護理學基礎(chǔ)病情觀察和搶救

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1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,病 情 觀 察 和 搶救,病情觀察、搶救和護理,觀察病情是護士的基本職責，是護理危重患者的前提,危重患者,:,指病情嚴重，隨時可能發(fā)生生命危險的患者稱為危重患者。,如大出血、窒息、突發(fā)昏迷、心跳驟停等,危重患者需要護理人員給予密切的觀察、及時的搶救與精心的護理,患者生命體征的改變，瞳孔、意識狀態(tài)的變化，排泄物、分泌物的異常等，都為觀察危重患者的病情提供了客觀依據(jù),根據(jù)病情的變化給予出血者的止血、缺氧患者的吸氧、窒息患者的氣道吸引、服毒患者的洗胃、心肺功能的復(fù)蘇等,通過分秒必爭的搶救，對患者的預(yù)后、轉(zhuǎn)歸，起著

2、重要的作用,醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德、規(guī)范的搶救程序、熟練的搶救技術(shù)、急救藥品、搶救器材的齊全、良好備用狀態(tài)是搶救危重患者成功的組織保證,第一節(jié),病情觀察,病情觀察,護士工作在臨床第一線,與患者的接觸最密切,觀察病情變化是護理工作的,一項重要內(nèi)容,是一項系統(tǒng)工程,它貫穿于護理的全過程,護士必須有高度的,責任心,廣博扎實的理論,知識,豐富的臨床,經(jīng)驗,敏銳的觀察,能力,有目的的使用各種感覺,器官,借助觀察,儀器,對患者的生理、心理、癥狀,體征等進行全面、細心的,觀察、記錄、分析、判斷,可及時、準確地掌握或,預(yù)見病情變化,為診斷、治療和護理提供依據(jù),為危重患者的搶救贏得時間,病情觀察,觀察,方法,觀察,

3、內(nèi)容,通過視、觸、叩、聽等感覺器官觀察,護士用自己的眼睛看、耳朵聽、鼻子嗅、雙手觸摸來觀察患者的意識行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方法,通過醫(yī)療儀器設(shè)備等,輔助工具 觀察,如心電監(jiān)護儀監(jiān)測生命,體征,血糖檢測儀檢驗血糖等,獲取臨床監(jiān)測指標，提,高觀察的效果,通過交接班、閱讀,病歷各種檢查報告,可獲取有關(guān)病情變,化的信息,通過與患者及其家屬朋友等溝通交流觀察 可全面了解病情發(fā)生原因、經(jīng)過及心理變化等,生命體征,意識狀態(tài),瞳孔,一般情況,自理能力,心理反應(yīng),一般情況,表情與面容,疾病可使人的面容與表情,發(fā)生變化,如面頰潮紅,面色蒼,白,表情淡漠,雙目無神等,某些疾病發(fā)展到一定程度,可

4、出現(xiàn)特征性面容與表情,如大葉性肺炎呈急性病容,惡性腫瘤晚期呈慢性病容,大出血休克呈病危病容,風濕性心臟病呈二尖瓣病容,破傷風患者呈苦笑面容等,皮膚與粘膜,應(yīng)觀察皮膚的彈性、顏色,溫度、濕度、完整性,有無出血、皮疹、水腫,黃疸和紫紺等情況,姿勢與體位,疾病影響患者的姿勢體位,如急性腹痛時患者雙腿蜷曲,借以減輕疼痛；,極度衰弱的患者因不能自行,調(diào)換或變換肢體的位置,呈被動臥位,長期臥床時，觀察有無肌肉萎縮,肌腱及韌帶退化、關(guān)節(jié)強直等,飲食與營養(yǎng),飲食對疾病的診斷,治療有重要意義,應(yīng)觀察患者飲食情況,如食量的多少、飲食習慣,有無特殊嗜好等,根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪,肌肉的發(fā)育情況綜合判斷,患者的營養(yǎng)

5、狀態(tài),危重患者分解代謝增強,機體消耗大，應(yīng)觀察進食,進水量是否能滿足機體的需要,嘔吐物,與排泄物,注意觀察患者,嘔吐的時間、方式、,嘔吐物的性狀、,顏色,、氣味、量,次數(shù)及伴隨癥狀等,觀察排泄物,（糞、尿、汗液、痰液等）,性狀、量、顏色、,氣味、次數(shù),以及有無尿潴留、,便秘、大小便失禁等,生命體征,生命體征是機體內(nèi)在活動的一種客觀反映，是衡量機體健康狀況的指標。,正,常人的體溫、脈搏、呼吸、血壓在一定范圍內(nèi)相對穩(wěn)定。,當病情危重時，體溫、脈搏、呼吸、血壓均可出現(xiàn)不同情況的變化。,體溫,應(yīng)觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。,若體溫低于,35,或突然升高達,40,以上,提示病情嚴重。,脈 搏,應(yīng)觀察

6、頻率、節(jié)律和強弱。,如脈搏少于,60,次,/min,或多于,140,次,/min,出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。,呼 吸,應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。,呼吸嚴重抑制時，可出現(xiàn)點頭樣呼吸或潮式呼,吸成人呼吸頻率超過,40,次,/min,或少于,8,次,/min,，,都是病情嚴重的征象,血 壓,應(yīng)注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異,脈壓等。對高血壓和休克患者的血壓觀察有特,殊意義。若舒張壓持續(xù)高于,95mmHg,以上，,或收縮壓持續(xù)低于,90mmHg,以下或血壓時高,時低，均為異常的表現(xiàn),意識狀態(tài),意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)。正常人意識清

7、楚，思維合理，情感正常，,反應(yīng)敏捷，語言流暢，對時間、地點、人物的判斷力準確。,正,常,人,凡能影響大腦功能的疾病，,均會引起不,同程度的意識改,變這種狀態(tài)稱為,意識障礙,意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮,不安、思維混亂、情感活動,異常、無意識動作增加、語,言表達能力減退或異常等,意,識,障,礙,一般可分為,嗜睡,意識模糊,昏睡,昏迷,意,識,障,礙,的,程,度,嗜睡是輕度意識障礙,昏迷則是嚴重的意識障,礙，也是病情危險的信,號，按其嚴重程度可分,為 淺昏迷和深昏迷。,意,識,障,礙,的,觀,察,對意識狀態(tài)的觀察,應(yīng)根據(jù)患者的語言、,行為、神經(jīng)反射、,強刺激反應(yīng)以及生命,體征、血標本檢驗等,來判斷有無

8、意識障礙,及其程度,瞳 孔,瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、,藥物中毒等病情變化的一個重,要指征。,應(yīng)觀察瞳孔的大小、形狀、,對光反應(yīng)與對稱性,正常人瞳孔 呈圓形,邊緣整齊,兩側(cè)對稱、相等，,對光反應(yīng)靈敏,在自然光線下直徑約為,2.5mm 5mm,。,正,常,瞳,孔,雙側(cè)瞳孔散大,雙側(cè)瞳孔縮小,兩側(cè)瞳孔大小不等,瞳孔對光反應(yīng)消失,異,常,瞳,孔,的,變,化,瞳孔直徑,5mm,稱瞳孔散大,常見于,顱內(nèi)壓增高,顱腦損傷,顛茄類藥物中毒,及瀕死狀態(tài),瞳孔直徑,2mm,稱瞳孔,縮小,常見于,有機磷,農(nóng)藥中毒,氯丙 嗪中毒,嗎啡等藥物 中毒,兩側(cè)瞳孔,大小不等,提示腦疝早期,瞳孔對光,反應(yīng)消失,常見于,危重或,

9、深昏迷,患者,危重患者的搶救,搶救危重患者是醫(yī)療、護理工作中一項緊急的任務(wù)，必須爭分奪秒,護士應(yīng)從思想上、組織上、物質(zhì)上、技術(shù)上做好充分準備，常備不懈。,遇有危重患者要當機立斷，積極配合搶救。,搶救方位圖,1,2,3,7,6,5,4,10,9,8,1,、心電監(jiān)護儀,2,、,3,、輔助搶救醫(yī)生,4,、搶救車,5,、主搶救護士,6,、主搶救醫(yī)生,7,、呼吸機,8,、氧氣,9,、插燈,10,、吸引器,搶救設(shè)備,搶救室,搶救床,搶救車,搶救器械,搶救室,病區(qū)搶救室宜設(shè)在距離醫(yī)護辦公室較近的單間病室內(nèi),室內(nèi)光線充足，安靜、整潔、寬敞。,搶救床,以能升降的活動床為佳，另備木版一塊，作心臟按壓時使用。,搶救

10、車,搶救車內(nèi)放以下物品,急救藥品,無菌物品,其它用物,急救藥品,常用的急救藥品有：中樞興奮藥、升壓藥、降壓藥、強心劑、抗心律失常藥、血管擴張藥、止血藥、止痛鎮(zhèn)靜藥、解毒藥、抗過敏藥、激素類藥、抗驚厥藥、脫水利尿藥、堿性藥、及其它藥液等。,無菌物品,如導尿包、靜脈切開包、氣管切開包、氣管插管包、各種穿刺包、縫合包，以及心內(nèi)注射長針頭等。,其它用物,消毒皮膚用物、開口器、壓舌板、舌鉗、喉鏡、治療盤、血壓計、聽診器、扣診錘、簡易呼吸器、手電筒、止血帶、繃帶、膠布、電源插座等。,搶救器械,供氧裝置 吸痰器,心電,監(jiān)護儀,呼吸機、,除顫器,呼吸機,洗胃機,簡易呼吸器,注射泵,“五定”,為了不貽誤搶救時機

11、，一切搶救藥品、器械應(yīng)做到“五定”,定品種,定數(shù)量,定地點,定期消毒,定期檢查維修,心肺復(fù)蘇,心肺復(fù)蘇,指對心跳和（或）呼吸驟停者在開放氣道下行人工呼吸和胸外心臟按壓，將帶有新鮮空氣的血液運送到全身各部，盡快恢復(fù)自主呼吸和循環(huán)功能。,1,、基本生命支持。,2,、進一步生命支持。,3,、持續(xù)生命支持。,心跳、呼吸驟停的判斷,1,、意識喪失。,2,、大動脈搏動消失。,3,、呼吸停止。,4,、瞳孔散大。,5,、其他：,意識喪失 呼吸停止,拍搖患者并大聲詢問，手指甲掐壓人中穴約五秒，如無反應(yīng)表示意識喪失。這時應(yīng)使患者水平仰臥，解開頸部鈕扣，注意清除口腔異物，使患者仰頭抬頦，用耳貼近口鼻，如未感到有氣流

12、或胸部無起伏，則表示已無呼吸。,大動脈搏動消失,檢查心臟是否跳動，最簡易、最可靠的是頸動脈。搶救者用,2-3,個手指放在患者氣管與頸部肌肉間輕輕按壓，時間不超過,10,秒。,心跳、呼吸驟停的原因,1,、心源性心跳驟停。,2,、非心源性心跳驟停。,實施,一、基本生命支持（,BLS,）。,1,、開放氣道：仰面抬頜法，仰面抬頸法，抬舉下頜法，。,2,、人工呼吸：口對口人工呼吸，口對鼻人工呼吸，口對口鼻人工呼吸，氣管插管。,3,、胸外心臟按壓：部位，手法，深度，頻率,二、進一步生命支持（,ALS,）。應(yīng)用輔助設(shè)備建立和維持有效呼吸和循環(huán)。,三、持續(xù)生命支持（,PLS,）。腦復(fù)蘇，防治腦水腫。,如患者停

13、止心跳，搶救者應(yīng)握緊拳頭，拳眼向上，快速有力猛擊患者胸骨正中下段一次。此舉有可能使患者心臟復(fù)跳，如一次不成功可按上述要求再次扣擊一次。,1,、發(fā)現(xiàn)患者倒在地上，首先要大聲呼喚他的名字，并用手輕輕搖晃其肩部，高聲問：“喂，你怎么了？”,2,、大聲向周圍呼救,3,、解開患者衣領(lǐng)，充分暴露頸部。,4,、如果患者口中有嘔吐物或分泌物填塞，要用雙手輕輕將其頭部偏向一側(cè)。（頸椎有損傷者禁止搬動頭部）,5,、用食指伸進患者口中將分泌物清理干凈。有條件可將紗布包住食指，再做清理。,判斷病人意識狀態(tài)和呼吸情況以及清理呼吸道時動作一定要快，每步驟盡量不要超過,5,秒鐘，要爭分奪秒的搶救患者的生命。,6,、暢通呼吸

14、道：仰額舉頦法，一只手張開置于患者前額部，下壓前額，另一只手的食指和中指伸開，置于患者下頦，上抬下頦，使患者氣管成一條直線。,7,、將臉部貼近患者口鼻，感覺口中有無氣流呼出，判斷有無呼吸,8,、如果患者沒有任何反應(yīng)，也沒有呼吸，立即開始進行心肺復(fù)蘇。,首先：一只手將患者鼻孔捏閉，將施救者的口包住患者的口，向其吹兩口氣，大約每口氣,800ML,左右。吹氣間期時將手松開，看患者有無氣流從口鼻中呼出。即人工呼吸,在保持患者仰頭抬頦前提下，搶救者將患者鼻孔閉緊，用雙唇密封包住患者的嘴，做兩次全力吹氣，同時用眼睛余光觀察患者胸部，操作正確應(yīng)能看到胸部有起伏并感到有氣流逸出。,每次吹氣間隔,1.5,秒，在

15、這個時間搶救者應(yīng)自己深呼吸一次，以便繼續(xù)口對口呼吸，,9,、胸外按壓：一只手的食指和中指順著患者一側(cè)肋弓下緣滑動至兩肋弓交界點。,10,、在此點之上,2,3CM,處，將這只手的掌根放在這里，五指分開，并翹起，不能貼胸壁，另一只手與其交叉。此時施救者跪于地上，雙上臂和前臂伸直，垂直于患者胸壁，下壓,4,5cm,，（兒童,2,3cm,）每分鐘,100,次左右。按壓次數(shù)與人工呼吸次數(shù),15,：,2,。如此直至醫(yī)院急救人員到來。（注意下壓力度不要過大，防治肋骨骨折所致的心害。）,復(fù)蘇有效的指征,根據(jù)心跳、呼吸驟停的判斷說明。,二、進一步生命支持（,ALS,）。應(yīng)用輔助設(shè)備建立和維持有效呼吸和循環(huán)。,三、持續(xù)生命支持（,PLS,）。腦復(fù)蘇，防治腦水腫。,