彭志剛醫(yī)療事故講課（其它單位）.ppt

《彭志剛醫(yī)療事故講課（其它單位）.ppt》由會員分享，可在線閱讀，更多相關《彭志剛醫(yī)療事故講課（其它單位）.ppt（87頁珍藏版）》請在裝配圖網上搜索。

各位同仁，晚上好！,2008年8月,規(guī)范診療行為，減少醫(yī)療糾紛；避免醫(yī)療事故，保障醫(yī)療安全。,,目的：,希望：信息相通，資源共享。也希望：積極參與，相互啟發(fā)。更希望：總結經驗，吸取教訓。,本人對醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的認識和理解經歷了五個階段：,第一階段：對醫(yī)療糾紛的表性認識。第二階段：直面醫(yī)療糾紛。第三階段：協調處理醫(yī)療糾紛上訪事件。第四階段：組織醫(yī)療事故爭議鑒定工作。第五階段：再次面對醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故。,要求：,一方面：不要“對號入座”，就事論事，不針對任何單位、任何人，關鍵是從中吸取經驗和教訓。另一方面：又要“對號入座”，從中發(fā)現問題結癥，檢點自身行為，避免重復錯誤。,內容涉及四個方面：,一、預防醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的重要性、必要性、緊迫性……。二、什么是醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故？三、如何防范醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故？四、怎樣應對醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故？,結論：,醫(yī)療糾紛是可以有效控制的，醫(yī)療事故是可以避免的。關鍵：提高診療技術水平，規(guī)范診療行為，加強責任心，避免差錯事故的發(fā)生。,第一部分：防范醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故必要性、重要性、緊迫性…,1、醫(yī)療機構、醫(yī)務人員面對的現狀：2、醫(yī)療糾紛、事故的危害：,醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的成因：（醫(yī)療機構、醫(yī)務人員必須面對的現狀）,社會因素：法制建設、社會保障體系不盡完善；報刊媒體片面的報道；醫(yī)鬧；……；患方因素：患者的法律意識、自我保護意識不斷增強，而又對醫(yī)學知識缺乏了解；還有其它，比如經濟方面的原因等；醫(yī)方因素：醫(yī)療技術發(fā)展水平、臨床診療技術局限、輔助檢查設施缺乏、醫(yī)療服務欠缺，等等；后果：醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故越來越多，醫(yī)療機構、義務人員疲于應付，影響到正常的診療工作秩序。,國外資料：,患者因醫(yī)療疏忽所發(fā)生的不良事件幾率，遠比車禍發(fā)生的幾率要高。據統(tǒng)計，全世界飛機失事幾率約為1/25萬，行人因車禍致死的幾率約為1/4萬。美國民眾住院因醫(yī)療疏忽所發(fā)生的死亡率約為2‰，每年約有5～10萬人因醫(yī)療疏忽而死亡。其它國家如英國、澳大利亞、丹麥等則為美國的3～5倍。,國內情況：,①省級醫(yī)院糾紛、事故相對少：檢查手段先進，?？萍夹g領先，病人的心理認知度高。②邊疆縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相對少：急、危重癥病人及疑難雜癥轉診率高，自我保護意識稍差。③地州醫(yī)院、內地市縣相對多：…….。,2004－2007年，醫(yī)療糾紛涉及的科室及專業(yè)：,糾紛涉及的專業(yè)：內、外、婦、兒、眼、耳鼻喉、口腔、護理、放射、功能（腸鏡檢查）。（內科專業(yè)包括心內科、神經內科，外科專業(yè)包括骨科、神經外科、普外科等等。,無所謂專業(yè)的高風險、低風險，只要違反診療常規(guī)，或對患者造成損害，就必然引發(fā)醫(yī)療糾紛；違反診療常規(guī)，對患者造成損害，二者存在因果關系，就是醫(yī)療事故。,醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的危害：,危急到了患者的生命安全和健康；損害了醫(yī)院及醫(yī)務人員的形象；給醫(yī)院帶來巨大的經濟損失；新技術、新項目的引進開展受到制約；同時也直接影響了當事醫(yī)務人員的職稱晉升、工資調級等等。,《醫(yī)療事故處理條例》第六章第五十五條：,醫(yī)療機構發(fā)生醫(yī)療事故的，由衛(wèi)生行政部門根據醫(yī)療事故等級和情節(jié)，給予警告；情節(jié)嚴重的，責令限期停業(yè)整頓直至由原發(fā)證部門吊銷執(zhí)業(yè)許可證；對負有責任的醫(yī)務人員依照刑法關于醫(yī)療事故罪的規(guī)定，依法追究刑事責任；尚不夠刑事處罰的，依法給予行政處分或者紀律處分；對發(fā)生醫(yī)療事故的有關醫(yī)務人員，除依照前款處罰外，衛(wèi)生行政部門并可以責令暫停6個月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書。,《云南省衛(wèi)生專業(yè)高級技術資格評審條件的試行意見》（云人專[2003]8號文件）,第七條有下列情形之一的，不得推薦申報：（五）一級醫(yī)療事故責任人3年內；（六）二級醫(yī)療事故責任人2年內；（七）三、四級醫(yī)療事故責任人1年內。,醫(yī)療質量、醫(yī)療安全是醫(yī)院發(fā)展的永恒主題。：,如何提高醫(yī)療質量、保障醫(yī)療安全？如何應對醫(yī)院管理當中遇到的醫(yī)療安全問題，保護患者、特別是保護醫(yī)務人員的合法權益。不僅僅是醫(yī)院管理者必須應對和完善的問題。同時也是每一位醫(yī)護人員必須認真面對和思考的問題。醫(yī)護人員工作在臨床一線，接診病人、制定診療方案，完成手術。工作對象、服務對象就是病人。醫(yī)務人員是“醫(yī)療安全的第一責任人”。,防范醫(yī)療糾紛需要大家共同參與、共同努力：,——從我做起，從現在做起?！业膷徫粺o差錯！——我的崗位無事故！,第二部分：什么是醫(yī)療糾紛、事故？,什么是醫(yī)療糾紛？什么是醫(yī)療事故？醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故的界定。醫(yī)療糾紛的定義、分類、特點。醫(yī)療事故的定義、醫(yī)療事故的構成要件、事故等級的劃分、事故責任的劃分。,什么是醫(yī)療糾紛？,醫(yī)療糾紛沒有統(tǒng)一的法律定義。（正是因為如此，就有多種不同的理解或解釋）從字面上進行定義，再從侵權和合同角度進行分類；從民法的過錯角度定義；從法律后果與原因角度定義；從是否構成醫(yī)療事故定義；,什么是醫(yī)療糾紛？（從是否構成醫(yī)療事故角度出發(fā)進行定義）,醫(yī)療糾紛包括醫(yī)療事故糾紛（醫(yī)療事故爭議）和其他醫(yī)療糾紛。①醫(yī)療事故糾紛指醫(yī)患雙方就具體醫(yī)療事件是否構成事故、應否賠償、怎樣賠償產生的糾紛。②其他醫(yī)療糾紛包括經過醫(yī)療事故鑒定不屬于醫(yī)療事故的醫(yī)療糾紛、不申請醫(yī)療事故鑒定的醫(yī)療糾紛、醫(yī)學會不予鑒定的醫(yī)療糾紛。,案例一：,病史：，男，18歲。因“醉酒斗毆”以“刀剌傷，創(chuàng)傷性腦損傷可能，醉酒”入院，生命體征平穩(wěn)，被動體位，口角見嘔吐物。對癥處理，清創(chuàng)縫合。清創(chuàng)過程中，患者多次嘔吐，嘔吐胃內容物，有明顯酒味，清理嘔吐物，繼續(xù)清創(chuàng)。后患者突然出現呼吸、心跳驟停，即予“氣管插管，胸外心臟按壓”等處理，后搶救無效死亡。鑒定意見：患者頭、胸背部外傷，病情危重。并急性酒精中毒，死亡原因系吸入異物窒息死亡，系清創(chuàng)時對呼吸道保護不力所致。鑒定結論：一級甲等醫(yī)療事故，次要責任。,案例三：,病史：，女，17歲。因自服“氯霉素100?！?小時余以“急性氯霉素中毒”入院，生命體征平穩(wěn)，神清，面色蒼白，雙肺呼吸音清晰，心律齊，未聞及病理性雜音，上腹部輕壓痛，肝脾未觸及腫大。心電圖：竇性心動過速，心肌缺血。處理：給口服洗胃，利尿、保肝等對癥治療。2小時后，患者出現呼吸困難，呈嘆氣樣呼吸，即給予高流量吸氧，氣管內插管等搶救，后搶救無效死亡。鑒定意見：氯霉素中毒診斷明確，搶救措施得當，符合診療常規(guī)。鑒定結論：不屬醫(yī)療事故。,醫(yī)療糾紛分為二類：,根據我國的法律和行政法規(guī)的規(guī)定，醫(yī)療糾紛可以分為兩類：一類是醫(yī)療事故侵權行為引起的醫(yī)療賠償糾紛案件；另一類是非醫(yī)療事故侵權行為或者醫(yī)療事故以外的其他原因而引起的醫(yī)療賠償糾紛案件。案例四、五、六：,案例四（第一類：有侵權行為而且屬于醫(yī)療事故的）,病史：，男，48歲。因“左上臂中下段外側包塊（皮脂腺囊腫）”入院，局麻下行包塊切除術，病檢：神經鞘瘤。手術：術后，患者出現橈神經損傷癥狀，對癥治療無好轉。后轉上級醫(yī)院行“神經探查、吻合術”，二次術后：患肢神經功能恢復不滿意，肌電圖提示較術前有所好轉。鑒定時：左前臂背外側、手背皮溫下降，皮膚稍干燥，左腕背伸及伸拇功能障礙，指間關節(jié)稍僵硬，橈神經支配區(qū)痛溫覺遲鈍。鑒定意見：術前診斷錯誤，術中操作不當。醫(yī)療過失行為與患者左側橈神經損傷有直接因果關系，并負主要責任。鑒定結論：三級丁等醫(yī)療事故主要責任。,案例五（第二類：有侵權行為但不屬醫(yī)療事故的）,病史：，女，37歲。因“持續(xù)性右中下腹疼痛一天，陣發(fā)性加劇，嘔吐頻繁”入院。入院：生命體征平穩(wěn)，腹平坦，未見腸型及蠕動波，右中下腹壓痛、反跳痛，腸鳴音存在。B超：急性闌尾炎并右下腹部包裹性積液可能。（腹痛原因待查，急性闌尾炎可能？）手術：剖腹探查，見腹腔內有血性滲液，小腸、回盲部、升結腸廣泛粘連、梗阻，腸管呈團塊狀、擴張明顯，充血、水腫明顯，腸管部份漿膜層破裂；闌尾輕度充血水腫；左側卵巢有一543㎝大小囊性包塊，即行“部份回腸切除術、闌尾切除術和左側卵巢囊腫切除術”。鑒定意見：①檢查治療及時，診斷明確，有手術指征；②術中見腹腔內有血性滲液，小腸、回盲部、升結腸廣泛粘連，腸管充血、水腫明顯，部份腸管漿膜層破裂，行腸切除，符合醫(yī)療操作原則。③左側卵巢囊腫有5㎝4㎝3㎝大小，行囊腫切除，符合手術原則。鑒定結論：不屬醫(yī)療事故。,案例六（第二類：無侵權行為且不屬醫(yī)療事故的）,病史：，男，44歲。因“急性上感、急性咽炎”就診，青霉素皮試（－），靜滴“雙黃蓮、地塞米松、青霉素、病毒唑等。輸液結束后回家，出現發(fā)冷、胸悶、呼吸困難，2小時后癥狀加重，120接診途中出現呼吸困難、意識喪失，經搶救無效死亡。鑒定意見：診斷明確，治療藥物（青霉素）選用合理；青霉素皮試陰性（－），輸液過程中未出現皮疹、心悸、呼吸困難等過敏癥狀；回家后出現的病情變化是目前醫(yī)學條件下無法預料及防范的。鑒定結論：不屬醫(yī)療事故。,醫(yī)療糾紛的特點：,由此，可以看出醫(yī)療糾紛應具備以下三個特點：①主體為醫(yī)患雙方。醫(yī)療糾紛是產生于醫(yī)患之間的糾紛，其他人不能成為醫(yī)療糾紛的主體。②客體為患者的人身權主要是生命權或健權。一般醫(yī)療糾紛都是以患方認為自己的生命權或健康受到了侵害為基礎的。③醫(yī)療糾紛必須是針對診療護理所產生的不良后果而提出，除此之外的醫(yī)患糾紛不屬于醫(yī)療糾紛。,根據醫(yī)療糾紛的解釋、特點，法律意義上講：,在性質不明確，不能界定雙方責任時，要妥善解決醫(yī)療糾紛，必須進行“醫(yī)療事故爭議鑒定”，明確是否屬于“醫(yī)療事故”。醫(yī)療事故鑒定結論也是法院判決的主要依據。通常法院受理的醫(yī)療糾紛案，都會委托醫(yī)學會進行“醫(yī)療事故爭議”鑒定。,醫(yī)療糾紛的分類：根據我國的法律和行政法規(guī)的規(guī)定，醫(yī)療糾紛可以分為兩類：,一類是醫(yī)療事故侵權行為引起的醫(yī)療賠償糾紛案件；另一類是非醫(yī)療事故侵權行為或者醫(yī)療事故以外的其他原因而引起的醫(yī)療賠償糾紛案件。,醫(yī)療事故的定義是什么：,2002年9月1日實施的《醫(yī)療事故處理條例》第二條：本條例所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。,“辦法”與“條例”的主要區(qū)別：,老的《醫(yī)療事故處理辦法》分責任事故和技術事故，并劃分為三級：死亡為一級，傷殘為二級，一般障礙為三級。新《條例》就只有責任事故，即醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在診療過程中是否“違反操作規(guī)程，違反相關法律規(guī)定”。,醫(yī)療事故劃分為四級十二等：,一級甲等（死亡）、一級乙等（嚴重殘疾，包括器官缺損或功能喪失、植物人狀態(tài)、極重度智力障礙等）；二級甲、乙、丙、丁等；（包括中度傷殘以及器官損傷導致嚴重功能障礙等）；三級甲、乙、丙、丁、戊等，（包括一般傷殘以及器官組織損傷導致功能障礙）；四級，不分等級（包括造成患者明顯人身損害的其它醫(yī)療事故）。,醫(yī)療事故等級的劃分,中華人民共和國衛(wèi)生部2002年第32號令《醫(yī)療事故分級標準（試行）》做了詳細界定。醫(yī)療事故劃分為：四級十二等。一級甲等——病人死亡?！耙患壱业戎寥壩斓取薄獋麣埖燃墶耙恢潦墶彼募墶粯嫵蓚麣垺?醫(yī)療過失行為責任程度分為：,完全責任：指醫(yī)療事故損害后果完全由醫(yī)療過失行為造成。主要責任：指醫(yī)療事故損害后果主要由醫(yī)療過失行為造成，其他因素起次要作用。次要責任：指醫(yī)療事故損害后果主要由其他因素造成，醫(yī)療過失行為起次要作用。輕微責任：指醫(yī)療事故損害后果絕大部分由其他因素造成，醫(yī)療過失行為起輕微作用。,（一級甲等）完全責任：指醫(yī)療事故損害后果完全由醫(yī)療過失行為造成。,案例七：，女，57歲。因“縱膈腫瘤”入院手術，術后恢復良好。術后第10天在換藥室為患者拆線，同時拔出右頸靜脈置管，按壓、包扎創(chuàng)口后，患者坐起，下床時突然跌倒，呼之不應，呼吸淺慢，繼之心跳呼吸停止，搶救無效死亡。死因：空氣栓塞。鑒定意見：診治過程中存在明顯過錯，深靜脈拔管沒有按正確的操作規(guī)范進行，致使空氣經頸靜脈穿刺口進入血循環(huán)，空氣栓塞導致急性循環(huán)中斷而猝死。鑒定結論：一級甲等醫(yī)療事故、完全責任。責任：拔管后，按壓時間不夠，創(chuàng)口出空氣進入，導致空氣栓塞；整個換藥、拔管僅有實習生1人，無上級醫(yī)師指導。,（二級甲等）主要責任：指醫(yī)療事故損害后果主要由醫(yī)療過失行為造成，其他因素起次要作用。,案例八：，男,56歲。行“膽囊切除、膽道探查、十二指腸憩室探查術”，放置T管引流時，患者血壓下降到47/38mmHg，心率減慢到42次/分。對癥處理20分鐘后，血壓升到140/100mmHg，心率165次/分。術后：患者未清醒，轉至ICU。對癥治療后第4天患者轉醒，但醒后出現精神、行為、運動及智能障礙。診斷：“缺血缺氧性腦病”。鑒定時：患者為醒覺狀態(tài)，言語含糊不清，對答不切題，伸舌困難，四肢腱反射（+），病理征未引出?！玖⒉环€(wěn)，不能步行。鑒定意見：診斷明確，有手術適應癥；麻醉方式的選擇及手術操作符合規(guī)范；但術中患者心率減慢、血壓下降時，處理和搶救不及時；早期抗腦水腫力度不夠，導致“缺血缺氧性腦病后遺癥。鑒定結論：二級甲等醫(yī)療事故、主要責任。,（三級戊等）次要責任：指醫(yī)療事故損害后果主要由其他因素造成，醫(yī)療過失行為起次要作用。,案例九：，女，28歲。以“孕3產0孕39+6周，頭位，單活胎，胎膜早破”入院。B超示：單活胎，頭位，臍繞頸。入院查體：一般情況好，身高154㎝，體重70㎏，腹圍101㎝，宮高31㎝，胎位左枕前，胎心正常；宮口未開，頭先露，位于棘上2㎝，胎膜已破，羊水清，骨盆內外測量正常，胎兒估計3500克；分娩：產婦自然宮縮，宮口開大2㎝，頭先露棘上1㎝，產婦及家屬簽字要求剖宮產終止妊娠，后醫(yī)院認為產婦有陰道分娩的條件，經患方同意后，鎮(zhèn)痛分娩，會陰側切下順產一活嬰，新生兒出生時羊水Ⅲ度糞染，臍繞頸一周，窒息，轉兒科治療后無明顯好轉，患方放棄新生兒治療。鑒定意見：1、未詳細告知鎮(zhèn)痛分娩過程中的有關風險，改陰道分娩時未予詳細解釋。2、分娩過程中，觀察產程欠嚴密，未能及早發(fā)現胎兒宮內窘迫。鑒定結論：三級戊等醫(yī)療事故、次要責任。,（一級甲等）輕微責任：指醫(yī)療事故損害后果絕大部分由其他因素造成，醫(yī)療過失行為起輕微作用。,病例十：，女，36歲。因“腹痛6小時余伴惡心、嘔吐1小時”入院。入院前1天外院B超檢查未見異常，入院前2小時曾因腹痛在院外做腹部搓揉，雙足倒立抖動，輸液等治療。入院查體：生命體征平穩(wěn)，急性病容，神清，腹平坦，右下腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音正常；以“腹痛原因待查”，抗炎、對癥治療無好轉，當晚轉縣醫(yī)院?？h醫(yī)院診斷：宮外孕并腹腔內出血、失血性休克，行“剖腹探查手術切除病灶”，抗休克治療，后搶救無效死亡。鑒定意見：患者屬異位妊娠破裂出血，本病為婦科急癥，病情發(fā)展迅速，是導致患者死亡的主要原因。衛(wèi)生院條件有限，對婦產科疾病認識有限，對病情的嚴重性估計不充分，觀察病情不嚴密，延誤了搶救時機，存在過失。鑒定結論：一級甲等醫(yī)療事故，輕微責任。,醫(yī)療事故的構成要件：,第一，醫(yī)療事故的主體：是醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員：醫(yī)療機構與醫(yī)務人員同時是醫(yī)療事故的主體。醫(yī)療事故的客體必須是人不能是物，是公民個人、自然人。第二，醫(yī)療事故的主觀方面：必須是行為有過失導致的醫(yī)療事故，是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中違反衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、診療護理常規(guī)的過失行為。第三，醫(yī)療事故的客觀方面：必須有人身損害結果，而且與過失行為構成因果關系。如果過失行為沒有給病人造成人身損害結果就不屬于醫(yī)療事故，這里包含了過去的醫(yī)療差錯。,醫(yī)療事故的主體：是醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員：醫(yī)療機構與醫(yī)務人員同時是醫(yī)療事故的主體。醫(yī)療事故的客體：必須是人不能是物，是公民個人、自然人。比如：血液污染就不是醫(yī)療事故，而是安全事故。,①現代醫(yī)療行為是一個整體的團隊行為，需要醫(yī)院內部各個科室協同完成，醫(yī)療機構是負責主體。②醫(yī)生行醫(yī)都是以醫(yī)療機構的名義行醫(yī)（個體診所也屬醫(yī)療機構），而不是以個人的名義行醫(yī)。③醫(yī)院之間聘請專家會診，也是代表接受會診的醫(yī)療機構的行為。,第二，醫(yī)療事故的主觀方面必須是行為有過失導致的醫(yī)療事故，是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中違反衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、診療護理常規(guī)的過失行為。,過失有兩層含義：①本應預見而沒有預見這種不良結果發(fā)生；（案例十一）②已經預見不良后果的發(fā)生，但是沒有采取有效措施而放任這種結果的出現。（案例十二）,案例十一：（本應預見而沒有預見這種不良結果發(fā)生）,病史：，男，31歲。因“被車上落下的石膏砸傷頭部、無昏迷”以“頭皮裂傷，顱腦損傷待查？”入院。生命體征平穩(wěn)，神清，走入病房，感頭部疼痛，無惡心嘔吐，局部清創(chuàng)、抗炎、止血治療。病情變化：約2小時后患者出現意識障礙，惡心、嘔吐咖啡樣物一次，R:24次/分，P:90次/分，BP:160/90mmHg，考慮顱內出血可能，即給“20%甘露醇針250ml加地塞米松針10mg”靜滴。1小時后，病情加重，轉院途中呼吸、心跳驟停，經搶救無效，次日下午死亡。鑒定意見：1、對患者的病情及預后估計不充分，已考慮到顱腦損傷，但未進一步檢查和治療；2、對患者病情變化觀察不嚴密，延誤了搶救患者的最佳時機。鑒定結論：一級甲等醫(yī)療事故、主要責任。,案例十二：（已經預見到，但任之發(fā)展）,，男，30歲。全麻氣管插管，行“腹腔鏡膽囊摘除術”。手術及麻醉順利，10時05分患者清醒，生命體征平穩(wěn)，即送病房；10時10分患者回到病房后，心率123次/分，血壓110/53mmHg，氧飽和度86%，呼吸弱；10時15分患者意識喪失，呼吸、心跳停止。心肺復蘇成功，但患者未醒轉致缺氧性腦病，處于去皮層狀態(tài)。鑒定意見：1、術前檢查完善，診斷明確；麻醉方法及用藥合理；2、醫(yī)院存在過失行為：①麻醉醫(yī)師未陪送病人到病房；②未及時發(fā)現和處理患者低氧血癥，致使患者術后呼吸功能不全和低氧血癥未得到及時糾正，導致“缺氧性腦病發(fā)生”；鑒定結論：一級乙等醫(yī)療事故、主要責任。,第三，醫(yī)療事故的客觀方面：必須有人身損害結果，而且與過失行為構成因果關系。如果過失行為沒有給病人造成人身損害結果就不屬于醫(yī)療事故，這里包含了過去的醫(yī)療差錯。,比如：案例六。青霉素皮試（－），患者由于青霉素遲緩反映，搶救無效死亡，患者的死亡與診療行為無因果關系，不構成醫(yī)療事故。,《醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦法》第六章第三十五條規(guī)定：“醫(yī)療事故技術鑒定書”應當包括下列主要內容：,（一）雙方當事人的基本情況及要求；（二）當事人提交的材料和醫(yī)學會的調查材料；（三）對鑒定過程的說明；（四）醫(yī)療行為是否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)；（五）醫(yī)療過失行為與人身損害后果之間是否存在因果關系；（六）醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責任程度；（七）醫(yī)療事故等級；（八）對醫(yī)療事故患者的醫(yī)療護理醫(yī)學建議。,如何認定醫(yī)療糾紛是否屬于事故？,關鍵把握三點（三個是否）：是否違反診療規(guī)范，是否造成人生損害后果，二者間的是否存在因果關系。,《醫(yī)療事故處理條例》第三十三條規(guī)定：有下來情形之一的，不屬醫(yī)療事故。,（一）在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學措施造成不良后果的；（二）在醫(yī)療活動中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；（三）在現有醫(yī)學科學技術條件下，發(fā)生無法預料或者不能防范的不良后果的；（四）無過錯輸血感染造成不良后果的；（五）因患方原因延誤診療導致不良后果的；（六）因不可抗力造成不良后果的。,（一）在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學措施造成不良后果的；,案例十三：（緊急情況下,不屬醫(yī)療事故）病史：，女，5月余。其母因”胎膜早破”入院，并因“宮頸性難產”在硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產術。術中因胎兒相對過大（3600克）及臍繞頸2周，胎頭娩出困難；后分娩一女嬰，即評分4分，經搶救后評分為9分；時見嬰兒右側面部有長約0.6厘米的傷口并少量滲血，予對癥處理，傷口愈合好。鑒定時：右側面頰部可見1厘米0.2厘米的陣舊性疤痕。鑒定意見：施行剖宮產術未違反醫(yī)療操作常規(guī)，因胎兒相對過大（3600克），臍繞頸2周且較緊，胎頭娩出困難，胎兒宮內窘迫，情況危及，為搶救新生兒快速斷臍時不慎損傷新生兒面部皮膚，不構成醫(yī)療事故。鑒定結論：不屬醫(yī)療事故。,（二）在醫(yī)療活動中由于患者病情異常或者患者體質特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；①,案例十四①：病史：，男，61歲，因“結石性膽囊炎，膽結石并擴張”入院行“膽囊切除、膽總管切開取石，“T”管引流術”。術后第一天上午7時，腹脹不適，心率160次/分，血壓80/40mmHg。腹穿：抽出0.1mL暗紅色液體。血常規(guī)：白細胞計數7.0109/L，中性粒細胞62.7%。心肌酶學：肌酸激酶115u/L，肌酸激酶同工酶50u/L。電解質：鉀離子2.8mmoL/L，鈣離子1.91mmoL/L，磷離子0.21mmoL/L。心電圖：室上性心動過速。靜滴西地蘭、心律平、多巴胺等藥物搶救，病情稍穩(wěn)定；當日下午15時BP:80/43mmHg，T:39.1℃，并血壓快速進行性下降，16時45分呼吸心跳停止，經心肺復蘇搶救無效死亡。,（二）在醫(yī)療活動中由于患者病情異常或者患者體質特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；②,案例十四②尸檢：1、膽囊膽管結石術后，廣泛性腹膜急性炎癥反應；腹腔積液800mL淡血水樣，其內有絮狀物；腹腔手術切口及引流管未見異常，引流通暢；2、局部腹膜炎性粘連。3、心、腦、肝、脾、腎等器官呈急性缺血缺氧性改變……。系術后胸腹腔大量炎性滲出液并自身心肺疾病休克死亡。鑒定意見：1、診療及時，有手術指征，術前無胰腺炎的臨床表現。2、根據尸檢結果，其死亡原因考慮為：手術創(chuàng)傷后并發(fā)急性出血壞死性胰腺炎，導致全身感染中毒性休克死亡，屬醫(yī)療意外。鑒定結論：不屬醫(yī)療事故。,（三）在現有醫(yī)學科學技術條件下，發(fā)生無法預料或者不能防范的不良后果的；,（四）無過錯輸血感染造成不良后果的；（五）因患方原因延誤診療導致不良后果的；（六）因不可抗力造成不良后果的。,《獻血法》明確規(guī)定醫(yī)院不得私自采血：,只要沒批準醫(yī)院設立采血機構的，醫(yī)院就不能私自采血，遇到緊急情況應當到中心血站取血。緊急情況下，滿足三個條件，才能采血。第一，緊急情況；第二，具備血液檢測設備；第三，遠離中心城市或中心血站。,第五種情形：患方原因……,案例十五：病史：，男，32歲。因“左手多指刀傷”以“左上肢2-5指切割傷，神經、肌腱損傷待排”入院清創(chuàng)，未入院。該院考慮患者肌腱斷裂，術后第三天換藥，第十一天拆線時囑患者到上級醫(yī)院診治。患者于半月后到上級醫(yī)院就診，診斷：左手2、3、4、5指深淺屈肌腱斷裂，并行“2、3、4、5指深淺屈肌腱探查吻合術”。鑒定時：左拇指伸屈內收及外展功能正常；第2-5指呈伸直位，被動屈曲功能正常，主動屈曲功能受限。鑒定意見：診斷明確，處理及時，清創(chuàng)處理符合診療常規(guī)；考慮存在肌腱損傷，建議到上級醫(yī)院進一步診治，符合治療常規(guī)。鑒定結論：（患方原因，未及時到上級醫(yī)院就診）不屬醫(yī)療事故。,第三部分：怎樣防范醫(yī)療糾紛、事故？,廣義上的醫(yī)療糾紛是難以避免的，但應該進行有效的干預和控制；規(guī)范診療行為，醫(yī)療事故是可以避免。,醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故發(fā)生的原因：,前面：醫(yī)療糾紛、事故發(fā)生的原因包含社會因素、患方因素、醫(yī)方因素。醫(yī)方因素：醫(yī)療技術發(fā)展水平、臨床診療技術局限、輔助檢查設施缺乏、提供的醫(yī)療服務不到位，等等?，F在：通過數據分析，從自身角度看一看，醫(yī)方因素還包括哪些……。,90起醫(yī)療事故爭議（醫(yī)療糾紛）：,不屬醫(yī)療事故的49起；無法做出結論的7起。鑒定為醫(yī)療事故的35起，其中：完全責任2起，主要責任19起，次要責任10起，輕微責任4起。35起醫(yī)療事故中：主要由技術原因造成的有14起，占40％；由于忽略重要信息、觀察病情不細致、告知不全面，記錄不規(guī)范等原因造成的有21起，60％。,醫(yī)療機構及醫(yī)務人員存在的問題：,1、服務不到位，病人不滿意；2、未認真履行告知醫(yī)務；3、違反診療常規(guī)；4、觀察病情不仔細，發(fā)現病情變化處理不及時；5、病例檔案記錄不全面、不細致；6、基礎知識欠缺，基本功不扎實（誤診、漏診問題嚴重）；7、更有：責任心不強，交差了事，……等。,減少醫(yī)療糾紛、避免醫(yī)療事故應做好一下幾個方面：,首先：認真學習醫(yī)學理論基礎知識，并不斷總結經驗和教訓，不斷提高診療技術水平。——減少醫(yī)療糾紛、避免醫(yī)療事故的基礎。其次：堅持“醫(yī)療安全無小事”，嚴格遵守診療規(guī)范?！獪p少醫(yī)療糾紛、避免醫(yī)療事故的前提。第三：充分體現“愛心、耐心、細心、責任心”，以認真負責的態(tài)度對待工作、對待病人。第四：轉變觀念，完善服務。加強醫(yī)患勾通，避免醫(yī)患糾紛。第五：認真執(zhí)行醫(yī)院管理年相關要求。,首先：認真學習醫(yī)學理論基礎知識，并不斷總結經驗和教訓，不斷提高診療技術水平。——減少醫(yī)療糾紛、避免醫(yī)療事故的基礎。,案例十六：,案例十六：,病史：，男，54歲。拖拉機撞傷胸腹部，門診未做輔助檢查，考慮“皮外傷”，服用“云南白藥”。次日凌晨因疼痛難忍再次入院，以“腹部閉合性損傷，空腔臟器穿孔，彌漫性腹膜炎，感染中毒性休克”收住。查體：腹部平坦,劍下偏右見瘀斑，全腹壓痛、反跳痛、肌衛(wèi)，移動性濁音(-)，腸鳴音減弱。腹透：膈下游離氣體；腹腔穿刺：抽出少許淡黃色液體；血常規(guī)檢查：白細胞計數2.0109/L，紅細胞4.51012/L，中性粒細胞54.0%。入院后給胃腸減壓、抗炎、對癥支持治療。當日上午行“剖腹探查術”，行肝、腸修補；麻醉平穩(wěn)，手術順利。拔出氣管導管8分鐘后，患者突然呼吸心跳停止，即給氣管插管、心外按壓，經積極搶救后，心肺復蘇成功，轉入監(jiān)護室給對癥支持治療，患者一直處于昏迷狀態(tài)，無意識。半月后因多器官功能衰竭死亡。尸檢：……見有八條肋骨骨折。,參考資料：,——美國的誤診率是15－40％左右，英國的誤診率是50％左右。——廣東省衛(wèi)生廳一位領導在講話中也提到過：醫(yī)生的診斷有三成是誤診：門診誤診率是50％；住院病人經年輕醫(yī)生看了，老醫(yī)生看了，大家一齊討論，同時CT、B超、生化等檢查全做完，誤診率是30％?！`診、漏診的概念：,什么是誤診？,誤診：是針對把一種疾病錯誤地診斷成為另一種疾病進行治療的結果而言的。誤診存在誤治問題，因此不管其誤治程度如何，或多或少都造成一定后果，至少造成延長病程等后果，是屬事故范疇的。誤診：往往由于在診斷技術和思維能力的毛病或過于自信，自己不請示上級醫(yī)生會診，或責任心不強等原因造成的。——要防止誤診，除提高診斷技術和思維能力外，還必須加強醫(yī)德醫(yī)風的教育學習，增強責任心。,案例十七：,病情：，男，38歲，“近幾月內突然昏倒多次”，周四上午到內科門診就診。CT、腦電圖、胸片、學常規(guī)、生化檢查未見明顯異常，初步診斷：大腦供血不足。未做任何治療，囑患者周六復診。周五上午患者因再次昏倒急診入院，心電圖檢查時，病人突然抽搐，呼之不應，顏面口唇發(fā)紺，心音聽不到；心電圖提示：室顫。半小時后搶救無效死亡。未做尸檢。爭議：半年后，患者家屬提起醫(yī)療事故鑒定。理由：廠醫(yī)診斷不清，但告訴患者心率不齊，應盡快到醫(yī)院做心電圖檢查。但初診時，醫(yī)院未交待病情、也未做任何治療，導致患者錯過了治療時機，應承擔全部責任。,什么是漏診：,漏診：是在一個病人身上并存二種以上（急性）疾病的情況下，由于診斷不全面或一種疾病癥狀掩蓋了另一種疾病的存在等原因，診斷上產生遺漏，雖治好了一種疾病，但另一種疾病仍在危害病人的健康。漏診：不存在誤治問題，是在治病過程中的一個認識問題，因此，對于漏診除特殊情況外（如遺漏主要疾病造成死亡或嚴重殘疾），一般不定為事故。漏診：往往由于在搶救急重癥或復合創(chuàng)傷病例時忙于處理急癥（如大出血、休克等），忽視小創(chuàng)傷或缺乏全面診斷思維能力等原因造成的?！乐孤┰\，必須加強學習，提高診斷技術和思維能力和應急處理能力，并養(yǎng)成全面認真檢查的習慣。,二是：堅持“醫(yī)療安全無小事”，嚴格遵守診療技術規(guī)范。,——建章建制，各種規(guī)章制度要建立起來。結合醫(yī)院、科室、專業(yè)實際，制定并認真執(zhí)行。——上級衛(wèi)生行政主管部門、各家醫(yī)院都有數不清的規(guī)章制度、診療規(guī)范。關鍵是執(zhí)行問題。,病例書寫規(guī)范：,病歷：包括門診日志，一定要規(guī)范書寫，嚴禁涂改、偽造、隱匿、丟失。病歷：是醫(yī)療行為的一個載體，在法律上就是證據。（醫(yī)療機構舉證倒置唯一依據。）病歷：是我們應對醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的唯一有效證據?！C據本身還有一個相互映證的作用，前面和后面的因果關系必須聯接起來，如果缺了一個，證據就不全了，相互映證的作用可能就沒有了，證據的失真就有可能出現。,案例十八：（病程記錄的問題－1）,病史：，女，56歲。因“頭昏、頭痛反復發(fā)作十余年，加重三天”于1992年入院，行“右上頜竇囊腫摘除術”，10天后出院（病歷中無放置引流管記錄）。2005年1月，省級醫(yī)院CT提示“右側上頜竇腔內軟組織充填，軟組織內見高密度影像，性質待定”。2005年8月，在省級醫(yī)院行“右側上頜竇囊腫摘除術”，術中取出一節(jié)塑料引流管。鑒定意見：引流管滯留上頜竇腔是造成二次手術的直接原因，醫(yī)院不能舉證二次手術取出的塑料管異物自身無關。鑒定結論：四級醫(yī)療事故、主要責任。,案例十九：（病程記錄－2－①）,1996年10月：患者因“腰椎壓縮性粉碎性骨折并馬尾神經損傷”于第一次住院治療，住院期間有過三次留置尿管記錄。1997年7月：因“右足背燙傷”第二次住院，無放置尿管記錄。1997年12月：再因“妊娠、尿路感染”第三次住院，期間有兩次留置尿管及一次導尿記錄。（且病程記錄反映：出院時患者仍感“小便不暢”，尿常規(guī)發(fā)現：白血胞+++？）。1999年7月：因“外傷致腰痛及右下肢、麻木，大小便失控三年”入住第二家醫(yī)院，行“腰椎椎管減壓、肋間神經植入術”，住院期間無放置尿管記錄。2003年5月：因“膀胱結石”入住第三家醫(yī)院，先后五次震波碎石。膀胱內仍存有結石，后改行“膀胱鏡取石術”，取出結石后發(fā)現結石核心為一橡膠狀異物。,案例十九：（病程記錄－2－②）,分析意見：1、第一家醫(yī)院“有過五次留置尿管及一次導尿記錄”；。（且第三次住院病程記錄反映：出院時患者仍感“小便不暢”，尿常規(guī)發(fā)現：白血胞+++）。2、第二家醫(yī)院有X片證明“患者入院時，膀胱結石已經存在”；3、第三家醫(yī)院“膀胱鏡取石”，證實患者“膀胱結石”核心物為橡膠狀異物（氣囊尿管上脫落的氣囊）。鑒定結論：為“四級醫(yī)療事故、主要責任”。,三是：醫(yī)療工作是“愛心、耐心、細心、責任心”的體現。要以認真負責的態(tài)度對待每一位病人。,制定科學合理的治療方案，仔細觀察病情變化，及時調整治療方案。案例二十：,案例二十：,病史：，女，62歲。因“跌傷右髖部”入院檢查，X線診斷：“髖關節(jié)骨結構未見明顯異常”，回家休養(yǎng)。三月后，病情無好轉，再行X線檢查：“右股骨頸骨折，骨質疏松脫鈣”，后行“右髖關節(jié)置換術”。鑒定時：手術創(chuàng)口愈合良好，肌肉無明顯萎縮，肌力正常；雙下肢等長，右下肢髖關節(jié)外展30，屈髖90；膝踝關節(jié)正常。鑒定意見：1、放射科存在過失，導致患者右股骨頸骨折漏診；門診醫(yī)師接診未親閱X線片，致患者喪失及時正確診治時機，終致患者3月后才得在外院正確診治。2、誤診給患者帶來一定的痛苦，且遺留輕度功能障礙，醫(yī)院承擔主要責任。鑒定結論：三級丙等醫(yī)療事故，主要責任。,相關資料：,據美國醫(yī)學研究所研究結果顯示：在醫(yī)院里最常發(fā)生的錯誤是在藥物治療、手術治療的過程中。其中：技術方面的錯誤約35％，忽略必要信息的約占16％，沒有依照規(guī)則操作的約占9％，缺乏相關知識的約占1％。,世界衛(wèi)生組織制定新的手術安全核對表：,全球每年實施的大手術約2.34億例，即每25人中有1人接受手術。在工業(yè)化國家中，住院患者接受外科手術而導致嚴重并發(fā)癥的比例為3～16％，其中永久性殘疾或死亡率為0.4～0.8％；發(fā)展中國家，大手術死亡率為5～10％。核對表確定手術的3個階段：麻醉誘導前、皮膚切開前、手術切除前，由核對協調員核對確認手術小組“各階段應完成的工作”。世界8個示范點：治療標準的符合率從36％提高到了68％。（WH0在8個示范點評價完成后，年底最終定版）,四是：轉變服務觀念，完善服務；加強醫(yī)患勾通，避免醫(yī)療糾紛。,同時，充分尊重患方隱私權、知情權，認真履行告知義務。,《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條規(guī)定：醫(yī)師在執(zhí)業(yè)過程當中應如實地向患者或其近親家屬告知病情。告知包括三項內容：①病情，②治療措施，③風險。其中，治療措施包括用藥，手術措施，要告知手術后好的結果和壞的結果各是什么，一定要講風險，然后要履行知情同意手續(xù)。,《知情同意書》從法律上講尊重了病人的知情同意權，從現實上講也尊重了病人的選擇權。同時，還應當讓病人寫上：上述手術治療方案本人已詳細知曉，我志愿接受上述手術治療方案。這種手術知情同意書的意義在于法律上是一個認證，是病人對這個行為的一個認可，，是手術知情同意，是認證。,2008年，“醫(yī)院管理年”針對“病人安全目標”提出的八點要求：,（1）制定重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預案與處理程序，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故；（2）嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性；（3）提高用藥安全；（4）建立和完善在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑；（5）嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤；（6）嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染控制的基本要求；（7）防范和較少患者墜床與跌倒事件的發(fā)生；（8）鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。,防范醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的三個關鍵：,是否違反診療規(guī)范，是否造成人生損害后果，二者間的是否存在因果關系。,防范醫(yī)療糾紛、保障醫(yī)療安全——不容易、不簡單——需要持之以恒,什么是不容易？——不容易：就是把每天應做的事每天都堅持做。什么是不簡單？——不簡單：就是把每件事都做得最好。,建議：,在日常診療工作中，對待每一個病人，書寫每一份病例，完成每一臺手術，大家不妨多問幾個為什么？“是否符合診療規(guī)范”、“是否會有不良后果”、“是否會對患者造成傷害”、“是否會引發(fā)醫(yī)療糾紛”、“是否會造成醫(yī)療事故”？！,第四部分：怎樣應對醫(yī)療糾紛？,醫(yī)療糾紛醫(yī)療事故——診療活動中極少發(fā)生的一個不和諧的小插曲。《醫(yī)療事故處理條例》第33條——不屬醫(yī)療事故的六種情形。我們需要做的——正確面對，積極參與。,正確應對醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故：,①建立預案?！乐贯t(yī)務人員受到不必要的傷害。②病案分析、討論。——為醫(yī)院處理糾紛提供專業(yè)、科學的依據。③提供專業(yè)資料?！咨平鉀Q醫(yī)療糾紛。,什么樣的人最快樂？！,英國一家報紙曾以“什么樣的人最快樂？”為題，舉辦了一次有獎征答活動，并從應征的八萬多封來信中評出了四個最佳答案：1、作品剛完成，吹著口哨欣賞自己作品的藝術家；2、沙灘上正在用沙子筑城堡的兒童；3、正在為嬰兒洗澡的母親；4、千辛萬苦開刀后，終于挽救了危重病人的外科醫(yī)生。,這四個答案還告訴了我們什么？,第一個答案告訴我們：要使自己成為快樂的人，就一定要有工作，工作能讓我們享受到成功的喜悅。第二個答案告訴我們：要使自己成為快樂的人，就一定要有理想，對未來充滿希望。第三個答案告訴我們：要使自己成為快樂的人，就一定要有愛，向母親一樣無私的愛。第四個答案告訴我們：要使自己成為快樂的人，就一定要有能力，要有助人為樂的技能。,這四個答案同樣告訴我們，快樂的人應該具有:——責任心、耐心、愛心、細心。,我們的快樂在于:——責任心、耐心、愛心、細心。我們的快樂在于:——責任心、耐心、愛心、細心。,祝各位同仁：,身體健康，工作順利，天天快樂！,,謝謝！,