法醫(yī)病理學-醫(yī)療事故.ppt

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法醫(yī)病理學 醫(yī)療事故 教學要求 1 掌握 醫(yī)療糾紛的概念 分類 醫(yī)療糾紛的法醫(yī)學鑒定的原則及其注意事項 醫(yī)療事故處理條例 與 醫(yī)療事故處理辦法 不同之處 2 熟悉 常見醫(yī)療事故 醫(yī)療糾紛鑒定及鑒定程序 醫(yī)療糾紛法醫(yī)病理學鑒定注意事項 第一節(jié)概述一 醫(yī)療糾紛的概念與特點醫(yī)療糾紛 medicaltangle 指患方因對診療護理過程中發(fā)生的不良醫(yī)療后果及其產生的原因與醫(yī)方認識不一致而發(fā)生糾紛和爭議 要求追究醫(yī)方責任和賠償 而向衛(wèi)生行政管理部門提出處理或向司法機關提請司法訴訟的案件 醫(yī)療糾紛具有以下特點 1 患者確認或者懷疑其發(fā)生了諸如死亡 殘廢 器官功能障礙 增加痛苦 延長醫(yī)療時間或增加了醫(yī)療費用 以及其它的人身傷害等不良醫(yī)療后果 2 不良醫(yī)療后果發(fā)生在患者就診期間 3 不良后果發(fā)生的地方 指各級醫(yī)療機構 如醫(yī)院 衛(wèi)生院 婦幼保健院 計劃生育技術服務部門 防疫站所 個體診所 社區(qū)衛(wèi)生院等 4 醫(yī)患雙方未能或不可能通過協(xié)商調解解決糾紛 二 醫(yī)療事故的概念與構成條件醫(yī)療事故 medicalnegligence或medicalmalpractice 指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中 違反了醫(yī)療衛(wèi)生管理法律 法規(guī) 部門規(guī)章和診療護理規(guī)范 常規(guī) 過失造成患者人身損害的事故 構成條件 1 行為主體必須是醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員2 必須有診療護理過失行為3 過失行為必須同時具有違法性和危害性4 不良后果與診療過失行為之間必須有因果關系 第二節(jié)醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故的類型和發(fā)生原因醫(yī)療事故僅是其中有嚴重醫(yī)療過失的一種 醫(yī)療糾紛按糾紛的來源在醫(yī)方或患方而分為醫(yī)源性醫(yī)療糾紛和非醫(yī)源性醫(yī)療糾紛兩大類 一 醫(yī)療糾紛的類型和發(fā)生原因 一 醫(yī)源性醫(yī)療糾紛 iatrogenicmedicaltangle 1 醫(yī)療過失糾紛 tanglefrommedicalfault 即醫(yī)療事故 指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中 違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律 行政法規(guī) 部門規(guī)章和診療護理規(guī)范 常規(guī) 過失造成患者人身損害的事故 2 醫(yī)方其它原因引起的糾紛指產生糾紛的根本原因并不在于診療護理過失 而是醫(yī)方的其它原因 1 醫(yī)務人員服務態(tài)度不良引起的糾紛 2 醫(yī)務人員語言不當引起的糾紛 3 醫(yī)務人員故意挑撥引起的糾紛 4 醫(yī)務人員不良的醫(yī)德醫(yī)風引起的糾紛 5 虛假廣告或不實際的承諾引起的糾紛 二 非醫(yī)源性醫(yī)療糾紛非醫(yī)源性醫(yī)療糾紛 noniatrogenicmedicaltangle 指醫(yī)療機構和醫(yī)生并不存在診療護理過失 由于患者或其家屬缺乏醫(yī)學常識 對醫(yī)院的有關規(guī)章制度不理解或其它因素引起的醫(yī)療糾紛 1 無醫(yī)療過失糾紛 1 疾病的自然轉歸導致的糾紛 2 難以避免的并發(fā)癥導致的糾紛 3 醫(yī)療意外導致的糾紛 醫(yī)療意外 medicalaccident 指受目前醫(yī)學科學水平所限 或因患者體質特異或病情特殊 在正常診療護理過程中出人意料之外發(fā)生的不良醫(yī)療后果 2 患方其它原因引起的糾紛 1 患者及家屬過失導致的糾紛 2 非精神病患者在診療期間發(fā)生自殺 他殺和意外傷害 或者患方有意嫁禍醫(yī)方而引起糾紛 非醫(yī)療事故在診療護理工作中 有下列情形之一的 不屬于醫(yī)療事故 一 在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學措施造成不良后果的 二 在醫(yī)療活動中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的 三 在現(xiàn)有醫(yī)學科學技術條件下 發(fā)生無法預料或者不能防范的不良后果的 四 無過錯輸血感染造成不良后果的 五 因患方原因延誤診療導致不良后果的 六 因不可抗力造成不良后果的 第三十三條 據(jù)有關資料分析了228例醫(yī)療糾紛死亡的案例統(tǒng)計 其中醫(yī)療事故占58 8 非醫(yī)療事故占41 2 這充分說明 醫(yī)療糾紛并不意味著就等于醫(yī)療事故 也說明 對醫(yī)療糾紛必須進行及時 認真地調查研究和醫(yī)學 法醫(yī)學的科學分析鑒定 二 醫(yī)療事故的類型和發(fā)生原因 一 手術性醫(yī)療事故手術性醫(yī)療事故最常見 涉及科室包括外科 婦產科 麻醉科 骨科 眼科 耳鼻喉科 口腔頜面外科等 發(fā)生原因多見于術前診斷錯誤 準備不充分 導致手術決策錯誤 手術效果不良 術中不按操作規(guī)程行事 操作粗暴 手術時誤傷或誤摘組織器官 手術創(chuàng)口或體腔內遺留紗布 器械等異物 手術后不注意觀察 護理不佳 出現(xiàn)危急情況時未積極搶救 釀成醫(yī)療事故等 麻醉是手術過程中不可缺少的一種獨特的醫(yī)療手段和行為 與手術的進程密切相關 如果麻醉術前準備不充分 以致麻醉方案選擇不當 有關檢測儀器 藥品 搶救器械準備不全 影響術中使用 甚至貽誤搶救時機 術中錯用麻醉藥物 硬膜外麻醉時麻醉劑誤入蛛網膜下腔或損傷神經叢 腰麻用藥量過大 麻醉平面過高 發(fā)生全脊髓麻痹 局部麻醉藥物過量或誤入血管 導致中毒 麻醉過程中麻醉師擅離職守而未及時發(fā)現(xiàn)病人的緊急情況 貽誤搶救等均可能造成醫(yī)療事故 二 非手術性醫(yī)療事故非手術性醫(yī)療事故涉及科室包括內科 兒科 傳染科 中醫(yī)科等 1 誤診 誤治是非手術科室最常引起醫(yī)療糾紛或導致醫(yī)療事故的原因 2 用藥不當或過量是較常見的醫(yī)療事故的原因 3 診療技術操作失誤 三 輸血輸液醫(yī)療事故1 輸血事故可見于配錯血型 輸入污染的血制品等 2 輸液事故3 過敏性休克 四 護理工作醫(yī)療事故護理工作醫(yī)療事故除了散見于以上各種原因的醫(yī)療事故外 常因有章不循及違反操作規(guī)程 如發(fā)錯或輸錯藥物導致患者藥物中毒 肌內注射部位不當損傷神經 針灸過深 引起氣胸 對小兒護理失誤導致燙傷 摔傷 嬰兒抱送錯誤等 五 美容醫(yī)療事故指由于違反有關技術操作常規(guī)導致美容手術失誤 致使顧客容貌毀損或機能障礙 三 醫(yī)療事故的分級一級醫(yī)療事故 指造成患者死亡 重度殘疾的 二級醫(yī)療事故 指造成患者中等殘廢 器官組織損傷導致嚴重功能障礙 三級醫(yī)療事故 指造成患者輕度殘疾 器官組織損傷導致一般功能障礙 四級醫(yī)療事故 第三節(jié)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的責任類型一 醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故民事責任的確定 一 承擔民事責任的構成要件 二 承擔民事責任的法律依據(jù)主要有 民法通則 和新頒布執(zhí)行的 醫(yī)療事故處理條例 以及最高法院對有關問題的一些司法解釋和答復意見 舉證責任倒置 的原則 二 醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故行政責任的確定 一 承擔行政責任的構成要件 二 承擔行政責任的形式及其具體責任1 行政處分及責任人的具體責任2 行政處罰及責任人的具體責任 三 醫(yī)療糾紛中的刑事責任 一 醫(yī)療事故犯罪的刑事責任醫(yī)療事故罪都是嚴重的醫(yī)療事故 刑法第335條的規(guī)定 醫(yī)務人員由于嚴重不負責任 造成就診人死亡或者嚴重損害就診人身體健康的 處三年以下有期徒刑或者拘役 醫(yī)療事故犯罪從行為人的動機看是一種過失犯罪 二 醫(yī)務人員與醫(yī)療有關的其它刑事犯罪1 故意殺人2 故意傷害3 強奸4 非法提供毒品5 生產 銷售假藥 劣藥6 出具偽證 三 醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故中患方的犯罪1 擾亂社會秩序指患方以 醫(yī)療事故 為由 尋釁滋事 故意擾亂醫(yī)療機構的正常醫(yī)療秩序或醫(yī)療事故技術鑒定工作 根據(jù)情節(jié)輕重 可依照刑法擾亂社會秩序罪的規(guī)定 追究主要肇事人的刑事責任或給以治安管理處罰 2 故意傷害較少見 但確有發(fā)生 第四節(jié)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的處理與鑒定一 醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的處理程序 一 醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的調解處理程序1 醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的協(xié)商解決2 醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的賠償解決 衛(wèi)生行政部門 律師調解 仲裁機構調 訴訟調解 二 醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛處理的行政程序處理醫(yī)療事故是醫(yī)療機構及衛(wèi)生行政部門不可回避的一項經常性的工作 也是醫(yī)療行政部門對醫(yī)院進行管理的重要組成部分 多年來 我國醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛常以衛(wèi)生行政部門處理為主 衛(wèi)生行政管理部門對醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛的處理兼有行政調解和法律仲裁的性質 如果醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛不能通過前述方式協(xié)商和調解 又堅持要求按照 醫(yī)療事故處理條例 處理時 按規(guī)定 一般應向當?shù)匦l(wèi)生行政部門申請 由具有鑒定資格的醫(yī)學會組織醫(yī)療事故技術鑒定 三 醫(yī)療糾紛處理的訴訟程序醫(yī)療糾紛處理最核心的問題是損害賠償問題 如何正確地開展訴訟程序有時會直接影響糾紛的正確處理 民事訴訟是醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故爭議的最后和最有力的救濟途徑 法院按照 民法通則 和 民事訴訟法 的有關規(guī)定處理 法院認為需要作醫(yī)療技術鑒定時 可委托有權受理的司法技術 法醫(yī)學 鑒定部門或者醫(yī)學會組織鑒定 二 法醫(yī)在醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故鑒定中的作用1 醫(yī)療事故處理條例 規(guī)定 具備高級技術職稱的法醫(yī)可以進入醫(yī)學會醫(yī)療事故鑒定的專家?guī)?被當事人挑選參加鑒定工作 2 法醫(yī)也可以受委托對事故爭議涉及的尸體進行解剖檢驗 鑒定死因 3 作為某方的委托代表觀察尸體檢驗的全過程 三 法醫(yī)尸體解剖在醫(yī)療糾紛處理中的作用醫(yī)療尸檢的重要性和必要性 尸檢對臨床價值可以概括為 3C 即 確定診斷 confirming 澄清疑問 clarifying 及校正錯誤 correcting 醫(yī)療尸檢的主要目的是檢驗臨床診斷 明確疾病和死亡原因 因此 尸檢及病理檢查是明確疾病和死因的最為客觀的手段 是醫(yī)患雙方的客觀的證據(jù)之一 尤其是醫(yī)療事故技術鑒定中的不可缺少的參考內容 第十八條患者死亡 醫(yī)患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的 應當在患者死亡后48小時內進行尸檢 具備尸體凍存條件的 可以延長至7日 尸檢應當經死者近親屬同意并簽字 尸體解剖對判明死因具有特殊意義 可以給醫(yī)療糾紛或醫(yī)療賠償糾紛案件的行政技術鑒定和司法訴訟技術鑒定提供死因的直接證據(jù) 尸體解剖有時還能直接認定或排除有無診療護理過失 有的尸體解剖一結束 糾紛中的是非就明確了然 可以為醫(yī)務人員的診療護理實踐提供反饋信息 便于總結經驗教訓 提高醫(yī)療水平 改善醫(yī)療質量 有利于醫(yī)學的發(fā)展 通常尸體解剖死因鑒定需要一個過程 客觀上也可使一些矛盾激化的糾紛暫時降溫 有利于糾紛雙方的協(xié)商調解 建議 尸體解剖之前應向醫(yī)患雙方了解有關情況 同時聽取雙方對糾紛中提出問題的陳述 尸體解剖前要獲得有關病歷資料 尸體解剖時要求雙方派代表見證尸體解剖的全過程 以示尸體解剖的公平 公正和公開 醫(yī)療糾紛尸體解剖要較之其它尸體解剖更系統(tǒng)和全面 注意正確提取有鑒定價值的檢材 及時送做必要的病理組織學 細菌學 免疫學 理化檢驗或毒物分析等 醫(yī)療事故的賠償 第四十九條醫(yī)療事故賠償 應當考慮下列因素 確定具體賠償數(shù)額 一 醫(yī)療事故等級 二 醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責任程度 三 醫(yī)療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間的關系 不屬于醫(yī)療事故的 醫(yī)療機構不承擔賠償責任 第50條醫(yī)療事故賠償 按照下列項目和標準計算 一 醫(yī)療費 按照醫(yī)療事故對患者造成的人身損害進行治療所發(fā)生的醫(yī)療費用計算 憑據(jù)支付 但不包括原發(fā)病醫(yī)療費用 結案后確實需要繼續(xù)治療的 按照基本醫(yī)療費用支付 二 誤工費 患者有固定收入的 按照本人因誤工減少的固定收入計算 對收入高于醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度職工年平均工資3倍以上的 按照3倍計算 無固定收入的 按照醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度職工年平均工資計算 三 住院伙食補助費 按照醫(yī)療事故發(fā)生地國家機關一般工作人員的出差伙食補助標準計算 四 陪護費 患者住院期間需要專人陪護的 按照醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度職工年平均工資計算 五 殘疾生活補助費 根據(jù)傷殘等級 按照醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費計算 自定殘之月起最長賠償30年 但是 60周歲以上的 不超過15年 70周歲以上的 不超過5年 六 殘疾用具費 因殘疾需要配置補償功能器具的 憑醫(yī)療機構證明 按照普及型器具的費用計算 七 喪葬費 按照醫(yī)療事故發(fā)生地規(guī)定的喪葬費補助標準計算 八 被扶養(yǎng)人生活費 以死者生前或者殘疾者喪失勞動能力前實際扶養(yǎng)且沒有勞動能力的人為限 按照其戶籍所在地或者居所地居民最低生活保障標準計算 對不滿16周歲的 扶養(yǎng)到16周歲 對年滿16周歲但無勞動能力的 扶養(yǎng)20年 但是 60周歲以上的 不超過15年 70周歲以上的 不超過5年 九 交通費 按照患者實際必需的交通費用計算 憑據(jù)支付 十 住宿費 按照醫(yī)療事故發(fā)生地國家機關一般工作人員的出差住宿補助標準計算 憑據(jù)支付 十一 精神損害撫慰金 按照醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費計算 造成患者死亡的 賠償年限最長不超過6年 造成患者殘疾的 賠償年限最長不超過3年 2004年5月1日實施的 最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋 第二十九條死亡賠償金按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準 按二十年計算 但六十周歲以上的 年齡每增加一歲減少一年 七十五周歲以上的 按五年計算 案例江 因膽總管結石在某醫(yī)院行ERCP手術取石 術后因全身感染 出血 多器官衰竭而死亡 經市 省兩級醫(yī)學會鑒定 屬于一級甲等醫(yī)療事故 醫(yī)方承擔主要責任 雙方協(xié)商未果而訴至法院 市法院根據(jù) 解釋 判決醫(yī)院賠償262 097 62元 含死亡賠償金130912 8元 省高院判決醫(yī)院賠償215943 26元 含死亡賠償金130912 8元 精神撫慰金29124 36元 喪葬費5236 5元 觀念1 死亡賠償金的賠多賠少是考慮到醫(yī)療機構承受能力的問題 但設不設立該項目 則是關系到法律法規(guī)對公民生命權的保護問題 觀念2 精神撫慰金 死亡賠償金條例中有精神撫慰金解釋中有死亡賠償金 無精神撫慰金 第五節(jié)非法行醫(yī)與非法行醫(yī)罪一 非法行醫(yī)的概念與常見類型非法行醫(yī) illegalmedicalpractice 指為了謀取非法利益 在沒有取得當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生行政主管部門頒發(fā)的醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格和營業(yè)許可證 執(zhí)照 的情況下 擅自從事醫(yī)療活動 非法行醫(yī)常見以下類型 1 無照行醫(yī)2 巫婆 神漢行醫(yī)3 所謂氣功師行醫(yī)4 巫醫(yī) 游醫(yī)行醫(yī)個體醫(yī)生要開業(yè)行醫(yī)需有執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格及衛(wèi)生行政部門的許可證 刑法 第三百三十六條未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的非法行醫(yī) 情節(jié)嚴重 處三年以下有期徒刑 拘役或者管制 并處或單處罰金 嚴重損害就診人身體健康的 處三年以上十年以下有期徒刑 并處罰金 造成就診人死亡的 處十年以上有期徒刑 并處罰金 非法行醫(yī)罪 guilt0fillegalmedicalpractice 指因非法行醫(yī)嚴重地危害了國家的醫(yī)療管理秩序和公眾生命健康安全 即非法行醫(yī)情節(jié)嚴重者 主要有以下幾種情況 沒有基本的醫(yī)療知識而冒充醫(yī)生為他人診療而延誤治療時機的 醫(yī)療條件嚴重不符合國家規(guī)定標準的 非法行醫(yī)不聽衛(wèi)生行政部門勸阻的一犯再犯的 偽造 涂改 出賣 轉讓 出借 醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證 的 違反有關法律法規(guī)和醫(yī)療技術規(guī)范 或醫(yī)療過程中對患者有其它違法行為的 進行嚴重違反計劃生育政策活動的 如擅自為他人做節(jié)育復通手術 假節(jié)育手術 終止妊娠術 摘除宮內節(jié)育器等 使用非衛(wèi)生技術人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術工作的 自定收費標準 亂開藥方 牟取非法利益數(shù)額較大的 賣假藥 劣藥 或其它劇毒藥品的 在醫(yī)療工作中作風惡劣 不負責任 發(fā)生嚴重不良醫(yī)療后果的 等 案例 遵義某大醫(yī)院一中醫(yī)科退修副主任醫(yī)生 未經衛(wèi)生部門批準在老城開一診所 一天一6歲小孩因感冒去就診 該醫(yī)生給予青霉素類藥物口服 患兒服后一分鐘左右出現(xiàn)神志淡漠 無力等休克癥狀 父親馬上將其送至50米處的個體醫(yī)生處 醫(yī)生訴其送往大醫(yī)院 然后關門不知去向 在遵義市婦兒醫(yī)院搶救時 其父不知醫(yī)生給的什么藥物 經搶救無效 患兒死亡 解剖證實患兒因過敏性休克死亡