中，有時(shí)可引起創(chuàng)傷性出血。創(chuàng)傷性出血。(三三)雙側(cè)腎上腺靜脈栓塞或血栓形成。雙側(cè)腎上腺靜脈栓塞或血栓形成。(四四)應(yīng)用肝素等抗凝藥物治療。應(yīng)用肝素等抗凝藥物治療。四、腎上腺手術(shù)后，兩側(cè)腎上腺切除過多或一側(cè)腎上腺切四、腎上腺手術(shù)后，兩側(cè)腎上腺切除過多或一側(cè)腎上腺切除時(shí)另一側(cè)腎上腺萎縮。除時(shí)另一側(cè)腎上腺萎縮。五、腎上腺皮質(zhì)激素合成嚴(yán)重障礙五、腎上腺皮質(zhì)激素合成嚴(yán)重障礙 如

15、先天性腎上腺羥化酶如先天性腎上腺羥化酶缺陷病遇各種應(yīng)激時(shí)。缺陷病遇各種應(yīng)激時(shí)。全身癥狀全身癥狀 脫水，少尿，皮膚紫癜，原有皮膚脫水，少尿，皮膚紫癜，原有皮膚色素沉著的更為增深，大多有高熱，有時(shí)體溫色素沉著的更為增深，大多有高熱，有時(shí)體溫可低于正常?？傻陀谡！Ｑh(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng) 由于水、鈉大量丟失，血容量減少由于水、鈉大量丟失，血容量減少，表現(xiàn)為脈搏細(xì)弱、皮膚濕冷，出現(xiàn)花紋，四，表現(xiàn)為脈搏細(xì)弱、皮膚濕冷，出現(xiàn)花紋，四肢末梢冷而發(fā)紺，心率增快、心律不齊、血壓肢末梢冷而發(fā)紺，心率增快、心律不齊、血壓下降，重癥者血壓測不出，呈現(xiàn)明顯的休克及下降，重癥者血壓測不出，呈現(xiàn)明顯的休克及周圍循環(huán)衰竭，心律失常

16、，休克等。周圍循環(huán)衰竭，心律失常，休克等。消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 糖皮質(zhì)激素缺乏致胃液分泌減少，糖皮質(zhì)激素缺乏致胃液分泌減少，胃酸和胃蛋白酶含量降低，腸吸收不良以及水胃酸和胃蛋白酶含量降低，腸吸收不良以及水、電介質(zhì)失衡而表現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、電介質(zhì)失衡而表現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹，劇烈腹痛而酷似急腹癥，腹痛、腹瀉、腹脹，劇烈腹痛而酷似急腹癥，但無腹膜炎及肌緊張?bào)w征。但無腹膜炎及肌緊張?bào)w征。神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 精神萎靡、煩躁不安或嗜睡，譫妄精神萎靡、煩躁不安或嗜睡，譫妄或神志模糊，重癥呈昏迷，低血糖者表現(xiàn)無力或神志模糊，重癥呈昏迷，低血糖者表現(xiàn)無力、出汗，視物不清、復(fù)視或出現(xiàn)低血糖昏

17、迷、出汗，視物不清、復(fù)視或出現(xiàn)低血糖昏迷 泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng) 由于血壓下降，腎血流量減少，腎由于血壓下降，腎血流量減少，腎功能減退而出現(xiàn)尿少、氮質(zhì)血癥功能減退而出現(xiàn)尿少、氮質(zhì)血癥血象檢查：伴有嚴(yán)重感染的患者白細(xì)胞總數(shù)血象檢查：伴有嚴(yán)重感染的患者白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞明顯升高，一般患者周圍血中嗜和中性粒細(xì)胞明顯升高，一般患者周圍血中嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高，血小板計(jì)數(shù)減低。酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高，血小板計(jì)數(shù)減低。生化檢查：呈現(xiàn)低鈉血癥和高鉀血癥，空腹生化檢查：呈現(xiàn)低鈉血癥和高鉀血癥，空腹血糖降低，血尿素氮、二氧化碳結(jié)合力均降低血糖降低，血尿素氮、二氧化碳結(jié)合力均降低，在激素治療前采血測血漿皮質(zhì)醇亦降低

18、。，在激素治療前采血測血漿皮質(zhì)醇亦降低。心電圖檢查：呈現(xiàn)心率增快、心律失常、低心電圖檢查：呈現(xiàn)心率增快、心律失常、低電壓、電壓、QT間期延長。間期延長。X線攝片：在伴有感染時(shí)攝胸片可顯示相應(yīng)線攝片：在伴有感染時(shí)攝胸片可顯示相應(yīng)的肺部感染或心臟改變，腹部平片尚可顯示腎的肺部感染或心臟改變，腹部平片尚可顯示腎上腺鈣化影。上腺鈣化影。尿液檢查：小便尿液檢查：小便17-羥，羥，17-酮降低，尿排鈉酮降低，尿排鈉增加。增加。其他：凝血時(shí)間延長，凝血酶原時(shí)間延長其他：凝血時(shí)間延長，凝血酶原時(shí)間延長 若病人情況允許尚可作若病人情況允許尚可作ACTH興奮試驗(yàn)以檢興奮試驗(yàn)以檢測腎上腺皮質(zhì)儲備功能，鑒別原發(fā)性或繼

19、發(fā)性測腎上腺皮質(zhì)儲備功能，鑒別原發(fā)性或繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退腎上腺皮質(zhì)功能減退 根據(jù)上述病因，出現(xiàn)難以用其他原因解釋的惡根據(jù)上述病因，出現(xiàn)難以用其他原因解釋的惡心、嘔吐，休克或意識障礙時(shí)，就應(yīng)想到本病心、嘔吐，休克或意識障礙時(shí)，就應(yīng)想到本病的可能。的可能。然后再參考是否末稍血中嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高然后再參考是否末稍血中嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，血鈉低，血鉀高，血氯低，血糖低，心電圖，血鈉低，血鉀高，血氯低，血糖低，心電圖呈低電壓等綜合判斷呈低電壓等綜合判斷 一、迅速補(bǔ)充足量的腎上腺皮質(zhì)激素一、迅速補(bǔ)充足量的腎上腺皮質(zhì)激素 首先立首先立即靜脈推注琥珀酸氫化可的松即靜脈推注琥珀酸氫化可的松100mg，或

20、用，或用5%葡萄糖鹽水葡萄糖鹽水5001000ml加入氫化可的松加入氫化可的松100200mg于于24小時(shí)滴完，以后每小時(shí)滴完，以后每6小時(shí)滴小時(shí)滴入入100mg，第一個(gè)，第一個(gè)24小時(shí)應(yīng)給氫化可的松小時(shí)應(yīng)給氫化可的松300500 mg，劑量依病情而定，若病情已改善，劑量依病情而定，若病情已改善，而且比較穩(wěn)定，次日減至每日而且比較穩(wěn)定，次日減至每日200mg，繼而，繼而100mg，嘔吐停止，可進(jìn)食者，可改為口服，嘔吐停止，可進(jìn)食者，可改為口服，二、補(bǔ)液二、補(bǔ)液 典型的危象患者液體損失量約達(dá)細(xì)典型的危象患者液體損失量約達(dá)細(xì)胞外液的胞外液的15，故于初治的第一、二日內(nèi)應(yīng)迅，故于初治的第一、二日內(nèi)應(yīng)

21、迅速補(bǔ)充生理鹽水每日速補(bǔ)充生理鹽水每日2000-3000ml，對于以糖，對于以糖皮質(zhì)激素缺乏為主，脫水不甚嚴(yán)重者，補(bǔ)鹽水皮質(zhì)激素缺乏為主，脫水不甚嚴(yán)重者，補(bǔ)鹽水量適當(dāng)減少，補(bǔ)充葡萄糖液以控制低血糖。量適當(dāng)減少，補(bǔ)充葡萄糖液以控制低血糖。三、抗休克三、抗休克 經(jīng)用激素和輸液后仍處在休克狀經(jīng)用激素和輸液后仍處在休克狀態(tài)，可給升壓藥物，并給輸血或輸血漿。態(tài)，可給升壓藥物，并給輸血或輸血漿。四、抗感染四、抗感染 對有感染的病人要積極控制感染對有感染的病人要積極控制感染尤其對嚴(yán)重?cái)⊙Y者，更應(yīng)采用有效的抗菌素尤其對嚴(yán)重?cái)⊙Y者，更應(yīng)采用有效的抗菌素 五、其他對癥治療五、其他對癥治療 降溫、給氧、有低血糖

22、時(shí)降溫、給氧、有低血糖時(shí)可靜注高滲葡萄糖，經(jīng)擴(kuò)容后血壓或中心靜脈可靜注高滲葡萄糖，經(jīng)擴(kuò)容后血壓或中心靜脈壓測定仍顯示血容量不足者，可適當(dāng)補(bǔ)充膠體壓測定仍顯示血容量不足者，可適當(dāng)補(bǔ)充膠體溶液，根據(jù)情況選用新鮮全血、血漿或白蛋白溶液，根據(jù)情況選用新鮮全血、血漿或白蛋白，在病情穩(wěn)定后給予適當(dāng)?shù)娘嬍澈椭С种委?。，在病情穩(wěn)定后給予適當(dāng)?shù)娘嬍澈椭С种委煛Ｌ悄虿〔l(fā)癥分類：糖尿病并發(fā)癥分類：急性并發(fā)癥急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥大血管大血管微血管微血管糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒冠心病冠心病視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變高滲性非酮癥酸中毒高滲性非酮癥酸中毒腦血管疾病腦血管疾病腎病腎病低血糖低血糖周圍血管病變周圍

23、血管病變神經(jīng)病變神經(jīng)病變 由于糖尿病極度控制不良所產(chǎn)生的一由于糖尿病極度控制不良所產(chǎn)生的一種需要急診治療的情況，患者血酮體種需要急診治療的情況，患者血酮體水平水平(乙酰乙酸以及乙酰乙酸以及 -羥丁酸羥丁酸)超過超過5mmol/L，需要對患者采取積極的胰，需要對患者采取積極的胰島素及靜脈補(bǔ)液治療島素及靜脈補(bǔ)液治療 酮癥酮癥 酸中毒酸中毒 昏迷昏迷 感染 手術(shù) 停INS或減量28%1%43%5%13%10%新診斷新診斷1型糖尿病型糖尿病感染原因未知其它原因治療錯(cuò)誤心肌梗塞INS 肝糖肝糖 血血 血糖血糖 細(xì)胞外液高滲細(xì)胞外液高滲 細(xì)胞內(nèi)脫水細(xì)胞內(nèi)脫水 水水 電解質(zhì)丟失電解質(zhì)丟失 游離脂肪酸游離脂肪

24、酸 （肝內(nèi)）（肝內(nèi)）血酮體血酮體 大量酮體（乙酰乙酸，大量酮體（乙酰乙酸，-羥丁酸、丙酮）羥丁酸、丙酮）周圍組織周圍組織 腎腎 血漿血漿NaCO3 酮尿酮尿 血血PH 代酸代酸 多尿、夜尿增多、煩渴多尿、夜尿增多、煩渴 體重下降體重下降 疲乏無力疲乏無力 視力模糊視力模糊 酸中毒呼吸酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸呼吸)腹痛腹痛(特別是兒童特別是兒童)惡心嘔吐惡心嘔吐 腿痙攣腿痙攣 精神混亂以及嗜睡精神混亂以及嗜睡 昏迷昏迷(發(fā)生率為發(fā)生率為10%)抑制脂肪分解，酮體產(chǎn)生抑制脂肪分解，酮體產(chǎn)生 抑制肝臟葡萄糖產(chǎn)生抑制肝臟葡萄糖產(chǎn)生 加強(qiáng)外周組織對葡萄糖及酮體的攝取利用加強(qiáng)外周組織對葡萄糖及酮

25、體的攝取利用 液體量：液體量：1 1升升/小時(shí)，給小時(shí)，給3 3小時(shí)小時(shí);此后根據(jù)需要調(diào)整：此后根據(jù)需要調(diào)整：通通常治療的第一個(gè)常治療的第一個(gè)2424小時(shí)內(nèi)液體總量為小時(shí)內(nèi)液體總量為4-64-6升升 液體種類：通常使用等滲鹽水；液體種類：通常使用等滲鹽水；如果血漿鈉離子超過如果血漿鈉離子超過150mmol/L,150mmol/L,使用低滲使用低滲鹽水，鹽水，此類液體最多此類液體最多1-21-2升；升；當(dāng)血糖降至當(dāng)血糖降至15mmol/L15mmol/L后，每后，每4-64-6小時(shí)使用小時(shí)使用1 1升升5%5%的葡萄糖；的葡萄糖；如果血如果血PHPH值值7.0,7.0,使用碳酸氫鈉使用碳酸氫鈉

26、除非血鉀濃度除非血鉀濃度3.5mmol/L3.5mmol/L，否則在第一個(gè)，否則在第一個(gè)1 1升升液體中，不需要加鉀液體中，不需要加鉀 根據(jù)以下血鉀濃度，考慮補(bǔ)鉀量根據(jù)以下血鉀濃度，考慮補(bǔ)鉀量 血鉀血鉀3.5mmol/L5.5mmol/L5.5mmol/L，不需加氯化鉀，不需加氯化鉀 注意：注意：20mmol 20mmol 氯化鉀氯化鉀=1.5g=1.5g 持續(xù)靜脈輸注持續(xù)靜脈輸注 初始劑量為初始劑量為0.10.1單位單位/公斤公斤/小時(shí)小時(shí)(平均平均6 6單位單位/小時(shí)小時(shí))直到直到血糖降至血糖降至15mmol/L350mosmol/L)(350mosmol/L)，并且無酮體及酸中毒，并且無

27、酮體及酸中毒 血漿滲透壓的計(jì)算法：血漿滲透壓血漿滲透壓的計(jì)算法：血漿滲透壓(mosmol(mosmol/L)/L)=2x(=2x(血鈉血鈉mmolmmol/L+/L+血鉀血鉀mmolmmol/L)+/L)+血葡萄糖水血葡萄糖水平平mmolmmol/L+/L+血漿尿素氮水平血漿尿素氮水平mmolmmol/L/L補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂及胰島素治療。補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂及胰島素治療。非酮體高滲性綜合癥得到糾正后，患者非酮體高滲性綜合癥得到糾正后，患者最好堅(jiān)持皮下胰島素注射治療。為了避最好堅(jiān)持皮下胰島素注射治療。為了避免糖尿病非酮體高滲性綜合癥再次復(fù)發(fā)免糖尿病非酮體高滲性綜合癥再次復(fù)發(fā)，糖尿病患者應(yīng)盡量避免使用利尿藥，糖尿病患者應(yīng)盡量避免使用利尿藥，并且禁飲用含葡萄糖的飲料并且禁飲用含葡萄糖的飲料