朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥的病理與臨床

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關(guān)鍵詞　組織細(xì)胞增多癥；朗格漢斯細(xì)胞 中圖分類(lèi)號(hào)　R551.1　文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼　A 文章編號(hào)　1001-7399(2000)02-0149-05 　　朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥(Langerhans cell histiocytosis，LCH)是外檢中比較少見(jiàn)的疾病。由于對(duì)它的認(rèn)識(shí)不足，易致漏診和誤診；另一方面由于對(duì)它的認(rèn)識(shí)還在不斷深化，以致無(wú)論在診斷名稱(chēng)的選用和對(duì)其本質(zhì)及預(yù)后的判斷上均存在混亂?，F(xiàn)對(duì)其作簡(jiǎn)介如下。 1　“組織細(xì)胞”的起源與分類(lèi) 　　從免疫學(xué)的角度看，“組織細(xì)胞”是能捕捉、加工、處理抗原，并將抗原提呈給抗原特異性淋巴細(xì)胞的一類(lèi)免疫輔佐細(xì)胞(accessory cell, A細(xì)胞)，稱(chēng)抗原提呈細(xì)胞(antigen-presenting cell, APC)。它包括單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)(mononuclear phagocyte system, MPS)和樹(shù)突狀細(xì)胞系統(tǒng)(dendritic cell system, DCS)。 　　目前認(rèn)為，抗原提呈細(xì)胞的兩大系統(tǒng)均起源自骨髓CD34陽(yáng)性干細(xì)胞，它先發(fā)育為粒細(xì)胞、紅細(xì)胞、單核/巨噬細(xì)胞及血小板克隆形成單位(colony-forming unit granulocyte-erythroid-monocyte/macrophage-megakaryocyte, CFU-GEM-M)，進(jìn)而發(fā)育為粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞克隆形成單位(CFU-GM)。后者可分化為粒細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞，或發(fā)育為樹(shù)突狀-朗格漢斯細(xì)胞克隆形成單位(CFU-dendritic-Langerhans cell, CFU-DL)。CFU-DL再分化為樹(shù)突狀細(xì)胞、朗格漢斯細(xì)胞(CD1a陽(yáng)性)及單核/巨噬細(xì)胞(CD1a陰性)〔1〕。 1.1　單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)　單核巨噬細(xì)胞體積大，表面有較多的嵴狀突起，并有多種受體，如FcγR、C3bR、吸附淋巴細(xì)胞受體、細(xì)胞因子受體、清道夫受體等。胞質(zhì)豐富，伊紅染，內(nèi)有較完善的細(xì)胞器，尤其是溶酶體與線粒體。核圓或卵圓或腎形，中位或偏位。單核細(xì)胞具有強(qiáng)大的吞噬功能；并能產(chǎn)生大量細(xì)胞因子；參予攝取、加工、處理、提呈抗原并激發(fā)免疫反應(yīng)和參予免疫調(diào)節(jié)。免疫組化顯示CD68(Kp-1)(+)、Mac387(+)、溶菌酶(+)、CD15(+)、LCA(+/-)。 　　單核巨噬細(xì)胞在體內(nèi)分布：結(jié)締組織(組織細(xì)胞)、肝(Kupffer細(xì)胞)、肺、胸腔、腹腔(巨噬細(xì)胞)、淋巴結(jié)與脾(索)(游走及固定巨噬細(xì)胞)、骨髓(固定巨噬細(xì)胞)、骨(破骨細(xì)胞)、神經(jīng)組織(小膠質(zhì)細(xì)胞)、關(guān)節(jié)(滑膜A型細(xì)胞)。 　　在外檢中最常遇到的單核巨噬細(xì)胞病變是肉芽腫、組織細(xì)胞起源或參予的腫瘤。 1.2　樹(shù)突狀細(xì)胞系統(tǒng)　樹(shù)突狀細(xì)胞包括朗格漢斯細(xì)胞(Langerhans cell, LC)、隱蔽細(xì)胞(veiled cell,也稱(chēng)面紗細(xì)胞，位于淋巴結(jié)輸入淋巴管)、胸腺樹(shù)突狀細(xì)胞(位于胸腺髓質(zhì))、交指樹(shù)突狀細(xì)胞(interdigitating dendritic cell, IDC，位于淋巴結(jié)T區(qū)及脾淋巴鞘區(qū))、間質(zhì)樹(shù)突狀細(xì)胞(位于除腦及中央角膜以外的實(shí)質(zhì)器官)、真皮樹(shù)突狀細(xì)胞、濾泡樹(shù)突狀細(xì)胞(follieular dendritic cell, FDC，位于淋巴結(jié)生發(fā)中心的亮區(qū)及邊緣部)和外周血中樹(shù)突狀細(xì)胞(樹(shù)突白細(xì)胞，LD)等。LC分布于表皮和粘膜的鱗狀上皮基底層內(nèi)，亦見(jiàn)于胃腸粘膜上皮、真皮(皮膚附件周?chē)?、淋巴結(jié)的副皮質(zhì)區(qū)、胸腺髓質(zhì)及脾臟。有學(xué)者認(rèn)為，它本位于表皮，捕獲抗原后離開(kāi)表皮，經(jīng)淋巴進(jìn)入淋巴結(jié)，并成為隱蔽細(xì)胞及轉(zhuǎn)變?yōu)镮DC。 　　LC為一種較大的長(zhǎng)形細(xì)胞，胞漿有長(zhǎng)的樹(shù)突狀分支，末端逐漸變細(xì)或膨大，甚至呈紐扣狀。胞漿透明，有發(fā)育良好的高爾基器，無(wú)張力原纖維及黑色素顆粒，但有獨(dú)特的Birbeck顆粒，這是一種長(zhǎng)度不一的僵硬小管狀或綱球拍狀結(jié)構(gòu)，平均直徑34 μm，外有單位膜，中心有一致密的齒條狀線紋，形似拉鏈(圖1)。用重建技術(shù)，證明Birbeck顆粒為一重扁平的盤(pán)狀結(jié)構(gòu)，可以彎曲、扭轉(zhuǎn)甚至呈杯狀。核形不規(guī)則，呈分葉狀、扭曲狀，有的可見(jiàn)與核長(zhǎng)軸平行的溝紋，核膜薄，染色質(zhì)細(xì)。細(xì)胞表面有FCR和C3bR。它也有提呈抗原的功能。LC的免疫組化顯示：S-100蛋白(+)、MAb O10(+)、CD1a(冷凍切片，+)、vimentin(+)、CD68(+/-)、溶菌酶(+/-)、LCA(+/-，冷凍切片)，EMA(-)、CD21(-)、CD15(-)。 圖1　電鏡示Birbeck顆粒呈網(wǎng)球拍狀，其管狀部可見(jiàn)拉鏈狀條紋。 2　朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥 2.1　概念　朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥，亦稱(chēng)朗格漢斯細(xì)胞肉芽腫(Langerhans cell granulomatosis, LCG)，舊稱(chēng)組織細(xì)胞增生癥X(histiocytosis X)。 　　LCH是LC克隆性增生性疾病，病因不明，目前，認(rèn)為其為腫瘤性疾病，但生物學(xué)行為多樣，仍不甚了解〔2～5〕。其基本病變是LC的顯著增生，常雜有嗜酸性粒細(xì)胞、單核或多核組織細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞和小淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞，晚期可有較明顯的纖維化。其臨床表現(xiàn)因累及的部位、范圍而異，治療與預(yù)后也因此而有較大差異。 　　目前主張將本病分為以下3型：?jiǎn)卧钚?unifocal)疾病、單系統(tǒng)多灶性疾病和多系統(tǒng)多灶性疾病。1997年，WHO新的分類(lèi)中，將它分為：LCH(局限性、全身性、怠惰性、進(jìn)展性)和LC肉瘤〔6〕。 2.2　臨床表現(xiàn)　LCH是一種不多見(jiàn)的疾病。男性約為女性的2倍。Lieberman等〔7〕回顧50年內(nèi)遇到的238例，發(fā)病年齡為1月～66歲，56.6%發(fā)病在15歲以?xún)?nèi)。Kilpatrick等〔2〕分析263例中，兒童172例，成人91例。 2.2.1　多系統(tǒng)多灶性LCH(multifocal multisystem LCH)　也稱(chēng)廣泛性播散性LCH(widely disseminated LCH)，發(fā)生于小兒者相當(dāng)于以往的Letterer-Siwe?s disease。多發(fā)生于3歲以?xún)?nèi)。臨床有廣泛的紅斑樣鱗屑或濕疹樣皮疹，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，多發(fā)性溶骨性損害(無(wú)痛或疼痛)，發(fā)熱，貧血，血小板減少，肺部病變所致的咳嗽、氣急，反復(fù)感染(中耳炎、乳突炎)傾向。病變發(fā)展快，不經(jīng)治療常迅速死亡。給予有效化療，約50%病人可存活5年或以上。此型也可見(jiàn)于成人。 2.2.2　單系統(tǒng)多灶性LCH　最多累及骨骼系統(tǒng)，病灶可自2個(gè)到4個(gè)或更多，甚至可達(dá)9個(gè)。其次為淋巴結(jié)(可累及頸部、腹股溝淋巴結(jié)，甚至全身淋巴結(jié))、皮膚、女性生殖系統(tǒng)(可累及外陰、陰道、宮頸、內(nèi)膜及卵巢)、消化系統(tǒng)(如食道、胃及腸)和肺。其臨床表現(xiàn)依部位及病灶數(shù)目而異。 2.2.3　單灶性LCH　常發(fā)生于兒童和青少年。最常累及骨。最多累及的是頭骨，其次為肋骨、股骨、椎體及骨盆。表現(xiàn)為無(wú)痛或疼痛的溶骨性病損，偶可致病理性骨折。單獨(dú)侵犯肺者，有咳嗽、氣急、胸痛、發(fā)熱、咯血及體重下降。X線顯示肺內(nèi)有結(jié)節(jié)性、網(wǎng)狀結(jié)節(jié)性、間質(zhì)性、肺泡性或囊性病變。此外，亦可單獨(dú)累及淋巴結(jié)(頸部及腹股溝多見(jiàn)，為疼痛性淋巴結(jié)腫大)、胸腺、甲狀腺、頜下腺及軟組織。發(fā)生于骨者病變常呈惰性進(jìn)展?？梢宰杂?，或經(jīng)局部切除或放療治愈。 　　組織細(xì)胞學(xué)會(huì)(Histiocyte Sociaty)推薦對(duì)LCH進(jìn)行病理學(xué)分期，認(rèn)為與治療及預(yù)后有關(guān)。 　　LCH病理學(xué)分期： 　　A.僅有骨侵犯，或骨伴首站引流淋巴結(jié)侵犯(骨淋巴結(jié)病)和(或)骨伴鄰近軟組織受犯。 　　　　A1.單一骨病灶 　　　　A2.單一骨病灶伴骨淋巴結(jié)病 　　　　A3.單一骨病灶伴鄰近軟組織受犯 　　　　A4.多溶骨病灶 　　　　A5.多溶骨病灶伴骨淋巴結(jié)病 　　　　A6.多溶骨病灶伴鄰近軟組織受犯 　　B.皮膚和(或)僅有其它粘膜鱗狀上皮侵犯或伴相關(guān)表淺淋巴結(jié)受犯。 　　　　B1.結(jié)節(jié)性病灶：嬰兒期不伴淋巴結(jié)病變 　　　　B2.結(jié)節(jié)性病灶：嬰兒期伴淋巴結(jié)病變 　　　　B3.多結(jié)節(jié)或彌漫性斑丘疹不伴淋巴結(jié)病變 　　　　B4.多結(jié)節(jié)或彌漫性斑丘疹伴淋巴結(jié)病變 　　C.僅有軟組織和內(nèi)臟受犯，排除上述情況和多系統(tǒng)病變。詳列受累的組織，如肺、淋巴結(jié)、腦。 　　D.多系統(tǒng)病變伴上述任何一種聯(lián)合病變，詳列受累的器官或組織，如皮膚、骨、骨髓。 3　病理形態(tài) 3.1　組織學(xué)形態(tài)　LC細(xì)胞常彌漫排列，疏密不一，呈網(wǎng)狀、串簇狀或成片狀，其間可夾雜上述細(xì)胞及小的血管，可呈肉芽組織樣和肉芽腫性炎的背景。早期病變常以LC為主或LC與嗜酸性粒細(xì)胞為主(圖2)。中期病變中組織細(xì)胞數(shù)量增加。晚期病變纖維化明顯，細(xì)胞成分減少，LC少見(jiàn)，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞相對(duì)較多。 　　一般無(wú)LC的壞死，但在嗜酸性粒細(xì)胞密集區(qū)可出現(xiàn)嗜伊紅性微膿腫形態(tài)，有時(shí)也可見(jiàn)LC壞死。 圖2　大量LC成片狀(圖右半部)，其中雜有小血管，嗜酸性粒細(xì)胞及小淋巴細(xì)胞，圖左半部示大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。HE100 3.2　細(xì)胞形態(tài)　LCH的主要細(xì)胞是LC，它具有LC的基本特征。但也有人認(rèn)為，在光鏡下，LCH中的LC并不完全相似與其對(duì)應(yīng)的正常細(xì)胞，在免疫組化中，也與正常LC有差異，顯示被激活，因此應(yīng)稱(chēng)其為L(zhǎng)CH細(xì)胞。 　　LCH中的LCs大致有以下4種形態(tài)：①典型LCs，體積中等大小，直徑約12～15 μm，胞界不清。胞漿中等量，淡伊紅染或透亮。單個(gè)核，核形不整，有皺褶、凹陷、扭曲或分葉，可見(jiàn)明顯的核溝紋(咖啡豆樣核)；核膜薄，染色質(zhì)細(xì)，無(wú)核仁或有小而不明顯核仁；核分裂象無(wú)或罕見(jiàn)?？傮w感覺(jué)核較柔和(圖3，4)。②單核細(xì)胞樣LC，大致如上述，但核形較規(guī)則，圓或卵圓形或腎形，免疫組化及電鏡支持其為L(zhǎng)C(圖5)。③多核巨細(xì)胞型LC，細(xì)胞大，胞界清楚。胞漿豐富，淡伊紅染或微偏嗜雙色。有幾個(gè)到十幾個(gè)核，核形態(tài)類(lèi)似上述LC(圖6)，無(wú)吞噬，整個(gè)細(xì)胞形態(tài)較柔和。④大圓細(xì)胞形LC，細(xì)胞大，胞界清。胞漿豐富，淡伊紅染或空淡。核大，圓形，核膜清楚，染色質(zhì)細(xì)或稍粗，可有1～2個(gè)小紅核仁。形態(tài)很像單核巨噬細(xì)胞，但無(wú)吞噬。核分裂象易見(jiàn)，可達(dá)>10個(gè)/10 HPF。 圖3　示LCS，多數(shù)細(xì)胞核有縱溝或分葉，圖中央可見(jiàn)核分裂象，其右側(cè)1個(gè)LC的核呈多向性凹陷。HE400。左下圖為油鏡下核溝及核裂。HE1 000 圖4　LCS核形不規(guī)則，有扭曲、分葉。HE400，左下圖HE1 000 圖5　單核細(xì)胞樣LC，細(xì)胞境界較清晰，胞漿粉紅色細(xì)顆粒狀，核圓、卵圓，部分也可見(jiàn)核溝。HE400 圖6　多核LC，細(xì)胞體積大，胞界清楚，富于胞漿(輕度嗜雙色性)，核形不規(guī)則，與周?chē)腖C細(xì)胞核相似。HE400。 　　LCH中除LCs外，尚伴有以下細(xì)胞：①嗜酸性粒細(xì)胞；②嗜中性粒細(xì)胞；③組織細(xì)胞，單核或多核，可有吞噬，甚至呈泡沫細(xì)胞樣，電鏡及免疫組化支持為單核巨噬細(xì)胞；④淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞；⑤纖維母細(xì)胞，晚期呈纖維化。上述細(xì)胞在不同病灶的數(shù)量可有較大差異。 3.3　免疫組化　LCH中的LCS：S-100蛋白陽(yáng)性、CD1a(冷凍切片)或MAb O10(石蠟切片)陽(yáng)性為其特征〔9〕。其它如Vimentin、CD74、HLA-DR多數(shù)陽(yáng)性。CD68可以陽(yáng)性。CD45RA、CD45RB、CD15、alpha-1-antitypsin、EMA一般均陰性。在冷凍切片中，CD45可以陽(yáng)性，甚至CD2和CD3陽(yáng)性(正常LC不表達(dá))〔10〕。 3.4　電鏡　應(yīng)找到Birbeck顆粒。 3.5　各系統(tǒng)LCH　(1)骨骼系統(tǒng)：最常累及，單灶性或多灶性，亦可伴其它系統(tǒng)病變。Kilpatrick等(1995)報(bào)道263例。其中兒童172例，17歲以上成人91例。兒童組年齡自2個(gè)月到16歲，平均6.4歲，成人組自17歲到71歲，平均34歲。共發(fā)現(xiàn)病灶503個(gè)。累及骨骼及病灶數(shù)依序?yàn)椋侯^蓋骨(137，27%)、股骨(67.13%)、上下頜骨(56，11%)、骨盆(48，10%)、肋骨(42，8%)、椎骨(41，8%)、肩胛骨(32，6%)、肱骨(25，5%)、鎖骨(19，4%)、脛骨(15，3%)。263例中，197例(兒童124例，成人73例)為單灶性病損。多灶性病損中，1例有2個(gè)病損者30例(兒童19例，成人11例)，3個(gè)病損者16例(兒童11例，成人5例)，有4個(gè)以上病灶者20例(兒童18例，成人2例)。臨床表現(xiàn)主要為患部疼痛，尤以夜間為劇。40例伴尿崩癥。21例有復(fù)發(fā)(兒童10例，成人11例)，50例在首診后出現(xiàn)新的溶骨性病灶(兒童38例，成人12例)。14例兒童及3例成人因病情發(fā)展為多系統(tǒng)多灶性而直接或間接死于LCH。骨的病變最多累及骨髓腔，LCS呈膨脹性、侵蝕性聚集。X線顯示溶骨性病灶，少數(shù)可致病理性骨折。 　　骨骼系統(tǒng)病變中，僅表現(xiàn)骨質(zhì)病灶者，其鏡下改變常類(lèi)似以往的嗜酸性肉芽腫；當(dāng)同時(shí)具備顱蓋骨溶骨性缺損，垂體后葉受累致尿崩癥及突眼者，以往稱(chēng)Hand-Schuller-Christian病。 　　(2)淋巴結(jié)病變：淋巴結(jié)LCH常為多系統(tǒng)多灶性LCH的組成部分，也可為首發(fā)病變，甚至是僅有的病變。當(dāng)它作為骨或皮膚引流淋巴結(jié)受累時(shí)，常表現(xiàn)淋巴竇擴(kuò)張，其中充滿(mǎn)LCS；當(dāng)它作為首發(fā)病灶或僅有病變時(shí)，表現(xiàn)為淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)大致保存或有部分甚至大部分破壞。LCS和多少不等的嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞主要出現(xiàn)在副皮質(zhì)區(qū)，可擴(kuò)展及濾泡及髓質(zhì)，竇也可受累。徐天蓉等〔11〕把淋巴結(jié)LCH的LC分為4種：①腎形和卵圓形核LC；②咖啡豆樣核LC；③大圓形核LC；④混合型核的LC。并依據(jù)細(xì)胞及組織學(xué)特點(diǎn)將其分為4型：①反應(yīng)性LCH：以腎形和卵圓形核LC為主，無(wú)細(xì)胞學(xué)惡性特征，伴較多的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；②交界性LCH：以咖啡豆樣核LC為主，淋巴結(jié)副皮質(zhì)區(qū)破壞，向?yàn)V泡及髓質(zhì)浸潤(rùn)，有散在的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；③低度惡性LCH，以混合性細(xì)胞為主，淋巴結(jié)破壞，伴壞死纖維化；④高度惡性性LCH(即大圓細(xì)胞型，LC肉瘤型)，以大圓細(xì)胞型為主，淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)明顯破壞，LC呈片、巢狀分布，可見(jiàn)少量咖啡豆樣核LC、嗜酸性粒細(xì)胞及反應(yīng)性巨噬細(xì)胞，部分區(qū)域壞死或纖維化。一般認(rèn)為，淋巴結(jié)LCH中多核LC細(xì)胞較多見(jiàn)。 　　(3)脾：通常侵犯紅髓，進(jìn)展性病變可累及白髓。但很少見(jiàn)脾臟結(jié)構(gòu)全部破壞。 　　(4)皮膚：骨外病變中最多見(jiàn)。常表現(xiàn)為頑固性濕疹、脂溢樣皮疹，好發(fā)于頭皮、軀干上部及四肢。主要侵犯真皮，皮下組織，可侵及表皮，后者類(lèi)似鮑特利小膿腫，但細(xì)胞具有LC的特征。 　　(5)女性生殖系統(tǒng)：Axiotis等〔12〕報(bào)道4例累及女性殖生系統(tǒng)的LCH并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)中38例同樣病例。LCH可發(fā)生于外陰、陰道、宮頸、宮內(nèi)膜及卵巢。他們將其分為4型：①單純生殖道LCH；②生殖道LCH繼以多器官受累；③口腔或皮膚LCH繼以生殖道和多器官受累；④尿崩癥繼以生殖道和多器官受累。生殖道LCH多見(jiàn)于青少年。42例中，外陰(27，64.3%)、陰道(1，2.4%)、宮頸(2，4.8%)，生殖道多處多發(fā)病灶(13，31%)，其中累及內(nèi)膜者3例，1例累及卵巢。臨床既可無(wú)癥狀，也可有搔癢、疼痛、白帶增多及流血。眼觀可見(jiàn)小結(jié)節(jié)和潰瘍。鏡下改變具LCH特點(diǎn)。 　　(6)消化道病變：本文作者曾遇到1例播散性LCH，累及食道，表現(xiàn)為食道鱗狀上皮下結(jié)節(jié)病灶。鏡檢有LCH特征。文獻(xiàn)中還報(bào)道有胃和腸的LCH。 　　(7)肺：文獻(xiàn)中及作者均遇到過(guò)肺部病變，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀病變，最大徑可達(dá)2～3 cm，或?yàn)椴灰?guī)則星狀小結(jié)，也可互相融合。晚期肺可呈蜂窩狀。鏡下有LCH特征。 3.6　關(guān)于惡性LCH或LC肉瘤　多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，臨床特點(diǎn)具有決定性意義。例如幼兒發(fā)病，有多系統(tǒng)多內(nèi)臟病變伴肝、脾淋巴結(jié)腫大、血小板減少、發(fā)熱等表現(xiàn)者，進(jìn)展快、預(yù)后差。單系統(tǒng)單灶性病變，成年人，進(jìn)展慢，預(yù)后較好，存活率在95%以上；但如累及兩個(gè)器官者，存活率下降為75%；侵犯內(nèi)臟并有臟器功能損害者預(yù)后差。對(duì)病理學(xué)是否可以獨(dú)立診斷惡性的意見(jiàn)不一。有人認(rèn)為：大圓細(xì)胞為主、細(xì)胞異型明顯、核分裂象多見(jiàn)、壞死明顯有診斷意義。但也有不少人認(rèn)為難以依據(jù)形態(tài)(包括核異型及核分裂象數(shù))判定良惡性。Eara等〔13〕把惡性LCH分為4組：①A組：良性形態(tài)的LCH伴惰性進(jìn)展；②B組：良性細(xì)胞學(xué)形態(tài)伴進(jìn)行性臨床經(jīng)過(guò)；③C組：細(xì)胞學(xué)有不典型性或惡性圖象伴相對(duì)良性臨床過(guò)程；④D組：細(xì)胞學(xué)有不典型性或惡性表現(xiàn)伴進(jìn)行性臨床過(guò)程。 4　鑒別診斷 4.1　嗜伊紅細(xì)胞淋巴肉芽腫　又稱(chēng)金顯宅病或Kimuras病。特點(diǎn)為①青年男性多見(jiàn)；②侵犯淋巴結(jié)(頸部尤以腮腺淋巴結(jié)、枕頸部淋巴結(jié))及其附近軟組織；③無(wú)痛性腫塊，可伴搔癢，局部皮膚有抓痕及色素變化；④淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)大致保存；淋巴濾泡增生，反應(yīng)中心擴(kuò)大；多量嗜酸性粒細(xì)胞彌漫和(或)灶性浸潤(rùn)，可呈嗜酸性粒細(xì)胞微膿腫狀，常出現(xiàn)于濾泡間區(qū)，晚期可累及淋巴濾泡；少量組織細(xì)胞增生，嗜酸性蛋白物質(zhì)沉積，晚期有纖維母細(xì)胞增生；血管有纖維化或圍管性纖維化及玻璃樣變；⑤淋巴結(jié)外周軟組織可有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，水腫，致局部皮下組織增厚；⑥外周血中嗜酸性粒細(xì)胞增多；⑦全身情況良好、病程長(zhǎng)、發(fā)展緩慢；⑧對(duì)小劑量照射反應(yīng)敏感；⑨免疫組化：組織細(xì)胞CD1a(O10)(-)，S-100蛋白(-)，Mac387(+)，CD15(+/-)。 4.2　外周T細(xì)胞性淋巴瘤?、倭馨徒Y(jié)結(jié)構(gòu)破壞；②大量高內(nèi)皮小血管增生；③大量腫瘤性T淋巴細(xì)胞。部分細(xì)胞胞漿透明，核圓或扭曲；多數(shù)T細(xì)胞核形不整，核膜薄，有扭曲，染色質(zhì)細(xì)，但不見(jiàn)典型核溝，有多形性及異型性，核分裂象多見(jiàn)；④可間雜有少量嗜酸性粒細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞；⑤免疫組化：瘤細(xì)胞LCA(+)、CD3(+)、S-100蛋白(-)、CD1a(O10)(-)，Mac387(-)。 4.3　單核細(xì)胞性白血病　侵及淋巴結(jié)時(shí)，可見(jiàn)大量不成熟單核細(xì)胞浸潤(rùn)，特點(diǎn)為細(xì)胞非常一致，中等大小，胞界清楚，有少量紅染胞漿，核圓或微凹，居中或偏位，無(wú)扭曲及核溝。瘤細(xì)胞：S-100蛋白(-)，CD1a(O10)(-)、MPO(+)，骨髓象及血象有助鑒別。 4.4　Rosai-Dorfman病或竇組織細(xì)胞增生癥伴巨塊淋巴結(jié)病?、俣嘁?jiàn)于兒童及青年；②雙側(cè)頸淋巴結(jié)無(wú)痛性腫塊，伴發(fā)熱、ESR增塊，中性粒細(xì)胞增多及多克隆性高球蛋白血癥；③淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)部分或不全破壞，淋巴濾泡消失。突出形態(tài)為淋巴竇明顯擴(kuò)張，竇內(nèi)充滿(mǎn)組織細(xì)胞及少量小淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞。組織細(xì)胞有明顯吞噬現(xiàn)象，吞噬淋巴細(xì)胞(噬淋巴細(xì)胞現(xiàn)象)、紅細(xì)胞、核碎片、脂質(zhì)(泡沫細(xì)胞)，組織細(xì)胞分化成熟，偶有輕度異型，核分裂象罕見(jiàn)，S-100蛋白呈強(qiáng)陽(yáng)性。細(xì)胞的明顯吞噬現(xiàn)象，核無(wú)溝、扭曲及分葉，CD1a(O10)陰性均可使之有別與LCH。 4.5　濾泡樹(shù)突狀細(xì)胞肉瘤?、俣嗬奂邦i淋巴結(jié)，亦可累及結(jié)外如腸、口腔及脾；②淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，腫瘤細(xì)胞卵梭形或圓形，排列成束狀或漩渦狀，甚至出現(xiàn)storiform構(gòu)型，低倍鏡下可疑似纖維性腦膜瘤。核梭形、卵圓形，核膜清楚，染色質(zhì)靠邊，致核呈囊泡狀，有小核仁，核分裂象少見(jiàn)。復(fù)發(fā)者細(xì)胞可有多形性。瘤細(xì)胞間雜有成熟的小淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞，致高倍鏡下類(lèi)似胸腺瘤。鑒別要點(diǎn)：細(xì)胞核無(wú)分葉及核溝，S-100蛋白可以陽(yáng)性但CD1a(O10)陰性，CD21、CD35及Ki-FDRCIp等陽(yáng)性。 4.6　交指樹(shù)突細(xì)胞腫瘤或交指網(wǎng)細(xì)胞肉瘤　極少見(jiàn)。①主要侵犯淋巴結(jié)，但可累及皮膚及大腸；②鏡下，瘤細(xì)胞呈梭形或多形性；③免疫組化染色，瘤細(xì)胞：CD45RB、S-100蛋白及Mac 387均陽(yáng)性，但CD1a(O10)陰性，CD21及CD35也陰性。 　　小結(jié)：LCH的鏡下診斷必須具備：①典型LC細(xì)胞大量增生，伴嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，可雜有組織細(xì)胞但為反應(yīng)成分；②S-100蛋白及CD1a(O10)陽(yáng)性；③電鏡下找到Birbeck顆粒。但在日常外檢中，有①、②兩項(xiàng)亦可診斷。 作者簡(jiǎn)介：龔西?，男，64歲，教授，碩士生導(dǎo)師 作者單位：龔西?（安徽醫(yī)科大學(xué)病理學(xué)教研室，合肥　230032） 參考文獻(xiàn) 1，Wright-Browne V, McClain KL, Ordonez N et al. 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