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1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,中心靜脈置管的護理,中心靜脈置管的重要性,中心靜脈置管,是目前臨床常用的操作技術,是插入中心靜脈腔和右心房的裝置,.,它不僅可避免反復穿刺給病人帶來的痛苦,保護靜脈,.,同時也廣泛應用于危重急癥的血流動力學監(jiān)測,長期靜脈營養(yǎng)、快速輸液、化療等,.,在臨床應用日趨廣泛,因此對置管的護理顯得十分重要,處理不當可造成各種并發(fā)癥,嚴重影響治療效果,從而被迫放棄治療。,中心靜脈的定義,中心靜脈,是指距離心臟較近的大靜脈，主要指雙側的頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈,.,(,左側為示意圖,),中心靜脈置管的定義,中心靜脈置管,:,
2、是使用人體大靜脈，如上腔靜脈下腔靜脈等，能直接快速輸注大量液體進入循環(huán)或需長期靜脈營養(yǎng)或經(jīng)靜脈抗生素治療而留置的靜脈導管,.,是一種介入性操作和治療手段,.,無論是哪一途徑置管，導管頭必須位于上腔靜脈、下腔靜脈或右心房,.,系指末端位于大的中心靜脈的任何靜脈導管,.,中心靜脈置管的適應癥,1,嚴重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人，需定期監(jiān)測中心靜脈壓者。,2,需長期靜脈營養(yǎng)或經(jīng)靜脈抗生素治療者。,3,需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強酸強堿類藥物者。,中心靜脈置管的適應癥,4,體外循環(huán)下各種心臟手術。,5,估計手術中可能出現(xiàn)血流動力學變化的大手術。,6,經(jīng)靜脈放置心臟起搏器者。,禁忌癥
3、,局部破損、感染。,有出血傾向者。,簡介（中心靜脈置管分類,),根據(jù)置管形式不同,可將中心靜脈置管粗略分為以下四類,:,A,無隧道式（,nontunneled,）指導管直接由鎖骨下靜脈、頸靜脈插入上腔靜脈并原位固定。如鎖骨下靜脈置管。,B,隧道式（,tunneled,）指導管前端在上腔靜脈，后半部分在胸壁皮下潛行。如帶滌綸套的,Hickman,導管。,中心靜脈置管分類,C,輸液港（,port-cath,）基本操作同隧道式，不同之處在于需用手術方法將輸液港放在前胸或腹部的皮下，應用時將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道。,D,經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（,PICC,）多由上臂頭靜脈、貴要靜脈等
4、將很細的導管插入中心靜脈。導管很細，但強度很好，可以在體內(nèi)保存,12,年，適用于長期中心靜脈輸液。,目前在臨床上大多采用經(jīng)皮穿刺，放置導管到右心房或靠近右心房的上下腔靜脈并原位固定（無隧道式,).,常用的穿刺部位有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈。,下圖展示無隧道式的靜脈導管,(,最常用的一種,),簡介常用穿刺置管的途徑,1,鎖骨下靜脈,a,鎖骨上路,b,鎖骨下路,2,頸內(nèi)靜脈,a,前路,b,中路,c,后路,3,股靜脈,鎖骨上穿刺途徑,1,鎖骨下靜脈,左圖示,:a,鎖骨上路,鎖骨下穿刺途徑,鎖骨下靜脈,左圖示,:b,鎖骨下路,鎖骨下穿刺途徑,2,頸內(nèi)靜脈,a,前路,(,在,同側乳頭或鎖骨的中、內(nèi),
5、1/3,交界處,),b,中路,(,鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭所形成的三角區(qū)的頂點，頸內(nèi)靜,脈正好位于此三角形的中心位置,),c,后路,(,在胸鎖乳突肌的后外緣中，下,1/3,的交點或在鎖骨上緣,35cm,處作為進針點,),股靜脈的穿刺途徑,3,股靜脈,在腹股溝韌帶的緊下方,髂前上棘和恥骨聯(lián)合連線的中點即是股動脈，其內(nèi)側為股靜脈。,中心靜脈穿刺置管用具,置管物品準備置,彎盤（內(nèi)有碘酒及酒精棉球）,鑷子,無菌紗布,無菌手套,0.9%NS,和利多卡因各一支,5ml,一次性或玻璃針筒,鋪巾,cvp,穿刺包（探針、導絲、,cvp,管、擴皮器）,薄膜敷貼等,圖示,:,常用,CVP,穿刺包,A:,單腔
6、管,B:,雙腔管,A,B,置管長度及保留時間,頸內(nèi)靜脈一般置管長度為,14cm,18cm,。,股靜脈穿刺一般置管長度,20cm,25cm,。,經(jīng)鎖骨下靜脈置管長度為,12cm,15cm,。,導管留置時間原則上不要超過,2,周,但提高護理的標準對延長導管的存留時間有很大意義。,中心靜脈穿刺置管前的準備,中心靜脈置管,的簡要流程示意圖,1-2,嚴格遵循無菌操作原則,有條件應在手術室進行。,局部皮膚常規(guī)消毒后，鋪手術巾,3-4,局部麻醉,5-6,局部麻醉后，用注射器細針做試探性穿刺，使針頭與皮膚呈,3045,角向內(nèi)向上穿刺，針頭保持朝向胸骨上窩的方向，緊靠鎖骨內(nèi)下緣徐徐推進，這樣可避免穿破胸膜及肺組
7、織，邊進針邊抽動針筒使管內(nèi)形成負壓，一般進針,4cm,可抽到回血（深度與患者的體形有關）。如果以此方向進針已達,45cm,時仍不見回血時，不要再向前推進，以免誤傷鎖骨下動脈。,7-8,慢慢向后撤針并邊退邊抽回血，說明已穿透鎖骨下靜脈。如果在撤針過程中仍無回血，可將針尖撤至皮下后改變進針方向，使針尖指向甲狀軟骨，以同樣的方法徐徐進針。,9-10,試穿確定鎖骨下靜脈的位置后，即可換用導針穿刺置管，導針的穿刺方向與試探性穿刺相同，一旦進入鎖骨下靜脈的位置后即可抽得大量回血，此時再輕輕推進,0.10.2cm,，使導針的整個斜面在靜脈腔內(nèi)，并保持斜面向下，以利導管或導絲推進。,11-12,令患者吸氣后屏
8、息，取下注射器，以一只手固定導針并以手指輕抵針尾插孔，以免發(fā)生氣栓或失血。,將導管或導絲自導針尾部插孔緩緩送入，使管端達上腔靜脈，退出導針。如用導絲，則將導管引入中心靜脈后再退出導絲。,13-14,抽吸與導管連接的注射器，如回血通暢，說明管端位于靜脈內(nèi)。,15-16,取下注射器將導管與輸液器連接，先滴入少量等滲液體。,妥善固定導管,.,17,敷貼覆蓋穿刺部位。,備注,:,導管放置后需常規(guī)行,X,線檢查，以確定導管的位置。插管深度：左側不宜超過,15cm,，右側不宜超過,12cm,，以能進入上腔靜脈為宜。,以上,17,組圖為中心靜脈置管安置導管的簡要流程,僅供大家學習參考,.,置管后的護理,1.
9、,置管后,24h,內(nèi)要注意觀察局部有無腫脹、皮下氣腫等異常情況,.,2.,前,3,天每天局部換藥，以后每周,2,次更換無菌敷貼和肝素帽，用碘伏消毒局部，注意觀察穿刺點有無滲血、滲液、發(fā)紅、分泌物等，操作時動作要輕柔，防止將導管拉出,.,3.,注意觀察全身情況,若患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)及穿刺點炎癥等表現(xiàn)，應立即拔除導管并做導管血培養(yǎng)及外周血培養(yǎng),.,4.,每日更換輸液裝置，保持導管通暢,每次輸液完畢，用碘伏消毒肝素帽，用肝素稀釋液脈沖式封管,.,置管后的護理,5.,肝素鈉鹽水配置,:,含肝素,5,10u/ml.(,常用,NS250ml+,肝素鈉,1,支,),6.,輸注高營養(yǎng)液體后要及時沖洗導管,以減
10、少感染發(fā)生的可能,.,7.,導管出現(xiàn)封堵現(xiàn)象時可使用注射器盡力回抽,嚴禁向內(nèi)推注,以防肺栓 塞發(fā)生,仍不通時只能拔管,.,8.,置管期間,如果發(fā)現(xiàn)導管有向外脫出,則不能將脫出部分再向內(nèi)插入,.,9.,要注意,導管的意外拔除可能導致局部大出血,.,中心靜脈導管留置,后的觀察,滴速的觀察,液體經(jīng)中心靜脈導管的重力滴速可達,80,滴,/min,以上，如果發(fā)現(xiàn)重力滴速很慢應仔細檢查導管固定是否恰當，有無打折或移動。如經(jīng)導管不能順利抽得回血，可能系導管自靜脈內(nèi)脫出，或導管有血凝塊，此時應考慮在對側重新置管。如應用輸液泵輸液，則每天至少,1,次將輸液管道脫離輸液泵，檢查重力滴速是否正常，以便及時發(fā)現(xiàn)上述問
11、題。,液體泄漏的觀察,當導管老化，折斷或自靜脈內(nèi)脫出時，都可造成液體自導管的破損處或進皮點外漏。如發(fā)現(xiàn)上述情況，應立即更換導管。因導管一旦破裂，整個輸液系統(tǒng)的嚴密性就遭到破壞，如不及時將導管拔除，容易造成微生物的侵入而導致導管敗血癥。,中心靜脈導管留置,后的觀察,敷料及輸液管的更換,穿刺部位的敷料應每天更換,12,次。更換敷料時要嚴格遵循無菌操作原則。操作手法應輕，切勿在去除舊敷料及膠布時誤將導管拔出。穿刺部位皮膚應常規(guī)消毒，必要時先去除局部皮膚油脂及遺留在皮膚上的膠布印痕，并注意檢查固定導線的縫線是否松動、脫落，進皮點有無紅腫等炎癥表現(xiàn)。,另外，有條件者應使用輸液終端濾器，以阻止微生物的侵入
12、，減少導管敗血癥的發(fā)生，延長導管留置時間。,為防止導管內(nèi)血液凝固，輸液完畢應用肝素液或生理鹽水,10ml,注入導管內(nèi)。,導管留置期并發(fā)癥,1,靜脈血栓形成,鎖骨下靜脈及屬支血栓形成可發(fā)生于長期腸外營養(yǎng)支持時，常繼發(fā)于異位導管所致的靜,脈血栓或血栓性靜脈炎。這一并發(fā)癥常需由導管注入造影劑后方可明確診斷。一旦診斷明確，即應拔除導管，并進行溶栓治療。此外，靜脈血栓形成與導管的材料組成有關，近年來應用的硅橡膠導管可明顯降低靜脈血栓形成的發(fā)生率。持續(xù)或間斷滴入低劑量肝素，對預防靜脈血栓形成的作用尚不肯定。,導管留置期并發(fā)癥,2,空氣栓塞,除插管時可發(fā)生空氣栓塞外，在輸液過程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫
13、落未及時發(fā),現(xiàn)，也可造成空氣栓塞。因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并避免液體滴空。在應用缺乏氣泡自動報警裝置的輸液泵時更應注意，如有條件最好使用輸液管終端具有阻擋空氣通過的輸液濾器，這樣即使少量氣泡也不致通過濾器進入靜脈。另外，在導管拔除同時，空氣偶可經(jīng)皮膚靜脈隧道進入靜脈，故拔管后，應按壓加揉擦進皮點至少,20min,，然后嚴密包扎,24h,。,導管留置期并發(fā)癥,3,導管漂移或脫出,主要是 由于導管固定不妥、肢體活動過度和,外力的牽拉。預防的重點在于妥善固定導管，留在體外的導,管應呈“,s”,形或弧形固定，以利于導管受外力牽拉時有一定,的余地。同時在更換敷料時應注意向心端揭開敷
14、料。再者置,管時要做好記錄，每次更換敷料時注意觀察導管的刻度，判,斷導管有無滑脫。此外還應重點加強宣教，指導病人置管側,肢體勿負重和過度活動,.,導管留置期并發(fā)癥,4,折管,多由于導管質量差，病人躁動厲害，導致導管折斷，多在導管根部折斷。因此劣質導管一律不用，要妥善固定好導管，且針體應留在皮膚外,23cm,，并用膠布加固。,股靜脈穿刺最易發(fā)生,！,5,導管阻塞,防止導管扭曲、受壓；輸血前后用生理鹽水充分沖洗；用稀釋肝素液封管，可防止導管阻塞情況發(fā)生。,疑有管腔堵塞時不能強行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。特別在股靜脈穿刺最易發(fā)生,！,導管留置期并發(fā)癥,6,導管敗血癥,是指接受胃腸外營養(yǎng)或液體治療
15、的患者出現(xiàn)臨床敗血癥，,而全身各組織器官又未能發(fā)現(xiàn)明確的感染源，且敗血癥的,癥狀和體征,在拔除中心靜脈導管后得以控制或緩解。,導管頭端培養(yǎng)血培養(yǎng)陽性可作為診斷的依據(jù)。,導管留置期并發(fā)癥,7,導管漂移或脫出,主要是 由于導管固定不妥,肢體活動過度和外力的牽 拉,.,預防的重點在于妥善固定導管,留在體外的導管應呈“,s”,形或弧形,固定，以利于導管受外力牽拉時有一定的余地。同時在更換敷料時應注,意向心端揭開敷料。另外,置管時要做好記錄，每次更換敷料時注意觀察,導管的刻度，判斷導管有無滑脫。此外還應重點加強宣教，指導病人置,管側肢體勿負重和過度活動,.,結語,近年來,中心靜脈置管,在危重病中的應用基
16、本取代了傳統(tǒng)的靜脈切開，,成為危重病人搶救治療的重要措施之一,.,雖然置入穿刺較周圍靜脈穿,刺復雜,但其快捷、迅速、持久的輸液、輸血等,.,為快速診斷和治療疾,病提供了可靠的手段,.,留置中心靜脈導管可以減輕反復穿刺給病人,帶來的痛苦,.,它既方便了病人,又提高了護士工作效率,值得推廣應用。,參考文獻,楊中華,.,周錫芳,中心靜脈導管的應用及其護理,期刊論文,-,國外醫(yī)學（護理學分冊）,2001(10),戴建華,.,葉文琴,.,袁彬娥,中心靜脈置管護理進展,期刊論文,-,中華護理雜志,2001(5),吳勤,.,張繼紅,.,呂潤華,深靜脈置管術在危重病人救治中的應用,期刊論文,-,中華護理雜志,1998(9),張濤,如何預防院內(nèi)感染,期刊論文,-,國外醫(yī)學,(,護理學分冊,)2001(9),丁小萍,.,錢火紅,.,王筱慧,中心靜脈導管在造血干細胞移植中的應用,期刊論文,-,中華護理雜志,1999(8),張如梅,鎖骨下靜脈穿刺置管術及護理,期刊論文,-,河北中西醫(yī)結合雜志,1999(3),馮樹翠,鎖骨下靜脈穿刺,62,例的體會,1999(6),徐潔明,.,趙藝琳,.,何國歡,.,勞家芬,.
中心靜脈置管的護理1
