心臟聯(lián)盟學(xué)術(shù)會(huì)議

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第四屆天津心臟高峰論壇 冬季 第三屆晉冀魯豫京津心臟聯(lián)盟學(xué)術(shù)會(huì)議2015 12 26 12 27天津醫(yī)科大學(xué)天津市心臟學(xué)會(huì) THA 主辦護(hù)理專(zhuān)場(chǎng)天津市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目 心血管患者在院與出院前規(guī)范化健康教育護(hù)理培訓(xùn)班天津醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院403會(huì)議室2015年12月26日下午13 30 17 00主辦 天津市心臟學(xué)會(huì) THA 協(xié)辦 天津市心臟學(xué)會(huì)護(hù)理專(zhuān)業(yè)委員會(huì) 2015年心肺復(fù)蘇指南解讀 心臟驟停是公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中最危急的情況之一 表現(xiàn)為心臟機(jī)械活動(dòng)突然停止 患者對(duì)刺激無(wú)反應(yīng) 無(wú)脈搏 無(wú)自主呼吸或?yàn)l死嘆息樣呼吸 如不能得到及時(shí)有效救治 常致患者即可死亡 即心臟性猝死 suddencardiacdeath SCD 我國(guó)SCD的發(fā)生率為每年41 84 10萬(wàn) 0 04 以13億人口推算 我國(guó)每年發(fā)生SCD54 4萬(wàn)例 即使在美國(guó) SCD搶救成活率仍小于5 心肺復(fù)蘇 cardiopulmonaryresuscitation CPR 是針對(duì)心跳 呼吸停止所采取的搶救措施 即用按壓心臟的方法形成暫時(shí)的人工循環(huán)并并恢復(fù)自主搏動(dòng)和血液循環(huán) 用人工呼吸代替自主呼吸達(dá)到恢復(fù) 蘇醒和搶救生命的目的主要包括 1 基礎(chǔ)生命支持 basiclifesupport BLS 2 高級(jí)心血管生命支持 advancedcardiovascularlifesupport ACLS 心肺復(fù)蘇術(shù)CPR CPR開(kāi)始的時(shí)間CPR成功率1分鐘 90 4分鐘內(nèi)60 6分鐘內(nèi)40 8分鐘內(nèi)20 10分鐘內(nèi)0 心臟驟停分類(lèi) 1心室顫動(dòng) VF 常見(jiàn)于急性心肌梗死 復(fù)蘇成功率高2無(wú)脈室速 pulselessventriculartachycardia 3心搏停頓 Asystole 多見(jiàn)于麻醉 手術(shù)意外和過(guò)敏休克其心臟應(yīng)激性降低 復(fù)蘇成功率低4心電機(jī)械分離 pulselesselectricalactivity 常為終末期心臟病 心肺復(fù)蘇的發(fā)展歷史 1950 1960 200020052010 1985 1966 美國(guó)的PeterSafar和Elam醫(yī)生開(kāi)始采用人工呼吸來(lái)復(fù)蘇病人 封閉式胸部心臟按壓與人工呼吸相結(jié)合 心肺復(fù)蘇術(shù)誕生 ZOLL提出電擊除顫 和人工呼吸胸外按壓構(gòu)成了現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù) 強(qiáng)調(diào)了心肺復(fù)蘇術(shù)中腦和神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù) 誕生了心肺復(fù)蘇的新標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)展為心肺復(fù)蘇學(xué) 每隔5年更新心肺復(fù)蘇指南 2016美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南 心肺復(fù)蘇2011中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 2015年10月15日 新版的 美國(guó)心臟學(xué)會(huì)CPR和ECG指南 隆重登場(chǎng) 時(shí)隔5年 AHA對(duì)CPR進(jìn)行了1個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題及要點(diǎn)更新 1 完善救治體系 急救系統(tǒng)分類(lèi) SPSO架構(gòu)過(guò)程系統(tǒng)結(jié)果 人員操作規(guī)范項(xiàng)目滿意度培訓(xùn)政策組織設(shè)備程序文化 架構(gòu) 過(guò)程 系統(tǒng) 患者預(yù)后 質(zhì)量安全 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)綜合 合作 衡量 基準(zhǔn)確立 反饋 2 生存鏈 一分為二 院內(nèi)心臟驟停 IHCA 與院外心臟驟停 OHCA 生存鏈 院內(nèi)心臟驟停 高級(jí)生命維持和驟停后護(hù)理 快速除顫 及時(shí)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇 識(shí)別和啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng) 檢測(cè)和預(yù)防 院外心臟驟停 識(shí)別和啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng) 及時(shí)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇 高級(jí)生命維持和驟停后護(hù)理 基礎(chǔ)及高級(jí)急救醫(yī)療服務(wù) 快速除顫 三 確定研究方法和研究對(duì)象 1 研究方法和研究對(duì)象 現(xiàn)況調(diào)查 無(wú)需研究假設(shè)和不設(shè)對(duì)照 抽樣調(diào)查 抽樣必須隨機(jī)化 樣本必須足夠大 病例對(duì)照研究 病例和對(duì)照 代表性 可比性 匹配 隊(duì)列研究 暴露組和對(duì)照 代表性 可比性 1 現(xiàn)況調(diào)查 影響因素 預(yù)計(jì)的患病率高低或標(biāo)準(zhǔn)差大小 對(duì)研究結(jié)果準(zhǔn)確性 值 要求 容許誤差的大小 計(jì)量資料 均數(shù) 樣本大小估計(jì)公式 d 容許誤差s 標(biāo)準(zhǔn)差計(jì)數(shù)資料 率 樣本大小估計(jì)公式 P 患病率Q 1 P 2 病例對(duì)照研究 影響因素 1 對(duì)照組或人群暴露率 P0 2 病例組暴露率 P1 或OR 3 值 4 把握度 1 3 隊(duì)列研究 影響因素 1 非暴露人群或一般人群的發(fā)病率 P0 2 暴露人群發(fā)病率 P1 或相對(duì)危險(xiǎn)度 RR 3 值 4 把握度 1 四 資料收集 1 確定研究因素 包括 人口學(xué)資料 疾病指標(biāo) 相關(guān)因素 暴露 調(diào)查表 又稱(chēng)問(wèn)卷 questionnaire 2 資料收集方法 面訪 信訪 電話訪問(wèn) 網(wǎng)絡(luò)調(diào)查 自填問(wèn)卷 體檢 實(shí)驗(yàn)室檢查等 3 培訓(xùn)調(diào)查員及質(zhì)量控制 標(biāo)準(zhǔn)化 預(yù)調(diào)查 抽樣檢查 復(fù)查等 病歷簡(jiǎn)介 患者張某 男 66歲 主因間斷下肢水腫三個(gè)月于2015 8 29入腎內(nèi)科治療查體 T 37 1 HR 116bpm R 18次 分 BP 130 80mmHg 心肺 肝脾未及 雙下肢指凹性水腫化驗(yàn)檢查 尿常規(guī) 蛋白3 血鉀 3 4mmol L 肝功能 69 3umol L心電圖 竇性心動(dòng)過(guò)速 預(yù)激綜合征 無(wú)STA T變化 HR 116bpm 術(shù)后治療 患者PCI術(shù)后轉(zhuǎn)入CCU 仍處于昏迷狀態(tài) 間斷躁動(dòng) 繼續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸心電 血壓及血氧飽和度檢測(cè)替格瑞洛180mg 阿司匹林30mg鼻飼替羅非班0 05ug kg min輸注4小時(shí)后停用低分子肝素皮下注射胺碘酮靜點(diǎn)多巴胺強(qiáng)心 升壓持續(xù)水化治療奧美拉唑抑酸甘露醇降顱壓 呋塞米利尿 納洛酮保護(hù)腦細(xì)胞冰帽降溫腦保護(hù)電氣褥預(yù)防壓瘡 CPR護(hù)理 執(zhí)行C A B的搶救順序 盡早電除顫迅速予高級(jí)生命支持迅速建立2條近心端靜脈通路 準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑給藥搶救團(tuán)隊(duì)之間的緊密配合CPR注意事項(xiàng) 盡可能使用雙向波除顫器除顫隨時(shí)密切觀察病人的神志 生命體征變化關(guān)注復(fù)蘇相關(guān)并發(fā)癥 如誤吸 胸骨肋骨骨折 臨近臟器損傷等 血栓并發(fā)癥的觀察與預(yù)防 患者CPR復(fù)蘇術(shù)后 支架植入術(shù)后 腎病綜合征均易并發(fā)血栓 且術(shù)前應(yīng)用激素 環(huán)磷酰胺藥物等可引起血液高凝狀態(tài) 患者術(shù)前意識(shí)不清 未能口服阿司匹林 瑞比格雷抗凝 為血栓高危病人對(duì)策術(shù)中冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注負(fù)荷量替羅非班兩次 總劑量1 4mg 并0 05ug min kg持續(xù)靜點(diǎn) 即可予替格瑞洛180mg 阿司匹林300mg鼻飼 此后予替格瑞洛90mgBID 阿司匹林100mgQD 并聯(lián)合低分子肝素抗栓 抗凝治療密切觀察消化道反應(yīng) 注意有無(wú)嘔吐癥狀 必要時(shí)予追加抗血小板藥嚴(yán)密觀察心電監(jiān)測(cè) 注意心電圖ST T的改變注意雙下肢皮溫 顏色及有無(wú)腫脹 術(shù)后12小時(shí)撤除彈力繃帶 給與患者被動(dòng)肢體活動(dòng) 預(yù)防下肢靜脈血栓形成 預(yù)防出血 延長(zhǎng)靜脈取血及注射部位的按壓時(shí)間至10分鐘以上警惕消化道出血 注意有無(wú)血尿 便血 嘔血等停用阿司匹林 改用西洛他唑抗凝 注意監(jiān)測(cè)凝血結(jié)果注意穿刺點(diǎn) 注射局部出血 觀察皮膚 黏膜有無(wú)淤斑警惕顱內(nèi)出血 注意有無(wú)劇烈頭痛 嘔吐 眼底出血 對(duì)比劑腎病的預(yù)防 術(shù)前評(píng)估患者腎功能 術(shù)中根據(jù)血肌酐計(jì)算對(duì)比劑用量 最大劑量 5 ml 體重 Kg 血清肌酐術(shù)中選用等滲對(duì)比例嚴(yán)格控制對(duì)比劑用量 110ml 術(shù)后即可予0 9 氯化鈉1ml Kg h持續(xù)靜脈泵入水化治療 并根據(jù)腎功能結(jié)果判定治療時(shí)間監(jiān)測(cè)術(shù)后24 48 72小時(shí)腎功能變化準(zhǔn)確記錄液體出入量 術(shù)后4小時(shí)尿量達(dá)1000ml以上24小時(shí)腎功能正常 停水化 護(hù)理 并發(fā)癥的觀察與預(yù)防 呼吸機(jī)相關(guān) 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染導(dǎo)管堵塞氣壓傷 心臟疾病相關(guān)心律失常心力衰竭栓塞心臟破裂乳頭肌斷裂 導(dǎo)管相關(guān) CVC 尿管 胃管 導(dǎo)管血液相關(guān)感染靜脈血栓栓塞導(dǎo)管堵塞氣栓 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防 頭部抬高30 45 避免反流嚴(yán)格無(wú)菌操作護(hù)士嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生及時(shí)吸痰 清理分泌物 保持呼吸道通暢氣道濕化非常重要保留胃管 警惕食物反流至吸入性肺炎周?chē)h(huán)境的消毒 通風(fēng)保持口腔 皮膚清潔 舒適 預(yù)防感染 高舉平臺(tái)法妥善固定管路落實(shí)預(yù)防管路相關(guān)性感染的各項(xiàng)措施中心靜脈導(dǎo)管敷料24 48h更換 嚴(yán)格無(wú)菌操作集尿袋低于膀胱水平 及時(shí)傾倒尿液 避免反流每天外陰擦洗2次監(jiān)測(cè)體溫變化 4次 天 注意觀察有無(wú)感染征象 營(yíng)養(yǎng)支持 適應(yīng)癥 術(shù)后氣管插管 處躁動(dòng)狀態(tài) 不能自主進(jìn)食腎病綜合征合并低蛋白血癥營(yíng)養(yǎng)支持途徑白蛋白20g靜點(diǎn)qd 3 糾正低蛋白血癥鼻飼飲食 150 200ml 次tid場(chǎng)外營(yíng)養(yǎng)支持 總熱量20 25kcal kg d 分別計(jì)算出糖 占50 60 蛋白質(zhì) 15 20 脂肪 占20 30 的量 撤除呼吸機(jī)后停用場(chǎng)外營(yíng)養(yǎng)支持脫機(jī)后2小時(shí)即鼓勵(lì)患者進(jìn)食 由流質(zhì) 半流質(zhì) 軟食 低鹽低脂并優(yōu)質(zhì)白蛋白飲食 營(yíng)養(yǎng)支持 經(jīng)CVC輸入腸外營(yíng)養(yǎng)液的護(hù)理要點(diǎn) 現(xiàn)用現(xiàn)配 24小時(shí)內(nèi)輸完 暫不用保存在4 冰箱勻速輸入 12 16h 單獨(dú)通道 不應(yīng)加入其他藥物并發(fā)癥的觀察與預(yù)防 代謝并發(fā)癥 消化道并發(fā)癥 肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥等監(jiān)測(cè)液體出入量監(jiān)測(cè)血糖 同時(shí)單獨(dú)通道輸入胰島素 體會(huì)與思考 心臟性猝死 是指由于心臟原因所致的突然死亡 表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失 在急性癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi)死亡 據(jù)統(tǒng)計(jì)91 以上的心臟性猝死是心律失常所致 體會(huì)與思考 早期識(shí)別心臟性猝死的高危病人掌握搶救時(shí)機(jī) 黃金4分鐘 每延遲1分鐘 搶救成功率下降7 10 及早救治 時(shí)間就是生命 黃金4min 從猝死至首次放電時(shí)間 4min 生存率高達(dá)60 75 早期有效的救治 團(tuán)隊(duì)配合至關(guān)重要胸外心臟按壓與電除顫同步進(jìn)行優(yōu)質(zhì)的護(hù)理 并發(fā)癥的觀察與預(yù)防非常重要 心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及防治 我們的任務(wù) 健康的心臟更好的生活 隨著心血管疾病發(fā)生率的日益增加 心臟性刺死的上升勢(shì)頭超乎想象減少中國(guó)人群心血管疾病所致的過(guò)早死亡 心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及防治 一 概述心源性猝死 suddencardiacdeathSCD 指各種心臟原因引發(fā)的 急性癥狀發(fā)作 癥狀發(fā)作1小時(shí)內(nèi) 以意識(shí)突然喪失為特征所致的自然死亡 特點(diǎn) 突發(fā) 迅猛 自然 心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及防治 二 危險(xiǎn)預(yù)測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)評(píng)價(jià) EF 遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù) iHolter 動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè) Holter 常規(guī)心電圖活動(dòng)平板負(fù)荷試驗(yàn) 心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及防治 五 心源性猝死診斷依據(jù)1 突然意識(shí)喪失 呼之不應(yīng) 昏迷 多在心搏驟停10 20秒內(nèi)出現(xiàn) 面色由開(kāi)始蒼白迅速呈現(xiàn)發(fā)紺 2 大動(dòng)脈搏動(dòng)小時(shí) 3 心跳停止 心音消失4 呼吸停止 呼吸呈嘆息樣 隨即停止 停搏后20 30秒鐘 5 瞳孔散大 心臟停搏后30 60秒鐘6 心電圖示 心跳停止或心室顫動(dòng) 心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及防治 六 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 一 GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng) 急性冠狀綜合癥患者使用 預(yù)測(cè)院內(nèi)死亡出院后6個(gè)月門(mén)診隨訪評(píng)估 心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及防治 ACS患者危險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) GRACEACS風(fēng)險(xiǎn)模型 心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及防治 病例1患者男性 20歲 學(xué)生 2011年1月11日主因 反復(fù)發(fā)作意識(shí)喪失4月余 就診 14 30攜Holter監(jiān)測(cè)返校 從下午開(kāi)始發(fā)現(xiàn)大于2秒的長(zhǎng)間歇64次 2011年1月12日凌晨2 49出現(xiàn)長(zhǎng)達(dá)17 23秒的長(zhǎng)間歇 電話通知患者 囑咐再有人的陪同下接受急診入院治療 心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及防治 病例2患者男性 77歲 主因 慢性咳喘40年 加重15天 入院 既往有冠心病 高血壓病史 2011年4月16日18 05iHolter提示心臟停搏長(zhǎng)達(dá)48 9秒 立即與相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員取得聯(lián)系 成功救治病人 心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及防治 七 心源性猝死的防治1 強(qiáng)調(diào)預(yù)防 識(shí)別與針對(duì)高危人群2 采取有效措施控制危險(xiǎn)因素3 預(yù)見(jiàn)性防御措施降低心源性猝死發(fā)生率 心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及防治 一 一般措施 高危人群保持良好心態(tài)戒煙 限酒適度運(yùn)動(dòng)勞逸結(jié)合健康飲食 心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及防治 二 治療原發(fā)心臟病心肌梗死后并左室射血分?jǐn)?shù)降低及室性心律失常治療重點(diǎn)改善心肌缺血 使用藥物及心肌血運(yùn)重建心肌病治療 藥物改善心功能和非藥物心臟再同步化治療預(yù)激綜合征合并房顫 射頻消融術(shù)緩慢性心律失常合并暈厥 永久起搏器治療 心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及防治 三 抗心律失常藥物治療 受體阻滯劑抗心律失?？剐募∪毖纳菩墓δ?心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及防治 五 做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估急性冠脈綜合征的患者做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有可能發(fā)生心源性猝死患者交待病情 告知患者家屬或轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室做好入院評(píng)估 對(duì)有家族遺傳病史者 高危人群掌握高危人群的病情 做好交接班 備好除顫器和急救物品準(zhǔn)備避免誘發(fā)因素 保持排便通腸 心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及防治 值班發(fā)現(xiàn)患者心源性猝死 怎么辦 早期預(yù)警不要離開(kāi)就地?fù)尵劝踩D(zhuǎn)運(yùn) 心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及防治 2015修改要點(diǎn)1 生存鏈一分為二建議對(duì)生存鏈進(jìn)行劃分 把在院內(nèi)和院外出現(xiàn)心臟驟停的患者區(qū)分開(kāi)來(lái) 確認(rèn)患者獲得救治的不同的途徑 院內(nèi) 院內(nèi)心臟驟停的患者依賴(lài)于專(zhuān)門(mén)的監(jiān)控系統(tǒng) 例如快速反應(yīng)或早期預(yù)警系統(tǒng) 來(lái)預(yù)防心臟驟停 如果發(fā)生心臟驟?；颊咭蕾?lài)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)各個(gè)部門(mén)和服務(wù)間的順暢溝通 以及由專(zhuān)業(yè)醫(yī)療人員 包括醫(yī)生 護(hù)士 呼吸治療師等組成的多科學(xué)團(tuán)隊(duì) 院外 院外心臟驟停的患者將依賴(lài)他們的社區(qū)獲得救助 非專(zhuān)業(yè)救護(hù)人員必須識(shí)別出心臟驟停 進(jìn)行呼救 開(kāi)始心肺復(fù)蘇并給予除顫 即 公共場(chǎng)所除顫 直到接受過(guò)緊急醫(yī)療服務(wù)培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)接手后 將患者轉(zhuǎn)移到急診室或者心導(dǎo)管室 患者最終會(huì)被轉(zhuǎn)移到重癥監(jiān)護(hù)病房接受后續(xù)救治 心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及防治 1 體征評(píng)估從 3步 變成了 2步 相對(duì)于2010年的指南 在評(píng)估患者意識(shí)之后在分別評(píng)估患者呼吸 脈搏 這樣的按部就班 2015年的指南傾向于評(píng)估患者意識(shí)后同時(shí)評(píng)估呼吸和脈搏 不超過(guò)10秒 之后再啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng) ERS 或求助 這樣 有效 同時(shí)的評(píng)估可減少啟動(dòng)ERS的延遲 心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及防治 2 先按還是先電 盡快除顫一直是CPR中保證患者存活的關(guān)鍵一環(huán) 在2010年的指南中 在自動(dòng)體外除顫儀 AED 或除顫器準(zhǔn)備就緒時(shí) 先進(jìn)行1 5 3分鐘的CPR 然后再除顫 今年的指南則表示 一旦除顫器的獲得和準(zhǔn)備就緒 就直接除顫 當(dāng)然 在AED和除顫器的獲取和準(zhǔn)備過(guò)程中 還是需要CPR的 在安放AED電極片的同時(shí)再應(yīng)實(shí)施心肺復(fù)蘇 知道AED可以分析患者心律 心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及防治 3 不能 拼命 按壓 2010年的指南一個(gè)比較重的改動(dòng)就是按壓程度 規(guī)定了胸外按壓的下限 頻率 100次 分 深度 5厘米 但這樣就會(huì)出現(xiàn)按壓過(guò)度的問(wèn)題 這樣造成的后果是 患者因?yàn)榘磯菏艿絺?比如胸骨和肋骨的骨折 按壓人員會(huì)因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間的按壓而消耗大量體力 不能保證后續(xù)有效的按壓 按壓幅度不足與按壓頻率過(guò)快有關(guān) 頻率在100 120次 分 心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及防治 4 按壓間隙不依靠患者胸部2010年的指南中強(qiáng)調(diào)按壓間隙需要保證胸廓充分回彈 但是絕大多數(shù)實(shí)際臨床過(guò)程中 每次按壓間隙時(shí)我們的重心還是偏向患者 現(xiàn)在指南對(duì)此進(jìn)行了更加嚴(yán)格的規(guī)定 要求按壓間隙不能 依靠 在患者胸廓 這就意味著在按壓間隙 不能有任何力量施加在患者胸部 這對(duì)施救者的重心調(diào)整提出了更高的要求 手可以放在患者胸上 但是不能有任何力量 心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及防治 5 按壓比例限定 減少中斷盡可能減少按壓中斷 是為了在CPR是盡可能增加冠脈灌注和血流 今年的指南提出可一些硬性規(guī)定 每次中斷必須控制在10秒之內(nèi) 按壓操作在整個(gè)CPR過(guò)程中不得低于60 這意味著 在1分鐘需要做100 200次按壓 根據(jù)按壓呼吸比30 2中間要做3 4次人工呼吸 不僅每次人工呼吸的時(shí)間限制在10秒之內(nèi) 而且還要保證每分鐘至少有36秒在按壓 這對(duì)單個(gè)施救者的操作熟練程度提出了更高的要求 心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及防治 6 設(shè)定固定的高級(jí)氣道通氣頻率對(duì)于實(shí)施了高級(jí)氣道措施 氣管插管 喉罩等 的患者 2010年指南要求通氣頻率為每分鐘8 10次 這次為了更方便的學(xué)習(xí)和實(shí)施 將通氣頻率設(shè)定為每6秒1次 即10次 分 同時(shí)進(jìn)行持續(xù)胸外按壓 心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及防治專(zhuān)業(yè)人員該怎么做 BLS中承認(rèn)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的注意事項(xiàng) 心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及防治 冠心病史心臟病刺死的常見(jiàn)病因新暫付性猝死通常不可預(yù)測(cè) 對(duì)心臟性猝死的分層的目的是識(shí)別高危人群 無(wú)創(chuàng)檢查和評(píng)分表是常用的分層技術(shù)治療原發(fā)病 使用受體阻滯劑心臟復(fù)律除顫器是預(yù)防心臟性猝死的最有效的措施 什么是淀粉樣變心肌病 淀粉樣變心肌病為淀粉樣蛋白質(zhì)物質(zhì)趁機(jī)在心肌組織內(nèi)所引起的一種限制性心肌病臨床表現(xiàn)多樣化且缺乏特異性 患者 男 58歲 高中學(xué)歷 退休入院原因 間斷胸痛 胸悶9年余 間斷喘息 憋氣2個(gè)月 加重伴四肢水腫是3天入院診斷 淀粉樣變心肌病心功能III IV級(jí) NYHA 淀粉樣變腎病腦梗塞后遺癥侵襲性胸腺瘤放療后 原發(fā)性患者在1 4年內(nèi)死亡若出現(xiàn)充血性心力衰竭預(yù)后極差 平均在4個(gè)月家庭性淀粉樣變往往死于心臟猝死 因?yàn)槠洳∽兌喟橛猩窠?jīng)病變和腎臟病變 預(yù)后多不良 洋地黃類(lèi)藥物由于淀粉樣蛋白能夠選擇性的與洋地黃類(lèi)藥物結(jié)合 及時(shí)小劑量應(yīng)用 也會(huì)引起嚴(yán)重心律失常負(fù)性肌力作用藥物尤其是鈣拮抗藥也能夠結(jié)合于淀粉樣纖維 增強(qiáng)心肌的負(fù)性變應(yīng)力 可能會(huì)加重新帥癥狀 慎用藥物 心衰 傳導(dǎo)系統(tǒng)受累 心房活動(dòng)減弱 植入起搏器 特征性心電圖 標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓 胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良 病理性Q波 常伴有房顫和傳導(dǎo)阻滯特征性超心心電圖 心室壁及室間隔明顯對(duì)稱(chēng)性增厚 左室心腔正?；蛘呖s小 左室舒張功能減退 心肌回聲增強(qiáng) 顆粒樣閃爍 病理檢查剛果紅染色陽(yáng)性 偏光下產(chǎn)生蘋(píng)果綠樣折射是淀粉樣90變性最特異的染色 也可在電子顯微鏡下觀察淀粉樣物質(zhì)沉積以往認(rèn)為心內(nèi)膜活檢是確診的唯一方法 但如果心臟以外部位 如舌頭 皮下脂肪墊 腎臟 骨髓 胃黏膜 直腸粘膜等 活檢發(fā)現(xiàn)淀粉樣物質(zhì)在組織中沉積 結(jié)合超聲心動(dòng)圖特征性改變 也可診斷 無(wú)需再做心內(nèi)膜活檢 對(duì)于淀粉樣變的治療 秋水仙堿1 0 1 5mg馬法蘭2mgqd潑尼松40 60mgqd但是上述治療常常令人不滿意 針對(duì)此類(lèi)疾病 目前更多的是對(duì)癥治療 心衰 小劑量利尿劑和擴(kuò)血管藥物但是要注意電解質(zhì)紊亂和低血壓的風(fēng)險(xiǎn)特別注意 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的使用 對(duì)于緩解患者的心衰癥狀有益 同時(shí)2002年阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南提出淀粉樣變性導(dǎo)致舌體肥大是該病的主要危險(xiǎn)因素之一 可給予無(wú)創(chuàng)氣道正壓通氣治療 心血管表現(xiàn) 收縮壓降低 由于心排血量降低往往引起收縮壓降低以致脈壓變小 約10 患者發(fā)生直立性低血壓 老年高血壓患者未予治療而收縮壓逐漸降低 以致恢復(fù)正常 應(yīng)該懷疑本病 什么是淀粉樣變性 心臟是淀粉樣變性常累及的器官 心血管表現(xiàn) 進(jìn)入失代償期后心律失常 可以呈現(xiàn)各種心律失常 尤以房顫多見(jiàn) 也可發(fā)生病竇綜合征或不同程度房室和束支傳導(dǎo)阻滯 由于發(fā)生惡性室性快速心律失常 可以發(fā)生猝死 心血管表現(xiàn) 進(jìn)入失代償期后限制性心肌病 右心衰竭癥狀 頸靜脈怒張心尖搏動(dòng)減弱 右室奔馬律肝臟脾大輕中度腹水四肢凹陷性水腫后期也可出現(xiàn)左心衰竭表現(xiàn) 但是很少發(fā)生急性肺水腫部分患者發(fā)展為難治療性充血性心力衰竭 常因此就診 病因和發(fā)病機(jī)制 原發(fā)性 是由一種單克隆漿細(xì)胞生成的免疫球蛋白輕鏈 AL蛋白 形成繼發(fā)性 多為慢性炎癥 慢性感染或腫瘤引起家族性 是一種產(chǎn)染色體顯性遺傳性疾病 其淀粉樣物質(zhì)是甲狀腺素載運(yùn)蛋白的前白蛋白老年性 由心房尿鈉肽樣蛋白或甲狀腺素載運(yùn)蛋白 均屬于前白蛋白 引起 心血管表現(xiàn) 代償期無(wú)臨床表現(xiàn) 或僅有頭暈 乏力 勞累后心悸 氣急等 心悸淀粉樣變性病理表現(xiàn) 輕度心房擴(kuò)大 做右心附壁變厚 堅(jiān)硬 順應(yīng)性差淀粉樣物質(zhì)存在于心肌纖維之間尤其乳頭肌的廣泛沉積常引起心臟瓣膜的局灶性增厚 但一般不會(huì)影響瓣膜功能 什么是淀粉樣變性 1850年 德國(guó)病理學(xué)家Virchow發(fā)現(xiàn)人體組織細(xì)胞間有一種沉積物 與碘接觸后呈現(xiàn)淀粉顏色反應(yīng) 稱(chēng)其為淀粉樣物質(zhì) 并將沉積該物質(zhì)的組織稱(chēng)為淀粉樣變性 病例分享 一例淀粉樣變心肌病患者的護(hù)理 FFR測(cè)定中ATP的配置和準(zhǔn)備 1靜脈給藥 需使用高流量注射泵 流速 999ML 小時(shí)2ATP初始濃度為20MG 2ML 需配制濃度為 1MG ML3配制方法 5支ATP 20MG 2ML 加入90ML生理鹽水 配制為1MG ML4靜脈通路 肘正中靜脈或股靜脈 不能選擇外周靜脈 如手背靜脈 線路長(zhǎng) 代謝快 使冠脈無(wú)法達(dá)到最大充血狀態(tài) FFR值被抬高 且FFR值會(huì)受呼吸影響 上下波動(dòng) 5針頭需選擇18 22G套管針 18G最佳6輸液泵流速換算公式建議為輸注速度140ug Kg min經(jīng)換算為體重 Kg 8 4 輸注速度 ml 小時(shí) 7當(dāng)FFR壓力導(dǎo)絲到達(dá)狹窄的最遠(yuǎn)端時(shí) 開(kāi)始打開(kāi)輸液泵輸注 一般30 40秒起效 血壓下降10 15 一般觀察2分鐘 輸注過(guò)程中 患者大多有憋氣的癥狀 需要提醒患者 心血管表現(xiàn) 心絞痛 由于心排血量降低 冠狀動(dòng)脈受到侵犯或并存冠心病 患者常有冠心病 患者常有胸悶 心前區(qū)隱痛或典型心絞痛 壓力導(dǎo)絲及分析儀3 使用一根PressureWire壓力導(dǎo)絲和一臺(tái)儀器 可以測(cè)量FFR CFR和溫度FFR是標(biāo)準(zhǔn)配置 CFR和溫度是可選配的可移動(dòng) 輕巧緊湊 4 4公斤 壓力導(dǎo)絲及分析儀4 友好的圖形用戶界面 屏幕說(shuō)明和分布指南使設(shè)置迅捷而又簡(jiǎn)單帶有顏色的快速鏈接頭時(shí)導(dǎo)線的連接很簡(jiǎn)單一個(gè)夾桿螺絲 使得靜脈輸液架安裝快速簡(jiǎn)單結(jié)構(gòu)牢固適用于每個(gè)導(dǎo)管室的使用 壓力導(dǎo)絲及分析儀5 和大多數(shù)的主要?jiǎng)倮麢z測(cè)儀都可以兼容高速PC連接傳輸數(shù)據(jù)至RadiView軟件按鍵和無(wú)線遙控操作 血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)FFR在冠心病介入治療中的應(yīng)用及配合 如何測(cè)量FFR 1 冠脈壓力測(cè)量必須條件 壓力導(dǎo)絲 壓力感受器 最大血管擴(kuò)張藥物Xpress機(jī)器 如何測(cè)量FFR 2 冠脈的遠(yuǎn)端壓力的測(cè)量時(shí)通過(guò)一根0 014導(dǎo)絲稱(chēng)為PressureWire 距離前端3cm處的一個(gè)微小的壓力感受器測(cè)得 為什么FFR 1 Iskander的研究已經(jīng)表明患者的狹窄病變可誘發(fā)心肌缺血 其死亡和心梗的比率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于帶有不誘發(fā)心肌缺血病變的患者 所以識(shí)別這兩種狹窄病變是非常關(guān)鍵和重要的 為什么FFR 2 在考慮對(duì)狹窄病變施行血運(yùn)重建之前 必須找到心肌缺血的證據(jù)如果一個(gè)狹窄病變引起的心肌缺血 導(dǎo)致患者出現(xiàn)心絞痛的癥狀 那么可以通過(guò)支架術(shù)可以緩解患者的癥狀 改善生活質(zhì)量和降低長(zhǎng)期心臟事件發(fā)生率的風(fēng)險(xiǎn) 對(duì)不誘發(fā)心悸癥狀和預(yù)后 FFR為證明心肌缺血提供了一種非常好的方法 為什么FFR 3 為什么在冠脈介入治療中結(jié)合測(cè)量FFR 圖像形態(tài)學(xué)的方法如血管造影術(shù) IVUS和多層螺絲CT MSCT OCT 光學(xué)干涉斷層成像 并不能識(shí)別造成患者心肌缺血的病變 圖像形態(tài)學(xué)方法可能高估或低估病變的嚴(yán)重程度 導(dǎo)致需要治療的病變沒(méi)有處理或過(guò)度的處理 圖像形態(tài)學(xué)方法沒(méi)有考慮側(cè)枝循環(huán)或心肌異常的情況 無(wú)創(chuàng)評(píng)估通常不能給醫(yī)生病變的確切的信息 為什么FFR 4 DEFFR研究屋面隨訪 針對(duì)單根血管PErcutaneousCoronaryInterventionofFunctionallyNonsignificantStenosis 5 yearFollow upoftheDEFFRstudy JournaloftheAmericancollegeofcardiology2007 49 21 北京 對(duì)沒(méi)有缺血證據(jù)的中度狹窄的病變行PCI手術(shù) 其收益還沒(méi)有被證明過(guò) 目的是研究對(duì)沒(méi)有功能性意義的狹窄病變行PCI的恰當(dāng)性 方法 325個(gè)有中度狹窄的患者 分成三個(gè)組 Defer組 Reference組 Perform組 隨訪五年之后的無(wú)心臟事件的生存率 為什么FFR 5 DEFFR研究在確定冠脈狹窄病變是否是造成遠(yuǎn)端心肌缺血的原因 測(cè)量FFR具有重要的預(yù)示作用 FFR 0 75 介入是合適的 結(jié)果明顯改善 FFR 0 75 介入并沒(méi)有給患者帶來(lái)益處 無(wú)論從功能性還是不良事件方面 為什么FFR 8 僅憑造影會(huì)有1 3的缺血病人被忽略?xún)H憑造影會(huì)有20 的沒(méi)有缺血的病人被過(guò)度治療在造影認(rèn)為的3支病變中 經(jīng)FFR測(cè)量14 是3 VD43 是2 VD34 是1 VD9 是0 VD 為什么FFR 9 無(wú)論狹窄病變看起來(lái)怎么 為了理解狹窄病變對(duì)于患者的意義 僅僅需要知道的重要數(shù)字是最大血管擴(kuò)張時(shí)遠(yuǎn)端灌注壓力和正常灌注壓力的比值這個(gè)比值決定了狹窄病變的生理學(xué)意義和其對(duì)患者的影響 為什么FFR 10 FFR的特性 3 1理論上 每個(gè)人 每支動(dòng)脈 每個(gè)心肌床的FFR的正常值都為1 3 2FFR有很清晰的閾值 3 3FFR不受全身血流動(dòng)力學(xué)的影響 測(cè)量重復(fù)性高 3 4FFR把側(cè)枝循環(huán)的影響考慮在內(nèi) 3 5FFR評(píng)價(jià)狹窄程度與所支配灌注區(qū)的面積相關(guān) 3 6FFR擁有極高的空間分辨率 什么是FFR 1 冠脈造影及血管內(nèi)超聲均被認(rèn)為是診斷冠心病的 金標(biāo)準(zhǔn) 但他們只能對(duì)狹窄程度進(jìn)行影像學(xué)評(píng)價(jià) 而狹窄到底對(duì)遠(yuǎn)端血流產(chǎn)生了多大影響 功能評(píng)價(jià) 卻不得而知 1993年P(guān)ijls提出了通過(guò)壓力測(cè)定推算冠脈血流的新指標(biāo) 血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù) FractionalFlowReserve FFR 經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的基礎(chǔ)與臨床研究 FFR已經(jīng)成為冠脈狹窄功能性評(píng)價(jià)的公認(rèn)指標(biāo) 什么是FFR 6 在最大血管舒張的情況下 心肌的微血管阻力被打掉 壓力的血流成正比 這就是FFR的確切定義 冠脈遠(yuǎn)端的壓力和主動(dòng)脈壓力的比值 PdFFRmyo pa 什么是FFR 2 FFR血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)是一個(gè)冠脈狹窄功能性評(píng)價(jià)指標(biāo) FFR的定義 指存在狹窄病變時(shí) 血管的最大血流量比上假設(shè)不存在狹窄病變時(shí)所能獲得的最大血流量 什么是FFR 9 NormalFFR 1 0Pa PdPdFFRmyo 1Pa 什么是FFR 10 存在狹窄病變時(shí)FFRPd PaPdFFRmyo 1Pa 什么是FFR 11 是否具有臨床意義 FFR0 75 心肌缺血的可能性非常小 敏感度88 什么是FFR 12 是否行介入治療 FFR0 80最佳的藥物治療0 75 FFR 0 80加大血管擴(kuò)張藥物的劑量 再重新測(cè)定FFR結(jié)合其他的指標(biāo)及臨床情況 綜合判斷 什么是FFR 13 FFR解釋了以下的相互關(guān)系 心外膜下血管狹窄的嚴(yán)重程度心肌灌注面積的范圍心肌血流量是否可誘導(dǎo)心肌缺血 存在病變時(shí)血管的最大血流量FFRmyo 正常狀態(tài)下血管的血流量Pd為指導(dǎo)管測(cè)量的主動(dòng)脈壓 Pa為壓力導(dǎo)絲測(cè)量的冠脈狹窄遠(yuǎn)端壓力 值得注意的是 FFR是指最大充血狀態(tài)下 不存在 靜息FFR 這個(gè)概念 預(yù)防潛在并發(fā)癥護(hù)理要點(diǎn)壓瘡 與水腫 長(zhǎng)時(shí)間臥床有關(guān) 1 保持床單位清潔 干燥 平整2 加強(qiáng)巡視及交接班 認(rèn)真觀察患者皮膚情況3 高危部位預(yù)防性使用水膠體敷料4 加強(qiáng)宣教 協(xié)助患者定時(shí)翻身 減少局部皮膚受壓時(shí)間 預(yù)防潛在并發(fā)癥護(hù)理要點(diǎn)靜脈炎 與靜脈維持多巴胺液體泵入有關(guān) 1 加強(qiáng)巡視 密切觀察靜脈穿刺部位皮膚情況2 使用靜脈留置針 最好使用中心靜脈置管 保護(hù)表淺靜脈 同時(shí)有利于藥物吸收3 使用復(fù)方七葉皂苷預(yù)防 低血壓護(hù)理要點(diǎn)與心輸出量減少有關(guān) 1 遵醫(yī)囑予多巴胺液體泵維持血壓2 監(jiān)測(cè)血壓 做好記錄3 臥床休息 減少活動(dòng) 防止突然改變體位引流血壓驟降 預(yù)防潛在并發(fā)癥護(hù)理要點(diǎn)窒息 與淀粉樣變性至舌體肥厚有關(guān) 1 氧氣吸入并觀察末梢氧變化使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣密切觀察生命體征 神志及病情變化 預(yù)防潛在并發(fā)癥護(hù)理要點(diǎn)低鉀血癥 與長(zhǎng)期使用利尿劑有關(guān) 1 觀察尿量并記錄2 遵醫(yī)囑定期檢測(cè)血鉀3 心電監(jiān)護(hù) 觀察心電波形變化 Q T間期延長(zhǎng) S T段下降 T波低平 增寬 雙向 倒置 U波出現(xiàn) 4 遵醫(yī)囑靜脈或口服補(bǔ)鉀 進(jìn)食含鉀高的食物5 給予安全防護(hù)措施 移去危險(xiǎn)物品 加床擋 適當(dāng)約束 加強(qiáng)巡視 監(jiān)護(hù)等 血液超濾 機(jī)理 在超濾泵負(fù)壓吸引下 利用半透膜兩側(cè)建立的壓力梯度濾出水分中及中小分子物質(zhì) 蛋白和血細(xì)胞不能透過(guò)濾膜孔而被留存 形成超濾液 機(jī)械脫水 根據(jù)病人負(fù)荷狀況 確定需要清除的鈉和水的總量 實(shí)現(xiàn)可調(diào) 可控 可預(yù)測(cè)的機(jī)械脫水無(wú)電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 超濾后血漿鉀 鈉 氯 碳酸氫鹽等變化不明顯隨著超濾量的增加 肺毛壓 PWP 和右房壓 RAP 逐步下降 心排量 CO 和每搏量 SV 提高 研究顯示 利尿劑抵抗 約占心衰患者中的1 3 是心衰利尿治療難題之一超濾在降低體重和減少再住院等終點(diǎn)指標(biāo)上 優(yōu)于常規(guī)藥物治療 思考 1 連續(xù)使用蘇麥卡 是否會(huì)產(chǎn)生耐藥性繼而影響利尿效果2 連續(xù)使用蘇麥卡 如不限制入量 水腫減退不甚明顯 如限制入量 有可能引起高鈉血癥 或由于容量不足 影響腎臟灌注 導(dǎo)致腎功能惡化3CRRT是否適用 水腫護(hù)理要點(diǎn)與心功能不全 低蛋白血癥有關(guān) 1 密切觀察水腫的部位 程度 面積2 觀察利尿效果 準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量3 體重管理 每日檢測(cè)患者體重 腹圍 腿圍4 予低鹽易消化飲食 少量多餐 每日食鹽攝入量控制在2 3g 每日水?dāng)z入量限制在1500ml以?xún)?nèi)5 遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充白蛋白 監(jiān)測(cè)血清白蛋白水平 呼吸困難護(hù)理要點(diǎn)與心功能不全 心肌淀粉改變有關(guān) 1 觀察呼吸形態(tài) 頻率 監(jiān)測(cè)血氧飽和度2 采取坐位或半臥位3 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣 改善心功能 提高血氧飽和度 緩解癥狀 4 持續(xù)吸氧 減少活動(dòng) 床上大小便 以免加重呼吸困難 病例介紹 簡(jiǎn)要病史 患者于入院前9年開(kāi)始無(wú)明顯誘因間斷發(fā)作心前區(qū)疼痛伴胸悶 休息數(shù)分鐘或服用速效救心丸后可緩解 7年前于外院行冠脈造影檢查 據(jù)術(shù) 未見(jiàn)器質(zhì)性改變 入院前2年 確診 腎臟淀粉樣變性 因 侵襲性胸腺瘤 行放療后出現(xiàn)喘息及憋氣 無(wú)胸痛 胸悶等不適 對(duì)癥治療2014年2月患者無(wú)明顯誘因發(fā)作喘息 伴胸悶 心前區(qū)持續(xù)發(fā)緊感 入院后予擴(kuò)冠 抗凝 利尿 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣等治療2014年5月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢及雙上肢明顯水腫 口服利尿劑效果不明顯 間斷出現(xiàn)喘憋 入院后予擴(kuò)冠 抗凝 補(bǔ)充蛋白質(zhì) 利尿 抽取胸腔積液等治療 病情穩(wěn)定后出院2014年7月無(wú)明顯誘因發(fā)作憋喘 平臥困難 四肢水腫而收入院 病例介紹 入院后查體 生命體征 P105次 分BP96 75mmhgT 36 5 R24次 分一般查體 正常專(zhuān)科查體 頸靜脈怒張肝臟腫大 右肋下3指 劍突下2指可觸及肝臟下緣肝 頸靜脈回流征陽(yáng)性雙上肢及雙下肢水腫 病例介紹 化驗(yàn)檢查 血常規(guī) 正常NT proBNP 3497pg ml TnT 0 18ng ml凝血全項(xiàng) FIB5 77g L肝功能 ALB27 5g L血脂 總膽固醇5 67mol L免疫全項(xiàng) IgE182IU ml C411 10mg dlRF140IU ml CRP5 53mg dl24小時(shí)尿蛋白 1366mg 病例介紹 心臟超聲 心臟增大 淀粉樣變性左室舒張功能和射血分?jǐn)?shù)減低主動(dòng)脈硬化主動(dòng)脈瓣輕度反流二尖瓣輕度反流三尖瓣中度反流心律失?？梢?jiàn)不齊輕度肺高壓心包積液少 中量 病例介紹 藥物治療 華法林鈉片 芬蘭 2 25mgpoQd單硝酸異山梨酯緩釋片60mgpoQd琥珀酸美托洛爾緩釋片47 5mgpoQd鹽酸曲美他嗪片20mgpoQd托拉塞米片40mgpoQd螺內(nèi)酯片20mgpoQd氯化鉀緩釋片1gpoTid麥素片15mg間斷使用綠化難注射液10ml 托拉塞米注射液40mg靜脈注射Bid多巴胺液體泵入