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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,2011,年中國(guó),MRSA,感染治療策略,專(zhuān)家共識(shí)解讀,20,世紀(jì),80,年代后醫(yī)院內(nèi)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌,(,RSA),感染逐年增多，該菌成為醫(yī)院感染的主要病原菌之一。,MRSA,對(duì)所有,內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素耐藥，并對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)等抗菌藥物多數(shù)耐藥，導(dǎo)致該菌所致感染治療困難，病死率高,長(zhǎng)期以來(lái)，萬(wàn)古霉素是治療,MRSA,感染的金標(biāo)準(zhǔn)，,1996,年日本首次報(bào)道了萬(wàn)古霉素不敏感株，,2002,年美國(guó)報(bào)道首例萬(wàn)古霉素耐藥株，此后全球報(bào)道萬(wàn)古霉素不敏感株或耐藥,MRSA,不斷增多,近年一些歐
2、洲國(guó)家、美國(guó)先后制訂有關(guān),MRSA,專(zhuān)題的指南，但,目前國(guó)內(nèi)尚缺少基于充分臨床實(shí)踐,(,循證醫(yī)學(xué),),證據(jù)的治療,MRSA,感染的指南或?qū)＜夜沧R(shí)可供參考,中華醫(yī)學(xué)會(huì)甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染治療策略專(zhuān)家組,.,中國(guó)感染與化療雜志,.2011;11(6):401-414,E,nterococcus faecium(,屎腸球菌,),S,taphylococcus aureus,(,金黃色葡萄球菌,),K,lebsiella pneumoniae(,肺炎克雷伯菌,),A,cinetobacter baumannii,(,鮑氏不動(dòng)桿菌,),P,seudomonas aeruginosa(,銅綠假單
3、胞菌,),E,nterobacter species,(,腸桿菌,),在全球范圍內(nèi)，,“ESKAPE”,耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因,全球,MRSA,檢出率呈逐年增加趨勢(shì),ZAAPS,耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示：,MRSA,檢出率呈逐年上升趨勢(shì)，由,2006,年,39.8%,升至,2008,年的,41.9%,1-3,MRSA,占金黃色葡萄球菌百分比,1.Jones RN et al.Diagnostic Microbiology and Infectious Disease.2007;59:199-209.,2.Jones RN et al.Diagnostic Microbiology an
4、d Infectious Disease.2009;61:191-201.,3.Jones RN et al.Diagnostic Microbiology and Infectious Disease.2009;65:404-413.,1,、,2006,年對(duì),16,個(gè)國(guó)家,4216,株,G+,球菌進(jìn)行的耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果。,2、2007,年對(duì),23,個(gè)國(guó)家,5591,株,G+,球菌進(jìn)行的耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果。,3、2008,年對(duì),24,個(gè)國(guó)家,64,所醫(yī)學(xué)中心收集到的,6121,株,G+,球菌進(jìn)行的耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果。,MRSA,感染危害嚴(yán)重，患者病死率更高,Blot SI et al,Arch Int Med
5、 2002;162:2229-35.,歸因總增加費(fèi)用,:$27,083,更高的死亡率,更多的治療費(fèi)用,更需要初始合理經(jīng)驗(yàn)性治療,萬(wàn)古霉素的大量應(yīng)用導(dǎo)致,金黃色葡萄球菌耐藥現(xiàn)象日益嚴(yán)重,世界每年萬(wàn)古霉素的需求量總計(jì)約,20-25,噸；美國(guó)每百萬(wàn)張病床萬(wàn)古霉素使用量為,8.0,噸,1,35%,用于預(yù)防、,32%,用于經(jīng)驗(yàn)治療、,33%,用于感染癥治療,我國(guó)臨床廣泛使用的糖肽類(lèi)抗生素主要有,萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧,95,萬(wàn)支,2004,年總用量,0,100,年平均增長(zhǎng)率高達(dá),25%,2002-03-04,年,我國(guó)糖肽類(lèi)藥物使用量逐年增加,1,1.http:/ 2.Steinkraus G
6、et al.J Antimicrob Chemother.2007;60:788-94,3.CDC.MMWR Morb Mortal Wkly Rep.2002 5;51:565-7 4.Khosrovaneh A et al.Clin Infect Dis.2004;38:1328-30.,隨著萬(wàn)古霉素的廣泛應(yīng)用，金黃色葡萄球菌,(,包括,MRSA),不僅出現(xiàn),MIC,值高漂現(xiàn)象，同時(shí)還出現(xiàn)了大量對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的菌株,2-4,1996,年日本首次發(fā)現(xiàn),VISA,2002,年美國(guó)發(fā)現(xiàn),8,例,VISA,、,1,例,VRSA,2004,年一項(xiàng)對(duì),22,例,MRSA,菌血癥患者的研究結(jié)果顯示：,3
7、,例,hVISA(13.6%),VISA,：萬(wàn)古霉素中度耐藥金黃色葡萄球菌,VRSA,：萬(wàn)古霉素耐藥金黃色葡萄球菌,針對(duì)以上情況，近年來(lái)新的抗,MRSA,感染藥物的研發(fā)已取得不少進(jìn)展，如已有市售的利奈唑胺、達(dá)托霉素、替加環(huán)素、特拉萬(wàn)星、頭孢洛林等。體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，這些新的抗,MRSA,藥物具有良好抗菌活性。上述新品種治療,MRSA,感染療效和安全性尚需積累更多的臨床資料作出評(píng)價(jià),為此專(zhuān)家組一致認(rèn)為針對(duì)目前,MRSA,感染診治面臨的困難和挑戰(zhàn)以及應(yīng)對(duì)策略和措施需要進(jìn)行全面評(píng)估，并達(dá)成一定共識(shí)，以期為改善和提高,MRSA,感染的診治水平提供參考,中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染與抗微生物治療高峰論壇：甲氧西林
8、耐藥金葡菌感染的治療策略于,2011,年 月,17,日在長(zhǎng)沙舉行。,60,余位來(lái)自感染科、呼吸科、血液科、重癥醫(yī)學(xué)、皮膚科、普外科、燒傷科、腎病科、兒科等臨床學(xué)科及醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科的資深專(zhuān)家就甲氧西林耐藥金葡菌感染的病原診斷和治療的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了廣泛深入討論，擬定了“甲氧西林耐藥金葡菌感染的治療策略,專(zhuān)家共識(shí)”的內(nèi)容綱要,專(zhuān)家組于,7,月,24,日在北京再次開(kāi)會(huì)討論初稿，據(jù)此形成了修改稿，并經(jīng)多次交流、反復(fù)修改和相互審閱后形成本文，供各科醫(yī)師在臨床實(shí)踐中參考,中華醫(yī)學(xué)會(huì)甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染治療策略專(zhuān)家組,.,中國(guó)感染與化療雜志,.2011;11(6):401-414,主要內(nèi)容,MRSA,流
9、行病學(xué)特點(diǎn),MRSA,感染的治療,MRSA,檢出率逐年上升且具有地域性差異,西太平,洋地區(qū),美國(guó)國(guó)家院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng),(NNISS),結(jié)果顯示：,MRSA,檢出率逐年上升,SENTRY,抗微生物監(jiān)測(cè)項(xiàng)目,(1997-1999),結(jié)果顯示：,MRSA,發(fā)病率具有較大的地域性差異；且耐甲氧西林程度在同一地區(qū)就具有相當(dāng)大的差異,Luna CM.et al.Current Opinion in Infectious Diseases 2010,23:178184,MRSA,檢出率,MRSA,檢出率,國(guó)外,我國(guó),MRSA,檢出率較高,2010,年,CHINET,耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示：,MRSA,檢出率較高，
10、在金黃色葡萄球菌中，其平均檢出率為,51.7%,汪復(fù)等。中國(guó)感染與化療雜志。,2011(5):321-329。,2010,年,1,月,-12,月收集我國(guó)不同地區(qū),14,所醫(yī)院臨床分離的,47850,株細(xì)菌，了解我國(guó)不同地區(qū),14,所醫(yī)院臨床分離菌株對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性。采用,K-B,法按統(tǒng)一方案進(jìn)行細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，按,CLSI2010,判斷結(jié)果。共分離到,13568,株陽(yáng)性菌，占,28.4%；,陰性菌,34282,株，占,71.6%。,檢出率,(%),北京醫(yī)院,甘肅省人民醫(yī)院,安徽醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,北京協(xié)和醫(yī)院,上海兒童醫(yī)院,上海華山醫(yī)院,昆明醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,武漢同濟(jì)醫(yī)院,上海瑞金醫(yī)
11、院,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,浙江醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,新疆醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,復(fù)旦大學(xué)附屬兒童醫(yī)院,國(guó)內(nèi),MRSA,普遍存在于多個(gè)科室,檢出率,(%),郭靚等,.,中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,.2009;19(9):1151-4,從華西醫(yī)院,2003-2007,年住院患者中分離,1478,株,MRSA,，分析其臨床分布及耐藥情況,研究結(jié)果顯示：,MRSA,普遍存在于所有相關(guān)科室，其中在,ICU,檢出率最高，達(dá),29.8%,CA-MRSA,在全球廣泛傳播,1.Chambers HF.N Engl J Med.2005;352(14):14851487;,2.Fridkin
12、SK.Et al N Engl J Med.2005;352(14):14361444,3.Weber JT.Clin Infect Dis.2005:41(suppl 4);S269S272.,4.R.Leclercq et al.Clin Microbiol Infect 2009;15:224231.,使用多位基因序列分析法,(ST),對(duì),MRSA,進(jìn)行分型，點(diǎn)狀線(xiàn)代表可能的傳播途徑,+,表示,PVL,陽(yáng)性，,-,表示,PVL,陰性,近十年，新的,MRSA,菌株出現(xiàn),CA-MRSA,特異性克隆，不同于在醫(yī)院通常所見(jiàn),SCCmec,類(lèi)型,IV,對(duì)許多抗生素易感,產(chǎn)毒,(Panton-Val
13、entine,殺白細(xì)胞素,),無(wú)患,MRSA,風(fēng)險(xiǎn)的健康人群中暴發(fā),通常會(huì)引起化膿性皮膚感染,通過(guò)親密的身體接觸傳輸,CA-MRSA:,原本許多非,-,內(nèi)酰胺抗生素易感,基因上有別于,HA-MRSA,包括,SCCmecIV,和,PVL,進(jìn)入醫(yī)院傳播的,CA-MRSA,會(huì)選擇成,MDR,耐藥株，社區(qū)傳播能力更強(qiáng),于社區(qū)獲得性金黃色葡萄球菌感染，以,-,內(nèi)酰胺為經(jīng)驗(yàn)性處方已不再是審慎的；需要進(jìn)行臨床試驗(yàn)，以評(píng)估治療方案，才可以在指南中推薦,眾多因素導(dǎo)致患者易發(fā)生,MRSA,感染,MRSA,感染的高危因素,CA-MRSA,感染的高危因素,老年,入住,ICU,和護(hù)理院,人工機(jī)械通氣,留置導(dǎo)管,廣譜抗生
14、素和激素應(yīng)用,腸外營(yíng)養(yǎng),透析,手術(shù)后傷口感染,毒品注射等,環(huán)境擁擠,個(gè)人衛(wèi)生差,年齡,2,歲以下或,65,歲以上,軍人、運(yùn)動(dòng)員、教養(yǎng)所及避難所人員,罹患流感后,CA-MRSA,寄殖者或與之有密切接觸者,抗菌藥應(yīng)用等,中華醫(yī)學(xué)會(huì)甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染治療策略專(zhuān)家組,.,中國(guó)感染與化療雜志,.2011;11(6):401-414,MRSA,對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物耐藥嚴(yán)重,MRSA,對(duì)目前已經(jīng)上市的所有,-,內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物耐藥,研究顯示，,MRSA,對(duì)慶大霉素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)等常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率基本上都在,80%,以上,1.,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專(zhuān)家委員會(huì),.,中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志,
15、.2011;5(3):372-384,2.,郭靚等,.,中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,.2009;19(9):1151-4,耐藥率,(%),從華西醫(yī)院,2003-2007,年住院患者中分離,1478,株,MRSA,，分析其臨床分布及耐藥情況,主要內(nèi)容,MRSA,流行病學(xué)特點(diǎn),MRSA,感染的治療,初始合理用藥可顯著降低,MRSA,感染患者病死率,盡管,MRSA,的難治性使是否初始合理用藥存在爭(zhēng)論，但有其他研究發(fā)現(xiàn)：初始合理用藥治療,VAP,可使死亡率由,90%,降至,38%,28,天患者死亡率,Luna CM.et al.Current Opinion in Infectious Diseases 20
16、10,23:178184,早期有效的抗生素治療,(6h,黃金時(shí)間,),有效提高患者生存率,低血壓發(fā)生后第,1h(H1),內(nèi)接受有效抗生素治療者：存活率,79.9%,低血壓發(fā)生后接受有效抗生素每延誤,1h,：存活率平均降低,7.6%,生存率,死亡風(fēng)險(xiǎn),時(shí)間,(,小時(shí),),Crit Care Med 2006;34:15891596,常用于治療,MRSA,的抗菌藥物特點(diǎn),(1),MRSA,感染治療策略專(zhuān)家共識(shí),藥物種類(lèi),藥物特點(diǎn),頭孢洛林,對(duì)金葡菌包括,MRSA,、,VISA,、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌等革蘭陽(yáng)性球菌具殺菌作用,已被批準(zhǔn)可單用于治療,MRSA,所致的復(fù)雜性,SSTI,及社區(qū)獲得性肺炎,TMP-SMZ,對(duì)金葡菌（包括部分,MRSA,菌株）、化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌等革蘭陽(yáng)性球菌具抗菌作用,但,FDA,未批準(zhǔn)其用于治療葡萄球菌感染,達(dá)托霉素,對(duì),MRSA,具快速殺菌作用并不受接種菌量影響，,但萬(wàn)古霉素對(duì),MRSA,的,MIC,增高者本品的,MIC,亦可增高,已被批準(zhǔn)用于金葡菌（包括,MRSA,）所致復(fù)雜性,SSTI,感染、血流感染及右心心內(nèi)膜炎,多西環(huán)素和米諾環(huán)素,國(guó)外資料顯示
MRSA共識(shí)解讀2012-1-17(1)
