偶發(fā)性肺結節(jié)影像診斷方法評估與處置原則課件

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1、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,,,*,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,,,*,,偶發(fā)性肺結節(jié)影像診斷,方法評估與處置原則,偶發(fā)性肺結節(jié)影像診斷方法評估與處置原則,3,種影像學檢查在診斷上的應用比較,1. CR / DR,胸片是基礎檢查方法,.,能發(fā)現(xiàn)病變,,,可作篩選。,2. CT,是最常用的、最有價值的、必不可少的檢查方法。,C T,增強

2、掃描可顯示出增強結節(jié)、邊緣部分的微小血管,,,特,別在評價結節(jié)的良惡性方面明顯優(yōu)于胸片。,3. PET/CT,對于鑒別結節(jié)的良惡性有肯定幫助,,,其最主要的,價值是對腫瘤作,TNM,分期、預后及治療評價。,PET/CT,屬,于必要的補充,,,但不能作為常,規(guī)使用。,3種影像學檢查在診斷上的應用比較1. CR / DR胸片是基,2004.3.,2005.3.,2004.3.2005.3.,2006. 3.,2007. 5.,2006. 3.2007. 5.,,偶發(fā)性肺結節(jié)影像診斷方法評估與處置原則課件,1.,多功能增強圖示觀察,2.,結節(jié)的識別和確認,3.,病灶定性定量分析,4.,診斷報告自動匯

3、總,IQQA,?,-Chest,智能實時交互地支持醫(yī)生對,DR/CR,胸片,1.,多功能增強圖示觀察,2.,結節(jié)的識別和確認,3.,病灶定性定量分析,4.,診斷報告自動匯總,尤其有助于對小結節(jié)的檢測及診斷，提高診斷的質(zhì)量和確定性。,1. 多功能增強圖示觀察2. 結節(jié)的識別和確認3. 病灶定性,醫(yī)生在,IQQA-Chest,幫助下檢測,出的一個易被漏診的小結節(jié),醫(yī)生在IQQA-Chest 幫助下檢測,醫(yī)生在,IQQA-Chest,幫助下檢測,出的一個易被漏診的肺癌,醫(yī)生在IQQA-Chest 幫助下檢測,醫(yī)生在,IQQA-Chest,幫助下檢測,出的一個易被漏診的小結節(jié),醫(yī)生在IQQA-Ches

4、t 幫助下檢測,小結節(jié)檢測與定量分析示例,小結節(jié)檢測與定量分析示例,,切簿層 作增強 測數(shù)據(jù) 用軟件,切簿層 作增強 測數(shù)據(jù) 用軟件,,偶發(fā)性肺結節(jié)影像診斷方法評估與處置原則課件,,偶發(fā)性肺結節(jié)影像診斷方法評估與處置原則課件,,磨玻璃影,(ground glass opacity,GGO) :,在云霧狀密度,影中可見到,含氣支氣管和血管結構者,純磨玻璃結節(jié),(pure-NGGO),腫瘤細胞沿肺泡壁生長,,,,,無肺泡塌陷者,混合性磨玻璃結節(jié),(mixed-NGGO),腫瘤細胞沿肺泡壁呈部分實體性生長,,,,,有肺泡塌陷者,磨玻璃影 (ground glass opacity,

5、GG,,當腫瘤細胞沿肺泡壁附壁生長而,無肺泡塌陷時，,CT,表現(xiàn)為,pNGGO,；當腫瘤細胞沿肺泡壁附,壁生長伴有肺泡塌陷、彈性纖維,中重度增生、網(wǎng)狀結構斷裂時，,則表現(xiàn)為部分實性即混合性 的,mNGGO,；當腫瘤完全呈實體性,生長時，則呈實性軟組織密度的,局灶性結節(jié),fNGGO,。,當腫瘤細胞沿肺泡壁附壁生長而pNGGO；當腫瘤細胞沿肺泡壁附,fNGGO,腺癌,當腫瘤完全呈實體性生長時，則呈實性軟組織密度的局灶性結節(jié),fNGGO腺癌當腫瘤完全呈實體性生長時，則呈實性軟組織密度的,,GGO,是一種非特異性表現(xiàn)，可以有多種,原因造成,，如炎癥性病變（包括一般非,特異性、結核及霉菌性）、局灶性纖維

6、,化、不典型腺瘤樣增生（,atypical,adenomatous hyperplasia,，,AAH,）、,細支氣管肺泡癌、混合型肺小腺癌均可,形成肺,內(nèi)局灶性磨玻璃密度結節(jié),(focal,nodule ground glass opacity,，,fNGGO),的改變,GGO是一種非特異性表現(xiàn)，可以有多種adenomatous,,2005,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2007,2006,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2008,20052006,,不典型腺瘤樣增生,( atypical,adenomatous hyperplasia, AAH ),在,CT,,

7、,上呈典型的局灶性磨玻璃密度結節(jié),( focal,,,nodule ground glass opacity, fNGGO ),它,,,是,BAC,的癌前病變，但達不到,BAC,的病理,,,標準，通常,≤,5mm,，不伴間質(zhì)炎癥和纖維,,,化。,不典型腺瘤樣增生( atypicaladenomatous,M 56y,F/U 3y,no smoking,正常細胞,不典型增生,原位癌,局限性癌腫,轉(zhuǎn)移,M 56yF/U 3yno smoking正常細胞不典型增,,,,偶發(fā)性肺結節(jié)影像診斷方法評估與處置原則課件,,偶然發(fā)現(xiàn)的肺結節(jié),Incidentally Detected Nodu

8、les,結節(jié)形態(tài),,,,,,,GGO,,,,,,,,,半實性,,,,,,,,實 性,倍增時間,,,,,,,813,天,,,,,,,,,457,天,,,,,,,,,149,天,普查中發(fā)現(xiàn)肺癌的,%,,,,,,,18 %,,,,,,,,,,,,,63 %,Aoki T et al AJR 2000,，,174,：,763,偶然發(fā)現(xiàn)的肺結節(jié)結節(jié)形態(tài)倍增時間普查中發(fā)現(xiàn)肺癌的%Aoki,,細支氣管肺泡癌（,bronchioloalveolar carcinoma,，,BAC,）,在,WHO,肺癌國際組織學分類（,1999,）中屬于腺癌的第,3,型。,第,1,型為腺泡型（,acinar,），第,

9、2,型為乳頭型（,papillary,），,第,4,型為混合型（,mixed,），這已保留在,2004,年的,WHO,分,類中，其中混合型是最常見的肺腺癌亞型。而,BAC,作為腺,癌的一種特殊類型，起源于細支氣管上皮,和肺泡上皮，病,理組織學上再分成非黏液性（,non-mucinous,）、黏液性,（,mucinous,）、混合性（,mixed,）,/,不定性（,indeterminate,）,多數(shù),BAC,為非黏液性，黏液性占,25%,，混合性罕見。所有,的,BAC,都必須顯示呈單純沿肺泡壁呈伏壁式生長，癌細胞,密集排列，形態(tài)多樣，可呈柱立方狀、釘狀、圓頂狀，而,無基質(zhì)、,血管或胸膜的侵襲，

10、稱單純性,BAC,。根據(jù)這一嚴,格的標準，大多數(shù)以前含有,BAC,成分的肺腺癌，如今都應,劃歸為混合型肺腺癌。,細支氣管肺泡癌（bronchioloalveolar car,,偶發(fā)性肺結節(jié)影像診斷方法評估與處置原則課件,,偶發(fā)性肺結節(jié)影像診斷方法評估與處置原則課件,,偶發(fā)性肺結節(jié)影像診斷方法評估與處置原則課件,偶發(fā)性肺結節(jié)的鑒別診斷,當磨玻璃影,(GGO),成份,>50%,的肺,(BAC),,在病理上屬于原位癌,3 –5,年生存率為,98 - 100%,,AAH,隨訪,2,、,3,年都可穩(wěn)定不變，而,BAC,或小腺癌則會,不斷增大，出現(xiàn)胸膜凹陷,，此時應采用,CT,引導下作肺組,織活檢、胸腔鏡

11、或手術切除以明確診斷,。,偶發(fā)性肺結節(jié)的鑒別診斷當磨玻璃影(GGO)成份>50%的肺(,,表現(xiàn)為,fNGGO,的,BAC,病理上是,呈單純沿肺泡,壁,呈伏壁式生長，癌細胞密集排列，形態(tài)多樣，,可呈柱立方,狀、釘狀、圓頂狀，而無基質(zhì)、血管或胸膜的侵襲，腫瘤,與正常實質(zhì)分界不清,,,殘存大量氣腔,,,可見少量的淋巴濾泡,和萎陷的肺泡，稱單純性,BAC,。,大多數(shù)這類腫瘤是混合型肺腺癌，有著不同程度的,BAC,、腺泡、乳,頭和實變。由于大多數(shù)包含,BAC,成分的肺腺癌多具有侵襲性的傾向，,而,BAC,的特點又是屬于非浸潤性的腺癌，因此，僅有小的,活檢標本,（穿刺或纖支光鏡）要作出一個非常準確的混合型

12、肺腺癌的診斷幾,乎是不可能的。,表現(xiàn)為fNGGO 的BAC 病理上是呈單純沿肺泡壁呈伏壁式生,,2005,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2007,2006,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2008,20052006,,周圍型肺癌與肺動脈、肺靜脈間關系,血管在腫瘤內(nèi)部穿過、錐狀截斷或變窄 ；,在腫瘤邊緣走行，僵直、牽拉,周圍型肺癌與肺動脈、肺靜脈間關系血管在腫瘤內(nèi)部穿過、錐狀截斷,,周圍型肺癌與支氣管間關系分型,1,型支氣管在腫瘤邊緣被截斷（圖,1,）,,2,型 支氣管在腫瘤內(nèi)部錐狀截斷（圖,2,）,,3,型支氣管在腫瘤邊緣走行（圖,3,）,4,型支氣管在

13、腫瘤內(nèi)部穿過，僵直（圖,4,）,,5,型支氣管在腫瘤內(nèi)部毛糙、變窄（圖,5,）,周圍型肺癌與支氣管間關系分型1型支氣管在腫瘤邊緣被截斷（圖1,,偶然發(fā)現(xiàn)的肺結節(jié),,Incidentally Detected Nodules,,,,進退兩難的困境,,,不同的病灶形態(tài),不同的病灶大小,單個癌細胞,?1.0cm,結節(jié),不同的病灶數(shù)量,,1-2,年,不同的病灶性質(zhì),,1,立方毫米癌組織含有,1,000,000,癌細胞,不同的危險狀況,,,不同的處理意見,偶然發(fā)現(xiàn)的肺結節(jié)不同的病灶大小單個癌細胞?1.0cm結節(jié),,偶然發(fā)現(xiàn)的肺結節(jié),Incidentally Detected No

14、dules,處理方法的選擇,忽略不顧,活檢,(,細針抽吸,,,切割針,,,活檢槍,),,,外科干預,( open,VATS/B ),CT, PET, PET/CT,CT,隨防,偶然發(fā)現(xiàn)的肺結節(jié)Incidentally Detect,偶然發(fā)現(xiàn)的肺結節(jié),Incidentally Detected Nodules,現(xiàn)行指南,( existing guidelines ),對一切擬有低度惡性可能,,,但又不能確定的結節(jié),,,應每隔,3,、,6,、,9,、,12,、,18,、,24,個月作,CT,隨訪,Tan BB.American College of Chest Physici

15、ans. Chest.2003,123(1):33,偶然發(fā)現(xiàn)的肺結節(jié)Incidentally Detect,,2003,2003,2005,2004,2003200320052004,,偶發(fā)性肺結節(jié)影像診斷方法評估與處置原則課件,,偶發(fā)性肺結節(jié)影像診斷方法評估與處置原則課件,,偶發(fā)性肺結節(jié)影像診斷方法評估與處置原則課件,CT,腫瘤微血管征,在周圍型肺癌中我們發(fā)現(xiàn)在腺癌結節(jié)內(nèi)有異常的微小血管,呈放射狀排列，稱,“,腫瘤微血管征,”,，屬于腫瘤內(nèi)部血管生,成因素。,CT腫瘤微血管征在周圍型肺癌中我們發(fā)現(xiàn)在腺癌結節(jié)內(nèi)有異常的微,,GGO,是一種非特異征象,,,在隨訪期間一旦,出現(xiàn),實性結節(jié)灶,

16、或兼有,增強及,CT,腫瘤微,血管征,三者,,,應停止隨訪,,,建議手術切除,,,以免延誤早期肺癌的診治,GGO是一種非特異征象,在隨訪期間一旦出現(xiàn)實性結節(jié)灶或兼有增,,,偶然發(fā)現(xiàn)的肺結節(jié),,Incidentally Detected Nodules,,,,現(xiàn)行指南存在的問題,,,推薦的,CT,掃描的次數(shù)過多,,,推薦的受線,劑量,(,尤其對年輕人,),可能會導致腫瘤發(fā)生,,,增加醫(yī)療費用,,,過度消,耗資源,,,放射科醫(yī)生信用喪失,MacMahon. Radiology 2005,237:395,Brenner DJ.Radiology 2004,231:440,偶然發(fā)現(xiàn)的肺結節(jié)

17、MacMahon. Radiology,,3,,偶然發(fā)現(xiàn)的肺結節(jié),,Incidentally Detected Nodules,,,,處置原則,(1),,,?,處置原則必須建立在對結節(jié)惡性概率估算的基礎上,,,而,概率大小是因患者的年齡、吸煙史、結節(jié)體積、生長,,速度及,CT,影像形態(tài)的差異而有所不同,,,,,?,當評估結節(jié)的惡性可能性較小時，應使用,CT,對結節(jié)作隨,訪,.,結節(jié)倍增時間,<1,月或穩(wěn)定時間,>24,個月，應認為是,良性的,,< 5 mm,的結節(jié),5-10mm,的結節(jié),每,6,個,月,CT,復查一次,CT,復查一次,>10mm,的結節(jié),1— 2,CT,復查一次,3

18、 偶然發(fā)現(xiàn)的肺結節(jié) < 5 mm 的結節(jié)每6個,,2006.2.,2006.8.,5-10mm,的結節(jié),每,3,個月,CT,復查一次,2006.5.,2006.2.2006.8.5-10mm 的結節(jié)每 3,,偶發(fā)性肺結節(jié)影像診斷方法評估與處置原則課件,,偶發(fā)性肺結節(jié)影像診斷方法評估與處置原則課件,<2cm,肺結節(jié),PET/CT,,SUV,（標準攝取值）,,在,0±,即低,/,無代謝時,,,,觀察結節(jié)的,CT,形態(tài),比結節(jié)代謝指標更為重要,!,<2cm肺結節(jié)PET/CT比結節(jié)代謝指標更為重要!,,,,偶然發(fā)現(xiàn)的肺結節(jié),,Incidentally Detected No

19、dules,,,,處置原則,(2),,,,?,高?；颊叩幕旌闲?(,部分實性,),結節(jié)不應認為是陳舊感染,或非特異性,,,需積極對待,.,結節(jié)的形態(tài)比大小更為重要,.,,,,,,?,檢出的非實性結節(jié)要仔細觀察有無發(fā)展為實性成份的,.,,,,,,?,由于非實性結節(jié)生長非常緩慢,,,應仔細讀片,.,根據(jù)結節(jié)的,,生長速度,,,要調(diào)整或延長隨訪間隔時間和總時間,.,Hasegawa M et al. BJR 2000,73:1252,Aoki T et al. AJR 2000,174:763,偶然發(fā)現(xiàn)的肺結節(jié)Hasegawa M et al.,,偶發(fā)性肺結節(jié)影像診斷方法評估與處置原則

20、課件,,,偶然發(fā)現(xiàn)的肺結節(jié),Incidentally Detected Nodules,,低?；颊?,結節(jié)大小,,,< 4 mm,,,>4-6mm,,,>6-8mm,,,,,,,,> 8 mm,,處置原則,(3),,,處理意見,,不需隨訪,,,,12,個月后作,CT,隨訪,,,如無改變不再隨訪,,,首次,6-12,個月,,,如無改變,,,再于,18-24,個月,,,后隨訪,,,需,3,9,12,和,24,個月時,CT,隨訪,,,或動態(tài)增強,,,,CT,PET,PET/CT,或活檢,偶然發(fā)現(xiàn)的肺結節(jié) 低?；颊? 處置原則 (3),,偶發(fā)性肺結節(jié)影像診斷方法評估與處置原則課件,

21、,2004.7.,2007.3.,2004.7.2007.3.,,偶發(fā)性肺結節(jié)影像診斷方法評估與處置原則課件,Linlin F 46,右上肺,GGO 2005-2007,年隨訪 病灶無變化,Linlin F 46 右上肺GGO 2005-200,2005.3.,2005.7.,2005.3.2005.7.,,偶發(fā)性肺結節(jié)影像診斷方法評估與處置原則課件,,F 70y 2004-2,F/U 2.5y 2006-9,F 70y 2004-2F/U 2.5y 2006-9,,,偶然發(fā)現(xiàn)的肺結節(jié),Incidentally Detected Nodules,高?；颊?,,,,,

22、< 4 mm,,,>4-6mm,,,,,,,,>6-8mm,,,,,,,,> 8 mm,,處置原則,(4),,,,,,,12,個月后作,CT,隨訪,,,如無改變不再隨訪,,,首次,6-12,個月,,,如無改變,,,再于,18-24,個月,,,后隨訪,,,首次,2-6,個月,,,如無改變,,,再于,9,12,24,個月,,,后隨訪,,,需,3,9,12,和,24,個月時,CT,隨訪,,,或動態(tài)增強,,,,CT,PET,PET/CT,或活檢,(,與低危同,),偶然發(fā)現(xiàn)的肺結節(jié)高危患者 處置原則 (4),,M 47y H smoker F/U 2y 2004.9---2006.10

23、,M 47y H smoker F/U 2y 20,,偶發(fā)性肺結節(jié)影像診斷方法評估與處置原則課件,,,腫,瘤,偶然發(fā)現(xiàn)的肺結節(jié),Incidentally Detected Nodules,結節(jié)體積的變實與生長速度的加快提示為惡性征象,?,< 4 mm,的結節(jié) 有,1%,的可能性出現(xiàn)惡性征象，變?yōu)閻盒?腫瘤,?,> 8 mm,的結節(jié) 有,25%,的可能性出現(xiàn)惡性征象，變?yōu)閻盒?腫瘤,?,吸煙患者的惡性結節(jié)生長速度明顯較非吸煙患者為快,腫瘤偶然發(fā)現(xiàn)的肺結節(jié)Incidentally Dete,,2003,2004,,,,,,,,,,,2007,20032004,,?,?

24、,?,?,?,偶然發(fā)現(xiàn)的肺結節(jié),Incidentally Detected Nodules,處置原則,(5),3D,測量屬容積測量較,2D,準確,,,已有,CAD,及成熟的軟件,,,適合短期和長期隨訪,節(jié)約時間和提高工作效率,CAD,將成為系列隨訪的必需工具,Revel MP et al Radiology 2004,，,231,：,453,?????偶然發(fā)現(xiàn)的肺結節(jié)Incidentally D,,F 48y F/U 7y,1999-2006,F 48y F/U 7y1999-2006,偶然發(fā)現(xiàn)的肺結節(jié),Incidentally Detected Nodu

25、les,處置原則,(6),結節(jié)體積的變實與生長速度的加快常提示為惡性征象,.,在,FGGON,隨訪期間,,,一旦出現(xiàn)實性病灶,,CT,上屬增強結節(jié),或兼有腫瘤微血管征這三 者時,,,應停止隨訪,,,建議手術切除,,,以免延誤早期肺癌的診治,偶然發(fā)現(xiàn)的肺結節(jié)Incidentally Detect,,偶發(fā)性肺結節(jié)影像診斷方法評估與處置原則課件,,磨玻璃影小葉中心結節(jié),(FGGON),鑒別診斷,1.,支氣管肺泡癌,(bronchioalveolar,carcinoma ,BAC),2.,結核性增殖結節(jié),(tuberculous tubercle),,,3.,肺炎性結節(jié),(pneumoniti

26、s nodule),4.,肺炎性假瘤,(pneumonitis pseudotumor),,,5.,肺吸蟲病,(paragonimiasis),6.,肺淋巴瘤,(pulmonary lymphoma),磨玻璃影小葉中心結節(jié) (FGGON) 鑒別診斷1.支氣管肺泡,,偶發(fā)性肺結節(jié)影像診斷方法評估與處置原則課件,,偶發(fā)性肺結節(jié)影像診斷方法評估與處置原則課件,,偶發(fā)性肺結節(jié)影像診斷方法評估與處置原則課件,,偶發(fā)性肺結節(jié)影像診斷方法評估與處置原則課件,,偶發(fā)性肺結節(jié)影像診斷方法評估與處置原則課件,,偶發(fā)性肺結節(jié)影像診斷方法評估與處置原則課件,偶發(fā)性肺結節(jié)影像診斷方法評估與處置原則課件,,,2007.3.28.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2007.5.28.,,C-,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,抗炎治療后,2,個月,CT,復查,C+,2007.3.28. C-C+,,偶發(fā)性肺結節(jié)影像診斷方法評估與處置原則課件,,偶發(fā)性肺結節(jié)影像診斷方法評估與處置原則課件,,偶發(fā)性肺結節(jié)影像診斷方法評估與處置原則課件,,偶發(fā)性肺結節(jié)影像診斷方法評估與處置原則課件,,偶發(fā)性肺結節(jié)影像診斷方法評估與處置原則課件,,偶發(fā)性肺結節(jié)影像診斷方法評估與處置原則課件,,,偶發(fā)性肺結節(jié)影像診斷方法評估與處置原則課件,