《職業(yè)衛(wèi)生檔案》

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1、 編號(hào)：ZYWSZ001 用人單位職業(yè)衛(wèi)生檔案 （匯總檔案） 單 位 ******有限公司 （公章） 負(fù) 責(zé) 人 建檔時(shí)間 2017.1.27 （ 附表一 用人單位基本情況匯總一覽表 企業(yè)名稱 組織機(jī)構(gòu)代碼 注冊(cè)地址 工作場(chǎng)所地址 法定代表人（主要負(fù)責(zé)人或

2、實(shí)際控制人） 聯(lián) 系 電 話 所屬行業(yè) 登記注冊(cè)類型 有限責(zé)任公司 企業(yè)規(guī)模 小型 從業(yè)人員數(shù)(人) 接觸職業(yè)病 危害因素人數(shù)(人) 合同告知職業(yè)病危害人數(shù)(人) 女職工人數(shù)（人） 外協(xié)工人數(shù)（人） 農(nóng)民工人數(shù)（人） 專職職業(yè)衛(wèi)生管理人數(shù)(人) 兼職職業(yè)衛(wèi)生管理人數(shù)(人) 建立職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案人數(shù)(人) 應(yīng)職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)人數(shù)(人) 實(shí)際職業(yè)衛(wèi)生 培訓(xùn)人數(shù)(人) 設(shè)置警示標(biāo)識(shí)崗位數(shù)(個(gè)) 職業(yè)病危害 作業(yè)崗位數(shù)(個(gè)) 應(yīng)職業(yè)病危害 預(yù)評(píng)價(jià)項(xiàng)目數(shù)(個(gè)) 實(shí)際職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)項(xiàng)目數(shù)(個(gè)

3、) 應(yīng)職業(yè)病危害控 效果評(píng)價(jià)項(xiàng)目數(shù)(個(gè)) 實(shí)際職業(yè)病危害控 效果評(píng)價(jià)項(xiàng)目數(shù)(個(gè)) 職業(yè)病危害申報(bào) ■已申報(bào) □未申報(bào) 主要負(fù)責(zé)人職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn) □已培訓(xùn) ■未培訓(xùn) 職業(yè)健康應(yīng)檢查人數(shù)(人) 實(shí)際職業(yè)健康檢查人數(shù)(人) 崗前 在崗 離崗 崗前 在崗 離崗 新發(fā)職業(yè)病病例數(shù)(人) 累計(jì)職業(yè)病病例數(shù)(人) 合計(jì) 塵肺 職業(yè) 中毒 噪聲聾 職業(yè)性皮膚病 合計(jì) 塵肺 職業(yè) 中毒 噪聲聾 職業(yè)性皮膚病 職業(yè)病危害因素 接觸人數(shù)(人) 檢測(cè)點(diǎn)數(shù)（個(gè)) 達(dá)標(biāo)點(diǎn)數(shù)(個(gè)

4、) 1.粉塵(小計(jì)) FC (1)其他粉塵 FC1 …… …… 2.化學(xué)毒物(小計(jì)) HX (1)汽油 HX1 …… …… 3.物理因素(小計(jì)) WL (1)噪聲 WL1 …… …… 4.生物因素(小計(jì)) SW (1)炭疽桿菌 SW1 …… …… 填表人： 部門負(fù)責(zé)人： 主要負(fù)責(zé)人： 填表時(shí)間： 年 月 日

5、 編號(hào)：ZYWSF001 用人單位職業(yè)衛(wèi)生檔案 （職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)和職業(yè)病防治責(zé)任制文件） 單 位 ***有限公司 （公章） 負(fù) 責(zé) 人 建檔時(shí)間 2017.1.27 （內(nèi)部資料 注意保密 專人保管） - 6 - 表1-1 職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)與

6、組成人員一覽表 職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)名稱 組 成 姓 名 性別 所在部門 職 務(wù) 職 稱 專/兼職 是否經(jīng)過安監(jiān)部 門職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn) 電 話 備 注 主要負(fù)責(zé)人 分管負(fù)責(zé)人 辦： 手： 部門負(fù)責(zé)人 辦： 手： 具體負(fù)責(zé)人 辦： 手： 管理人員 辦： 手： 辦

7、： 手： 辦： 手： …… 辦： 手： 填表時(shí)間： 年 月 日 注：本表記錄用人單位職業(yè)衛(wèi)生管理人員基本情況，人員變化時(shí)本表應(yīng)重新填寫并同調(diào)整前表格一并存檔。 編號(hào)：ZYWSF002 用人單位職業(yè)衛(wèi)生檔案 （職業(yè)衛(wèi)生管理規(guī)章制度、操作規(guī)程） 單 位 ****有限公司 （公章） 負(fù)

8、責(zé) 人 建檔時(shí)間 2017.1.27 （內(nèi)部資料 注意保密 專人保管） 制 - 7 - 表2-1 職業(yè)衛(wèi)生管理制度、操作規(guī)程一覽表 序號(hào) 管理制度、操作規(guī)程名稱 實(shí)施時(shí)間 實(shí)施部門 頁數(shù) 備注 一 職業(yè)病防治計(jì)劃和實(shí)施方案 2017.1.5 綜合辦 二 職業(yè)衛(wèi)生管理規(guī)章制度 1 職業(yè)病危害警示與告知制度 2017.4 全廠 2 職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)制度 2017.4 全廠

9、 3 職業(yè)病防治宣傳教育培訓(xùn)制度 2017.4 全廠 4 職業(yè)病防護(hù)設(shè)施維護(hù)檢修制度 2017.4 全廠 5 職業(yè)病防護(hù)用品管理制度 2017.4 全廠 6 職業(yè)病危害因素監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)管理制度 2017.4 全廠 7 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”管理制度 2017.4 全廠 8 勞動(dòng)者職業(yè)健康監(jiān)護(hù)及其檔案管理制度 2017.4 全廠 9 職業(yè)病危害事故處置與報(bào)告制度 2017.4 全廠 10 職業(yè)病危害應(yīng)急救援與管理制度 2017.4 全廠 11 職業(yè)病防治工作自檢

10、自查制度 2017.4 全廠 12 職業(yè)病防治責(zé)任制度 2017.4 全廠 三 崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程 1 2017.4 全廠 2 2017.4 全廠 2017.4 全廠 注：1）本表記錄用人單位職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程，每年度的職業(yè)病防治計(jì)劃和實(shí)施方案應(yīng)及時(shí)歸檔； 2）崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程與其他操作規(guī)程合并的，內(nèi)容必須有職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施和個(gè)人防護(hù)用品操作的相關(guān)規(guī)定。 - 10 - 表2-2 職業(yè)病防治法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、文件一覽

11、表 序號(hào) 來發(fā)文 日 期 職業(yè)衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、 規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、文件名稱 編號(hào) 實(shí)施時(shí)間 發(fā)布部門 備注 1 2 3 4 5 6 7 注：1）本表記錄用人單位收集的職業(yè)病防治法律、法規(guī)

12、、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和文件，文件包括上級(jí)機(jī)關(guān)發(fā)文和企業(yè)發(fā)文； 2）發(fā)布部門是指發(fā)文機(jī)關(guān)或企業(yè)發(fā)文部門。 編號(hào)：ZYWSF003 用人單位職業(yè)衛(wèi)生檔案 （工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素種類清單、 崗位分布以及作業(yè)人員接觸情況等資料） 單 位 ***** （公章） 負(fù) 責(zé) 人 建檔時(shí)間 2017.1.27

13、 （內(nèi)部資料 注意保密 專人保管） - 16 - 表3-1-1 生產(chǎn)工藝流程圖 注：1）本圖為生產(chǎn)工藝流程圖示例。用人單位應(yīng)根據(jù)本單位實(shí)際繪制工藝流程圖，注明存在職業(yè)病危害因素的環(huán)節(jié)或部位； 2）生產(chǎn)工藝流程圖按產(chǎn)品或車間流程繪制； 3）生產(chǎn)工藝流程用方框標(biāo)明工藝、裝置和設(shè)備的名稱，用箭頭標(biāo)明工藝流程； 4）生產(chǎn)工藝發(fā)生變化及時(shí)更新生產(chǎn)工藝流程圖，并將變化前工藝流程圖一并歸檔。 表3-2 工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素清單、崗位分布及人員接觸情況表 部門/車間 崗位名稱

14、 序號(hào) 姓 名 性別 粉塵名稱及 接觸時(shí)間 化學(xué)毒物名稱及接觸時(shí)間 物理因素名稱 及接觸時(shí)間 其他危害因素名稱 及接觸時(shí)間 生產(chǎn) 合 計(jì) 崗位數(shù)： 人數(shù)： -- -- 種類數(shù)： 人數(shù)： 種類數(shù)： 人數(shù)： 種類數(shù)： 人數(shù) 種類數(shù)： 人數(shù)： 總 計(jì) 崗位數(shù)

15、： 總?cè)藬?shù)： 種類數(shù)： 人數(shù)： 種類數(shù)： 人數(shù)： 種類數(shù)： 人數(shù)： 種類數(shù)： 人數(shù)： 填表人： 部門負(fù)責(zé)人： 注：1）本表記錄用人單位職業(yè)病危害因素及崗位分布、人員接觸情況，每年1月份填寫，內(nèi)容為上年度數(shù)據(jù)； 2）接觸時(shí)間是指每個(gè)班接觸時(shí)間，以小時(shí)計(jì)，可在職業(yè)病危害因素種類后以括號(hào)內(nèi)的數(shù)字表示，如矽塵（6）； 3）合計(jì)是指一個(gè)部門或車間匯總情況，總計(jì)是指用人單位匯總情況； 4) 其他危害因素是指生物因素、放射性危害因素等； 5）崗位

16、人員變動(dòng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)將變動(dòng)情況填入表3-3。 表3-3 人 員 變 動(dòng) 表 姓名 性別 部門/車間 現(xiàn)崗位 原崗位（單位） 調(diào)入/調(diào)出時(shí)間 備注

17、 注：本表記錄用人單位各崗位人員每年變動(dòng)情況。本表應(yīng)和表3-2一并存放歸檔。 表3-4 產(chǎn)生職業(yè)病危害的設(shè)備、材料及警示標(biāo)識(shí)一覽表 序號(hào) 設(shè)備、材料名稱 生產(chǎn)或供貨單位 用量/產(chǎn)量 （噸／年） 主要成分 可能產(chǎn)生的職業(yè)病 危 害 因 素 使 用 的 作業(yè)場(chǎng)所 用 途 有無中文 說 明 書 警 示 標(biāo) 識(shí) 設(shè)置種類及數(shù)量 1 2

18、 3 4 5 6 7 8 9 10 填表人：韓克新 部門負(fù)責(zé)人： 韓克新 注：1）本表記錄用人單位產(chǎn)生職業(yè)病危害的設(shè)備、材料，材料是指各種原輔材料及產(chǎn)品、副產(chǎn)品和中間產(chǎn)品； 2）設(shè)備

19、、材料名稱按工藝流程順序填寫，先填設(shè)備，后填材料； 3）產(chǎn)量的單位可根據(jù)企業(yè)實(shí)際情況填寫； 4）警示標(biāo)識(shí)設(shè)置種類是指“圖形標(biāo)識(shí)”、“警示線”、“警示語句”、“告知卡”等，詳見GBZ158-2003。 編號(hào)：ZYWSF004 用人單位職業(yè)衛(wèi)生檔案 （職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施基本信息， 以及其配置、使用、維護(hù)、檢修與更換等記錄檔案） 單 位 ****有限公司

20、 （公章） 負(fù) 責(zé) 人 建檔時(shí)間 2017.1.27 （內(nèi)部資料 注意保密 專人保管） - 19 - 表4-1 主要職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施配置基本信息表 一、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施基本信息 序號(hào) 設(shè)施名稱 型 號(hào) 固定資產(chǎn)原值 （萬元） 使用車間崗位 用 途 生產(chǎn)廠家 啟用時(shí)間 使用狀態(tài) 1 可燃?xì)怏w報(bào)警儀 1000 0.6 生產(chǎn) 監(jiān)測(cè) 臨沂 2006 正常 2 3

21、 4 …… …… …… …… …… …… …… …… …… 二、應(yīng)急救援設(shè)施基本信息 序號(hào) 設(shè)施名稱 型 號(hào) 固定資產(chǎn)原值 （萬元） 使用車間崗位 用 途 生產(chǎn)廠家 啟用時(shí)間 使用狀態(tài) 1 正壓式空氣呼吸器 Rhzkf-6.8/30 0.72 生產(chǎn) 應(yīng)急救援 南京安發(fā)安全設(shè)備有限公司 2013 正常 2 防護(hù)服 輕型 0.2 生產(chǎn) 應(yīng)急救援 南京安發(fā)安全設(shè)備有限公司 2013 正常 3 防毒面具 Fmj08 0.07 生產(chǎn) 應(yīng)急救援 國(guó)營(yíng)第九零

22、八廠 2013 正常 4 洗眼器 Tb-203 0.06 生產(chǎn) 應(yīng)急救援 臨沂 2006 正常 5 …… …… …… …… …… …… …… …… …… 填表人： 部門負(fù)責(zé)人： 注：1）本表記錄用人單位職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施配置情況，按工藝流程順序填寫； 2）使用狀態(tài)是指正常、異常、停用等狀態(tài)； 3）如配置發(fā)生變化應(yīng)重新填寫，并與變化前配置表一并歸檔。 表4-2

23、 職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施檢修/維護(hù)/更換匯總表 一、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施檢修/維護(hù)/更換情況 序號(hào) 檢修/維護(hù)/更換部門 檢修/維護(hù)/更換時(shí)間 設(shè)備、設(shè)施名稱 所在車間崗位 檢修/維護(hù)/更換負(fù)責(zé)人 備注 1 綜合辦 2013.9 可燃?xì)怏w報(bào)警儀 生產(chǎn) 韓克新 檢修 二、應(yīng)急教授設(shè)施檢修/維護(hù)/更換情況 序號(hào) 檢修/維護(hù)/更

24、換部門 檢修/維護(hù)/更換時(shí)間 設(shè)備、設(shè)施名稱 所在車間崗位 檢修/維護(hù)/更換負(fù)責(zé)人 備注 注：1）本表記錄用人單位職業(yè)病危害防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施的檢修、維護(hù)與更換匯總情況，備注欄注明”檢修”、”維護(hù)”或”更換”和其他事項(xiàng)； 2）本表每半年匯總歸檔，其日常記錄可由檢修、維護(hù)、更換實(shí)施部門保存。 編號(hào)：ZYWSF005

25、 用人單位職業(yè)衛(wèi)生檔案 （工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)、評(píng)價(jià)報(bào)告與記錄） 單 位 ****有限公司 （公章） 負(fù) 責(zé) 人 建檔時(shí)間 2017.1.27 （內(nèi)部資料 注意保密 專人保管） - 24 - 表5-1 職業(yè)病危害因素濃度（強(qiáng)度）日常監(jiān)

26、測(cè)記錄 監(jiān)測(cè)部門： 監(jiān)測(cè)日期 車間/部門 崗位或工種 職業(yè)病危害因素名稱 接觸限值 監(jiān)測(cè)結(jié)果 是否達(dá)標(biāo) 監(jiān)測(cè)人 備注 注：1）本表記錄用人單位進(jìn)行的職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測(cè)情況； 2）是否達(dá)標(biāo)填寫“達(dá)標(biāo)”或“不

27、達(dá)標(biāo)”。 表5-2 職業(yè)病危害因素檢測(cè)報(bào)告情況記錄 序號(hào) 檢測(cè)報(bào)告名稱 編制機(jī)構(gòu)名稱 檢測(cè)報(bào)告編號(hào) 委托檢測(cè)點(diǎn) 歸檔日期 1 職業(yè)病危害因素檢測(cè)報(bào)告書 博山區(qū)疾病預(yù)防控制中心 13JP017 過濾、反應(yīng)釜、真空泵、制漆、罐區(qū) 2013.7.25 注：1）本表記錄用人單位委

28、托職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)開展檢測(cè)情況； 2）委托檢測(cè)點(diǎn)填寫所有檢測(cè)的“車間/部門”、“崗位或工種”及工藝、材料、設(shè)備、設(shè)施等。 表5-3 職業(yè)病危害現(xiàn)狀評(píng)價(jià)報(bào)告情況記錄 序號(hào) 現(xiàn)狀評(píng)價(jià)報(bào)告名稱 編制機(jī)構(gòu)名稱 現(xiàn)狀評(píng)價(jià)報(bào)告編號(hào) 委托評(píng)價(jià)車間/區(qū)域 歸檔日期 注：1）本表記錄用人單

29、位委托職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)開展現(xiàn)狀評(píng)價(jià)情況； 2）委托評(píng)價(jià)車間/區(qū)域指現(xiàn)狀評(píng)價(jià)覆蓋的整個(gè)用人單位。 表5-4 職業(yè)病危害因素監(jiān)測(cè)/檢測(cè)/現(xiàn)狀評(píng)價(jià)超標(biāo)整改一覽表 監(jiān)測(cè)/檢測(cè)/ 現(xiàn)評(píng)日期 車間/部門/崗位/工種/區(qū)域 超標(biāo)崗位/工種/或區(qū)域 職業(yè)病 危害因素 接觸限值 監(jiān)測(cè)/檢測(cè)/ 現(xiàn)評(píng)結(jié)果 監(jiān)測(cè)/檢測(cè)/現(xiàn) 評(píng)機(jī)構(gòu)/部門 整改措施 復(fù)查結(jié)論 復(fù)查時(shí)間 復(fù)查人 2013.7.15 過濾 毒物汽油 300mg/m3 ＜6 博山疾控中心

30、 注：本表記錄用人單位進(jìn)行的日常監(jiān)測(cè)和有資質(zhì)的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行的定期檢測(cè)和現(xiàn)狀評(píng)價(jià)超標(biāo)整改情況。 編號(hào)：ZYWSF006

31、 用人單位職業(yè)衛(wèi)生檔案 （職業(yè)病防護(hù)用品配備、發(fā)放、維護(hù)與更換等記錄） 單 位 ****有限公司 （公章） 負(fù) 責(zé) 人 建檔時(shí)間 2017.1.27 （內(nèi)部資料 注意保密 專人保管） 表6-1 職業(yè)病防護(hù)用品購(gòu)買基本信息記錄 序 號(hào) 防護(hù)用品名稱 型號(hào)/參數(shù) 購(gòu)買日期 購(gòu)買 數(shù)量 購(gòu)買廠家/ 供應(yīng)商名稱 購(gòu)買廠家許可證/供應(yīng)商銷

32、售證號(hào) 1 防毒口罩 半面罩 2013.5.4 9 德銀物資公司 XK20-301-00145 2 防塵口罩 半面罩 2013.5.4 30 德銀物資公司 XK20-301-00403 3 膠手套 五指 2013.10.4 20 德銀物資公司 4 布手套 五指 2013.10.4 20 德銀物資公司 5 帶膠手套 五指 2013.10.4 20 德銀物資公司 6 工作鞋 2013.6.16 22 德銀物資公司 7 8 9

33、10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 填表人： 審核人： 注：本表記錄用人單位職業(yè)病防護(hù)用品購(gòu)買情況基本信息，及時(shí)整理匯總歸檔。 - 28 - 序號(hào) 車間/崗位（工種） 品名 發(fā)放周期 數(shù) 量 型 號(hào) 防護(hù)類型 日期 簽字

34、 備注 生產(chǎn) 防毒口罩 6月 1 半面罩 呼吸防護(hù) 2013.6 發(fā)放 生產(chǎn) 防塵口罩 月 1 半面罩 呼吸防護(hù) 2013.1-6 發(fā)放 生產(chǎn) 膠手套 月 1 半面罩 呼吸防護(hù) 2013.1-6 發(fā)放 生產(chǎn) 帶膠手套 月 1 半面罩 手部防護(hù) 2013.1-6 發(fā)放 生產(chǎn) 布手套 2月 1 半面罩 手部防護(hù) 2013.1-6 發(fā)放 生產(chǎn) 工作鞋 6月 1 布 足部防護(hù) 2013.6 發(fā)放

35、 表6-2 職業(yè)病防護(hù)用品發(fā)放/更換/維護(hù)記錄 注：1）本表記錄用人單位職業(yè)病防護(hù)用品發(fā)放、更換與維護(hù)情況，每半年整理匯總歸檔，備注欄注明“發(fā)放”、“更新”或“維護(hù)”和其他事項(xiàng)； 2）發(fā)放周期以“月”為單位，隨時(shí)發(fā)放的可標(biāo)注“隨時(shí)”； 3）防護(hù)類型是指“頭部防護(hù)” 、“呼吸防護(hù)”、“ 眼面部防護(hù)”、“聽力防護(hù)”、“手部防護(hù)”、“足部防護(hù)”、“軀體防護(hù)”、“墜落防護(hù)”、“勞動(dòng)護(hù)膚”、“逃生防護(hù)”等，詳見《山東省勞動(dòng)防護(hù)用品配備標(biāo)準(zhǔn)》DB37/1922-201

36、1 編號(hào)：ZYWSF007 用人單位職業(yè)衛(wèi)生檔案 （主要負(fù)責(zé)人、分管負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員和 職業(yè)病危害嚴(yán)重工作崗位的勞動(dòng)者，及因變更工藝、 技術(shù)、設(shè)備、材料或崗位調(diào)整導(dǎo)致職業(yè)病危害因素發(fā)生 變化等相關(guān)人員職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)） 單 位 ***有限公司 （公章） 負(fù) 責(zé) 人 建檔時(shí)間 2017.1.27

37、 （內(nèi)部資料 注意保密 專人保管） 表7-1 2017 年度職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)計(jì)劃 序號(hào) 培訓(xùn)時(shí)間 培訓(xùn)內(nèi)容 培訓(xùn)部門/地點(diǎn) 培訓(xùn)對(duì)象 主講人 1 2017.3.18 職業(yè)危害因素 個(gè)體防護(hù) 會(huì)議室 全體員工

38、 填表人：韓克新 審核人：韓克曉 制定日期： 2013年 1 月20 日 注：歷年職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)計(jì)劃要與此表一并存檔。 表7-2 職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)記錄 培訓(xùn)時(shí)間 2013.8.18 培訓(xùn)內(nèi)容 職業(yè)危害因素 個(gè)體防護(hù) 培訓(xùn)部門 安全科 培訓(xùn)地點(diǎn) 會(huì)議室 主 講 人 記 錄 人 參加人員 （注明人數(shù)） 主 要 內(nèi) 容 1、職業(yè)危害因素的分類和識(shí)別

39、及措施 2、個(gè)體防護(hù)的使用和維護(hù) 2013年 8 月 18 日 填表人：韓克新 審核人：韓克新 注：1）本表記錄用人單位職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)的主要內(nèi)容； 2）開展所有職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)均應(yīng)附《職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)記錄》（表7-2）。 表7-3 主要負(fù)責(zé)人（分管負(fù)責(zé)人）、職管員職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)情況 主要負(fù)責(zé)人（分管負(fù)責(zé)人）XXX（姓名）職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)信息 序號(hào) 培訓(xùn)時(shí)間 培訓(xùn)內(nèi)容 培訓(xùn)部門 考核結(jié)果

40、培訓(xùn)證書編號(hào) 職業(yè)衛(wèi)生管理人員XXX、XXX、XXX、XXX（姓名）職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)信息 序號(hào) 培訓(xùn)時(shí)間 培訓(xùn)內(nèi)容 培訓(xùn)部門 考核結(jié)果 培訓(xùn)證書編號(hào) 填表人：

41、 審核人： 注：1）本表記錄用人單位主要負(fù)責(zé)人（分管負(fù)責(zé)人）、職管員職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)情況； 2）《職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)記錄》（表7-2）一并存檔。 表7-4 職業(yè)病危害嚴(yán)重崗位勞動(dòng)者職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)情況 部門/車間 工種/崗位 接觸職業(yè)病 危害因素名稱 接觸 人數(shù) 發(fā)證 機(jī)構(gòu) 證書編號(hào) 證書 有效期 復(fù)訓(xùn)（換證） 時(shí)間

42、 填表人： 審核人： 注：1）《職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)記錄》（表7-2）一并存檔； 2）職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)相關(guān)考核材料（如試卷等）一并存檔； 3）職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)現(xiàn)場(chǎng)影像資料一并存檔。 - 36 -

43、 表7-5 主要負(fù)責(zé)人（分管負(fù)責(zé)人）、職管員職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)證書登記表 序號(hào) 姓名 職務(wù) 培訓(xùn)時(shí)間 發(fā)證機(jī)構(gòu) 證書編號(hào) 證書有效期 復(fù)訓(xùn)（換證）時(shí)間 備注 注：1）本表記錄用人單位主要負(fù)責(zé)人、分管負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)

44、生管理人員經(jīng)安監(jiān)部門職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)情況； 2）《職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)記錄》（表7-2）一并存檔；上級(jí)進(jìn)行培訓(xùn)的，培訓(xùn)結(jié)束后填寫《職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)記錄》（表7-2）。 表7-6 職業(yè)衛(wèi)生日常培訓(xùn)一覽表 序號(hào) 培訓(xùn)時(shí)間 培訓(xùn)范圍 培訓(xùn)類別 參加 人數(shù) 培訓(xùn)部門 培訓(xùn)內(nèi)容 培訓(xùn)方式 授課人 備注 1 2017.3.18 全體員工 在崗 19 綜合辦 職業(yè)危害因素 個(gè)體防護(hù) 理論培訓(xùn)

45、 注：1）本表記錄用人單位組織的職業(yè)衛(wèi)生日常培訓(xùn)情況，《職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)記錄》（表7-2）一并存檔； 2）培訓(xùn)范圍是指全員、中層、班組長(zhǎng)、作業(yè)人員等； 3）培訓(xùn)類別是指上崗前職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)、在崗期間定期職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)、因變更工藝、技術(shù)、設(shè)備、材料，或者崗位調(diào)整導(dǎo)致勞動(dòng)者接觸職業(yè)病危害因素發(fā)生變化而重新進(jìn)行上崗前的職業(yè)衛(wèi)生

46、培訓(xùn)等； 4）培訓(xùn)方式是指理論培訓(xùn)或?qū)嶋H操作培訓(xùn)。 ： 編號(hào)：ZYWSF008 用人單位職業(yè)衛(wèi)生檔案 （職業(yè)病危害事故報(bào)告與應(yīng)急處置記錄） 單 位 ***有限公司 （公章） 負(fù) 責(zé) 人 建檔時(shí)間 2017.1.27 （內(nèi)部資料 注意保密 專人保管） 淄博市安全生產(chǎn)監(jiān)督管

47、理局 表8-1 職業(yè)病危害事故處理與應(yīng)急處置記錄 記 錄 時(shí) 間 記錄人 事 故 發(fā) 生 時(shí) 間 事 故 發(fā) 生 地 點(diǎn) 罹患職業(yè)病人員名單 事故起因 發(fā)生經(jīng)過 調(diào)查結(jié)果 應(yīng) 急 處 置 過 程 是否向有關(guān)部門報(bào)告 □是 □否 接報(bào)部門電話 填表人： 審核人： 注：職業(yè)病救治、診斷、調(diào)查及應(yīng)急處置等相關(guān)記錄和影像資料一并存檔。 - 38 - 編號(hào)：ZYWSF

48、009 用人單位職業(yè)衛(wèi)生檔案 （勞動(dòng)者職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總資料，存在職業(yè)禁忌證、 職業(yè)健康損害或者職業(yè)病的勞動(dòng)者處理和安置情況記錄） 單 位 ***有限公司 （公章） 負(fù) 責(zé) 人 建檔時(shí)間 2017.1.27 （內(nèi)部資料 注意保密 專人保管） - 41 - 表9-1

49、 勞動(dòng)者職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表 檢查日期 檢查機(jī)構(gòu) 體檢種類 應(yīng)檢人數(shù) 實(shí)檢人數(shù) 接觸職業(yè)病危害因素名稱 檢查結(jié)果（人數(shù)） 備注 未見異常 復(fù)查 疑似 禁忌癥 其他疾患 2017.6.15 在崗 13 13 噪聲、毒物苯 1 12

50、 注：1）本表記錄用人單位接觸職業(yè)病危害勞動(dòng)者職業(yè)健康檢查情況； 2）檢查機(jī)構(gòu)是指具有衛(wèi)生行政主管部門認(rèn)定的有相應(yīng)資質(zhì)的職業(yè)健康體檢、診斷機(jī)構(gòu)； 3）體檢種類是指上崗前、在崗期間、離崗時(shí)、應(yīng)急、離崗后醫(yī)學(xué)隨訪等檢查。 表9-2 用人單位職業(yè)健康檢查處理、安置

51、記錄 序號(hào) 姓名 性 別 出生 年月 部門/車間/工 種（崗位） 接害 年限 檢查 時(shí)間 檢查 結(jié)果 復(fù)查 時(shí)間 復(fù)查 結(jié)果 診斷 時(shí)間 診斷 結(jié)果 處置情況 處置 時(shí)間 本人簽字 1

52、 注：1）本表記錄用人單位職業(yè)健康檢查結(jié)果處理安置情況； 2）處置情況是指調(diào)離、暫時(shí)脫離工作崗位、復(fù)查、醫(yī)學(xué)觀察、職業(yè)病診斷等處理和安置情況； 3）接害年限是指與造成職業(yè)損害有關(guān)的接觸職業(yè)病危害因素的年限； 4）本記錄包括用人單位設(shè)立以來所

53、有職業(yè)病病例。 表9-3 職業(yè)健康檢查結(jié)果告知記錄 職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)： 檢查時(shí)間： 2013年6月15日 部門/車間 崗 位 單位是否已書面告知健康檢查結(jié)果（是/否） 勞動(dòng)者 本人簽字 簽字時(shí)間 備注

54、 注：本表記錄用人單位職業(yè)健康檢查告知情況，應(yīng)在告知?jiǎng)趧?dòng)者職業(yè)健康檢查結(jié)果時(shí)填寫。 編號(hào)：ZYWSF010 用人單位職業(yè)衛(wèi)生檔案 （建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”有關(guān)技術(shù)資料，以及其 備案、審核、審查或者驗(yàn)收等有關(guān)回執(zhí)或者批復(fù)文件） 單 位 ****有限公司 （公章）

55、負(fù) 責(zé) 人 建檔時(shí)間 2017.1.27 （內(nèi)部資料 注意保密 專人保管） - 43 - 表10-1 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”登記表 序 號(hào) 建設(shè)項(xiàng)目名稱 類別 總投資 （萬元） 審查意見書（備案、審核、審查、竣工驗(yàn)收）文號(hào) 報(bào)審部門 批復(fù)（備案）時(shí)間 預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告審核／備案 防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查 防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收／備案

56、 注：1）本表記錄用人單位建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”執(zhí)行情況； 2）類別是指新建、改建、擴(kuò)建、技術(shù)改造、技術(shù)引進(jìn)。 50 編號(hào)：ZYWSF011 用人單位職業(yè)衛(wèi)生檔案

57、 （職業(yè)衛(wèi)生安全許可證申領(lǐng)、職業(yè)病危害項(xiàng)目 申報(bào)等有關(guān)回執(zhí)或者批復(fù)文件檔案） 單 位 ***有限公司 （公章） 負(fù) 責(zé) 人 建檔時(shí)間 2017.1.27 （內(nèi)部資料 注意保密 專人保管） 表11-1 職業(yè)衛(wèi)生安全許可證申領(lǐng)登記表 序號(hào) 類 別 有效期限 作業(yè)場(chǎng)所 許可范圍 發(fā)證機(jī)關(guān) 證書編號(hào)

58、 注：1）本表記錄用人單位職業(yè)衛(wèi)生安全許可證領(lǐng)取情況； 2）類別是指初次、變更或延續(xù)。 表11-2 職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)登記表 序號(hào) 類別 職業(yè)病危害因素 變更原因 受理機(jī)關(guān) 回執(zhí)單編號(hào) 回執(zhí)時(shí)間 經(jīng)辦人 1 注：1）本表記錄用人單位職業(yè)病危害項(xiàng)

59、目申報(bào)情況； 2）類別是指初次或變更； 3）變更原因僅在變更申報(bào)時(shí)填寫。 編號(hào)：ZYWSF012 用人單位職業(yè)衛(wèi)生檔案 （其他職業(yè)衛(wèi)生管理的資料或文件） 單 位 ***有限公司 （公章） 負(fù) 責(zé) 人 建檔時(shí)間 2017.1.27 （內(nèi)部資料 注意保密 專人保管） 表12-1

60、 職業(yè)衛(wèi)生檢查和整改一覽表 檢查時(shí)間 檢查部門 檢查人員 發(fā)現(xiàn)問題 整改期限 整改驗(yàn)收時(shí)間 復(fù)查結(jié)果 復(fù)查人 注：本表記錄職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督管理部門及用人單位進(jìn)行的職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督檢查和自查及整改情況。 表12-2 其他有關(guān)職業(yè)衛(wèi)生管理的資料或者文件 序 號(hào) 材料名稱 歸檔日期 頁碼 備注 填表人： 審核人：