《職業(yè)衛(wèi)生檔案》和《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案》建立要求和格式

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1、附件 1： 職業(yè)衛(wèi)生檔案》建立要求及格式 一、檔案管理要求 1、用人單位應(yīng)按照職業(yè)病防治相關(guān)法律法規(guī)及本通知的要 求建立《職業(yè)衛(wèi)生檔案》 ，由職業(yè)衛(wèi)生管理部門綜合管理，制定 借閱登記等管理制度并設(shè)專人管理； 用人單位為總公司或集團(tuán)公 司的， 公司總部的職業(yè)衛(wèi)生檔案可適當(dāng)簡化， 但其下屬用人單位 必須按本通知要求設(shè)立職業(yè)衛(wèi)生檔案。 2、《職業(yè)衛(wèi)生檔案》由一個(gè)匯總檔案和十二個(gè)分檔案組成， 匯總檔案和十二個(gè)分檔案應(yīng)分別使用統(tǒng)一的檔案盒分類保存， 檔 案盒應(yīng)注明檔案名稱。 3、《職業(yè)衛(wèi)生檔案》 是職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督管理和監(jiān)察執(zhí)法的重要 依據(jù)，應(yīng)永久保存，妥善保管。當(dāng)管理人員變化時(shí)，要做好交接 工作

2、。 4、《職業(yè)衛(wèi)生檔案》涉及職工個(gè)人隱私和單位的保密信息， 應(yīng)做好保密工作。 5、若用人單位涉及項(xiàng)目及人員較多，可參照樣表增加表格 予以補(bǔ)充。 6、《職業(yè)衛(wèi)生檔案》式樣可根據(jù)工作實(shí)際做適當(dāng)調(diào)整， 但所 涉及主要內(nèi)容不能缺少，總檔案和十二個(gè)分檔案的設(shè)置不能減 7、用人單位發(fā)生分立、合并、解散、破產(chǎn)等情形的， 《職業(yè) 衛(wèi)生檔案》應(yīng)按照國家檔案管理的有關(guān)規(guī)定移交保管。 8、本通知下發(fā)前用人單位已建立《職業(yè)衛(wèi)生檔案》的，應(yīng) 按本通知要求重新完善，并分類歸檔保存。 二、檔案設(shè)置 （一）匯總檔案 （二）分類檔案 1、分類檔案一：職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)和責(zé)任制檔案 2、分類檔案二：職業(yè)衛(wèi)生管

3、理制度、操作規(guī)程檔案 3、分類檔案三 : 職業(yè)病危害因素種類清單、崗位分布及作 業(yè)人員接觸情況檔案 4、分類檔案四：職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施檔案 5、分類檔案五：工作場所職業(yè)病危害因素檢測、評價(jià)報(bào)告 與記錄檔案 6、分類檔案六：職業(yè)病防護(hù)用品管理檔案 7、分類檔案七：職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)檔案 8、分類檔案八：職業(yè)病危害事故報(bào)告與應(yīng)急處置檔案 9、分類檔案九：職業(yè)健康檢查匯總及處置檔案 10、分類檔案十：建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生 “三同時(shí)” 檔案 11、分類檔案十一：職業(yè)衛(wèi)生安全許可證、職業(yè)病危害項(xiàng)目 申報(bào)檔案 12、分類檔案十二：職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督檢查及其他管理檔案 三、檔案內(nèi)容 （一）

4、匯總檔案內(nèi)容 1、本檔案目錄； 2、分類檔案目錄； 3、《河北省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局關(guān)于印發(fā) ＜職業(yè)衛(wèi)生檔案 ＞和 ＜勞動者職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案 ＞管理要求的通知》 ； 4、用人單位基本情況匯總一覽表（附表一） ； 5、其他應(yīng)列入的資料。 （二）分類檔案內(nèi)容 1、分類檔案一：職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)和責(zé)任制檔案 （ 1）本檔案目錄； （ 2）職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)設(shè)立或指定文件和職業(yè)衛(wèi)生管理人 員任命文件； （ 3）職業(yè)衛(wèi)生管理人員一覽表（表 1－1）； （ 4）職業(yè)病防治責(zé)任制文件； （ 5）其他應(yīng)列入的資料。 2、分類檔案二：職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程檔案 （ 1）本檔案目錄；

5、（ 2）職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程一覽表（表 2-1）； （ 3）職業(yè)衛(wèi)生管理制度文本； （ 4）崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程文本（職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程與安 全生產(chǎn)等其他操作規(guī)程合并的， 也可在其他檔案中存檔， 但必須 在 “本檔案目錄 ”中注明其所存檔案和位置） ； （ 5）職業(yè)病防治法律、 法規(guī)、規(guī)范、 標(biāo)準(zhǔn)、文件一覽表 （表 2-2）； （ 6）職業(yè)衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、文件文本； （ 7）其他應(yīng)列入的資料。 3、分類檔案三 :職業(yè)病危害因素種類清單、崗位分布及作業(yè) 人員接觸情況檔案 （ 1）本檔案目錄； （ 2）生產(chǎn)工藝流程圖（表 3-1）； （ 3）職業(yè)病危害因素清單、

6、 崗位分布及人員接觸情況表 （表 3-2）； （ 4）人員變動表（表 3-3）； （ 5）接觸職業(yè)病危害人員勞動合同（勞動合同也可保存在 勞動人事管理等部門檔案中， 但必須在 “本檔案目錄 ”中注明其所 存檔案和位置） ； （ 6）產(chǎn)生職業(yè)病危害的設(shè)備、材料及警示標(biāo)識一覽表（表 3－4）； （ 7）產(chǎn)生職業(yè)病危害的設(shè)備、材料、產(chǎn)品中文說明書、化 學(xué)品安全技術(shù)說明書 （相關(guān)中文說明書也可保存在設(shè)備管理等部 門檔案中，但必須在本檔案目錄中注明其所存檔案和位置） ； （ 8）其他應(yīng)列入的資料。 4、分類檔案四：職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施檔案 （ 1）本檔案目錄； （ 2）職業(yè)病防

7、護(hù)設(shè)施、 應(yīng)急救援設(shè)施配置表 （表 4—1） ； （3）職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施合格證、使用說明、 保養(yǎng)維護(hù)說明、定期檢定證書 （相關(guān)證書、 說明書也可保存在設(shè) 備管理等部門， 但必須在本檔案目錄中注明其所存檔案和位置） ； （ 4）職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、 應(yīng)急救援設(shè)施檢修 /維護(hù) /更換匯總表 （表 4— 2）（相關(guān)記錄也可保存在設(shè)備管理等部門檔案中，但必 須在 “本檔案目錄 ”中注明其所存檔案和位置） ； （ 5）其他應(yīng)列入的資料。 5、分類檔案五：工作場所職業(yè)病危害因素檢測、評價(jià)報(bào)告 與記錄檔案 （ 1）本檔案目錄； （ 2）職業(yè)病危害因素濃度（強(qiáng)度）日常監(jiān)測記錄 （ 表 5

8、-1） （相關(guān)記錄也可保存在監(jiān)測部門檔案中， 但必須在 “本檔案目錄 ” 中注明其所存檔案和位置） ； （ 3）職業(yè)病危害因素檢測 /監(jiān)測超標(biāo)整改一覽表（表 5-2）； （ 4）職業(yè)病危害檢測、評價(jià)委托書、機(jī)構(gòu)資質(zhì)； （ 5）職業(yè)病危害因素檢測報(bào)告與評價(jià)報(bào)告； （ 6）職業(yè)病危害現(xiàn)狀評價(jià)（檢測）報(bào)告回執(zhí)表； （ 7）其他應(yīng)列入的資料。 6、分類檔案六：職業(yè)病防護(hù)用品管理檔案 （ 1）本檔案目錄； （2） 職業(yè)病防護(hù)用品配備標(biāo)準(zhǔn)（參照 GB/T11651 、 GB/T18664 、GBZ/T195 等標(biāo)準(zhǔn)制定） ； （ 3）職業(yè)病防護(hù)用品發(fā)放 /更換 /維護(hù)記錄（表 6-1

9、）； （ 4）職業(yè)病防護(hù)用品的生產(chǎn)單位及資質(zhì)證明、產(chǎn)品合格證 明等； （ 5）其他應(yīng)列入的資料。 7、分類檔案七：職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)檔案 （ 1）本檔案目錄； （ 2）用人單位主要負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員及職業(yè)病危 害嚴(yán)重崗位人員職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)證書登記表（表 7-1）； （ 3）主要負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員、職業(yè)病危害嚴(yán)重崗 位人員職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)證書或復(fù)印件； （ 4）職業(yè)衛(wèi)生日常培訓(xùn)一覽表（表 7-2 ）； （ 5）職業(yè)衛(wèi)生年度培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)教材、培訓(xùn)簽到表、試 卷、成績表、影像資料（相關(guān)資料也可保存在勞動人事管理等部 門檔案中，但必須在本檔案目錄中注明其所存檔案和位置） ； （ 6

10、）其他應(yīng)列入的資料。 8、分類檔案八：職業(yè)病危害事故報(bào)告與應(yīng)急處置檔案 （ 1）本檔案目錄； （ 2）職業(yè)病危害事故處理與應(yīng)急處置記錄； （ 3）職業(yè)病危害事故性檢測報(bào)告、技術(shù)鑒定材料； （ 4）事故現(xiàn)場取證材料（照片、證言、證詞等） （ 5）醫(yī)院診斷、治療相關(guān)材料； （ 6）事故賠償相關(guān)材料； （ 7）職業(yè)病危害事故調(diào)查報(bào)告及責(zé)任追究文件； （ 8）其他應(yīng)列入的資料。 9、分類檔案九：職業(yè)健康檢查匯總及處置檔案 （ 1）本檔案目錄； （ 2）職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表（表 9-1）； （ 3）用人單位職業(yè)健康檢查處理、安置記錄（表 9-2）； （ 4）職業(yè)健康檢查結(jié)果

11、告知記錄（表 9-3）； （ 5）職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)資質(zhì)、委托協(xié)議； （ 6）職業(yè)健康檢查報(bào)告（個(gè)人職業(yè)健康檢查報(bào)告、診斷結(jié) 果存入勞動者職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案） ； （ 7）其他應(yīng)列入的資料。 10、分類檔案十：建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生 “三同時(shí)” 檔案 （ 1）本檔案目錄； （ 2）建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生 “三同時(shí)”登記表（表 10— 1）； （3）建設(shè)項(xiàng)目審核（備案） 、審查、驗(yàn)收許可意見書； （ 4）建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評價(jià)報(bào)告、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè) 計(jì)專篇、建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害控制效果評價(jià)報(bào)告書、 內(nèi)審意見表、 自驗(yàn)收報(bào)告； 5）其他應(yīng)列入的資料。 7 — 11、分類檔案十一：職業(yè)衛(wèi)生安

12、全許可證、職業(yè)病危害項(xiàng)目 申報(bào)檔案 （ 1）本檔案目錄； （ 2）職業(yè)衛(wèi)生安全許可證申領(lǐng)登記表（表 11－1）； （ 3）職業(yè)衛(wèi)生安全許可／變更／延續(xù)證書副本； （ 4）職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)登記表 （表 11－2）； （ 5）職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)／變更材料、申報(bào)／變更回執(zhí)； （ 6）其他應(yīng)列入的資料。 12、分類檔案十二：職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督檢查及其它管理檔案 （ 1）本檔案目錄； （ 2）職業(yè)衛(wèi)生檢查和整改記錄表（表 12— 1 ）； （ 3 ）職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管部門職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督檢查下達(dá)的執(zhí)法文書 及相關(guān)記錄和資料； （ 4）用人單位自查的現(xiàn)場檢查記錄、整改意見書、處罰決 定書、隱患整

13、改記錄等； （ 5）其他應(yīng)列入的資料。 # — 附表- 用人單位基本情況匯總一覽表 企業(yè)名稱 組織機(jī)構(gòu)代碼 □ □□□□□□□ - □ 注冊地址 工作場所地址 法定代表人 聯(lián)系電話 所屬行業(yè) 登記注冊類型 企業(yè)規(guī)模 從業(yè)人員數(shù)（人） 接觸職業(yè)病 危害因素人數(shù)（人） 合同告知 職業(yè)病危害人數(shù)（人） 女職工人數(shù)（人） 外協(xié)工人數(shù)（人） 農(nóng)民工人數(shù)（人） 建立職業(yè)健康 監(jiān)護(hù)檔案人數(shù)（人） 職業(yè)病危害 作業(yè)崗位數(shù)（個(gè)） 設(shè)置警示 標(biāo)識崗位數(shù)（個(gè)） 應(yīng)職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn) 培訓(xùn)/ 只

14、業(yè)衛(wèi)生 專職職業(yè)衛(wèi)生 人數(shù)（人） 人數(shù)（人） 管理人數(shù)（人） 兼職職業(yè)衛(wèi)生 管理人數(shù)（人） 應(yīng)職業(yè)病危害 預(yù)評價(jià)項(xiàng)目數(shù)（個(gè)） 實(shí)際職業(yè)病危害 預(yù)評價(jià)項(xiàng)目數(shù)（個(gè)） 應(yīng)職業(yè)病危害控制 效果評價(jià)項(xiàng)目數(shù)（個(gè)） 實(shí)際職業(yè)病危害控制 效果評價(jià)項(xiàng)目數(shù)（個(gè)） 職業(yè)病危害申報(bào) □已申報(bào) □未申報(bào) 主要負(fù)責(zé)人 職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn) □已培訓(xùn) □未培訓(xùn) 應(yīng)職業(yè)健康檢查人數(shù)（人） 實(shí)際職業(yè)健康檢查人數(shù)（人） 崗前 在崗 離岡 崗前 在崗 離岡 新發(fā)職業(yè)病病例數(shù)（人） 累計(jì)職業(yè)病病例數(shù)（人） 合計(jì) 塵肺 職業(yè) 中毒

15、 噪聲聾 職業(yè)性 皮膚病 合計(jì) 塵肺 職業(yè) 中毒 噪聲聾 職業(yè)性 皮膚病 職業(yè)病危害因素 接觸人數(shù)（人） 檢測點(diǎn)數(shù)（個(gè)） 達(dá)標(biāo)點(diǎn)數(shù)（個(gè)） 1?粉塵（小計(jì)） FC （1）矽塵 FC1 2?化學(xué)毒物（小計(jì)） HX (1)鉛 HX1 3?物理因素（小計(jì)） WL （1）高溫 WL1 4?生物因素（小計(jì)） SW （1）炭疽桿菌 SW1

16、 填表人： 部門負(fù)責(zé)人： 主要負(fù)責(zé)人： 填表時(shí)間： 年 月 日 注：1）本表記錄用人單位基本情況，每年 1月份填寫，所填內(nèi)容為上一年度數(shù)據(jù)； 2） 所屬行業(yè)按《國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類》（ GB/T4754-2011 ）填寫至小類； 3） 企業(yè)規(guī)模按《國家統(tǒng)計(jì)局關(guān)于印發(fā)統(tǒng)計(jì)上大中小微型企業(yè)劃分辦法的通知》 （國統(tǒng)字〔2011〕 75號）填寫； 4） 從業(yè)人員包括正式工、合同工、臨時(shí)工和勞務(wù)派遣工 ；外協(xié)工是指通過勞務(wù)派遣或承包單位 到本單位從事生產(chǎn)、檢修、工程建設(shè)、服務(wù)等作業(yè)人員； 5） 職業(yè)病危害因素檢測和職業(yè)健康檢查是指由取得國家認(rèn)可資質(zhì)的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn) 行的檢測和檢查； 6

17、 ）主要負(fù)責(zé)人是指董事長、經(jīng)理、廠（礦）長（含實(shí)際控制人） 、站長等。 9 — 表2-1 職業(yè)衛(wèi)生管理制度、操作規(guī)程一覽表 組成 姓名 性別 所在部門 職務(wù) 職稱 專/兼職 是否經(jīng)過安監(jiān)部 門職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn) 電話 備注 主要負(fù)責(zé)人 分管負(fù)責(zé)人 部門負(fù)責(zé)人 具體負(fù)責(zé)人 管理人員

18、 填表時(shí)間： 年 月曰 注：本表記錄用人單位職業(yè)衛(wèi)生管理人員基本情況，人員變化時(shí)本表應(yīng)重新填寫并同調(diào)整前表格一并存檔。 序號 管理制度、操作規(guī)程名稱 實(shí)施時(shí)間 實(shí)施部門 備注 -一- 職業(yè)病防治計(jì)劃和實(shí)施方案 -二二 職業(yè)衛(wèi)生管理制度 1 職業(yè)病危害警示與告知制度 2 職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)制度； 3 職業(yè)病防治宣傳教育培訓(xùn)制度 4 職業(yè)病防護(hù)設(shè)

19、施維護(hù)檢修制度 5 職業(yè)病防護(hù)用品管理制度 6 職業(yè)病危害因素監(jiān)測與評價(jià)管理制度 7 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生三同時(shí)”管理制度 8 勞動者職業(yè)健康監(jiān)護(hù)及其檔案管理制度 9 職業(yè)病危害事故處置與報(bào)告制度 10 職業(yè)病危害應(yīng)急救援與管理制度 11 其它職業(yè)衛(wèi)生管理制度 三 崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程 1 XXX崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程 注：1）本表記錄用人單位職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程，每年度的職業(yè)病防治計(jì)劃和實(shí)施方案應(yīng)及時(shí)歸檔； 2）崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)

20、程可與其他操作規(guī)程合并，但內(nèi)容必須有職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施和個(gè)人防護(hù)用品操作的相關(guān)規(guī)定。 —13 — 表2-2 職業(yè)病防治法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、文件一覽表 序號 來發(fā)文 日期 職業(yè)衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、 規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、文件名稱 編號 實(shí)施時(shí)間 發(fā)布部門 備注

21、 注：1）本表記錄用人單位收集的職業(yè)病防治法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和文件，文件包括上級機(jī)關(guān)發(fā)文和企業(yè)發(fā)文; 2）發(fā)布部門是指發(fā)文機(jī)關(guān)或企業(yè)發(fā)文部門。 —# — 表3-2 職業(yè)病危害因素清單、崗位分布及人員接觸情況表 表3-1 生產(chǎn)工藝流程圖 示例：鑄件打磨噴漆車間 職業(yè)病危害因素: 噪聲 廠職業(yè)病危害因素: 噪聲 鑄件砂輪打磨 砂輪機(jī)：8臺 1 鑄件整形 Zk 職業(yè)病危害因素：砂 輪磨塵、噪

22、聲 工藝過程中存在的職業(yè)病危害因素： ①打磨：砂輪磨塵、噪聲 ②鑄件整形：噪聲 ③鑄件沖孔：噪聲 ④噴漆：甲苯、二甲苯、高溫 # — 表3-2 職業(yè)病危害因素清單、崗位分布及人員接觸情況表 # — 表3-2 職業(yè)病危害因素清單、崗位分布及人員接觸情況表 注：1）本圖為生產(chǎn)工藝流程圖示例。用人單位應(yīng)根據(jù)本單位實(shí)際繪制工藝流程圖，注明存在職業(yè)病危害因素的環(huán)節(jié)或部位; 2） 生產(chǎn)工藝流程圖按產(chǎn)品或車間流程繪制； 3） 生產(chǎn)工藝流程用方框標(biāo)明工藝、裝置和設(shè)備的名稱，用箭頭標(biāo)明工藝流程； 4） 生產(chǎn)工藝發(fā)生變化及時(shí)更新生產(chǎn)工藝流程圖，并

23、將變化前工藝流程圖一并歸檔。 咅部門/ 車間 崗位 名稱 序號 姓名 性別 粉塵名稱及 接觸時(shí)間 化學(xué)毒物名稱及接觸時(shí)間 物理因素名稱 及接觸時(shí)間 其他危害因素名稱 及接觸時(shí)間 1 2 3 合計(jì) 崗位數(shù)： 人數(shù)： -- 種類數(shù)： 人數(shù)： 種類數(shù)： 人數(shù)： 種類數(shù)： 人數(shù)： 種類數(shù)： 人數(shù)： 1 2 3

24、 合計(jì) 崗位數(shù)： 人數(shù)： -- -- 種類數(shù)： 人數(shù)： 種類數(shù)： 人數(shù)： 種類數(shù)： 人數(shù)： 種類數(shù)： 人數(shù)： 總計(jì) 崗位數(shù)： 總?cè)藬?shù)： 種類數(shù)： 人數(shù)： 種類數(shù)： 人數(shù)： 種類數(shù)： 人數(shù)： 種類數(shù)： 人數(shù)： 填表人： 部門負(fù)責(zé)人： 注：1）本表記錄用人單位職業(yè)病危害因素及崗位分布、人員接觸情況，每年 1月份填寫，內(nèi)容為上年度數(shù)據(jù)； 2） 接觸時(shí)間是指每個(gè)班接觸時(shí)間，以小時(shí)計(jì)，可在危害因素種類后以括號內(nèi)的數(shù)字表示，如矽塵（ 6）； 3） 合計(jì)是指一個(gè)部門或車間匯總情況，總計(jì)是指用人單位匯總情況； 4） 其他危害因素是指生物因素、放射性危害因素

25、等； 5） 崗位人員變動時(shí)，應(yīng)及時(shí)將變動情況填入表 3-3。 17 — 表3- 3 人員變動表 姓名 性別 部門/車間 現(xiàn)崗位 原崗位（單位） 調(diào)入/調(diào)出時(shí)間 備注

26、 注：本表記錄用人單位各崗位人員每年變動情況。本表應(yīng)和表 3-2 一并存放歸檔。 —19 — 表3-4 產(chǎn)生職業(yè)病危害的設(shè)備、材料及警示標(biāo)識一覽表 序號 設(shè)備、材料名稱 生產(chǎn)或供貨單位 用量/產(chǎn)量 （噸/年） 主要成分 可能產(chǎn)生的職業(yè)病 危害因素 使用的 作業(yè)場所 用途

27、 有無中文 說明書 警示標(biāo)識 設(shè)置種類及數(shù)量 填表人： 部門負(fù)責(zé)人: 注：1）本表記錄用人單位產(chǎn)生職業(yè)病危害的設(shè)備、材料，材料是指各種原輔材料及產(chǎn)品、副產(chǎn)品和中間產(chǎn)品； 2） 設(shè)備、材料名稱按工藝流程順序填寫，先填設(shè)備，后填材料； 3） 產(chǎn)量的單位可根據(jù)企業(yè)實(shí)際情況填寫； 4） 警示標(biāo)識設(shè)置種類是指

28、圖形標(biāo)識”警示線”、警示語句”告知卡”等，詳見GBZ158-2003 。 # — 表4-1 主要職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施配置表 序號 設(shè)施名稱 型號 固定資產(chǎn)原值 （萬兀） 使用車間 崗 位 用途 生產(chǎn)廠家 啟用時(shí)間 使用狀態(tài) 填表人:

29、部門負(fù)責(zé)人: 注：1）本表記錄用人單位職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施配置情況，按工藝流程順序填寫; 2） 使用狀態(tài)是指正常、異常、停用等狀態(tài)； 3） 如配置發(fā)生變化應(yīng)重新填寫，并與變化前配置表一并歸檔。 表4—2 職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施檢修/維護(hù)/更換匯總表 序號 檢修/維護(hù)/更換部門 檢修/維護(hù)/更換時(shí)間 設(shè)備、設(shè)施名稱 所在車間崗位 檢修/維護(hù)/更換負(fù)責(zé)人 備注

30、 注：1）本表記錄用人單位職業(yè)病危害防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施的檢修、維護(hù)與更換匯總情況，備注欄注明 ”檢修”、”維護(hù)”或”更換”和其他事項(xiàng); 2）本表每半年匯總歸檔，其日常記錄可由檢修、維護(hù)、更換實(shí)施部門保存。 23 — 表5-2 職業(yè)病危害因素檢測/監(jiān)測超標(biāo)整改一覽表 監(jiān)測部門: 監(jiān)測 日期 車間/部門 崗位或工種 職業(yè)病 危害因素 接觸限值 監(jiān)測結(jié)果 是否達(dá)標(biāo) 監(jiān)測人 備注

31、 注：1）本表記錄用人單位進(jìn)行的職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測情況; 2）是否達(dá)標(biāo)填寫 達(dá)標(biāo)”或不達(dá)標(biāo)” 檢測/監(jiān) 測日期 車間/部門 超標(biāo)崗位 或工種 職業(yè)病 危害因素 接觸 限值 檢測/監(jiān)測 結(jié)果 檢測/監(jiān)測 機(jī)構(gòu)/部門 整改措施

32、 復(fù)查結(jié)論 復(fù)查時(shí)間 復(fù)查人 注：本表記錄用人單位進(jìn)行的日常監(jiān)測和有資質(zhì)的檢測機(jī)構(gòu)進(jìn)行的定期檢測超標(biāo)整改情況。 25 — 表6-1 職業(yè)病防護(hù)用品發(fā)放/更換/維護(hù)記錄 序號 車間/崗位 （工種） 品名 發(fā)放周期 數(shù)量 型 號 防護(hù)類型 日期 簽字 備注

33、 注：1）本表記錄用人單位職業(yè)病防護(hù)用品發(fā)放、更換與維護(hù)情況，每半年整理匯總歸檔，備注欄注明 發(fā)放” 更新”或 維護(hù)”和其他事項(xiàng)； 2） 發(fā)放周期以 月”為單位，隨時(shí)發(fā)放的可標(biāo)注 隨時(shí)” 3） 防

34、護(hù)類型是指 頭部防護(hù)”、呼吸防護(hù)”、“眼面部防護(hù)”、“聽力防護(hù)”、手部防護(hù)”、足部防護(hù)”、“軀體防護(hù)”、墜落防護(hù)”、勞 動護(hù)膚” 逃生防護(hù)”等，詳見GB/T12903-2008。 27 表7-1 主要負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員及職業(yè)病危害嚴(yán)重崗位人員職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)證書登記表 序號 姓名 職務(wù) 培訓(xùn)時(shí)間 發(fā)證機(jī)構(gòu) 證書編號 證書有效期 復(fù)訓(xùn)（換證）時(shí)間 備注

35、 注：本表記錄用人單位主要負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員、職業(yè)病危害嚴(yán)重崗位人員經(jīng)安全監(jiān)管部門職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)情況。 表7-2 職業(yè)衛(wèi)生日常培訓(xùn)一覽表 序號 培訓(xùn) 時(shí)間 培訓(xùn)范圍 培訓(xùn) 類別 參加 人數(shù) 培訓(xùn) 部門 培訓(xùn)內(nèi)容 培訓(xùn)方式 授課人 備注

36、 注：1）本表記錄用人單位組織的職業(yè)衛(wèi)生日常培訓(xùn)情況； 2） 培訓(xùn)范圍是指全員、中層、班組長、作業(yè)人員等； 3） 培訓(xùn)類別是指崗前培訓(xùn)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、在崗定期培訓(xùn)等; 4） 培訓(xùn)方式是指理論培訓(xùn)或?qū)嶋H操作培訓(xùn)。 表9-1

37、職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表 檢查日期 檢查機(jī)構(gòu) 體檢 種類 應(yīng)檢 人數(shù) 實(shí)檢 人數(shù) 檢查結(jié)果（人數(shù)） 備注 未見異常 復(fù)查 疑似 禁忌癥 其他疾患

38、 注：1）本表記錄用人單位接觸職業(yè)病危害作業(yè)人員職業(yè)健康檢查情況； 2） 檢查機(jī)構(gòu)是指具有衛(wèi)生行政主管部門認(rèn)定的有相應(yīng)資質(zhì)的職業(yè)健康體檢、診斷機(jī)構(gòu); 3） 體檢種類是指上崗前、在崗期間、離崗時(shí)、應(yīng)急、離崗后醫(yī)學(xué)隨訪等檢查。 33 表9—2 用人單位職業(yè)健康檢查處理、安置記錄 序號 姓名 性別 出生 年月 部門/ 車間 工種 （崗位） 接害 年限 檢查 時(shí)間 檢查 結(jié)果 復(fù)查 時(shí)間 復(fù)查 結(jié)果 診斷 時(shí)間

39、診斷 結(jié)果 處置情況 處置 時(shí)間

40、 注：1）本表記錄用人單位職業(yè)健康檢查結(jié)果處理安置情況； 2） 處置情況是指調(diào)離、暫時(shí)脫離工作崗位、復(fù)查、醫(yī)學(xué)觀察、職業(yè)病診斷等處理和安置情況; 3） 接害年限是指與造成職業(yè)損害有關(guān)的接觸職業(yè)病危害因素的年限； 4） 本記錄包括用人單位設(shè)立以來所有職業(yè)病病例。 35 表9-3 職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu): 職業(yè)健康檢查結(jié)果告知記錄 檢查時(shí)間: 年 月曰 # 部門/車間 崗位 單位是否已書面

41、告 知健康檢查結(jié)果 （是 /否） 勞動者 本人簽字 簽字時(shí)間 備注 注：本表記錄用人單位職業(yè)健康檢查告知情況，應(yīng)在告知勞動者職業(yè)健康檢查結(jié)果時(shí)填寫。 37 表11—1 職業(yè)衛(wèi)

42、生安全許可證登記表 建設(shè)項(xiàng)目名稱 類別 總投資 （萬兀） 備案、許可意見書文號 預(yù)評價(jià)報(bào)告 審核/備案 防護(hù)設(shè)施 設(shè)計(jì)審查 防護(hù)設(shè)施竣工 驗(yàn)收/備案 注：1）本表記錄用人單位建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生 三同時(shí)”執(zhí)行情況; 2）類別是指新建、改建、擴(kuò)建、技術(shù)改造、技術(shù)引進(jìn)。 序號 類別 有效期限 作業(yè)場所 許可范圍 發(fā)證機(jī)關(guān) 證書編號

43、 注：1）本表記錄用人單位職業(yè)衛(wèi)生安全許可證領(lǐng)取情況; 2）類別是指初次、變更或延續(xù)。 41 — 表 12— 1 職業(yè)衛(wèi)生檢查和整改一覽表 序號 類別 職業(yè)病危害因素 變更原因 受理機(jī)關(guān) 回執(zhí)單編號 回執(zhí)時(shí)間

44、 注：1）本表記錄用人單位職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)情況; 2） 類別是指初次或變更； 3） 變更原因僅在變更申報(bào)時(shí)填寫。 檢查時(shí)間 檢查部門 檢查人 發(fā)現(xiàn)問題 整改期限 整改驗(yàn)收時(shí)間 復(fù)查結(jié)果 復(fù)查人 注：本表記錄職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督管理部門及用人單位進(jìn)行的職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督檢查和整改情況。 45 — 附表一 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)

45、檔案匯總表 附件 2： 《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案》建立說明及格式 一、檔案管理要求 1、用人單位應(yīng)按照職業(yè)病防治相關(guān)法律法規(guī)及本通知的要 求建立《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案》 ，由職業(yè)衛(wèi)生管理部門綜合管理， 編制職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案匯總表（附表一） ，制定查閱、復(fù)印、告 知等登記管理制度并設(shè)專人管理。 2、《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案》應(yīng)一人一檔，設(shè)專用的檔案袋，放 置在專用檔案柜。 其中胸片的存檔可根據(jù)用人單位實(shí)際情況， 既 可放入一人一檔的《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案》 ，也可集中保存，但集 中保存時(shí)必須注明檔案編號和姓名， 并編制目錄。 檔案袋封面格 式見附表二。 3、《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案》 應(yīng)在勞動者進(jìn)入用人單

46、位從事接觸 職業(yè)病危害作業(yè) （包括轉(zhuǎn)崗到接觸職業(yè)病危害作業(yè)崗位） 和從事 有特殊健康要求作業(yè)時(shí)設(shè)立。 4、《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案》 應(yīng)及時(shí)存檔， 長期保存， 妥善保管。 任何單位和個(gè)人不得隱瞞、 偽造、篡改、毀損、 隨意借閱、 銷毀、 遺棄《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案》 及其相關(guān)信息， 要確保勞動者的職業(yè) 健康隱私權(quán)、保密權(quán)。 5、勞動者或者其近親屬、委托代理人、職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督檢查 人員查閱、復(fù)印本檔案，用人單位不得拒絕， 不得提供虛假檔案 材料，并做好借閱記錄； 6、勞動者離開用人單位時(shí)，有權(quán)索取本人職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔 案復(fù)印件，用人單位應(yīng)如實(shí)、 無償提供，并在所提供的復(fù)印件上 簽章。 7、用人單位發(fā)

47、生分立、合并、解散、破產(chǎn)等情形的， 《職業(yè) 健康監(jiān)護(hù)檔案》應(yīng)按照國家檔案管理的有關(guān)規(guī)定移交保管。 8、《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案》管理人員調(diào)離時(shí)， 必須辦好交接手 續(xù)，交接人雙方必須簽字； 9、《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案》格式可根據(jù)工作實(shí)際做適當(dāng)調(diào)整， 并參照樣表在相應(yīng)表格后附加表格予以補(bǔ)充。 10、本通知下發(fā)前用人單位已建立 《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案》 的， 應(yīng)按本通知要求重新完善，并分類歸檔保存。 二、檔案內(nèi)容 1、個(gè)人基本信息（表 1）。 2、工作場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果（表 2）。 3、歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況（表 3）。 4、職業(yè)健康體檢報(bào)告、職業(yè)病診療等健康資料。 5、其他需

48、要存入職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案的有關(guān)資料。 —47 — 附表一 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案匯總表 部門/ 車間 檔案編號 姓名 性別 建檔時(shí)間 人員調(diào)離情況 備注 調(diào)離時(shí)間 是否提供檔 案復(fù)印件 勞動者 簽字

49、 注：1）本臺帳記錄用人單位為接觸職業(yè)病危害人員建立職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案的匯總情況; 2）人員調(diào)離情況欄僅在勞動者調(diào)離本單位時(shí)填寫。 —49 — 附表一 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案匯總表 附表二：檔案袋封面格式 編號: 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案 1個(gè)人基本信息（表1）； 2、 工作場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果（表 2）; 3、 歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情

50、況（表 3）； 4、 職業(yè)健康體檢報(bào)告、職業(yè)病診療等資料； 5、 其他職業(yè)健康監(jiān)護(hù)資料。 單 位 姓 名 性 別 建檔時(shí)間 內(nèi)部資料 注意保密專人保管 —51 — 表1 個(gè)人基本信息 姓名 性別 出生 年月 照片 曾用名 籍貫 婚姻 文化 程度 嗜好 身份 證號 職 業(yè) 史 、 接 觸 史 用人單位名稱 從事工種 （或崗位） 工作起始時(shí)間 接觸職業(yè)病危害 因素名稱 證明人 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月

51、 年 月至 年 月 年 月至 年 月 既往病史 曾患病 診斷日期 診斷單位 治療結(jié)果 備注 注：1）本表記錄用人單位接觸職業(yè)病危害的作業(yè)人員基本信息; 2）既往病史是指勞動者曾患病情況，包括職業(yè)病和其它疾病。 表2 工作場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果 53 — 姓名: 崗位 檢測時(shí)間 檢測機(jī)構(gòu) 危害因素 名 稱 危害因素 檢測結(jié)果 防護(hù)措施 備注

52、 注：1）本表記錄用人單位勞動者所在工作場所（崗位）歷年由具有職業(yè)衛(wèi)生檢測資質(zhì)的檢 測機(jī)構(gòu)進(jìn)行的職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果，包括放射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測結(jié)果； 2）防護(hù)措施是指勞動者所在工作場所設(shè)置的職業(yè)病防護(hù)設(shè)施和為勞動者配備的個(gè)人防 護(hù)用品。 表

53、3 歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況 檢查 日期 檢查種類 檢查 結(jié)論 檢查機(jī)構(gòu) 崗位 人員處理 情況 本人 簽字 現(xiàn)場處理情況  注：1）檢查種類是指上崗前、在崗期間、離崗時(shí)、應(yīng)急、離崗后醫(yī)學(xué)隨訪、復(fù)查、醫(yī)學(xué)觀 察、職業(yè)病診斷等； 2） 檢查結(jié)論是指未見異常、復(fù)查、疑似職業(yè)病、職業(yè)禁忌證、其他疾患、職業(yè)病等; 3） 人員處理情況是指調(diào)離、暫時(shí)脫離工作崗位、復(fù)查、醫(yī)學(xué)觀察、職業(yè)病診斷結(jié)果等 處理、安置情況及檢查、診斷結(jié)果；檢查結(jié)論為未見異?；蚱渌不嫉膭? 4） 現(xiàn)場處理情況是指造成職業(yè)損害的作業(yè)崗位，現(xiàn)場及個(gè)體防護(hù)用品整改達(dá)標(biāo)情況， 不需整改的可劃“——”。 55 — （信息公開形式：主動公開） 2013年5月20日 河北省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局辦公室 印發(fā) 57 —