彭志剛醫(yī)療事故講課（其它單位）.ppt

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各位同仁，晚上好！,2008年8月,規(guī)范診療行為，減少醫(yī)療糾紛；避免醫(yī)療事故，保障醫(yī)療安全。,,目的：,希望：信息相通，資源共享。也希望：積極參與，相互啟發(fā)。更希望：總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)。,本人對(duì)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的認(rèn)識(shí)和理解經(jīng)歷了五個(gè)階段：,第一階段：對(duì)醫(yī)療糾紛的表性認(rèn)識(shí)。第二階段：直面醫(yī)療糾紛。第三階段：協(xié)調(diào)處理醫(yī)療糾紛上訪事件。第四階段：組織醫(yī)療事故爭(zhēng)議鑒定工作。第五階段：再次面對(duì)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故。,要求：,一方面：不要“對(duì)號(hào)入座”，就事論事，不針對(duì)任何單位、任何人，關(guān)鍵是從中吸取經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。另一方面：又要“對(duì)號(hào)入座”，從中發(fā)現(xiàn)問題結(jié)癥，檢點(diǎn)自身行為，避免重復(fù)錯(cuò)誤。,內(nèi)容涉及四個(gè)方面：,一、預(yù)防醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的重要性、必要性、緊迫性……。二、什么是醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故？三、如何防范醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故？四、怎樣應(yīng)對(duì)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故？,結(jié)論：,醫(yī)療糾紛是可以有效控制的，醫(yī)療事故是可以避免的。關(guān)鍵：提高診療技術(shù)水平，規(guī)范診療行為，加強(qiáng)責(zé)任心，避免差錯(cuò)事故的發(fā)生。,第一部分：防范醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故必要性、重要性、緊迫性…,1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員面對(duì)的現(xiàn)狀：2、醫(yī)療糾紛、事故的危害：,醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的成因：（醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員必須面對(duì)的現(xiàn)狀）,社會(huì)因素：法制建設(shè)、社會(huì)保障體系不盡完善；報(bào)刊媒體片面的報(bào)道；醫(yī)鬧；……；患方因素：患者的法律意識(shí)、自我保護(hù)意識(shí)不斷增強(qiáng)，而又對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏了解；還有其它，比如經(jīng)濟(jì)方面的原因等；醫(yī)方因素：醫(yī)療技術(shù)發(fā)展水平、臨床診療技術(shù)局限、輔助檢查設(shè)施缺乏、醫(yī)療服務(wù)欠缺，等等；后果：醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故越來越多，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、義務(wù)人員疲于應(yīng)付，影響到正常的診療工作秩序。,國(guó)外資料：,患者因醫(yī)療疏忽所發(fā)生的不良事件幾率，遠(yuǎn)比車禍發(fā)生的幾率要高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界飛機(jī)失事幾率約為1/25萬(wàn)，行人因車禍致死的幾率約為1/4萬(wàn)。美國(guó)民眾住院因醫(yī)療疏忽所發(fā)生的死亡率約為2‰，每年約有5～10萬(wàn)人因醫(yī)療疏忽而死亡。其它國(guó)家如英國(guó)、澳大利亞、丹麥等則為美國(guó)的3～5倍。,國(guó)內(nèi)情況：,①省級(jí)醫(yī)院糾紛、事故相對(duì)少：檢查手段先進(jìn)，?？萍夹g(shù)領(lǐng)先，病人的心理認(rèn)知度高。②邊疆縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相對(duì)少：急、危重癥病人及疑難雜癥轉(zhuǎn)診率高，自我保護(hù)意識(shí)稍差。③地州醫(yī)院、內(nèi)地市縣相對(duì)多：…….。,2004－2007年，醫(yī)療糾紛涉及的科室及專業(yè)：,糾紛涉及的專業(yè)：內(nèi)、外、婦、兒、眼、耳鼻喉、口腔、護(hù)理、放射、功能（腸鏡檢查）。（內(nèi)科專業(yè)包括心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科，外科專業(yè)包括骨科、神經(jīng)外科、普外科等等。,無(wú)所謂專業(yè)的高風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)，只要違反診療常規(guī)，或?qū)颊咴斐蓳p害，就必然引發(fā)醫(yī)療糾紛；違反診療常規(guī)，對(duì)患者造成損害，二者存在因果關(guān)系，就是醫(yī)療事故。,醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的危害：,危急到了患者的生命安全和健康；損害了醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的形象；給醫(yī)院帶來巨大的經(jīng)濟(jì)損失；新技術(shù)、新項(xiàng)目的引進(jìn)開展受到制約；同時(shí)也直接影響了當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的職稱晉升、工資調(diào)級(jí)等等。,《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第六章第五十五條：,醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療事故的，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)療事故等級(jí)和情節(jié)，給予警告；情節(jié)嚴(yán)重的，責(zé)令限期停業(yè)整頓直至由原發(fā)證部門吊銷執(zhí)業(yè)許可證；對(duì)負(fù)有責(zé)任的醫(yī)務(wù)人員依照刑法關(guān)于醫(yī)療事故罪的規(guī)定，依法追究刑事責(zé)任；尚不夠刑事處罰的，依法給予行政處分或者紀(jì)律處分；對(duì)發(fā)生醫(yī)療事故的有關(guān)醫(yī)務(wù)人員，除依照前款處罰外，衛(wèi)生行政部門并可以責(zé)令暫停6個(gè)月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書。,《云南省衛(wèi)生專業(yè)高級(jí)技術(shù)資格評(píng)審條件的試行意見》（云人專[2003]8號(hào)文件）,第七條有下列情形之一的，不得推薦申報(bào)：（五）一級(jí)醫(yī)療事故責(zé)任人3年內(nèi)；（六）二級(jí)醫(yī)療事故責(zé)任人2年內(nèi)；（七）三、四級(jí)醫(yī)療事故責(zé)任人1年內(nèi)。,醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全是醫(yī)院發(fā)展的永恒主題。：,如何提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全？如何應(yīng)對(duì)醫(yī)院管理當(dāng)中遇到的醫(yī)療安全問題，保護(hù)患者、特別是保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益。不僅僅是醫(yī)院管理者必須應(yīng)對(duì)和完善的問題。同時(shí)也是每一位醫(yī)護(hù)人員必須認(rèn)真面對(duì)和思考的問題。醫(yī)護(hù)人員工作在臨床一線，接診病人、制定診療方案，完成手術(shù)。工作對(duì)象、服務(wù)對(duì)象就是病人。醫(yī)務(wù)人員是“醫(yī)療安全的第一責(zé)任人”。,防范醫(yī)療糾紛需要大家共同參與、共同努力：,——從我做起，從現(xiàn)在做起?！业膷徫粺o(wú)差錯(cuò)！——我的崗位無(wú)事故！,第二部分：什么是醫(yī)療糾紛、事故？,什么是醫(yī)療糾紛？什么是醫(yī)療事故？醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故的界定。醫(yī)療糾紛的定義、分類、特點(diǎn)。醫(yī)療事故的定義、醫(yī)療事故的構(gòu)成要件、事故等級(jí)的劃分、事故責(zé)任的劃分。,什么是醫(yī)療糾紛？,醫(yī)療糾紛沒有統(tǒng)一的法律定義。（正是因?yàn)槿绱?，就有多種不同的理解或解釋）從字面上進(jìn)行定義，再?gòu)那謾?quán)和合同角度進(jìn)行分類；從民法的過錯(cuò)角度定義；從法律后果與原因角度定義；從是否構(gòu)成醫(yī)療事故定義；,什么是醫(yī)療糾紛？（從是否構(gòu)成醫(yī)療事故角度出發(fā)進(jìn)行定義）,醫(yī)療糾紛包括醫(yī)療事故糾紛（醫(yī)療事故爭(zhēng)議）和其他醫(yī)療糾紛。①醫(yī)療事故糾紛指醫(yī)患雙方就具體醫(yī)療事件是否構(gòu)成事故、應(yīng)否賠償、怎樣賠償產(chǎn)生的糾紛。②其他醫(yī)療糾紛包括經(jīng)過醫(yī)療事故鑒定不屬于醫(yī)療事故的醫(yī)療糾紛、不申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定的醫(yī)療糾紛、醫(yī)學(xué)會(huì)不予鑒定的醫(yī)療糾紛。,案例一：,病史：，男，18歲。因“醉酒斗毆”以“刀剌傷，創(chuàng)傷性腦損傷可能，醉酒”入院，生命體征平穩(wěn)，被動(dòng)體位，口角見嘔吐物。對(duì)癥處理，清創(chuàng)縫合。清創(chuàng)過程中，患者多次嘔吐，嘔吐胃內(nèi)容物，有明顯酒味，清理嘔吐物，繼續(xù)清創(chuàng)。后患者突然出現(xiàn)呼吸、心跳驟停，即予“氣管插管，胸外心臟按壓”等處理，后搶救無(wú)效死亡。鑒定意見：患者頭、胸背部外傷，病情危重。并急性酒精中毒，死亡原因系吸入異物窒息死亡，系清創(chuàng)時(shí)對(duì)呼吸道保護(hù)不力所致。鑒定結(jié)論：一級(jí)甲等醫(yī)療事故，次要責(zé)任。,案例三：,病史：，女，17歲。因自服“氯霉素100?！?小時(shí)余以“急性氯霉素中毒”入院，生命體征平穩(wěn)，神清，面色蒼白，雙肺呼吸音清晰，心律齊，未聞及病理性雜音，上腹部輕壓痛，肝脾未觸及腫大。心電圖：竇性心動(dòng)過速，心肌缺血。處理：給口服洗胃，利尿、保肝等對(duì)癥治療。2小時(shí)后，患者出現(xiàn)呼吸困難，呈嘆氣樣呼吸，即給予高流量吸氧，氣管內(nèi)插管等搶救，后搶救無(wú)效死亡。鑒定意見：氯霉素中毒診斷明確，搶救措施得當(dāng)，符合診療常規(guī)。鑒定結(jié)論：不屬醫(yī)療事故。,醫(yī)療糾紛分為二類：,根據(jù)我國(guó)的法律和行政法規(guī)的規(guī)定，醫(yī)療糾紛可以分為兩類：一類是醫(yī)療事故侵權(quán)行為引起的醫(yī)療賠償糾紛案件；另一類是非醫(yī)療事故侵權(quán)行為或者醫(yī)療事故以外的其他原因而引起的醫(yī)療賠償糾紛案件。案例四、五、六：,案例四（第一類：有侵權(quán)行為而且屬于醫(yī)療事故的）,病史：，男，48歲。因“左上臂中下段外側(cè)包塊（皮脂腺囊腫）”入院，局麻下行包塊切除術(shù)，病檢：神經(jīng)鞘瘤。手術(shù)：術(shù)后，患者出現(xiàn)橈神經(jīng)損傷癥狀，對(duì)癥治療無(wú)好轉(zhuǎn)。后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行“神經(jīng)探查、吻合術(shù)”，二次術(shù)后：患肢神經(jīng)功能恢復(fù)不滿意，肌電圖提示較術(shù)前有所好轉(zhuǎn)。鑒定時(shí)：左前臂背外側(cè)、手背皮溫下降，皮膚稍干燥，左腕背伸及伸拇功能障礙，指間關(guān)節(jié)稍僵硬，橈神經(jīng)支配區(qū)痛溫覺遲鈍。鑒定意見：術(shù)前診斷錯(cuò)誤，術(shù)中操作不當(dāng)。醫(yī)療過失行為與患者左側(cè)橈神經(jīng)損傷有直接因果關(guān)系，并負(fù)主要責(zé)任。鑒定結(jié)論：三級(jí)丁等醫(yī)療事故主要責(zé)任。,案例五（第二類：有侵權(quán)行為但不屬醫(yī)療事故的）,病史：，女，37歲。因“持續(xù)性右中下腹疼痛一天，陣發(fā)性加劇，嘔吐頻繁”入院。入院：生命體征平穩(wěn)，腹平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，右中下腹壓痛、反跳痛，腸鳴音存在。B超：急性闌尾炎并右下腹部包裹性積液可能。（腹痛原因待查，急性闌尾炎可能？）手術(shù)：剖腹探查，見腹腔內(nèi)有血性滲液，小腸、回盲部、升結(jié)腸廣泛粘連、梗阻，腸管呈團(tuán)塊狀、擴(kuò)張明顯，充血、水腫明顯，腸管部份漿膜層破裂；闌尾輕度充血水腫；左側(cè)卵巢有一543㎝大小囊性包塊，即行“部份回腸切除術(shù)、闌尾切除術(shù)和左側(cè)卵巢囊腫切除術(shù)”。鑒定意見：①檢查治療及時(shí)，診斷明確，有手術(shù)指征；②術(shù)中見腹腔內(nèi)有血性滲液，小腸、回盲部、升結(jié)腸廣泛粘連，腸管充血、水腫明顯，部份腸管漿膜層破裂，行腸切除，符合醫(yī)療操作原則。③左側(cè)卵巢囊腫有5㎝4㎝3㎝大小，行囊腫切除，符合手術(shù)原則。鑒定結(jié)論：不屬醫(yī)療事故。,案例六（第二類：無(wú)侵權(quán)行為且不屬醫(yī)療事故的）,病史：，男，44歲。因“急性上感、急性咽炎”就診，青霉素皮試（－），靜滴“雙黃蓮、地塞米松、青霉素、病毒唑等。輸液結(jié)束后回家，出現(xiàn)發(fā)冷、胸悶、呼吸困難，2小時(shí)后癥狀加重，120接診途中出現(xiàn)呼吸困難、意識(shí)喪失，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。鑒定意見：診斷明確，治療藥物（青霉素）選用合理；青霉素皮試陰性（－），輸液過程中未出現(xiàn)皮疹、心悸、呼吸困難等過敏癥狀；回家后出現(xiàn)的病情變化是目前醫(yī)學(xué)條件下無(wú)法預(yù)料及防范的。鑒定結(jié)論：不屬醫(yī)療事故。,醫(yī)療糾紛的特點(diǎn)：,由此，可以看出醫(yī)療糾紛應(yīng)具備以下三個(gè)特點(diǎn)：①主體為醫(yī)患雙方。醫(yī)療糾紛是產(chǎn)生于醫(yī)患之間的糾紛，其他人不能成為醫(yī)療糾紛的主體。②客體為患者的人身權(quán)主要是生命權(quán)或健權(quán)。一般醫(yī)療糾紛都是以患方認(rèn)為自己的生命權(quán)或健康受到了侵害為基礎(chǔ)的。③醫(yī)療糾紛必須是針對(duì)診療護(hù)理所產(chǎn)生的不良后果而提出，除此之外的醫(yī)患糾紛不屬于醫(yī)療糾紛。,根據(jù)醫(yī)療糾紛的解釋、特點(diǎn)，法律意義上講：,在性質(zhì)不明確，不能界定雙方責(zé)任時(shí)，要妥善解決醫(yī)療糾紛，必須進(jìn)行“醫(yī)療事故爭(zhēng)議鑒定”，明確是否屬于“醫(yī)療事故”。醫(yī)療事故鑒定結(jié)論也是法院判決的主要依據(jù)。通常法院受理的醫(yī)療糾紛案，都會(huì)委托醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行“醫(yī)療事故爭(zhēng)議”鑒定。,醫(yī)療糾紛的分類：根據(jù)我國(guó)的法律和行政法規(guī)的規(guī)定，醫(yī)療糾紛可以分為兩類：,一類是醫(yī)療事故侵權(quán)行為引起的醫(yī)療賠償糾紛案件；另一類是非醫(yī)療事故侵權(quán)行為或者醫(yī)療事故以外的其他原因而引起的醫(yī)療賠償糾紛案件。,醫(yī)療事故的定義是什么：,2002年9月1日實(shí)施的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二條：本條例所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身?yè)p害的事故。,“辦法”與“條例”的主要區(qū)別：,老的《醫(yī)療事故處理辦法》分責(zé)任事故和技術(shù)事故，并劃分為三級(jí)：死亡為一級(jí)，傷殘為二級(jí)，一般障礙為三級(jí)。新《條例》就只有責(zé)任事故，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療過程中是否“違反操作規(guī)程，違反相關(guān)法律規(guī)定”。,醫(yī)療事故劃分為四級(jí)十二等：,一級(jí)甲等（死亡）、一級(jí)乙等（嚴(yán)重殘疾，包括器官缺損或功能喪失、植物人狀態(tài)、極重度智力障礙等）；二級(jí)甲、乙、丙、丁等；（包括中度傷殘以及器官損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙等）；三級(jí)甲、乙、丙、丁、戊等，（包括一般傷殘以及器官組織損傷導(dǎo)致功能障礙）；四級(jí)，不分等級(jí)（包括造成患者明顯人身?yè)p害的其它醫(yī)療事故）。,醫(yī)療事故等級(jí)的劃分,中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部2002年第32號(hào)令《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》做了詳細(xì)界定。醫(yī)療事故劃分為：四級(jí)十二等。一級(jí)甲等——病人死亡?！耙患?jí)乙等至三級(jí)戊等”——傷殘等級(jí)“一至十級(jí)”四級(jí)——不構(gòu)成傷殘。,醫(yī)療過失行為責(zé)任程度分為：,完全責(zé)任：指醫(yī)療事故損害后果完全由醫(yī)療過失行為造成。主要責(zé)任：指醫(yī)療事故損害后果主要由醫(yī)療過失行為造成，其他因素起次要作用。次要責(zé)任：指醫(yī)療事故損害后果主要由其他因素造成，醫(yī)療過失行為起次要作用。輕微責(zé)任：指醫(yī)療事故損害后果絕大部分由其他因素造成，醫(yī)療過失行為起輕微作用。,（一級(jí)甲等）完全責(zé)任：指醫(yī)療事故損害后果完全由醫(yī)療過失行為造成。,案例七：，女，57歲。因“縱膈腫瘤”入院手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后第10天在換藥室為患者拆線，同時(shí)拔出右頸靜脈置管，按壓、包扎創(chuàng)口后，患者坐起，下床時(shí)突然跌倒，呼之不應(yīng)，呼吸淺慢，繼之心跳呼吸停止，搶救無(wú)效死亡。死因：空氣栓塞。鑒定意見：診治過程中存在明顯過錯(cuò)，深靜脈拔管沒有按正確的操作規(guī)范進(jìn)行，致使空氣經(jīng)頸靜脈穿刺口進(jìn)入血循環(huán)，空氣栓塞導(dǎo)致急性循環(huán)中斷而猝死。鑒定結(jié)論：一級(jí)甲等醫(yī)療事故、完全責(zé)任。責(zé)任：拔管后，按壓時(shí)間不夠，創(chuàng)口出空氣進(jìn)入，導(dǎo)致空氣栓塞；整個(gè)換藥、拔管僅有實(shí)習(xí)生1人，無(wú)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)。,（二級(jí)甲等）主要責(zé)任：指醫(yī)療事故損害后果主要由醫(yī)療過失行為造成，其他因素起次要作用。,案例八：，男,56歲。行“膽囊切除、膽道探查、十二指腸憩室探查術(shù)”，放置T管引流時(shí)，患者血壓下降到47/38mmHg，心率減慢到42次/分。對(duì)癥處理20分鐘后，血壓升到140/100mmHg，心率165次/分。術(shù)后：患者未清醒，轉(zhuǎn)至ICU。對(duì)癥治療后第4天患者轉(zhuǎn)醒，但醒后出現(xiàn)精神、行為、運(yùn)動(dòng)及智能障礙。診斷：“缺血缺氧性腦病”。鑒定時(shí)：患者為醒覺狀態(tài)，言語(yǔ)含糊不清，對(duì)答不切題，伸舌困難，四肢腱反射（+），病理征未引出?！玖⒉环€(wěn)，不能步行。鑒定意見：診斷明確，有手術(shù)適應(yīng)癥；麻醉方式的選擇及手術(shù)操作符合規(guī)范；但術(shù)中患者心率減慢、血壓下降時(shí)，處理和搶救不及時(shí)；早期抗腦水腫力度不夠，導(dǎo)致“缺血缺氧性腦病后遺癥。鑒定結(jié)論：二級(jí)甲等醫(yī)療事故、主要責(zé)任。,（三級(jí)戊等）次要責(zé)任：指醫(yī)療事故損害后果主要由其他因素造成，醫(yī)療過失行為起次要作用。,案例九：，女，28歲。以“孕3產(chǎn)0孕39+6周，頭位，單活胎，胎膜早破”入院。B超示：?jiǎn)位钐?，頭位，臍繞頸。入院查體：一般情況好，身高154㎝，體重70㎏，腹圍101㎝，宮高31㎝，胎位左枕前，胎心正常；宮口未開，頭先露，位于棘上2㎝，胎膜已破，羊水清，骨盆內(nèi)外測(cè)量正常，胎兒估計(jì)3500克；分娩：產(chǎn)婦自然宮縮，宮口開大2㎝，頭先露棘上1㎝，產(chǎn)婦及家屬簽字要求剖宮產(chǎn)終止妊娠，后醫(yī)院認(rèn)為產(chǎn)婦有陰道分娩的條件，經(jīng)患方同意后，鎮(zhèn)痛分娩，會(huì)陰側(cè)切下順產(chǎn)一活嬰，新生兒出生時(shí)羊水Ⅲ度糞染，臍繞頸一周，窒息，轉(zhuǎn)兒科治療后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，患方放棄新生兒治療。鑒定意見：1、未詳細(xì)告知鎮(zhèn)痛分娩過程中的有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，改陰道分娩時(shí)未予詳細(xì)解釋。2、分娩過程中，觀察產(chǎn)程欠嚴(yán)密，未能及早發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫。鑒定結(jié)論：三級(jí)戊等醫(yī)療事故、次要責(zé)任。,（一級(jí)甲等）輕微責(zé)任：指醫(yī)療事故損害后果絕大部分由其他因素造成，醫(yī)療過失行為起輕微作用。,病例十：，女，36歲。因“腹痛6小時(shí)余伴惡心、嘔吐1小時(shí)”入院。入院前1天外院B超檢查未見異常，入院前2小時(shí)曾因腹痛在院外做腹部搓揉，雙足倒立抖動(dòng)，輸液等治療。入院查體：生命體征平穩(wěn)，急性病容，神清，腹平坦，右下腹壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，腸鳴音正常；以“腹痛原因待查”，抗炎、對(duì)癥治療無(wú)好轉(zhuǎn)，當(dāng)晚轉(zhuǎn)縣醫(yī)院?？h醫(yī)院診斷：宮外孕并腹腔內(nèi)出血、失血性休克，行“剖腹探查手術(shù)切除病灶”，抗休克治療，后搶救無(wú)效死亡。鑒定意見：患者屬異位妊娠破裂出血，本病為婦科急癥，病情發(fā)展迅速，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。衛(wèi)生院條件有限，對(duì)婦產(chǎn)科疾病認(rèn)識(shí)有限，對(duì)病情的嚴(yán)重性估計(jì)不充分，觀察病情不嚴(yán)密，延誤了搶救時(shí)機(jī)，存在過失。鑒定結(jié)論：一級(jí)甲等醫(yī)療事故，輕微責(zé)任。,醫(yī)療事故的構(gòu)成要件：,第一，醫(yī)療事故的主體：是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員：醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員同時(shí)是醫(yī)療事故的主體。醫(yī)療事故的客體必須是人不能是物，是公民個(gè)人、自然人。第二，醫(yī)療事故的主觀方面：必須是行為有過失導(dǎo)致的醫(yī)療事故，是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中違反衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、診療護(hù)理常規(guī)的過失行為。第三，醫(yī)療事故的客觀方面：必須有人身?yè)p害結(jié)果，而且與過失行為構(gòu)成因果關(guān)系。如果過失行為沒有給病人造成人身?yè)p害結(jié)果就不屬于醫(yī)療事故，這里包含了過去的醫(yī)療差錯(cuò)。,醫(yī)療事故的主體：是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員：醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員同時(shí)是醫(yī)療事故的主體。醫(yī)療事故的客體：必須是人不能是物，是公民個(gè)人、自然人。比如：血液污染就不是醫(yī)療事故，而是安全事故。,①現(xiàn)代醫(yī)療行為是一個(gè)整體的團(tuán)隊(duì)行為，需要醫(yī)院內(nèi)部各個(gè)科室協(xié)同完成，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是負(fù)責(zé)主體。②醫(yī)生行醫(yī)都是以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名義行醫(yī)（個(gè)體診所也屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)），而不是以個(gè)人的名義行醫(yī)。③醫(yī)院之間聘請(qǐng)專家會(huì)診，也是代表接受會(huì)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為。,第二，醫(yī)療事故的主觀方面必須是行為有過失導(dǎo)致的醫(yī)療事故，是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中違反衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、診療護(hù)理常規(guī)的過失行為。,過失有兩層含義：①本應(yīng)預(yù)見而沒有預(yù)見這種不良結(jié)果發(fā)生；（案例十一）②已經(jīng)預(yù)見不良后果的發(fā)生，但是沒有采取有效措施而放任這種結(jié)果的出現(xiàn)。（案例十二）,案例十一：（本應(yīng)預(yù)見而沒有預(yù)見這種不良結(jié)果發(fā)生）,病史：，男，31歲。因“被車上落下的石膏砸傷頭部、無(wú)昏迷”以“頭皮裂傷，顱腦損傷待查？”入院。生命體征平穩(wěn)，神清，走入病房，感頭部疼痛，無(wú)惡心嘔吐，局部清創(chuàng)、抗炎、止血治療。病情變化：約2小時(shí)后患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，惡心、嘔吐咖啡樣物一次，R:24次/分，P:90次/分，BP:160/90mmHg，考慮顱內(nèi)出血可能，即給“20%甘露醇針250ml加地塞米松針10mg”靜滴。1小時(shí)后，病情加重，轉(zhuǎn)院途中呼吸、心跳驟停，經(jīng)搶救無(wú)效，次日下午死亡。鑒定意見：1、對(duì)患者的病情及預(yù)后估計(jì)不充分，已考慮到顱腦損傷，但未進(jìn)一步檢查和治療；2、對(duì)患者病情變化觀察不嚴(yán)密，延誤了搶救患者的最佳時(shí)機(jī)。鑒定結(jié)論：一級(jí)甲等醫(yī)療事故、主要責(zé)任。,案例十二：（已經(jīng)預(yù)見到，但任之發(fā)展）,，男，30歲。全麻氣管插管，行“腹腔鏡膽囊摘除術(shù)”。手術(shù)及麻醉順利，10時(shí)05分患者清醒，生命體征平穩(wěn)，即送病房；10時(shí)10分患者回到病房后，心率123次/分，血壓110/53mmHg，氧飽和度86%，呼吸弱；10時(shí)15分患者意識(shí)喪失，呼吸、心跳停止。心肺復(fù)蘇成功，但患者未醒轉(zhuǎn)致缺氧性腦病，處于去皮層狀態(tài)。鑒定意見：1、術(shù)前檢查完善，診斷明確；麻醉方法及用藥合理；2、醫(yī)院存在過失行為：①麻醉醫(yī)師未陪送病人到病房；②未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理患者低氧血癥，致使患者術(shù)后呼吸功能不全和低氧血癥未得到及時(shí)糾正，導(dǎo)致“缺氧性腦病發(fā)生”；鑒定結(jié)論：一級(jí)乙等醫(yī)療事故、主要責(zé)任。,第三，醫(yī)療事故的客觀方面：必須有人身?yè)p害結(jié)果，而且與過失行為構(gòu)成因果關(guān)系。如果過失行為沒有給病人造成人身?yè)p害結(jié)果就不屬于醫(yī)療事故，這里包含了過去的醫(yī)療差錯(cuò)。,比如：案例六。青霉素皮試（－），患者由于青霉素遲緩反映，搶救無(wú)效死亡，患者的死亡與診療行為無(wú)因果關(guān)系，不構(gòu)成醫(yī)療事故。,《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第六章第三十五條規(guī)定：“醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書”應(yīng)當(dāng)包括下列主要內(nèi)容：,（一）雙方當(dāng)事人的基本情況及要求；（二）當(dāng)事人提交的材料和醫(yī)學(xué)會(huì)的調(diào)查材料；（三）對(duì)鑒定過程的說明；（四）醫(yī)療行為是否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)；（五）醫(yī)療過失行為與人身?yè)p害后果之間是否存在因果關(guān)系；（六）醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責(zé)任程度；（七）醫(yī)療事故等級(jí)；（八）對(duì)醫(yī)療事故患者的醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)建議。,如何認(rèn)定醫(yī)療糾紛是否屬于事故？,關(guān)鍵把握三點(diǎn)（三個(gè)是否）：是否違反診療規(guī)范，是否造成人生損害后果，二者間的是否存在因果關(guān)系。,《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第三十三條規(guī)定：有下來情形之一的，不屬醫(yī)療事故。,（一）在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的；（二）在醫(yī)療活動(dòng)中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；（三）在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無(wú)法預(yù)料或者不能防范的不良后果的；（四）無(wú)過錯(cuò)輸血感染造成不良后果的；（五）因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的；（六）因不可抗力造成不良后果的。,（一）在緊急情況下為搶救垂危患者生命而采取緊急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的；,案例十三：（緊急情況下,不屬醫(yī)療事故）病史：，女，5月余。其母因”胎膜早破”入院，并因“宮頸性難產(chǎn)”在硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中因胎兒相對(duì)過大（3600克）及臍繞頸2周，胎頭娩出困難；后分娩一女嬰，即評(píng)分4分，經(jīng)搶救后評(píng)分為9分；時(shí)見嬰兒右側(cè)面部有長(zhǎng)約0.6厘米的傷口并少量滲血，予對(duì)癥處理，傷口愈合好。鑒定時(shí)：右側(cè)面頰部可見1厘米0.2厘米的陣舊性疤痕。鑒定意見：施行剖宮產(chǎn)術(shù)未違反醫(yī)療操作常規(guī)，因胎兒相對(duì)過大（3600克），臍繞頸2周且較緊，胎頭娩出困難，胎兒宮內(nèi)窘迫，情況危及，為搶救新生兒快速斷臍時(shí)不慎損傷新生兒面部皮膚，不構(gòu)成醫(yī)療事故。鑒定結(jié)論：不屬醫(yī)療事故。,（二）在醫(yī)療活動(dòng)中由于患者病情異常或者患者體質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；①,案例十四①：病史：，男，61歲，因“結(jié)石性膽囊炎，膽結(jié)石并擴(kuò)張”入院行“膽囊切除、膽總管切開取石，“T”管引流術(shù)”。術(shù)后第一天上午7時(shí)，腹脹不適，心率160次/分，血壓80/40mmHg。腹穿：抽出0.1mL暗紅色液體。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.0109/L，中性粒細(xì)胞62.7%。心肌酶學(xué)：肌酸激酶115u/L，肌酸激酶同工酶50u/L。電解質(zhì)：鉀離子2.8mmoL/L，鈣離子1.91mmoL/L，磷離子0.21mmoL/L。心電圖：室上性心動(dòng)過速。靜滴西地蘭、心律平、多巴胺等藥物搶救，病情稍穩(wěn)定；當(dāng)日下午15時(shí)BP:80/43mmHg，T:39.1℃，并血壓快速進(jìn)行性下降，16時(shí)45分呼吸心跳停止，經(jīng)心肺復(fù)蘇搶救無(wú)效死亡。,（二）在醫(yī)療活動(dòng)中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；②,案例十四②尸檢：1、膽囊膽管結(jié)石術(shù)后，廣泛性腹膜急性炎癥反應(yīng)；腹腔積液800mL淡血水樣，其內(nèi)有絮狀物；腹腔手術(shù)切口及引流管未見異常，引流通暢；2、局部腹膜炎性粘連。3、心、腦、肝、脾、腎等器官呈急性缺血缺氧性改變……。系術(shù)后胸腹腔大量炎性滲出液并自身心肺疾病休克死亡。鑒定意見：1、診療及時(shí)，有手術(shù)指征，術(shù)前無(wú)胰腺炎的臨床表現(xiàn)。2、根據(jù)尸檢結(jié)果，其死亡原因考慮為：手術(shù)創(chuàng)傷后并發(fā)急性出血壞死性胰腺炎，導(dǎo)致全身感染中毒性休克死亡，屬醫(yī)療意外。鑒定結(jié)論：不屬醫(yī)療事故。,（三）在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無(wú)法預(yù)料或者不能防范的不良后果的；,（四）無(wú)過錯(cuò)輸血感染造成不良后果的；（五）因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的；（六）因不可抗力造成不良后果的。,《獻(xiàn)血法》明確規(guī)定醫(yī)院不得私自采血：,只要沒批準(zhǔn)醫(yī)院設(shè)立采血機(jī)構(gòu)的，醫(yī)院就不能私自采血，遇到緊急情況應(yīng)當(dāng)?shù)街行难救⊙?。緊急情況下，滿足三個(gè)條件，才能采血。第一，緊急情況；第二，具備血液檢測(cè)設(shè)備；第三，遠(yuǎn)離中心城市或中心血站。,第五種情形：患方原因……,案例十五：病史：，男，32歲。因“左手多指刀傷”以“左上肢2-5指切割傷，神經(jīng)、肌腱損傷待排”入院清創(chuàng)，未入院。該院考慮患者肌腱斷裂，術(shù)后第三天換藥，第十一天拆線時(shí)囑患者到上級(jí)醫(yī)院診治?；颊哂诎朐潞蟮缴霞?jí)醫(yī)院就診，診斷：左手2、3、4、5指深淺屈肌腱斷裂，并行“2、3、4、5指深淺屈肌腱探查吻合術(shù)”。鑒定時(shí)：左拇指伸屈內(nèi)收及外展功能正常；第2-5指呈伸直位，被動(dòng)屈曲功能正常，主動(dòng)屈曲功能受限。鑒定意見：診斷明確，處理及時(shí)，清創(chuàng)處理符合診療常規(guī)；考慮存在肌腱損傷，建議到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治，符合治療常規(guī)。鑒定結(jié)論：（患方原因，未及時(shí)到上級(jí)醫(yī)院就診）不屬醫(yī)療事故。,第三部分：怎樣防范醫(yī)療糾紛、事故？,廣義上的醫(yī)療糾紛是難以避免的，但應(yīng)該進(jìn)行有效的干預(yù)和控制；規(guī)范診療行為，醫(yī)療事故是可以避免。,醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故發(fā)生的原因：,前面：醫(yī)療糾紛、事故發(fā)生的原因包含社會(huì)因素、患方因素、醫(yī)方因素。醫(yī)方因素：醫(yī)療技術(shù)發(fā)展水平、臨床診療技術(shù)局限、輔助檢查設(shè)施缺乏、提供的醫(yī)療服務(wù)不到位，等等?，F(xiàn)在：通過數(shù)據(jù)分析，從自身角度看一看，醫(yī)方因素還包括哪些……。,90起醫(yī)療事故爭(zhēng)議（醫(yī)療糾紛）：,不屬醫(yī)療事故的49起；無(wú)法做出結(jié)論的7起。鑒定為醫(yī)療事故的35起，其中：完全責(zé)任2起，主要責(zé)任19起，次要責(zé)任10起，輕微責(zé)任4起。35起醫(yī)療事故中：主要由技術(shù)原因造成的有14起，占40％；由于忽略重要信息、觀察病情不細(xì)致、告知不全面，記錄不規(guī)范等原因造成的有21起，60％。,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員存在的問題：,1、服務(wù)不到位，病人不滿意；2、未認(rèn)真履行告知醫(yī)務(wù)；3、違反診療常規(guī)；4、觀察病情不仔細(xì)，發(fā)現(xiàn)病情變化處理不及時(shí)；5、病例檔案記錄不全面、不細(xì)致；6、基礎(chǔ)知識(shí)欠缺，基本功不扎實(shí)（誤診、漏診問題嚴(yán)重）；7、更有：責(zé)任心不強(qiáng)，交差了事，……等。,減少醫(yī)療糾紛、避免醫(yī)療事故應(yīng)做好一下幾個(gè)方面：,首先：認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)知識(shí)，并不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，不斷提高診療技術(shù)水平。——減少醫(yī)療糾紛、避免醫(yī)療事故的基礎(chǔ)。其次：堅(jiān)持“醫(yī)療安全無(wú)小事”，嚴(yán)格遵守診療規(guī)范?！獪p少醫(yī)療糾紛、避免醫(yī)療事故的前提。第三：充分體現(xiàn)“愛心、耐心、細(xì)心、責(zé)任心”，以認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度對(duì)待工作、對(duì)待病人。第四：轉(zhuǎn)變觀念，完善服務(wù)。加強(qiáng)醫(yī)患勾通，避免醫(yī)患糾紛。第五：認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院管理年相關(guān)要求。,首先：認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)知識(shí)，并不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，不斷提高診療技術(shù)水平。——減少醫(yī)療糾紛、避免醫(yī)療事故的基礎(chǔ)。,案例十六：,案例十六：,病史：，男，54歲。拖拉機(jī)撞傷胸腹部，門診未做輔助檢查，考慮“皮外傷”，服用“云南白藥”。次日凌晨因疼痛難忍再次入院，以“腹部閉合性損傷，空腔臟器穿孔，彌漫性腹膜炎，感染中毒性休克”收住。查體：腹部平坦,劍下偏右見瘀斑，全腹壓痛、反跳痛、肌衛(wèi)，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音減弱。腹透：膈下游離氣體；腹腔穿刺：抽出少許淡黃色液體；血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.0109/L，紅細(xì)胞4.51012/L，中性粒細(xì)胞54.0%。入院后給胃腸減壓、抗炎、對(duì)癥支持治療。當(dāng)日上午行“剖腹探查術(shù)”，行肝、腸修補(bǔ)；麻醉平穩(wěn)，手術(shù)順利。拔出氣管導(dǎo)管8分鐘后，患者突然呼吸心跳停止，即給氣管插管、心外按壓，經(jīng)積極搶救后，心肺復(fù)蘇成功，轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室給對(duì)癥支持治療，患者一直處于昏迷狀態(tài)，無(wú)意識(shí)。半月后因多器官功能衰竭死亡。尸檢：……見有八條肋骨骨折。,參考資料：,——美國(guó)的誤診率是15－40％左右，英國(guó)的誤診率是50％左右?！獜V東省衛(wèi)生廳一位領(lǐng)導(dǎo)在講話中也提到過：醫(yī)生的診斷有三成是誤診：門診誤診率是50％；住院病人經(jīng)年輕醫(yī)生看了，老醫(yī)生看了，大家一齊討論，同時(shí)CT、B超、生化等檢查全做完，誤診率是30％?！`診、漏診的概念：,什么是誤診？,誤診：是針對(duì)把一種疾病錯(cuò)誤地診斷成為另一種疾病進(jìn)行治療的結(jié)果而言的。誤診存在誤治問題，因此不管其誤治程度如何，或多或少都造成一定后果，至少造成延長(zhǎng)病程等后果，是屬事故范疇的。誤診：往往由于在診斷技術(shù)和思維能力的毛病或過于自信，自己不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生會(huì)診，或責(zé)任心不強(qiáng)等原因造成的?！乐拐`診，除提高診斷技術(shù)和思維能力外，還必須加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育學(xué)習(xí)，增強(qiáng)責(zé)任心。,案例十七：,病情：，男，38歲，“近幾月內(nèi)突然昏倒多次”，周四上午到內(nèi)科門診就診。CT、腦電圖、胸片、學(xué)常規(guī)、生化檢查未見明顯異常，初步診斷：大腦供血不足。未做任何治療，囑患者周六復(fù)診。周五上午患者因再次昏倒急診入院，心電圖檢查時(shí)，病人突然抽搐，呼之不應(yīng)，顏面口唇發(fā)紺，心音聽不到；心電圖提示：室顫。半小時(shí)后搶救無(wú)效死亡。未做尸檢。爭(zhēng)議：半年后，患者家屬提起醫(yī)療事故鑒定。理由：廠醫(yī)診斷不清，但告訴患者心率不齊，應(yīng)盡快到醫(yī)院做心電圖檢查。但初診時(shí)，醫(yī)院未交待病情、也未做任何治療，導(dǎo)致患者錯(cuò)過了治療時(shí)機(jī)，應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。,什么是漏診：,漏診：是在一個(gè)病人身上并存二種以上（急性）疾病的情況下，由于診斷不全面或一種疾病癥狀掩蓋了另一種疾病的存在等原因，診斷上產(chǎn)生遺漏，雖治好了一種疾病，但另一種疾病仍在危害病人的健康。漏診：不存在誤治問題，是在治病過程中的一個(gè)認(rèn)識(shí)問題，因此，對(duì)于漏診除特殊情況外（如遺漏主要疾病造成死亡或嚴(yán)重殘疾），一般不定為事故。漏診：往往由于在搶救急重癥或復(fù)合創(chuàng)傷病例時(shí)忙于處理急癥（如大出血、休克等），忽視小創(chuàng)傷或缺乏全面診斷思維能力等原因造成的?！乐孤┰\，必須加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高診斷技術(shù)和思維能力和應(yīng)急處理能力，并養(yǎng)成全面認(rèn)真檢查的習(xí)慣。,二是：堅(jiān)持“醫(yī)療安全無(wú)小事”，嚴(yán)格遵守診療技術(shù)規(guī)范。,——建章建制，各種規(guī)章制度要建立起來。結(jié)合醫(yī)院、科室、專業(yè)實(shí)際，制定并認(rèn)真執(zhí)行?！霞?jí)衛(wèi)生行政主管部門、各家醫(yī)院都有數(shù)不清的規(guī)章制度、診療規(guī)范。關(guān)鍵是執(zhí)行問題。,病例書寫規(guī)范：,病歷：包括門診日志，一定要規(guī)范書寫，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、丟失。病歷：是醫(yī)療行為的一個(gè)載體，在法律上就是證據(jù)。（醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證倒置唯一依據(jù)。）病歷：是我們應(yīng)對(duì)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的唯一有效證據(jù)?！C據(jù)本身還有一個(gè)相互映證的作用，前面和后面的因果關(guān)系必須聯(lián)接起來，如果缺了一個(gè)，證據(jù)就不全了，相互映證的作用可能就沒有了，證據(jù)的失真就有可能出現(xiàn)。,案例十八：（病程記錄的問題－1）,病史：，女，56歲。因“頭昏、頭痛反復(fù)發(fā)作十余年，加重三天”于1992年入院，行“右上頜竇囊腫摘除術(shù)”，10天后出院（病歷中無(wú)放置引流管記錄）。2005年1月，省級(jí)醫(yī)院CT提示“右側(cè)上頜竇腔內(nèi)軟組織充填，軟組織內(nèi)見高密度影像，性質(zhì)待定”。2005年8月，在省級(jí)醫(yī)院行“右側(cè)上頜竇囊腫摘除術(shù)”，術(shù)中取出一節(jié)塑料引流管。鑒定意見：引流管滯留上頜竇腔是造成二次手術(shù)的直接原因，醫(yī)院不能舉證二次手術(shù)取出的塑料管異物自身無(wú)關(guān)。鑒定結(jié)論：四級(jí)醫(yī)療事故、主要責(zé)任。,案例十九：（病程記錄－2－①）,1996年10月：患者因“腰椎壓縮性粉碎性骨折并馬尾神經(jīng)損傷”于第一次住院治療，住院期間有過三次留置尿管記錄。1997年7月：因“右足背燙傷”第二次住院，無(wú)放置尿管記錄。1997年12月：再因“妊娠、尿路感染”第三次住院，期間有兩次留置尿管及一次導(dǎo)尿記錄。（且病程記錄反映：出院時(shí)患者仍感“小便不暢”，尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)：白血胞+++？）。1999年7月：因“外傷致腰痛及右下肢、麻木，大小便失控三年”入住第二家醫(yī)院，行“腰椎椎管減壓、肋間神經(jīng)植入術(shù)”，住院期間無(wú)放置尿管記錄。2003年5月：因“膀胱結(jié)石”入住第三家醫(yī)院，先后五次震波碎石。膀胱內(nèi)仍存有結(jié)石，后改行“膀胱鏡取石術(shù)”，取出結(jié)石后發(fā)現(xiàn)結(jié)石核心為一橡膠狀異物。,案例十九：（病程記錄－2－②）,分析意見：1、第一家醫(yī)院“有過五次留置尿管及一次導(dǎo)尿記錄”；。（且第三次住院病程記錄反映：出院時(shí)患者仍感“小便不暢”，尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)：白血胞+++）。2、第二家醫(yī)院有X片證明“患者入院時(shí)，膀胱結(jié)石已經(jīng)存在”；3、第三家醫(yī)院“膀胱鏡取石”，證實(shí)患者“膀胱結(jié)石”核心物為橡膠狀異物（氣囊尿管上脫落的氣囊）。鑒定結(jié)論：為“四級(jí)醫(yī)療事故、主要責(zé)任”。,三是：醫(yī)療工作是“愛心、耐心、細(xì)心、責(zé)任心”的體現(xiàn)。要以認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度對(duì)待每一位病人。,制定科學(xué)合理的治療方案，仔細(xì)觀察病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。案例二十：,案例二十：,病史：，女，62歲。因“跌傷右髖部”入院檢查，X線診斷：“髖關(guān)節(jié)骨結(jié)構(gòu)未見明顯異常”，回家休養(yǎng)。三月后，病情無(wú)好轉(zhuǎn)，再行X線檢查：“右股骨頸骨折，骨質(zhì)疏松脫鈣”，后行“右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”。鑒定時(shí)：手術(shù)創(chuàng)口愈合良好，肌肉無(wú)明顯萎縮，肌力正常；雙下肢等長(zhǎng)，右下肢髖關(guān)節(jié)外展30，屈髖90；膝踝關(guān)節(jié)正常。鑒定意見：1、放射科存在過失，導(dǎo)致患者右股骨頸骨折漏診；門診醫(yī)師接診未親閱X線片，致患者喪失及時(shí)正確診治時(shí)機(jī)，終致患者3月后才得在外院正確診治。2、誤診給患者帶來一定的痛苦，且遺留輕度功能障礙，醫(yī)院承擔(dān)主要責(zé)任。鑒定結(jié)論：三級(jí)丙等醫(yī)療事故，主要責(zé)任。,相關(guān)資料：,據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所研究結(jié)果顯示：在醫(yī)院里最常發(fā)生的錯(cuò)誤是在藥物治療、手術(shù)治療的過程中。其中：技術(shù)方面的錯(cuò)誤約35％，忽略必要信息的約占16％，沒有依照規(guī)則操作的約占9％，缺乏相關(guān)知識(shí)的約占1％。,世界衛(wèi)生組織制定新的手術(shù)安全核對(duì)表：,全球每年實(shí)施的大手術(shù)約2.34億例，即每25人中有1人接受手術(shù)。在工業(yè)化國(guó)家中，住院患者接受外科手術(shù)而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的比例為3～16％，其中永久性殘疾或死亡率為0.4～0.8％；發(fā)展中國(guó)家，大手術(shù)死亡率為5～10％。核對(duì)表確定手術(shù)的3個(gè)階段：麻醉誘導(dǎo)前、皮膚切開前、手術(shù)切除前，由核對(duì)協(xié)調(diào)員核對(duì)確認(rèn)手術(shù)小組“各階段應(yīng)完成的工作”。世界8個(gè)示范點(diǎn)：治療標(biāo)準(zhǔn)的符合率從36％提高到了68％。（WH0在8個(gè)示范點(diǎn)評(píng)價(jià)完成后，年底最終定版）,四是：轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念，完善服務(wù)；加強(qiáng)醫(yī)患勾通，避免醫(yī)療糾紛。,同時(shí)，充分尊重患方隱私權(quán)、知情權(quán)，認(rèn)真履行告知義務(wù)。,《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條規(guī)定：醫(yī)師在執(zhí)業(yè)過程當(dāng)中應(yīng)如實(shí)地向患者或其近親家屬告知病情。告知包括三項(xiàng)內(nèi)容：①病情，②治療措施，③風(fēng)險(xiǎn)。其中，治療措施包括用藥，手術(shù)措施，要告知手術(shù)后好的結(jié)果和壞的結(jié)果各是什么，一定要講風(fēng)險(xiǎn)，然后要履行知情同意手續(xù)。,《知情同意書》從法律上講尊重了病人的知情同意權(quán)，從現(xiàn)實(shí)上講也尊重了病人的選擇權(quán)。同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)讓病人寫上：上述手術(shù)治療方案本人已詳細(xì)知曉，我志愿接受上述手術(shù)治療方案。這種手術(shù)知情同意書的意義在于法律上是一個(gè)認(rèn)證，是病人對(duì)這個(gè)行為的一個(gè)認(rèn)可，，是手術(shù)知情同意，是認(rèn)證。,2008年，“醫(yī)院管理年”針對(duì)“病人安全目標(biāo)”提出的八點(diǎn)要求：,（1）制定重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案與處理程序，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故；（2）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性；（3）提高用藥安全；（4）建立和完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑；（5）嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤；（6）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染控制的基本要求；（7）防范和較少患者墜床與跌倒事件的發(fā)生；（8）鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。,防范醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的三個(gè)關(guān)鍵：,是否違反診療規(guī)范，是否造成人生損害后果，二者間的是否存在因果關(guān)系。,防范醫(yī)療糾紛、保障醫(yī)療安全——不容易、不簡(jiǎn)單——需要持之以恒,什么是不容易？——不容易：就是把每天應(yīng)做的事每天都堅(jiān)持做。什么是不簡(jiǎn)單？——不簡(jiǎn)單：就是把每件事都做得最好。,建議：,在日常診療工作中，對(duì)待每一個(gè)病人，書寫每一份病例，完成每一臺(tái)手術(shù)，大家不妨多問幾個(gè)為什么？“是否符合診療規(guī)范”、“是否會(huì)有不良后果”、“是否會(huì)對(duì)患者造成傷害”、“是否會(huì)引發(fā)醫(yī)療糾紛”、“是否會(huì)造成醫(yī)療事故”？！,第四部分：怎樣應(yīng)對(duì)醫(yī)療糾紛？,醫(yī)療糾紛醫(yī)療事故——診療活動(dòng)中極少發(fā)生的一個(gè)不和諧的小插曲?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第33條——不屬醫(yī)療事故的六種情形。我們需要做的——正確面對(duì)，積極參與。,正確應(yīng)對(duì)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故：,①建立預(yù)案?！乐贯t(yī)務(wù)人員受到不必要的傷害。②病案分析、討論?！獮獒t(yī)院處理糾紛提供專業(yè)、科學(xué)的依據(jù)。③提供專業(yè)資料?！咨平鉀Q醫(yī)療糾紛。,什么樣的人最快樂？！,英國(guó)一家報(bào)紙?jiān)浴笆裁礃拥娜俗羁鞓?？”為題，舉辦了一次有獎(jiǎng)?wù)鞔鸹顒?dòng)，并從應(yīng)征的八萬(wàn)多封來信中評(píng)出了四個(gè)最佳答案：1、作品剛完成，吹著口哨欣賞自己作品的藝術(shù)家；2、沙灘上正在用沙子筑城堡的兒童；3、正在為嬰兒洗澡的母親；4、千辛萬(wàn)苦開刀后，終于挽救了危重病人的外科醫(yī)生。,這四個(gè)答案還告訴了我們什么？,第一個(gè)答案告訴我們：要使自己成為快樂的人，就一定要有工作，工作能讓我們享受到成功的喜悅。第二個(gè)答案告訴我們：要使自己成為快樂的人，就一定要有理想，對(duì)未來充滿希望。第三個(gè)答案告訴我們：要使自己成為快樂的人，就一定要有愛，向母親一樣無(wú)私的愛。第四個(gè)答案告訴我們：要使自己成為快樂的人，就一定要有能力，要有助人為樂的技能。,這四個(gè)答案同樣告訴我們，快樂的人應(yīng)該具有:——責(zé)任心、耐心、愛心、細(xì)心。,我們的快樂在于:——責(zé)任心、耐心、愛心、細(xì)心。我們的快樂在于:——責(zé)任心、耐心、愛心、細(xì)心。,祝各位同仁：,身體健康，工作順利，天天快樂！,,謝謝！,