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1、
教 案
單 位
：
護理學院
教 研 室
：
臨床綜合教研室
姓 名
：
張?zhí)姨?
課程名稱
：
急救護理學
課程
名稱
中文名稱
急救護理學
英文名稱
Emergency Nursing
課程
簡介
《急救護理學》是一門研究急性病、急性創(chuàng)傷、慢性病急性發(fā)作等危重癥患者急救護理的學科，也是護理學專業(yè)本科護生的必修課程。其內(nèi)容涉及范圍廣，與醫(yī)學、護理學基礎(chǔ)知識及臨床各科護理有著密切的聯(lián)系，學好本門課程是勝任臨床護理工作的基礎(chǔ)。
通過本課程的學習，要求學生明確急危重癥護理學的概念、范疇，了解
2、急診科的設(shè)置與管理。熟悉臨床常見急危重疾病如心搏驟停與心肺腦復蘇、創(chuàng)傷、多器官功能障礙綜合征、急性中毒、昏迷等的病因、誘因、發(fā)病機制。掌握臨床常見急危重癥的病情評估、急救原則及護理措施。掌握常用的急救技術(shù)，增強急救意識，提高應變能力。
對教
師的
要求
1、教師必需嚴肅認真地備課，精通本學科的內(nèi)容，同時必需熟悉相關(guān)課程，教學中做到能宏觀與微觀相結(jié)合，形態(tài)與功能相結(jié)合，基礎(chǔ)與臨床相結(jié)合。
2、教師必需深入研究教學法，根據(jù)各專業(yè)培養(yǎng)目標和課程設(shè)置目標認真研究教學內(nèi)容，分層次分專業(yè)教學，充分發(fā)揮學生的主體作用，激發(fā)其求知欲望，培養(yǎng)學生的自學能力。
3、在教學過程中，教師應注重學生綜合分析
3、、解決問題能力和實踐技能的培養(yǎng)，注重學生創(chuàng)新意識和思想品德的培養(yǎng)。
教材
選用
《急危重癥護理學》人民衛(wèi)生出版社（第2版）關(guān)青主編
參考
書籍
與常
用網(wǎng)
地址
參考書籍：
網(wǎng)絡(luò)課件與常用網(wǎng)址：
授課章節(jié)
第五章 心搏驟停與心肺腦復蘇
授課對象
2010級護本1班
學時
2
時 間
第5周
授課地點
教 材
《急危重癥護理學》（第2版）
教學
目的
要求
掌握：1、心搏驟停的臨床表現(xiàn)與診斷。
2、基礎(chǔ)生命支持的開放氣道、人工呼吸、胸外心臟按壓方法及注意事項，成人與嬰、幼兒基礎(chǔ)生命支持的區(qū)別，電復律方法及注意事項。
3、
4、心肺復蘇的有效標志。
熟悉：1、進一步生命支持的控制氣道方法、氧療及人工通氣方法、常用藥物適應癥及用法。
2、腦復蘇常用藥物及護理措施，復蘇后的監(jiān)測與護理。
了解：1、心臟驟停的原因、類型。
2、心肺腦復蘇發(fā)展史。
3、開胸擠壓、AED、緊急起搏方法。
4、腦缺血缺氧的病理生理。
教學
重點
難點
重點：心臟驟停的臨床診斷、基礎(chǔ)生命支持的ABC步驟、心肺復蘇的有效標志。
難點：腦缺血缺氧的病理生理、進一步生命支持的氣道控制方法、腦復蘇的措施、復蘇后的監(jiān)測與護理。
教學
方法
講授法、案例分析法等
教具
多媒體
授課
提綱
導課、學習目標
第一節(jié)心搏驟停
5、
一、心搏驟停的原因
二、心搏驟停的類型
三、心搏驟?；颊叩脑u估
第二節(jié)心肺腦復蘇
心肺復蘇的發(fā)展史
心肺復蘇的簡單原理
一、基礎(chǔ)生命的支持
（一）CPR最初處置ABC
（二）小兒基本生命支持
（三）特殊情況下的心肺復蘇
（四）復蘇的護理
二、進一步生命支持
（一）氣道評估和處理
（二）呼吸評估和處理
（三）人工循環(huán)
（四）藥物治療及除顫
三、延續(xù)生命支持
（一）復蘇后綜合征的病理生理改變
（二）腦完全性缺血缺氧的病理生理
（三）延續(xù)生命支持的具體措施
第三節(jié)復蘇后的監(jiān)測與護理
一、復蘇后監(jiān)測
二、復蘇后的護理
本章小結(jié)
復習思考題
教 學
6、 主 要 內(nèi) 容
備 注
導課：
同學們，大家好，大家知道十堰“最美姑娘”周麗嗎？她的事跡大家都學習了，在開始這節(jié)課以前請大家想想如果你是猝死、意外傷害事件中瀕危病人的第一目擊者，面對心跳、呼吸停止的病人，在急救醫(yī)生到達前你知道如何急救嗎？你是否會感到驚慌失措、六神無主？請看錄像。
看了錄像之后相信大家有種身臨其境的感覺，我們今天要學習的心肺復蘇是我們醫(yī)務人員必備的急救技能，希望大家學習了之后能運用于實際。
“學習急救，救人自救”的理念，在歐美國家早已深入人心，很多國家在機場電影院等公眾場所放置心臟除顫器方便經(jīng)過急救訓練的市民隨時隨地使用急救技能來挽救突發(fā)狀況下的病人。 而在我們中
7、國，武漢大學青年志愿者組織救護隊曾開展過公民急救知識認知程度的問卷調(diào)查，對包括教師、學生、醫(yī)務人員、警察等13種職業(yè)的1000人進行了關(guān)于心跳呼吸驟停的急救處理的調(diào)查。在被調(diào)查者中，能正確選擇處理方法的人不到一半。無論是在車禍、地震中、行進中它幾乎可發(fā)生在任何時間、任何地點、任何人群所以只有及時有效的急救措施，也就是心肺復蘇才有可能挽救病人生命。
來看以下我們的教學目標。
掌握：1、心搏驟停的臨床表現(xiàn)與診斷。
2、基礎(chǔ)生命支持的開放氣道、人工呼吸、胸外心臟按壓方法及注意事項，成人與嬰、幼兒基礎(chǔ)生命支持的區(qū)別，電復律方法及注意事項。
3、心肺復蘇的有效標志。
熟悉：1、進一步生命支持的
8、控制氣道方法、氧療及人工通氣方法、常用藥物適應癥及用法。
2、腦復蘇常用藥物及護理措施，復蘇后的監(jiān)測與護理。
了解：1、心臟驟停的原因、類型。
2、心肺腦復蘇發(fā)展史。
3、開胸擠壓、AED、緊急起搏方法。
4、腦缺血缺氧的病理生理。
我們大家都知道，進行心肺復蘇的病人會出現(xiàn)心跳呼吸的驟停，那么什么叫心跳呼吸驟停呢？接下來就要學習一個重要的概念心搏驟停。心搏驟停（cardiac arrest，CA）是指各種原因所致的心臟射血功能突然終止。心搏驟?？梢鹑韲乐厝毖酢⑷毖?，若及時采取正確有效的復蘇措施，有可能恢復；否則可導致死亡。下面我們來看臨床死亡和生物學死亡的區(qū)別：
臨床死亡：即
9、患者心跳呼吸已經(jīng)停止，意識喪失，但可以逆轉(zhuǎn)，也稱假死狀態(tài)。當心搏驟?；颊咛幱凇芭R床死亡”期，如果心肺復蘇措施及時、有效，其存活率可達70%~80%，反之，可迅速導致死亡。
生物學死亡：極端缺氧狀態(tài)致組織器官功能喪失，細胞自溶，永久性腦死亡，是不可逆的。
那么，心臟驟停時，是不是就像開關(guān)電燈一樣,一拉啪嗒就滅了,心電和心臟活動完全停止，心電圖呈一直線呢？對，心電和心臟活動并不一定完全停止，心臟驟停時心臟可能處于心室顫動狀態(tài)，也可以完全停止活動。心搏驟停的類型我們接下來講解。
第一節(jié) 心搏驟停
一、心搏驟停的原因
在講定義時，我們指出無論是心臟病患者還是非心臟病患者，只要是在未能估計到
10、的時間里發(fā)生心臟突然的停搏，就是心搏驟停。因此，導致心臟驟停的原因來自兩大方面，系心源性和非心源性。
統(tǒng)計表明：1973~1999年解放軍總醫(yī)院救治的猝死病例中，既往有明確心血管病史者占64.2%，不明原因者21.6%，其他原因14.2%。1990~1994年北京市急救中心急救的院外猝死814例病人中，有冠心病、高血壓病者等心血管病者占75.68%，無特殊病史者13.63%，其他原因者10.69%。
（一）心源性心搏驟停（最常見最重要的原因）
1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
上述數(shù)據(jù)已表明心血管疾病是引起心搏驟停的主要原因，而其中以冠心病最為常見。美國每天死于猝死者1200人
11、中冠心病占75%。
2、心肌病變
如：瓣膜性心臟病主動脈狹窄、肺心病、先心病
3、主動脈疾病
4、肥厚型心肌病
5、Brugada綜合征
6、其他 高血壓心臟病、肺動脈栓塞、心包疾病、Q-T間期延長綜合征。
（二）非心源性心搏驟停
1、嚴重的電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)
如嚴重高鉀、低鉀、高鈣以及嚴重的酸中毒等。
2、呼吸停止
各種原因引起的呼吸停止，比如：成人或小兒氣道異物梗阻；意外災害造成的塌方、窒息、淹溺、喉頭水腫(如氣道燒傷)；CO中毒、氰化物中毒等。
3、低體溫 體溫小于30℃。
4、各種意外事件
電擊、雷擊時，強電流通過心臟，可以直接引起心
12、搏驟停。溺水時因為窒息進而導致心臟驟停。
5、麻醉和手術(shù)中的意外
如血管造影、心導管檢查、支氣管鏡檢查、安置心內(nèi)膜起搏電極，甚至在氣管插管時，也有可能發(fā)生心搏驟停。藥物中毒或過敏。
6、其它 如創(chuàng)傷、腦血管意外等。
二、心搏驟停的類型
1、心室顫動：心肌纖維快速不規(guī)則顫動(不同步快速收縮)；ECG: QRS波群消失，代之以振幅與頻率極不規(guī)則的顫動波，頻率200～500次/分。
2、心室停頓(心室靜止)：心室完全無收縮，ECG無心室激動波，偶見P波。
3、電-機械分離：緩慢無效的心室自主節(jié)律 ，QRS波群寬而畸形，低振幅，20～30次/分以下。
三、心搏驟?；颊叩脑u估
13、
（一）資料收集
1、病史 應向目擊者詳細詢問發(fā)病的時間、過程、伴隨癥狀及現(xiàn)場的特點等，以指導急救。
（1）發(fā)病時間：發(fā)病時間與開始CPR時間間期是復蘇成功的關(guān)鍵因素。因為正常溫度時，心搏驟停4~6分鐘腦細胞開始發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的損害，10分鐘后腦細胞死亡。因此間期越短意味著CPR開始越早，心肺復蘇成功率越高。
為什么心肺復蘇病人搶救的黃金時間是4分鐘以內(nèi)呢？循環(huán)停止后，由于中腦部分尚存有含氧血液，所以還可以短時間刺激呼吸中樞維持呼吸數(shù)秒至數(shù)十秒；如果先有呼吸停止，那么儲存于肺及血液中的氧可以繼續(xù)循環(huán)于腦和其他重要器官，心臟可以繼續(xù)工作數(shù)分鐘。
（2）發(fā)病過程：了解呼吸和心跳停止的先后
14、順序。因為呼吸首先停止后，心搏尚能排血數(shù)分鐘；心搏一旦停止，血液循環(huán)就停止，呼吸20~30秒后停止，生命器官內(nèi)儲存的氧在4~6分鐘內(nèi)耗盡，復蘇的成功率降低。
（3）伴隨癥狀：有無嘔吐、抽搐、尿便異常等。
（4）現(xiàn)場特點：公共場所多為急驟發(fā)病者，如腦出血、阿-斯綜合征等；晨起發(fā)現(xiàn)意識障礙，如低血糖、中毒等；是否有外傷史；周圍有無藥瓶、農(nóng)藥等。
2、臨床表現(xiàn)★ 以神經(jīng)系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的癥狀最為明顯。
（1）意識突然喪失、昏迷（多在心搏驟停10~20秒內(nèi)出現(xiàn)或伴有全身短陣抽搐），面色蒼白兼有青紫。
（2）頸動脈搏動消失。
（3）呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣，后即停止，多發(fā)生在心搏驟停30秒內(nèi)。
15、（4）心音消失。
（5）雙側(cè)瞳孔散打。
（6）血壓測不出。
（7）大小便失禁。
（二）病情判斷
心搏驟停的診斷★：意識喪失和大動脈搏動消失。應立即行CPR，切忌以下4點：不要等待靜聽心音、不要等待以上各項臨床診斷依據(jù)均具備、不要等待心電圖證實才開始搶救，創(chuàng)傷所致者更不要等待靜脈或動脈輸血。注意瞳孔散大有其他因素影響其收縮：有機磷農(nóng)藥中毒心搏驟停后瞳孔不立即散大，阿托品治療雖心跳未停止，也可出現(xiàn)瞳孔散大到邊。
第二節(jié) 心肺腦復蘇
心肺復蘇(Cardiopulmonary resuscitation, CPR)是指對心呼吸驟停的病人采取的使其恢復自主循環(huán)（recovery of s
16、pontaneous circulation,ROSC）和自主呼吸的緊急醫(yī)療救治措施，在復蘇心肺功能的早期即加強腦保護措施以最大程度地恢復腦的功能，即腦復蘇術(shù)(Cerebral resuscitation),二者合稱為心肺腦復蘇(Cardiopulmonary Cerebral resuscitation, CPCR)。
1、心肺復蘇的發(fā)展史
我們現(xiàn)在學到的心肺復蘇術(shù)起源于上世紀五十年代：人工呼吸、胸外心臟按壓、心臟電復律構(gòu)成了心肺復蘇的三大要素，而我們現(xiàn)在學習的知識來源于《2010美國心臟協(xié)會（AHA）心肺復蘇（CPR）和心血管急救（ECC）指南》。
2、心肺復蘇的簡單原理
（1）呼
17、吸道暢通原理：患者心搏驟停后，全身肌肉松弛，口腔內(nèi)的舌肌和會厭也松弛后墜，因此阻塞咽部。仰頭抬頦法，可使舌根部向上提起，從而使呼吸道通暢。
（2）口對口吹氣給氧原理：正常人吸入空氣含氧量為21%，二氧化碳為0.04%，肺臟吸收20%的氧，其余80%排出；給患者吹氣只要足夠，則進入患者肺內(nèi)氧氣可達18%，基本夠用。
（3）胸外按壓產(chǎn)生血液循環(huán)的機制：胸泵機制和心泵機制。
一、基礎(chǔ)生命的支持
基礎(chǔ)生命支持（BLS），又稱初期復蘇處理和現(xiàn)場心肺復蘇術(shù)，指在患者發(fā)生心搏驟停的現(xiàn)場，如家中、辦公室、工廠等場所，首先由最初目擊者為心搏驟停患者實施的心肺復蘇術(shù)。第一個ABCD：
A:assessm
18、ent+airway,判斷心跳呼吸是否停止和暢通呼吸道
B:breathing,人工呼吸
C:circulation,建立有效循環(huán)
D:defibrillation，建立有效循環(huán)
（一）CPR最初處置ABC
現(xiàn)場即刻開始實施A、B、C復蘇措施是心肺腦復蘇能否成功的關(guān)鍵，因而把第一期C、A、B三個步驟歸為現(xiàn)場心肺復蘇術(shù)（CPR技術(shù)）。首先要判斷心搏、呼吸驟停。
1、評估
（1）判斷患者有無意識：輕拍重喊、壓眼眶
（2）呼救：“快來人啊，快撥打120，快取AED”
（3）將患者放置適當體位
體位對于心肺復蘇的患者也很重要，要實施有效的心肺復蘇就要將患者平臥于硬板床上，必要時
19、墊硬板，施救者立于患者右側(cè)，此外，對于面部朝下的病人應整體翻轉(zhuǎn)，為什么呢？應避免扭曲軀干，因為如果你面對如高處墜落傷的患者可能損傷脊髓。
（4）檢查大動脈搏動
捫及大動脈的搏動，一旦意識喪失即可進行心肺復蘇，一般我們選擇捫及頸動脈的搏動來判斷，頸動脈的位置在環(huán)狀軟骨旁兩橫指的位置，大家可以摸摸看。注意判斷時間不應太長，但應在10秒以內(nèi)。
評估呼吸：一看胸腹部起伏； 二聽患者的呼吸音；三感覺有無氣流。這三個動作不是獨立完成的，而是由一個動作統(tǒng)一完成的。我們還要評估意識：輕拍兩肩膀呼叫病人看有無反應。
2、C:circulation,建立有效循環(huán)
胸外心臟按壓的目的就是恢復患者的自主循環(huán)
20、，所以是心肺復蘇的核心。胸外心臟按壓的原理涉及到胸泵學說，目前大家比較認同的胸泵學說，大家重點要掌握的是胸外按壓的注意要點體位：立于右側(cè)，去枕平臥，背墊硬板；部位：胸骨中下1/3交界處；手法：雙手掌根重疊，雙手指并攏或互相握持，只以掌根部位接觸胸骨，不離胸壁；手臂要伸直，身體前傾，使腕、肘、肩關(guān)節(jié)成一直線；按壓應以復蘇者髖部為支點，上身發(fā)力垂直下壓。
深度：4~5cm
頻率：100次/分，
胸外心臟按壓：人工呼吸： 30：2
按松時間比：1：1
時間：30分鐘
注意事項：按壓部位要準確
壓力要均勻適度
按壓姿勢正確
胸外按壓
21、要配合人工呼吸
救護者交換中斷時間不超過5秒
如果遇到嚴重胸廓畸形、胸部創(chuàng)傷的患者應不應該進行胸外心臟按壓呢？這時就要采用開胸心臟按壓、胸內(nèi)按壓的方法
3、A: airway,暢通呼吸道
開放氣道：氣道通暢是實施有效心肺復蘇的前提，因此一定要盡早開放氣道。呼吸道梗阻是引起呼吸不暢的常見原因，因此在開放氣道的時候就應該清除口咽部的異物。暢通氣道主要有三種方法：（1）仰面舉頦法（2）仰頭抬頸法（3）托下頜法。對于懷疑有頸椎損傷的病人我們應該用哪種方法呢？應該用托下頜法。
4、B:breathing,人工呼吸
人工呼吸的方法包括有口對口人工呼吸、口對鼻、口對隔離面罩、口對氣
22、管導管通氣。對有嚴重口部損傷或牙關(guān)緊閉者可采用口對鼻的方法，但是在現(xiàn)場緊急的情況下常采用的是口對口人工呼吸方法?？趯谕鈺r，我們應該將患者下頜抬起，用手捏住患者的鼻子，完全包住患者的口唇進行吹氣，吹氣的時間是一秒，放氣的時間也是一秒，放氣時應該放開患者的鼻子，連續(xù)兩次，人工呼吸有一定的比例：成人10—12次，兒童15次/分；嬰幼兒20次/分。如果病人已經(jīng)進行了氣管插管緊急情況下可以進行口對氣管的通氣，也可以進行口對隔離面罩的通氣。
現(xiàn)場心肺復蘇總結(jié)一下心肺復蘇的全過程。
5、D:defibrillation，建立有效循環(huán)
當除顫儀一旦到達的時候應該怎么樣呢？要立即除顫，但在這之前我們應
23、該捫一下大動脈是否有搏動，如果沒有應該立即除顫，室顫、無脈性室速除顫儀無法分辨R波，即不能根據(jù)QRS波群同步化應迅速除顫，這里主要給大家介紹自動體外除顫（AED），這種除顫儀顧名思義就是可以根據(jù)患者的心電圖變化當出現(xiàn)室顫或無脈性室速時就可以自動除顫。 如果可以及時實施AED存活率為90% ，所以我們出120時經(jīng)常都會備用AED，它包括:單相和雙相波形。
新進展：低能量雙相波更有效，使用150J有阻抗補償雙相波除顫可有效終止院前發(fā)生的室顫。
除顫位置：胸骨右緣鎖骨下方，另一個在左乳頭外側(cè)即左腋前線第五肋間。
能量選擇：單相波360J
雙相波200J
注意要點：避免接
24、觸患者
現(xiàn)場急救持續(xù)到什么時候我們可以停止呢？這就需要對心肺復蘇是否有效進行評估
6、心肺復蘇有效指標：
2 可捫及大動脈搏，收縮壓大于60mmHg
2 缺氧情況明顯改善，面色紅潤
2 瞳孔由大變小
2 有知覺反射、呻吟，意識障礙程度變淺
2 出現(xiàn)自主呼吸
7、終止心肺復蘇的指標：
2 腦死亡（深昏迷、無自主呼吸、腦干反 射消失）
2 復蘇成功轉(zhuǎn)為復蘇后監(jiān)護
2 CPR30分鐘以上無效
（二）小兒基本生命支持
小兒心肺復蘇（pediatric cardiopulmonary resuscitation,PCPR）尤其自身特點。8歲以上兒童同成人CPR。1個月以內(nèi)為新
25、生兒，1歲以內(nèi)為嬰兒，1~8歲為小兒。
1、概述
（1）解剖學特點：嬰兒頭部所占比例大，更易造成氣道阻塞；頸部短而圓胖，不易觸及頸動脈等。
（2）心搏驟停的特點：小兒心搏驟停多為繼發(fā)的，78%是心電靜止。
（3）生存鏈的特點：①預防心搏驟停；②早期有效心肺復蘇；③快速求救EMSS系統(tǒng)；④早期高級生命支持。
2、小兒基本生命支持的方法
A. 保持呼吸道通暢 (Airway,A)
? 清除氣道內(nèi)的分泌物、異物或嘔吐物
? 無頸椎外傷：仰頭提頦法
? 有頸椎外傷：托頜法
? 放置口咽導管
B. 建立人工呼吸(Breathing,B)
采用口對口人工呼吸，先吹起兩口，每次約1秒
26、，稍短于成人，潮氣量以使胸廓抬起為度。
嬰兒采用口對口鼻呼吸或面罩球囊通氣。
C. 建立人工循環(huán)(Circulation,C)
1歲以上小兒可觸及頸動脈搏動，嬰兒由于頸部短而圓胖，可觸及肱動脈和股動脈搏動。
2 按壓部位：1歲以下：兩乳頭連線中點下
1歲以上：在胸骨中下1/3交界處
2 按壓手法：1歲以下：雙指按壓法、雙拇指按壓法
1~8歲：單掌按壓法
8歲以上：雙掌按壓法
雙指按壓法：復蘇者一手置于患兒后背，另一手食指和中指置于兩乳頭連線水平，向后背按壓，注意消除死腔。
2 按壓幅度：至少為胸部前后徑的三分之一，嬰兒大約4cm，兒童大約5cm。
2
27、按壓頻率：不分年齡，每分鐘至少100次。
D. 藥物治療(Drugs,D)
E. 電除顫與電復律 (Electricity,E)
（三）特殊情況下的心肺復蘇
1、淹溺（drowning）最重要的復蘇措施是盡快恢復通氣和氧供。
2、電擊和雷擊
3、低溫 救治原則是積極處理低體溫的同時進行CPR。
4、創(chuàng)傷
5、妊娠
（四）復蘇的護理
1、復蘇搶救的緊急措施 護士迅速將患者去枕仰臥于硬板床或平地上，清除口咽部異物，開放氣道，用口對口、口對面罩、氣囊對面罩等方法人工呼吸，同時采取胸外心臟、除顫、氣管給藥、建立靜脈通道、心電監(jiān)護、頭部降溫等一系列急救措施。
2、復蘇時護士的具
28、體工作
（1）BLS：重視氣道管理，全程關(guān)注氣道異物。
（2）早期除顫：護士應盡早備好除顫儀，在來不及連接心電監(jiān)護時，可盲目除顫。
（3）ACLS：①應盡早行氣管插管，護士應快速備好氣管內(nèi)插管的用物，做好準備；②開胸心外按壓的用物準備（近年來很少采用）；③建立理想給藥途徑，護士應迅速開放兩條靜脈通路，優(yōu)先選擇肘正中靜脈穿刺留置套管針，其次選用頸靜脈和股靜脈；④護士應密切觀察生命體征，注意心電變化。
二、進一步生命支持
進一步生命支持（ACLS）又稱高級生命支持，主要是在BLS的基礎(chǔ)上應用輔助設(shè)備及特殊技術(shù)，建立和維持有效的通氣和血液循環(huán)，識別和治療心律失常，建立有效的靜脈通路，改善
29、并保持心肺功能及治療原發(fā)病。第二個ABCD：
A：airway氣道評估和處理
B：breathing呼吸評估和處理
C：circulation給予抗心律失常藥
D：differential diagnosis確定病因進行治療
（一）氣道評估和處理
高級生命支持時，急救人員可采取口咽氣道、鼻咽氣道以及其他可選擇的人工氣道以保證人工呼吸。
1、口咽氣道 主要應用于淺昏迷而不需要氣管插管的患者。應注意在口腔中的位置。
2、鼻咽氣道 用于牙關(guān)緊閉、咬傷、顳頜關(guān)節(jié)緊閉，妨礙口咽氣道置入的頜面創(chuàng)傷時使用。對疑有顱骨骨折的患者鼻咽氣道要謹慎。
3、可選擇的輔助氣道 包括食管氣管導管、喉
30、罩導管等。
4、氣管插管 是目前最可靠的人工氣道。
5、環(huán)甲膜穿刺 遇有插管困難而嚴重窒息的患者，可用16號粗針頭刺入環(huán)甲膜，接上“T”型管輸氧。
6、氣管造口術(shù)
（二）呼吸評估和處理
1、簡易呼吸器法 有氧條件下可自此輸氧10~15L/min，可使吸入氧氣濃度增至75%以上。
2、機械人工呼吸和機械人工循環(huán)
（三）人工循環(huán)
建立外周靜脈通路，連接心電圖（ECG）導聯(lián)，以檢查是否出現(xiàn)心搏驟停的心律失常。
1、胸外心臟按壓
2、開胸心臟按壓 實驗證實開胸心臟按壓心排出量高于胸外心臟按壓的一倍，心腦灌注也高于胸外按壓。
（四）藥物治療及除顫
1、用藥目的
31、增加心肌血液灌注量、腦血流量；減輕酸血癥，使其他血管活性藥物更能發(fā)揮效應；提高室顫閾或心肌張力，為除顫創(chuàng)造條件。
2、給藥途徑
（1）靜脈給藥 首選途徑，以上腔靜脈系統(tǒng)給藥為宜。
（2）氣管滴入法 第二途徑，其維持時間為靜脈給藥的2~3倍，但藥物可被氣管內(nèi)分泌物稀釋或因氣管黏膜血循環(huán)量不足而吸收減慢，需用較大劑量。
（3）心內(nèi)注射給藥
3、給藥時機
在一次電擊和（或）CPR后，如VF/VT持續(xù)存在，推薦給予血管加壓藥，其流程為：CPR—檢查心律—給藥—電除顫。
在2~3組電除顫、CPR和應用血管收縮藥后，若VF/VT持續(xù)存在，可使用抗心律失常藥。
對有長QT間期的尖
32、端扭轉(zhuǎn)型室速，可選用鎂劑。
4、常用藥物
（1）腎上腺素：首選，成人推薦腎上腺素1mg，每隔3~5min一次。其作用主要是使受體激動，血管收縮，提供復蘇過程中心臟和腦的灌注量。
（2）血管加壓素：是非腎上腺素外周血管收縮劑，能同時導致冠狀動脈和腎動脈收縮。2005版指南指出血管加壓素（40單位/次）代替首次或第二次腎上腺素的治療。
（3）多巴酚丁胺：有正性肌力作用，并通過反射性外周血管擴張，進一步增加心搏出量，減低心室后負荷，動脈壓不變，劑量為2~20ug/（kg.min）。
（4）胺碘酮：首次300mg或5mg/kg（靜脈注射）能改善VF/VT對電除顫的反應。
（5）利多卡因：利
33、多卡因可降低自主循環(huán)恢復率和使心室靜止發(fā)生增加。初始劑量1~1.5 mg/kg靜脈注射。
（6）鎂劑：能有效中止尖端扭轉(zhuǎn)型室速。
（7）碳酸氫鈉：CPR最初的15~20min內(nèi)應慎用碳酸氫鈉。
（8）阿托品：心搏驟停和緩慢性無脈電活動時使用劑量1.0mg靜脈注射。
（9）氨茶堿
（10）溶栓與CPR：高度懷疑為肺動脈栓塞及急性心肌梗死導致的心臟停搏時，可應用溶栓劑。在溶栓過程中，繼續(xù)進行CPR。
5、復蘇用藥若干進展
（1）異丙腎上腺素：該藥已被撤除，僅用于嚴重心動過緩伴血流動力學改變、而用阿托品無效又不能立即起搏治療時。
（2）氯化鈣：鈣離子能增強心肌收縮力，提高心肌自律性與
34、加快傳導速度，目前主要用于高鉀性心搏驟停、鈣通道阻滯劑過量中毒和有低鈣血癥病史者。
（3）納洛酮：嗎啡受體的拮抗劑，安全性高，副作用小。一般用0.4~0.8mg靜注，必要時15~30min重復一次，直到達到預期效果。
（4）腎上腺皮質(zhì)激素：能縮短CPR時間，改善復蘇存活率，減少腎上腺素用量。此外，在腦復蘇中可常規(guī)短期應用。
三、延續(xù)生命支持
心肺復蘇后，由于各臟器、各系統(tǒng)血管灌注不足和缺氧，必然會引起組織細胞不同程度功能損害或再灌注損傷。?？沙霈F(xiàn)心、肺、腦、肝、腎和消化道等器官功能不全或衰竭，稱之為復蘇后綜合征。其中。腦細胞對缺血缺氧的耐受性最差。此時，PLS的重點是腦復蘇，并同時嚴密
35、監(jiān)測各器官功能，以維持和恢復患者的神經(jīng)功能為心肺腦復蘇的終極目標。
（一）復蘇后綜合征的病理生理改變
1、ROSC（自主循環(huán)恢復）后的第一個24小時 月50%復蘇后綜合征患者死亡發(fā)生在發(fā)病后24小時內(nèi)。
2、ROSC后第1~3天 心功能和全身情況有所改善，但由于腸道通透性增加，易發(fā)生膿毒血癥。
3、ROSC后多器官功能衰竭（MOF）期
4、患者痊愈或死于MOF
（二）腦完全性缺血缺氧的病理生理
1、復蘇后綜合征的腦血流變化可分為三期
（1）充血期
（2）低灌流器
（3）后期
2、復蘇后綜合征的腦水腫特點
（1）細胞性水腫
（2）血管源性水腫
3、復蘇后綜合征的
36、腦損傷的臨床特點及診斷
（1）臨床表現(xiàn)
（2）植物狀態(tài)的診斷標準
（三）延續(xù)生命支持的具體措施
腦復蘇是PLS的重點。
1、延期生命支持的近期目標
①提供心肺功能的支持，以滿足組織的灌注
②及時將ROSC患者轉(zhuǎn)運至ICU
③及時明確診斷心搏驟停的可能原因
④完善治療措施，及時進行器官功能及代謝支持
2、腦復蘇
腦復蘇的原則：盡快恢復腦血流，縮短無灌注和低灌注時間；維持合適的腦代謝；中斷細胞損傷的級聯(lián)反應，減少神經(jīng)細胞喪失。
（1）盡快恢復自主循環(huán)：胸外按壓至少可產(chǎn)生正常心排出量20~30%的血供，可維持一定的冠狀動脈灌注壓而提高自主循環(huán)恢復率。
（2）低灌注和缺氧
37、的處理
（3）低溫
（4）高壓氧的應用
（5）血糖控制
（6）抗癲癇
（7）藥物的應用
3、維持循環(huán)功能
4、維持呼吸功能
5、糾正酸中毒
6、防止腎衰竭
7、積極治療原發(fā)病
第三節(jié) 復蘇后的監(jiān)測與護理
一、復蘇后監(jiān)測
（一）維持酸堿平衡
1、呼吸性酸中毒 主要通過呼吸支持，建立有效的人工呼吸來糾正。可通過氣管內(nèi)插管進行機械通氣，根據(jù)血氣分析調(diào)整呼吸機參數(shù)，使呼吸性酸中毒逐漸糾正。
2、代謝性酸中毒 糾正方法包括呼吸支持和堿性藥物的應用。
（二）循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測
1、心電監(jiān)護
2、脈搏、心率和動脈壓監(jiān)測 每15min監(jiān)測一次，平均血壓應維持＞65mmH
38、g，否則可應用血管活性藥。
3、CVP監(jiān)測 CVP能提示機體血容量多少和能耐受輸液、輸血速度和容量程度。
CVP與血壓之間的關(guān)系
CVP
血壓
提示意義
降低
降低
有效血容量不足
升高
降低
心功能不全
升高
正常
容量負荷過重
進行性升高
進行性降低
嚴重心功能不全或心包壓塞
正常
降低
心功能不全或容量不足，可進行補液試驗
4、末梢循環(huán)觀察 肢體濕冷、指甲蒼白發(fā)紺、末梢血管充盈不佳，即使血壓正常，也應考慮循環(huán)血容量不足。
5、尿量 尿量是衡量心功能和心排出量是否正常的重要標志之一，尿量＜30ml/h，提示血容量不足或心功能不全。
（
39、三）呼吸功能監(jiān)護
1、保持呼吸道通暢 加強呼吸道管理，經(jīng)常注意呼吸道濕化和清除呼吸道分泌物。
2、肺部并發(fā)癥的監(jiān)護 定時翻身、拍背、濕化氣道、排痰、應用抗生素。
3、應用人工呼吸機的注意事項
①根據(jù)病情變化，調(diào)整潮氣量、吸氣與呼吸之比及呼吸頻率。
②加強氣道濕化。
③氣管切開者注意更換局部敷料，預防感染。
④控制吸氧濃度及流量。
（四）腦缺氧監(jiān)護和腎功能監(jiān)護
1、嚴密觀察神志、瞳孔大小及對光反射、眼球活動情況。
2、使用顱內(nèi)壓監(jiān)護儀監(jiān)測顱內(nèi)壓變化。顱內(nèi)壓正常值8~15mmHg。
3、應使用低溫療法和脫水劑，以頭部降溫為主，以32~34℃為宜。
4、嚴密監(jiān)測血容量
40、及電解質(zhì)的變化。
5、使用血管收縮藥時，每小時測尿量1次，每8小時結(jié)算出入量1次，每24小時總結(jié)。
6、觀察尿的顏色及比重，當尿比重＜1.010，血尿素、肌酐水平升高，應考慮腎衰竭。
（五）密切觀察患者的癥狀和體征
1、出現(xiàn)呼吸困難、鼻翼煽動、呼吸頻率明顯增快或呼吸形式明顯不正常時，應注意防治呼吸衰竭。
2、出汗或大汗淋漓、煩躁不安、四肢厥冷是休克的癥狀，應采取相應措施。
3、觀察患者意識，發(fā)現(xiàn)定向障礙、表情淡漠、嗜睡、發(fā)紺，意味著腦缺血、缺氧加重，應立即采取緊急措施。
4、如瞳孔縮小、對光反射恢復、角膜、吞咽、咳嗽反射也逐漸恢復，說明腦功能在恢復。
（六）防治繼發(fā)感染
1、
41、保持室內(nèi)空氣清新。
2、注意無菌操作。
3、如病情許可，應勤翻身拍背、防止壓瘡及繼發(fā)感染。
4、注意口腔及五官護理。
5、氣管切開者吸痰及更換內(nèi)套管時，注意無菌操作。
二、復蘇后的護理
（一）基礎(chǔ)護理
1、保持呼吸道通暢
2、嚴格采用無菌技術(shù)操作
3、加強生活護理
4、嚴密觀察病情變化
5、個人隱私的保護
6、培養(yǎng)患者的自理能力
（二）功能維護
1、循環(huán)功能的維護
（1）維持正常血壓：為控制血壓應用血管活性藥物時應有專用靜脈通路，用微量注射泵或輸液泵調(diào)節(jié)速度，藥物需有醒目標志。
（2）觀察尿量
（3）觀察末梢循環(huán)狀況
（4）觀察中心靜脈壓
（5）心電監(jiān)護
42、
2、呼吸功能的維護
（1）保持呼吸道通暢，保證氧的供給。
（2）對痰多不能自行咳出，定時翻身拍背和氣道濕化，促進痰液排除。
（3）如有呼吸功能不全，應使用呼吸機輔助呼吸。
（4）對病情好轉(zhuǎn)、自主呼吸恢復的患者，在嚴密觀察之下，逐步脫離呼吸機。
3、神經(jīng)功能維護
（1）積極氧療和使用鈣拮抗劑，常用的鈣拮抗劑有尼莫地平、氟桂利嗪等。
（2）給予冬眠和低溫治療。
（3）應用脫水劑治療腦水腫。
（4）改善腦細胞代謝，增加供能。
4、其他
（1）防治急性腎功能不全
（2）提供足夠的營養(yǎng)，增加機體抵抗力
（三）心理護理
1、幫助患者家屬穩(wěn)定情緒
2、注重與患者家屬溝通
3、體貼、關(guān)懷患者
本章小結(jié)
心肺腦復蘇是急危重癥專業(yè)最重要的章節(jié)之一，醫(yī)護人員在第一時間正確的判斷和處理，是提高復蘇成功率的關(guān)鍵因素之一。因此，學習本章時，特別強調(diào)如下概念：時間就是生命、及時正確地進行CPR、ABCD四步法放在BLS及ACLS最優(yōu)先的次序、熟悉除顫器并及早除顫。
復習思考題
1、 如何對心搏驟停者做出正確判斷？
2、 心肺腦復蘇不同階段搶救的重點有哪些？
3、 簡述復蘇后患者的護理。
5min
影音
