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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,病 情 觀 察 和 搶救,病情觀察、搶救和護(hù)理,觀察病情是護(hù)士的基本職責(zé),是護(hù)理危重患者的前提,危重患者,:,指病情嚴(yán)重,隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的患者稱為危重患者。,如大出血、窒息、突發(fā)昏迷、心跳驟停等,危重患者需要護(hù)理人員給予密切的觀察、及時(shí)的搶救與精心的護(hù)理,患者生命體征的改變,瞳孔、意識(shí)狀態(tài)的變化,排泄物、分泌物的異常等,都為觀察危重患者的病情提供了客觀依據(jù),根據(jù)病情的變化給予出血者的止血、缺氧患者的吸氧、窒息患者的氣道吸引、服毒患者的洗胃、心肺功能的復(fù)蘇等,通過分秒必爭(zhēng)的搶救,對(duì)患者的預(yù)后、轉(zhuǎn)歸,起著
2、重要的作用,醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德、規(guī)范的搶救程序、熟練的搶救技術(shù)、急救藥品、搶救器材的齊全、良好備用狀態(tài)是搶救危重患者成功的組織保證,第一節(jié),病情觀察,病情觀察,護(hù)士工作在臨床第一線,與患者的接觸最密切,觀察病情變化是護(hù)理工作的,一項(xiàng)重要內(nèi)容,是一項(xiàng)系統(tǒng)工程,它貫穿于護(hù)理的全過程,護(hù)士必須有高度的,責(zé)任心,廣博扎實(shí)的理論,知識(shí),豐富的臨床,經(jīng)驗(yàn),敏銳的觀察,能力,有目的的使用各種感覺,器官,借助觀察,儀器,對(duì)患者的生理、心理、癥狀,體征等進(jìn)行全面、細(xì)心的,觀察、記錄、分析、判斷,可及時(shí)、準(zhǔn)確地掌握或,預(yù)見病情變化,為診斷、治療和護(hù)理提供依據(jù),為危重患者的搶救贏得時(shí)間,病情觀察,觀察,方法,觀察,
3、內(nèi)容,通過視、觸、叩、聽等感覺器官觀察,護(hù)士用自己的眼睛看、耳朵聽、鼻子嗅、雙手觸摸來觀察患者的意識(shí)行為、生理、病理變化等,這是觀察病情最基本的方法,通過醫(yī)療儀器設(shè)備等,輔助工具 觀察,如心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命,體征,血糖檢測(cè)儀檢驗(yàn)血糖等,獲取臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo),提,高觀察的效果,通過交接班、閱讀,病歷各種檢查報(bào)告,可獲取有關(guān)病情變,化的信息,通過與患者及其家屬朋友等溝通交流觀察 可全面了解病情發(fā)生原因、經(jīng)過及心理變化等,生命體征,意識(shí)狀態(tài),瞳孔,一般情況,自理能力,心理反應(yīng),一般情況,表情與面容,疾病可使人的面容與表情,發(fā)生變化,如面頰潮紅,面色蒼,白,表情淡漠,雙目無神等,某些疾病發(fā)展到一定程度,可
4、出現(xiàn)特征性面容與表情,如大葉性肺炎呈急性病容,惡性腫瘤晚期呈慢性病容,大出血休克呈病危病容,風(fēng)濕性心臟病呈二尖瓣病容,破傷風(fēng)患者呈苦笑面容等,皮膚與粘膜,應(yīng)觀察皮膚的彈性、顏色,溫度、濕度、完整性,有無出血、皮疹、水腫,黃疸和紫紺等情況,姿勢(shì)與體位,疾病影響患者的姿勢(shì)體位,如急性腹痛時(shí)患者雙腿蜷曲,借以減輕疼痛;,極度衰弱的患者因不能自行,調(diào)換或變換肢體的位置,呈被動(dòng)臥位,長(zhǎng)期臥床時(shí),觀察有無肌肉萎縮,肌腱及韌帶退化、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等,飲食與營(yíng)養(yǎng),飲食對(duì)疾病的診斷,治療有重要意義,應(yīng)觀察患者飲食情況,如食量的多少、飲食習(xí)慣,有無特殊嗜好等,根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪,肌肉的發(fā)育情況綜合判斷,患者的營(yíng)養(yǎng)
5、狀態(tài),危重患者分解代謝增強(qiáng),機(jī)體消耗大,應(yīng)觀察進(jìn)食,進(jìn)水量是否能滿足機(jī)體的需要,嘔吐物,與排泄物,注意觀察患者,嘔吐的時(shí)間、方式、,嘔吐物的性狀、,顏色,、氣味、量,次數(shù)及伴隨癥狀等,觀察排泄物,(糞、尿、汗液、痰液等),性狀、量、顏色、,氣味、次數(shù),以及有無尿潴留、,便秘、大小便失禁等,生命體征,生命體征是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀反映,是衡量機(jī)體健康狀況的指標(biāo)。,正,常人的體溫、脈搏、呼吸、血壓在一定范圍內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定。,當(dāng)病情危重時(shí),體溫、脈搏、呼吸、血壓均可出現(xiàn)不同情況的變化。,體溫,應(yīng)觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。,若體溫低于,35,或突然升高達(dá),40,以上,提示病情嚴(yán)重。,脈 搏,應(yīng)觀察
6、頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。,如脈搏少于,60,次,/min,或多于,140,次,/min,出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀,均說明病情有變化。,呼 吸,應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。,呼吸嚴(yán)重抑制時(shí),可出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼,吸成人呼吸頻率超過,40,次,/min,或少于,8,次,/min,,,都是病情嚴(yán)重的征象,血 壓,應(yīng)注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異,脈壓等。對(duì)高血壓和休克患者的血壓觀察有特,殊意義。若舒張壓持續(xù)高于,95mmHg,以上,,或收縮壓持續(xù)低于,90mmHg,以下或血壓時(shí)高,時(shí)低,均為異常的表現(xiàn),意識(shí)狀態(tài),意識(shí)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)。正常人意識(shí)清
7、楚,思維合理,情感正常,,反應(yīng)敏捷,語言流暢,對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的判斷力準(zhǔn)確。,正,常,人,凡能影響大腦功能的疾病,,均會(huì)引起不,同程度的意識(shí)改,變這種狀態(tài)稱為,意識(shí)障礙,意識(shí)障礙的患者表現(xiàn)為興奮,不安、思維混亂、情感活動(dòng),異常、無意識(shí)動(dòng)作增加、語,言表達(dá)能力減退或異常等,意,識(shí),障,礙,一般可分為,嗜睡,意識(shí)模糊,昏睡,昏迷,意,識(shí),障,礙,的,程,度,嗜睡是輕度意識(shí)障礙,昏迷則是嚴(yán)重的意識(shí)障,礙,也是病情危險(xiǎn)的信,號(hào),按其嚴(yán)重程度可分,為 淺昏迷和深昏迷。,意,識(shí),障,礙,的,觀,察,對(duì)意識(shí)狀態(tài)的觀察,應(yīng)根據(jù)患者的語言、,行為、神經(jīng)反射、,強(qiáng)刺激反應(yīng)以及生命,體征、血標(biāo)本檢驗(yàn)等,來判斷有無
8、意識(shí)障礙,及其程度,瞳 孔,瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、,藥物中毒等病情變化的一個(gè)重,要指征。,應(yīng)觀察瞳孔的大小、形狀、,對(duì)光反應(yīng)與對(duì)稱性,正常人瞳孔 呈圓形,邊緣整齊,兩側(cè)對(duì)稱、相等,,對(duì)光反應(yīng)靈敏,在自然光線下直徑約為,2.5mm 5mm,。,正,常,瞳,孔,雙側(cè)瞳孔散大,雙側(cè)瞳孔縮小,兩側(cè)瞳孔大小不等,瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失,異,常,瞳,孔,的,變,化,瞳孔直徑,5mm,稱瞳孔散大,常見于,顱內(nèi)壓增高,顱腦損傷,顛茄類藥物中毒,及瀕死狀態(tài),瞳孔直徑,2mm,稱瞳孔,縮小,常見于,有機(jī)磷,農(nóng)藥中毒,氯丙 嗪中毒,嗎啡等藥物 中毒,兩側(cè)瞳孔,大小不等,提示腦疝早期,瞳孔對(duì)光,反應(yīng)消失,常見于,危重或,
9、深昏迷,患者,危重患者的搶救,搶救危重患者是醫(yī)療、護(hù)理工作中一項(xiàng)緊急的任務(wù),必須爭(zhēng)分奪秒,護(hù)士應(yīng)從思想上、組織上、物質(zhì)上、技術(shù)上做好充分準(zhǔn)備,常備不懈。,遇有危重患者要當(dāng)機(jī)立斷,積極配合搶救。,搶救方位圖,1,2,3,7,6,5,4,10,9,8,1,、心電監(jiān)護(hù)儀,2,、,3,、輔助搶救醫(yī)生,4,、搶救車,5,、主搶救護(hù)士,6,、主搶救醫(yī)生,7,、呼吸機(jī),8,、氧氣,9,、插燈,10,、吸引器,搶救設(shè)備,搶救室,搶救床,搶救車,搶救器械,搶救室,病區(qū)搶救室宜設(shè)在距離醫(yī)護(hù)辦公室較近的單間病室內(nèi),室內(nèi)光線充足,安靜、整潔、寬敞。,搶救床,以能升降的活動(dòng)床為佳,另備木版一塊,作心臟按壓時(shí)使用。,搶救
10、車,搶救車內(nèi)放以下物品,急救藥品,無菌物品,其它用物,急救藥品,常用的急救藥品有:中樞興奮藥、升壓藥、降壓藥、強(qiáng)心劑、抗心律失常藥、血管擴(kuò)張藥、止血藥、止痛鎮(zhèn)靜藥、解毒藥、抗過敏藥、激素類藥、抗驚厥藥、脫水利尿藥、堿性藥、及其它藥液等。,無菌物品,如導(dǎo)尿包、靜脈切開包、氣管切開包、氣管插管包、各種穿刺包、縫合包,以及心內(nèi)注射長(zhǎng)針頭等。,其它用物,消毒皮膚用物、開口器、壓舌板、舌鉗、喉鏡、治療盤、血壓計(jì)、聽診器、扣診錘、簡(jiǎn)易呼吸器、手電筒、止血帶、繃帶、膠布、電源插座等。,搶救器械,供氧裝置 吸痰器,心電,監(jiān)護(hù)儀,呼吸機(jī)、,除顫器,呼吸機(jī),洗胃機(jī),簡(jiǎn)易呼吸器,注射泵,“五定”,為了不貽誤搶救時(shí)機(jī)
11、,一切搶救藥品、器械應(yīng)做到“五定”,定品種,定數(shù)量,定地點(diǎn),定期消毒,定期檢查維修,心肺復(fù)蘇,心肺復(fù)蘇,指對(duì)心跳和(或)呼吸驟停者在開放氣道下行人工呼吸和胸外心臟按壓,將帶有新鮮空氣的血液運(yùn)送到全身各部,盡快恢復(fù)自主呼吸和循環(huán)功能。,1,、基本生命支持。,2,、進(jìn)一步生命支持。,3,、持續(xù)生命支持。,心跳、呼吸驟停的判斷,1,、意識(shí)喪失。,2,、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。,3,、呼吸停止。,4,、瞳孔散大。,5,、其他:,意識(shí)喪失 呼吸停止,拍搖患者并大聲詢問,手指甲掐壓人中穴約五秒,如無反應(yīng)表示意識(shí)喪失。這時(shí)應(yīng)使患者水平仰臥,解開頸部鈕扣,注意清除口腔異物,使患者仰頭抬頦,用耳貼近口鼻,如未感到有氣流
12、或胸部無起伏,則表示已無呼吸。,大動(dòng)脈搏動(dòng)消失,檢查心臟是否跳動(dòng),最簡(jiǎn)易、最可靠的是頸動(dòng)脈。搶救者用,2-3,個(gè)手指放在患者氣管與頸部肌肉間輕輕按壓,時(shí)間不超過,10,秒。,心跳、呼吸驟停的原因,1,、心源性心跳驟停。,2,、非心源性心跳驟停。,實(shí)施,一、基本生命支持(,BLS,)。,1,、開放氣道:仰面抬頜法,仰面抬頸法,抬舉下頜法,。,2,、人工呼吸:口對(duì)口人工呼吸,口對(duì)鼻人工呼吸,口對(duì)口鼻人工呼吸,氣管插管。,3,、胸外心臟按壓:部位,手法,深度,頻率,二、進(jìn)一步生命支持(,ALS,)。應(yīng)用輔助設(shè)備建立和維持有效呼吸和循環(huán)。,三、持續(xù)生命支持(,PLS,)。腦復(fù)蘇,防治腦水腫。,如患者停
13、止心跳,搶救者應(yīng)握緊拳頭,拳眼向上,快速有力猛擊患者胸骨正中下段一次。此舉有可能使患者心臟復(fù)跳,如一次不成功可按上述要求再次扣擊一次。,1,、發(fā)現(xiàn)患者倒在地上,首先要大聲呼喚他的名字,并用手輕輕搖晃其肩部,高聲問:“喂,你怎么了?”,2,、大聲向周圍呼救,3,、解開患者衣領(lǐng),充分暴露頸部。,4,、如果患者口中有嘔吐物或分泌物填塞,要用雙手輕輕將其頭部偏向一側(cè)。(頸椎有損傷者禁止搬動(dòng)頭部),5,、用食指伸進(jìn)患者口中將分泌物清理干凈。有條件可將紗布包住食指,再做清理。,判斷病人意識(shí)狀態(tài)和呼吸情況以及清理呼吸道時(shí)動(dòng)作一定要快,每步驟盡量不要超過,5,秒鐘,要爭(zhēng)分奪秒的搶救患者的生命。,6,、暢通呼吸
14、道:仰額舉頦法,一只手張開置于患者前額部,下壓前額,另一只手的食指和中指伸開,置于患者下頦,上抬下頦,使患者氣管成一條直線。,7,、將臉部貼近患者口鼻,感覺口中有無氣流呼出,判斷有無呼吸,8,、如果患者沒有任何反應(yīng),也沒有呼吸,立即開始進(jìn)行心肺復(fù)蘇。,首先:一只手將患者鼻孔捏閉,將施救者的口包住患者的口,向其吹兩口氣,大約每口氣,800ML,左右。吹氣間期時(shí)將手松開,看患者有無氣流從口鼻中呼出。即人工呼吸,在保持患者仰頭抬頦前提下,搶救者將患者鼻孔閉緊,用雙唇密封包住患者的嘴,做兩次全力吹氣,同時(shí)用眼睛余光觀察患者胸部,操作正確應(yīng)能看到胸部有起伏并感到有氣流逸出。,每次吹氣間隔,1.5,秒,在
15、這個(gè)時(shí)間搶救者應(yīng)自己深呼吸一次,以便繼續(xù)口對(duì)口呼吸,,9,、胸外按壓:一只手的食指和中指順著患者一側(cè)肋弓下緣滑動(dòng)至兩肋弓交界點(diǎn)。,10,、在此點(diǎn)之上,2,3CM,處,將這只手的掌根放在這里,五指分開,并翹起,不能貼胸壁,另一只手與其交叉。此時(shí)施救者跪于地上,雙上臂和前臂伸直,垂直于患者胸壁,下壓,4,5cm,,(兒童,2,3cm,)每分鐘,100,次左右。按壓次數(shù)與人工呼吸次數(shù),15,:,2,。如此直至醫(yī)院急救人員到來。(注意下壓力度不要過大,防治肋骨骨折所致的心害。),復(fù)蘇有效的指征,根據(jù)心跳、呼吸驟停的判斷說明。,二、進(jìn)一步生命支持(,ALS,)。應(yīng)用輔助設(shè)備建立和維持有效呼吸和循環(huán)。,三、持續(xù)生命支持(,PLS,)。腦復(fù)蘇,防治腦水腫。,