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1、Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,,,*,硬膜下血腫護理查房,,1,,硬膜下血腫護理查房1,定義,,硬膜下血腫是指出血集聚在硬膜下隙。,是常見的顱內血腫之一。,可分為急性、亞急性及,慢性三種。,2,,定義 硬膜下血腫是指出血集聚在硬膜下隙。2,,病因,硬膜下血腫與顱腦外傷有密切的關系，特別是急性和亞急性硬膜下血腫，多在傷后數小時或數日出現臨床癥狀。,慢性硬膜下血腫常在傷后兩周以上出現癥
2、狀。部分病人無明顯外傷史，部分病例可因劇烈咳嗽，血管本身缺陷，凝血過程障礙引起。,3,,病因3,臨床表現,硬膜下血腫臨床表現以顱內壓增高為主，如頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，意識障礙等。,年齡不同的硬膜下血腫病人，其臨床表現可各有特點。青壯年由于血腫的壓迫，使腦靜脈回流發(fā)生障礙，引起腦水腫，產生顱高壓癥狀。而老年患者，因腦萎縮顱腦間隙相對增大，顱高壓癥狀相對較輕。動脈硬化患者，容易出現神經及精神癥狀。,4,,臨床表現4,治療,,硬膜下血腫的治療主要是消除血腫，摘除囊壁，以利于受壓腦組織復位。,因此手術愈早腦組織受壓愈輕，腦功能恢復則愈快，因而，早期診斷硬膜下血腫至關重要。,,5,,治療5,病程介紹,
3、,患者徐友豐，男，,74,歲，主訴：頭痛、頭暈一月伴右側肢體乏力,3,天。于,2012,年,0,7,月,,06,日,1,2,時收住入院。于,2012,年,07,月,09,日上午在全身麻醉下行鉆顱血腫引流術。,6,,病程介紹 患者徐友豐，男，74歲，主訴：頭痛、頭暈一月伴,,四史,,現病史：患者一個月前在家不慎摔倒致頭部受傷，當時出現輕微頭痛，頭暈，無惡心嘔吐不伴肢體乏力，后回家休息未予特殊治療。,3,天前患者因頭痛頭暈加重不慎再次摔倒，在當地予抗炎，補液等對癥處理未有明顯好轉，近,3,天來頭痛頭暈進行性加重，伴右側肢體乏力，行走費勁。隨被家人送至建湖縣第二人民醫(yī)院急癥查頭顱,CT,示：右側
4、顳部硬膜下血腫。予止血，補液等處理，現為進一步檢查治療，遂來我院，急癥復查顱腦,CT,示：左側額顳頂部硬膜下血腫，右側額部硬膜下積液，擬以“左側額顳頂部亞急性硬膜下血腫”收入住院。病程中無昏迷，無畏寒發(fā)熱，無胸悶氣促，無呼吸困難，無腹痛腹瀉，右側肢體肌力下降，無四肢抽搐，無嘔吐及黑便。自發(fā)病來，飲食睡眠一般，大小便正常。,,7,,四史 現病史：患者一個月前在家不慎摔倒致頭部受傷，當,,四史,,既往史：既往有“慢支，肺氣腫”病史十余年，多次在我院及當地醫(yī)院治療，有“高血壓”病史,3,年余，自行服藥治療，血壓控制不詳。否認“冠心病，糖尿病”等慢性病史；否認“傷寒，肝炎，結核”等傳染病史；否認“
5、青霉素、磺胺類、喹諾酮類”等藥物及食物過敏史；否認手術史，否認其他重大外傷史；否認既往輸血史；預防接種隨社會進行。,8,,四史 既往史：既往有“慢支，肺氣腫”病史十余年，多,,四史,,個人史：生于原籍，否認長期外地居住史，否認疫區(qū)居留史，否認特殊化學品及放射性接觸史，否認飲酒吸煙等其他嗜好。,9,,四史 個人史：生于原籍，否認長期外地居住史，否認,四史,,家族史：否認有“糖尿病，血友病”等家族性，遺傳性疾病史。配偶、子女均體健。,,,10,,四史 家族史：否認有“糖尿病，血友病”等家族性，遺傳性疾病,五方面,飲食：以米面為主,睡眠：佳,排泄：大小便正常,自理能力：生活自理,健康意識
6、：差,,11,,五方面飲食：以米面為主11,六心理社會,精神狀態(tài)：神志清，精神萎靡,對疾病的認識：缺乏疾病的相關知識,心理狀態(tài)：焦慮,性格與交往：希望與更多人交往,家庭狀況：家庭和睦,經濟狀況：無擔憂,,12,,六心理社會精神狀態(tài)：神志清，精神萎靡12,體格檢查,,T:3,6.1,℃,,P:,64,次,/,分,,R:,20,次,/,分,BP:1,59,/,73,mmHg,一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，平車推入病房，表情痛苦，神志清楚，查體合,作，正力型體形。,皮膚黏膜：全身皮膚及黏膜無發(fā)紺 、黃染、蒼白，無皮疹。,毛發(fā)狀況：正常，皮膚濕度正常，彈性正常，無水腫，無肝掌，未見蜘蛛痣。,淋巴結：全
7、身淋巴結未觸及腫大。,頭部：頭顱：無畸形。,眼：眼瞼無青紫，眼球無凸出及凹陷出，瞼結膜未見充血，結膜正常，角,膜透明，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑,2.0mm,，對光反射及,調節(jié)反射均正常。耳：耳廓未見畸形，外耳道通暢，未見分泌物。,鼻：鼻無畸形，鼻中隔無偏曲，無分泌物，未見鼻翼煽動。,口腔：口唇紅潤，齒齦正常。,頸部：頸軟，無抵抗性，氣管居中，頸靜脈正常，肝頸靜脈回流征陰性，頸動脈,搏動正常，甲狀腺未觸及腫大。,13,,體格檢查 T:36.1℃,體格檢查,胸部：胸廓正常，呼吸節(jié)律規(guī)則，肋間隙正常，胸壁未見靜脈曲張，無結節(jié)及腫塊，無胸骨叩痛。雙乳對稱，未觸及包塊。肺：視
8、診：呈胸式呼吸，呼吸運動雙側對稱，肋間隙未見明顯異常。觸診：胸壁無壓痛，未觸及骨擦感，未觸及皮下捻發(fā)感。叩診：雙肺叩診呈清音。聽診：雙肺呼吸音清，雙肺未聞及 明顯干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心：視診：心前區(qū)無隆起，未見異常心尖搏動，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內側,1cm,，心前區(qū)未見異常搏動。觸診：心尖搏動正常，未觸及震感，無心包摩擦感。叩診：心界正常。聽診：心率：,64,次,/,分，律齊，心音有力，各膜瓣區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。,大動脈及血管：周圍血管征陰性。,,14,,體格檢查胸部：胸廓正常，呼吸節(jié)律規(guī)則，肋間隙正常，胸壁未見靜,體格檢查,腹部：視診：腹部平坦，未見胃腸
9、型及蠕動波。全腹未見腹部靜脈曲張、手術瘢痕、疝、腹紋、臍正常，腹式呼吸存在。觸診：腹部柔軟，未見液波震蕩，無震水聲，未觸及腹部腫塊。無腹部壓痛，無反跳痛，無肌緊張。肝臟肋下未觸及。膽囊肋下未觸及，無壓痛，,Murphy,征陰性。脾臟肋下未觸及。腎未觸及。叩診：肝濁音界存在，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩痛。聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，未聞及腹部血管雜音。,肛門、直腸和外生殖器：陰毛分布正常，外生殖器發(fā)育正常。肛門：無外痔，無肛裂，肛瘺。,脊柱四肢：脊柱正常生理彎曲，四肢活動未見明顯受限，無畸形，關節(jié)無紅腫，皮溫正常，未見杵狀指、趾，雙下肢無水腫。,神經系統：腹壁反射正常，雙側肱二頭肌腱，跟腱，肱
10、三頭肌腱，膝腱反射正常，右側肢體肌力,3,級，右側肌體肌張力不亢進，左側肢體正常，雙側,Babinski,征，,Chaddock,征，,Hoffman,征，布魯金斯基征，克匿格征陰性。,15,,體格檢查腹部：視診：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波。全腹未見腹,?？茩z查,神志清醒，精神萎靡。頭顱大小形態(tài)正常，雙側瞳孔等大等圓，直徑,2.0mm,，對光反射靈敏。鼻孔及耳道無流血，口角無歪斜，唇紅。四肢無腫脹及畸形，左側肢體活動自如。右側肢體肌力,3,級，右側肢體張力不亢進。生理反射存在，病理反射未引出。,16,,?？茩z查神志清醒，精神萎靡。頭顱大小形態(tài)正常，雙側瞳孔等大等,實驗室檢查,,頭顱,CT,示
11、：左側額顳頂部亞急性硬膜下血腫，右側額部硬膜下積液,17,,實驗室檢查 頭顱CT示：左側額顳頂部亞急性硬膜下血腫，右,診斷,左側額顳頂部亞急性硬膜下血腫,右側額部硬膜下積液,18,,診斷左側額顳頂部亞急性硬膜下血腫18,護理診斷,2012-07-06 12,：,00,P1:,焦慮恐懼 與環(huán)境的改變,,,擔心手術效果,有關,,護理目標：患者三天內焦慮情緒緩解。,19,,護理診斷2012-07-06 12：0019,護理措施,1,、向病人做好入院宣教，介紹病室環(huán)境、管床醫(yī)生、責任護士使其消除陌生感。,2,、向病人講解有關疾病的治療方法及預后，以消除病人疑慮。,3,、經常與患者交
12、流，了解病人焦慮的原因，鼓勵其表達心中感受，并針對性的采取疏導措施，給予安慰和支持。,4,、進行各項操作前向病人解釋清楚，動作應輕柔、家屬陪同使其放松。,5,、指導患者掌握放松心情的方法，如聽輕音樂等。,,,2012-07-09 10,：,00,效果評價：患者焦慮恐懼情緒減輕。,,20,,護理措施1、向病人做好入院宣教，介紹病室環(huán)境、管床醫(yī)生、責任,護理診斷,2012-07-06 12,：,00,P2,：知識缺乏 與患者及家屬文化程度低，,知識來源有限有關。,,護理目標：,患者及家屬能復述疾病的注意事項，積極配合治療。,,21,,護理診斷 2012-07-06 12：0021,護理措
13、施,1,、向患者及家屬講解疾病原因臨床表現及同類疾病的治愈情況。,2,、告之病人家屬應避免病人情緒激動，用力排便及一些不良刺激。,3,、觀察患者心理及進食情況，囑其放松心情，多食水果蔬菜，忌煙忌酒。,4,、囑患者術后勿抓撓傷口，保持傷口敷料清潔干燥。,5,、出院病人要給予各方面指導：包括正確指導患者營養(yǎng)攝入、半個月內不洗頭，定期門診復查隨訪等。,,2012-07-16 10:00,,效果評價：患者及家屬能簡單復述疾病的相關知識，主動配合治療。,,22,,護理措施1、向患者及家屬講解疾病原因臨床表現及同類疾病的治愈,護理診斷,2012-07-06 12,：,00,P3,：生活自理缺陷
14、,與右側肢體活動能力下降有關,,護理目標：患者術后生活自理，適應目前的生活狀態(tài)。,,23,,護理診斷 2012-07-06 12：0023,護理措施,1,、將床旁桌及日常用物，按方便病人使用的原則固定擺放，活動空間不留障礙物，避免下床時發(fā)生危險或跌倒。,2,、鼓勵病人尋求幫助，教會其使用傳呼系統，以便能及時得到護士的幫助。,3,、加強巡視，及時了解病人需要，幫助其解決問題。,4,、幫助病人加深與同室病人的感情，以便互相關照。,,2012-07-15 10:00,效果評價：患者生活自理。,24,,護理措施1、將床旁桌及日常用物，按方便病人使用的原則固定擺放,護理診斷,2012-07
15、-06 12:10,P4,：潛在并發(fā)癥,--,有腦疝形成的危險,與血腫壓迫腦組織，顱內壓增高有關,,護理目標：患者生命體征正常，無顱內高壓,出現，無腦疝的發(fā)生。,,25,,護理診斷 2012-07-06 12:1025,護理措施,1,、嚴密監(jiān)測生命體征，瞳孔和意識狀態(tài)的變化，每,1∽2,小,時,1,次，或遵醫(yī)囑監(jiān)測并記錄。,2,、掌握腦疝的前驅癥狀：頭痛、嘔吐、血壓升高，脈搏加,快，呼吸不規(guī)則，意識障礙加重，一側瞳孔散大等。發(fā),現異常情況，及時通知醫(yī)師處理，并做好各項準備工作。,3,、床頭抬高,15°,至,30°,，減輕腦水腫，降低顱內壓。保持病人大便通暢。,4,、絕對臥床休息，遵囑
16、使用脫水劑，并觀察藥物療效及副作用。,5,、有嘔吐時及時將頭偏向一側，防止嘔吐物返流造成,窒息，保持呼吸道通暢。,,2012-07-15 10:00,效果評價：患者生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生腦疝。,26,,護理措施1、嚴密監(jiān)測生命體征，瞳孔和意識狀態(tài)的變化，每1∽2,護理診斷,2012-07-09 16,：,00,P5,：,有感染的可能 與手術有關,,護理目標：患者術后無發(fā)熱、無感染。,27,,護理診斷 2012-07-09 16：0027,護理措施,1,、定時測量患者體溫。,2,、遵醫(yī)囑給予抗生素治療。,3,、保持呼吸道通暢，臥床期間定時翻身拍背。,4,、保持頭部引流管通暢，妥
17、善固定，防止折疊、扭曲和逆流。遵循無 菌原則定期更換引流袋。,5,、囑患者勿抓撓或沾濕傷口，保持敷料清潔在位，必要時及時更換，預防傷口感染。,6,、加強營養(yǎng)，進食高蛋白、高熱量、高維生素等飲食，以,增加抵抗力和組織修復能力。,7,、減少探視，病房每日開窗通風,2,次，保持室內空氣新鮮，減少感染機會。,,,2012-07-17 10:00,,效果評價：患者術后無發(fā)熱無感染。,28,,護理措施1、定時測量患者體溫。28,護理診斷,2012-07-09 16:00,P6:,疼痛 與手術有關,,,護理目標：患者頭部疼痛消失。,29,,護理診斷 2012-07-09 16:00
18、29,護理措施,1,、鼓勵病人說出疼痛的感覺，及時給予心理安慰和精神支持。,2,、各種護理操作應準確輕柔，避免增加患者不必要的痛苦，合理安排診療時間。,3,、教會病人放松的技巧，分散注意力，如聽輕音樂、聊天、緩慢深呼吸等。,4,、密切觀察疼痛程度，必要時遵醫(yī)囑使用止痛劑（如雙氯栓等），并觀察藥物療效及副作用。,,2012-07-13 10:00,效果評價：患者訴頭部疼痛感消失,30,,護理措施1、鼓勵病人說出疼痛的感覺，及時給予心理安慰和精神支,出院指導,,1,、,保持居室通風良好，空氣新鮮。,2,、清淡飲食為宜，多吃新鮮水果、蔬菜，不宜過飽，增加水分的攝入，每天,1 500,～,2 0
19、00 ml,，清晨起床后空腹喝一杯溫開水或淡鹽水、蜂蜜水。,3,、生活有規(guī)律，保證充足睡眠，適當鍛煉，避免過度勞累，保持大便通暢。,4,、保持良好情緒，避免精神緊張、焦慮、急躁等不良情緒。,,5,、 鼓勵患者下床活動，保證患者安全，室內設置適當防滑措施，外出時需有家屬陪同，在身體尚未完全康復前，少去公共場所，防止感染其他疾病。,6,、定時復診，如突然出現頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等即來醫(yī)院就診。,7,、繼續(xù)進行康復訓練，協助患者恢復自我護理技能。,31,,出院指導 1、 保持居室通風良好，空氣新鮮。31,腦外科護理常規(guī),1,、加強病情觀察：意識狀態(tài)，瞳孔，生命體征，頭痛，嘔吐和視力障礙，肢體活動情
20、況。,2,、臥位：顱內壓增高和顱腦手術后清醒患者，取頭高位,15-30,度，昏迷患者平臥位頭偏向一側或側臥位，休克取平臥位。,3,、呼吸道護理：多采用半臥位或側臥位。每,2,小時翻身一次，翻身時要叩背，預防墜積性肺炎。及時清除呼吸道和口腔分泌物。,,32,,腦外科護理常規(guī)1、加強病情觀察：意識狀態(tài)，瞳孔，生命體征，頭,腦外科護理常規(guī),4,、五官護理：①口腔：昏迷患者用,3%,過氧化氫或,0.1%,呋喃西林清洗口腔每天,2,次。②腦脊液耳漏或鼻漏患者不宜用棉球或紗條緊塞，注意保持鼻腔清潔，外耳道用乙醇棉簽擦拭后用無菌敷料覆蓋，并及時更換。③眼部：昏迷或面神經損傷患者眼瞼閉合困難，三叉神經損傷角膜
21、感覺消失，均易發(fā)生角膜潰瘍，可用眼罩或凡士林紗布護眼。每天定時以抗生素液滴眼。,5,、泌尿系統護理：有尿潴留或尿失禁的患者，安放留置導尿管時注意無菌操作，每日會陰護理，并觀察尿液顏色，性狀及量。每周更換集尿袋兩次。,,33,,腦外科護理常規(guī)4、五官護理：①口腔：昏迷患者用3%過氧化氫或,腦外科護理常規(guī),,6,、便秘：應用緩瀉劑，或用開塞露。必要時戴手套挖出大便。,7,、防止墜床：意識朦朧和躁動不安患者應加置床檔，酌情應用鎮(zhèn)靜劑，必要時保護帶或束縛肢體。,8,、精神護理：對患者進行安慰和鼓勵，有精神癥狀者防止自傷或傷人。,9,、高熱、氣管切開、癲癇、褥瘡等按照 各自護理常規(guī)護理。,10,飲食以高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪易消化的食物為宜。,34,,腦外科護理常規(guī)34,,,,謝 謝 ！,35,,,
硬膜下血腫護理查房課件
