《腦出血》PPT 課件

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1、腦 出 血intracerebral hemorrhage，ICH概概 述述OO是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血好發(fā)于好發(fā)于50507070歲的中老年人歲的中老年人O腦腦出出血血的的患患病病率率為為112/10112/10 萬萬，年年發(fā)發(fā)病病率率為為81/1081/10萬，萬，高致死率和高致殘率，高致死率和高致殘率，死亡的主要原因：腦水腫死亡的主要原因：腦水腫OO顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高腦疝形成腦疝形成病 因OOOO高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化：最常見：最常見顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顱內(nèi)動(dòng)脈瘤腦動(dòng)靜脈畸形腦動(dòng)靜脈畸形其他：腦動(dòng)脈炎、其他：腦動(dòng)脈炎、血液病等血液病等發(fā)病機(jī)制

2、發(fā)病機(jī)制腦微動(dòng)脈瘤腦微動(dòng)脈瘤高血壓高血壓破裂、出血破裂、出血腦小動(dòng)脈痙攣腦小動(dòng)脈痙攣遠(yuǎn)端腦組織缺氧壞死遠(yuǎn)端腦組織缺氧壞死出血、水腫出血、水腫腦動(dòng)脈管壁薄弱腦動(dòng)脈管壁薄弱易出血因素易出血因素大腦中動(dòng)脈分支呈直角大腦中動(dòng)脈分支呈直角易形成微動(dòng)脈瘤易形成微動(dòng)脈瘤藥物因素華法令阿司匹林OOOOA:A:皮層出血皮層出血B:B:基底節(jié)區(qū)出血，為最常見高血壓的出血部位基底節(jié)區(qū)出血，為最常見高血壓的出血部位C:C:基底動(dòng)脈環(huán)出血基底動(dòng)脈環(huán)出血D:D:腦干出血，患者常常來不及搶救，就死亡了腦干出血，患者常常來不及搶救，就死亡了臨床表現(xiàn)OOOOOO高血壓病史高血壓病史多在活動(dòng)狀態(tài)下急性發(fā)病多在活動(dòng)狀態(tài)下急性發(fā)病

3、, ,迅速進(jìn)展迅速進(jìn)展有明顯的全腦癥狀有明顯的全腦癥狀 , ,頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙血壓明顯增高血壓明顯增高有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征可有腦膜刺激征可有腦膜刺激征臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)O殼核出血（內(nèi)囊外側(cè)型殼核出血（內(nèi)囊外側(cè)型出血）出血）：最常見：最常見頭和眼轉(zhuǎn)向出血病灶側(cè)，頭和眼轉(zhuǎn)向出血病灶側(cè)，呈雙眼呈雙眼“凝視病灶凝視病灶”側(cè)側(cè)三偏三偏：對側(cè)偏癱對側(cè)偏癱偏身感覺障礙偏身感覺障礙對側(cè)同向偏盲對側(cè)同向偏盲?出血灶在優(yōu)勢半球，可出血灶在優(yōu)勢半球，可伴有失伴有失語語OO背側(cè)丘腦豆尾間背側(cè)丘腦豆尾間投射纖維從中穿投射纖維從中穿大小符號(hào)分三部大小符號(hào)分三部前肢后肢由膝連前肢后

4、肢由膝連OO皮質(zhì)脊髓丘輻射皮質(zhì)脊髓丘輻射內(nèi)囊后肢上下穿內(nèi)囊后肢上下穿出血缺血傷內(nèi)囊出血缺血傷內(nèi)囊感覺喪失對側(cè)癱感覺喪失對側(cè)癱臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)O?丘腦出血（內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血）丘腦出血（內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血）占腦出血占腦出血2020% %向外壓迫內(nèi)囊向外壓迫內(nèi)囊-三偏癥狀三偏癥狀向內(nèi)破入腦室向內(nèi)破入腦室-高熱、昏迷、瞳孔改變高熱、昏迷、瞳孔改變向下擴(kuò)展向下擴(kuò)展-損傷丘腦下部和腦干，出現(xiàn)高熱、上消化道出血，損傷丘腦下部和腦干，出現(xiàn)高熱、上消化道出血，最后繼發(fā)腦干功能衰竭而死亡最后繼發(fā)腦干功能衰竭而死亡。臨床表現(xiàn)?腦橋出血腦橋出血小量出血：小量出血：交叉性癱瘓交叉性癱瘓凝視癱肢凝視癱肢大量出血常破入第四腦室大

5、量出血常破入第四腦室針尖樣瞳孔針尖樣瞳孔中樞高熱中樞高熱 中樞呼吸障礙中樞呼吸障礙昏迷昏迷死亡死亡臨床表現(xiàn)O小腦出血小腦出血枕部劇烈頭痛眩暈枕部劇烈頭痛眩暈頻繁嘔吐頻繁嘔吐平衡障礙平衡障礙無肢體癱瘓無肢體癱瘓臨床表現(xiàn)O?腦室出血腦室出血占腦出血的占腦出血的3 35 5?輕型：輕型：頭痛，嘔吐，項(xiàng)強(qiáng)，頭痛，嘔吐，項(xiàng)強(qiáng)， KernigKernig征（），征（），酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血重型：重型：全部腦室均被血液充滿全部腦室均被血液充滿發(fā)病即深度昏迷發(fā)病即深度昏迷嘔吐，瞳孔極度縮小嘔吐，瞳孔極度縮小兩眼分離斜視或眼球浮動(dòng)兩眼分離斜視或眼球浮動(dòng)四肢弛緩性癱，去腦強(qiáng)直四肢弛緩性癱，去腦強(qiáng)直

6、呼吸深，鼾聲明顯，體溫明顯升高呼吸深，鼾聲明顯，體溫明顯升高面部充血多汗面部充血多汗預(yù)后嚴(yán)重，多迅速死亡預(yù)后嚴(yán)重，多迅速死亡O皮皮層層下下出出血血占占腦腦出出血血10%10%常常 見見 頭頭 疼疼 或或 癲癲 癇癇 癥癥 狀狀 與與 出出 血血 部部 位位 有有 關(guān)關(guān)嚴(yán)嚴(yán)重重可可有有意意識(shí)識(shí)障障礙礙或或腦腦疝疝2. 常見臨床類型部位殼核丘腦昏迷較常見常見正常瞳孔眼球運(yùn)動(dòng)向病灶側(cè)偏斜運(yùn)動(dòng)、感覺障礙主要為輕偏癱偏盲常見癲癇發(fā)作不常見不常見小,光反射遲鈍 向下內(nèi)偏斜主要為偏身感覺障礙 可短暫出現(xiàn)腦葉少見腦橋小腦早期出現(xiàn)延遲出現(xiàn)正常針尖樣瞳孔正常或向病灶輕偏癱或偏身感覺障常見側(cè)偏斜礙水平側(cè)視麻痹四肢癱

7、共濟(jì)失調(diào)步態(tài)無無常見無無小,光反射存在 晚期受損輔助檢查OO常規(guī)檢查常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、腎功等：血尿常規(guī)、血糖、腎功等頭部頭部 CTCT ：發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影 , ,并可顯示血腫的部位、大并可顯示血腫的部位、大小、小、臨近水腫帶、有否移位及破入腦室臨近水腫帶、有否移位及破入腦室OO腰穿腰穿：慎重進(jìn)行，腦脊液壓力增高，：慎重進(jìn)行，腦脊液壓力增高， 多呈血性多呈血性血管造影血管造影：尋找出血原因：尋找出血原因診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)O病史病史+ +急性起病急性起病+ +癥狀癥狀+ +腦腦CTCT腦出血的治療腦出血的治療腦出血的治療包括內(nèi)科治療和外科治療，大多腦出血的治療包括

8、內(nèi)科治療和外科治療，大多數(shù)患者均以內(nèi)科治療為主，如果病情危重或發(fā)現(xiàn)有數(shù)患者均以內(nèi)科治療為主，如果病情危重或發(fā)現(xiàn)有繼發(fā)原因，且有手術(shù)適應(yīng)證者，則應(yīng)該進(jìn)行外科治繼發(fā)原因，且有手術(shù)適應(yīng)證者，則應(yīng)該進(jìn)行外科治療。療。原則：原則： 防止再出血防止再出血 控制腦水腫控制腦水腫 維持生命功能防治并發(fā)維持生命功能防治并發(fā)癥。癥。一、內(nèi)科治療一、內(nèi)科治療O(一)一般治療(二)血壓管理(三)血糖管理(四)體溫管理OOOOOO(五)藥物治療(六)病因治療(七)其他( (一一) )一般治療一般治療腦出血患者在發(fā)病后的最初數(shù)天病情往往不穩(wěn)定，腦出血患者在發(fā)病后的最初數(shù)天病情往往不穩(wěn)定，應(yīng)常規(guī)予以持續(xù)生命體征監(jiān)測、神經(jīng)系

9、統(tǒng)評(píng)估、持續(xù)應(yīng)常規(guī)予以持續(xù)生命體征監(jiān)測、神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估、持續(xù)心肺監(jiān)護(hù)，包括袖帶血壓監(jiān)測、心電圖監(jiān)測、氧飽和心肺監(jiān)護(hù)，包括袖帶血壓監(jiān)測、心電圖監(jiān)測、氧飽和度監(jiān)測。腦出血患者的吸氧、呼吸支持及心臟病的處度監(jiān)測。腦出血患者的吸氧、呼吸支持及心臟病的處理，原則同理，原則同中國急性缺血性腦卒中診治指南中國急性缺血性腦卒中診治指南2014)2014)。( (二二) )血壓管理血壓管理O腦出血患者常常出現(xiàn)血壓明顯升高，且升高幅度通常超過腦出血患者常常出現(xiàn)血壓明顯升高，且升高幅度通常超過缺血性腦卒中患者，并與死亡、殘疾、血腫擴(kuò)大、神經(jīng)功能惡化缺血性腦卒中患者，并與死亡、殘疾、血腫擴(kuò)大、神經(jīng)功能惡化等風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)

10、。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和最近一項(xiàng)中國的大樣本多中心等風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和最近一項(xiàng)中國的大樣本多中心研究表明，腦出血發(fā)病后研究表明，腦出血發(fā)病后1212 h h內(nèi)收縮壓超過內(nèi)收縮壓超過140140150mmHg150mmHg可使隨可使隨后的死亡或生活依賴風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。研究表明血壓升高可能促進(jìn)后的死亡或生活依賴風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。研究表明血壓升高可能促進(jìn)血腫周圍水腫擴(kuò)大以及再出血，這些都會(huì)造成腦出血患者轉(zhuǎn)歸不血腫周圍水腫擴(kuò)大以及再出血，這些都會(huì)造成腦出血患者轉(zhuǎn)歸不良，但是腦出血發(fā)病后最初數(shù)小時(shí)內(nèi)的高血壓與血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)之良，但是腦出血發(fā)病后最初數(shù)小時(shí)內(nèi)的高血壓與血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)之問的確切關(guān)系尚未得到明確證實(shí)。

11、腦出血最初幾小時(shí)內(nèi)，更嚴(yán)格問的確切關(guān)系尚未得到明確證實(shí)。腦出血最初幾小時(shí)內(nèi)，更嚴(yán)格地控制血壓是否能減少血腫擴(kuò)大且不影響血腫周圍組織的灌注目地控制血壓是否能減少血腫擴(kuò)大且不影響血腫周圍組織的灌注目前還不完全清楚。前還不完全清楚。（三）其他（三）其他血糖管理血糖管理體溫管理體溫管理藥物治療藥物治療止血?jiǎng)┲寡獎(jiǎng)┥窠?jīng)保護(hù)劑神經(jīng)保護(hù)劑7-10mmol/l7-10mmol/l中成藥中成藥顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高O飲食飲食?急性腦出血病人在發(fā)病急性腦出血病人在發(fā)病 2424小時(shí)內(nèi)禁食小時(shí)內(nèi)禁食此后開始流質(zhì)飲食此后開始流質(zhì)飲食?昏迷者可鼻飼昏迷者可鼻飼保證有足夠蛋白質(zhì)、維生素、纖維素?cái)z入保證有足夠蛋白質(zhì)、維生素、

12、纖維素?cái)z入?一般每日不超過一般每日不超過150015002000ml2000ml并發(fā)癥防治感染感染OO老年患者合并意識(shí)障礙易并發(fā)肺感染老年患者合并意識(shí)障礙易并發(fā)肺感染 尿路感染尿路感染可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)可根據(jù)經(jīng)驗(yàn) 藥敏試驗(yàn)選用抗生素藥敏試驗(yàn)選用抗生素OO保持氣道通暢保持氣道通暢, , 口腔口腔& &呼吸道護(hù)理呼吸道護(hù)理氣管切開氣管切開, , 留置尿管及膀胱沖洗留置尿管及膀胱沖洗應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍: : 應(yīng)用制酸劑應(yīng)用制酸劑OOO甲氰咪呱甲氰咪呱0.2-0.4g/d,i.v0.2-0.4g/d,i.v滴注滴注雷尼替丁雷尼替丁150mg,1-2150mg,1-2次次/d,p.o/d,p.o洛賽克洛賽克2

13、0mg/d,1-220mg/d,1-2次次/d,p.o&40mgi.v/d,p.o&40mgi.v注射注射抗利尿激素分泌異常綜合癥（又稱稀釋性低鈉血癥） 10%10%的腦出血患者發(fā)生的腦出血患者發(fā)生抗利尿激素分泌減少抗利尿激素分泌減少尿排鈉尿排鈉血鈉降低血鈉降低加重腦水腫加重腦水腫應(yīng)限制水?dāng)z入量為應(yīng)限制水?dāng)z入量為 800-1000ml/d800-1000ml/d緩慢糾正低鈉緩慢糾正低鈉, ,補(bǔ)鈉補(bǔ)鈉9-12g/d9-12g/d以免導(dǎo)致腦橋中央髓鞘溶解癥以免導(dǎo)致腦橋中央髓鞘溶解癥中樞性高熱OO物理降溫物理降溫有學(xué)者提出可用多巴胺受體激動(dòng)劑溴隱亭有學(xué)者提出可用多巴胺受體激動(dòng)劑溴隱亭癇性發(fā)作OOO常

14、見全面性強(qiáng)直常見全面性強(qiáng)直- -陣攣發(fā)作陣攣發(fā)作& &局灶性發(fā)作局灶性發(fā)作安定安定10-20mg,i.v10-20mg,i.v緩慢注射緩慢注射苯妥英鈉苯妥英鈉1520mg/kg,i.v1520mg/kg,i.v緩慢推注緩慢推注二、外科治療(1)(1)手術(shù)適應(yīng)證手術(shù)適應(yīng)證腦出血病人顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓體征如脈緩、腦出血病人顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓體征如脈緩、血壓升高、呼吸節(jié)律變慢、意識(shí)水平下降等血壓升高、呼吸節(jié)律變慢、意識(shí)水平下降等小腦半球血腫量小腦半球血腫量10ml10ml或蚓部或蚓部6ml6ml、血腫破入、血腫破入第四腦室第四腦室腦池受壓消失腦干受壓腦池受壓消失腦干受壓急性阻塞性急性阻塞性腦積水

15、征象腦積水征象重癥腦室出血導(dǎo)致梗阻性腦積水重癥腦室出血導(dǎo)致梗阻性腦積水(2) 常用手術(shù)方法小腦減壓術(shù)小腦減壓術(shù)( (早期病人意識(shí)清醒時(shí)效果好早期病人意識(shí)清醒時(shí)效果好 ) )開顱血腫清除術(shù)開顱血腫清除術(shù): : 中線結(jié)構(gòu)移位中線結(jié)構(gòu)移位& &初期腦疝初期腦疝鉆孔擴(kuò)大骨窗血腫清除術(shù)鉆孔擴(kuò)大骨窗血腫清除術(shù)鉆孔微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)鉆孔微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)腦室引流術(shù)腦室引流術(shù)( (腦室出血腦室出血) )3. 康復(fù)治療OO病情穩(wěn)定后宜盡早康復(fù)治療病情穩(wěn)定后宜盡早康復(fù)治療促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù), , 提高生活質(zhì)量提高生活質(zhì)量預(yù)后O死亡率約為死亡率約為40%40%O預(yù)后與出血量預(yù)后與出血量 部位部位 病因

16、病因& &全身狀況有關(guān)全身狀況有關(guān)O腦干腦干 丘腦丘腦& &大量腦室出血預(yù)后差大量腦室出血預(yù)后差急診處理指南O腦出血診斷流程應(yīng)包括如下步驟：腦出血診斷流程應(yīng)包括如下步驟：OO第一步，是否為腦卒中？第一步，是否為腦卒中？第二步，是否為腦出血？行腦或以第二步，是否為腦出血？行腦或以明確診斷。第三步，腦出血的嚴(yán)重程度？根據(jù)明確診斷。第三步，腦出血的嚴(yán)重程度？根據(jù)或量表評(píng)估?；蛄勘碓u(píng)估。第四步，腦出血的分型：應(yīng)結(jié)合病史、體征、第四步，腦出血的分型：應(yīng)結(jié)合病史、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等確定。實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等確定。O問題腦出血外科治療適應(yīng)征溫馨提示：本PPT課件下載后，即可編輯修改，也可直接使用。（希望本課件對您有所幫助）