麻醉科醫(yī)療事故與預防PPT課件.ppt

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麻醉科醫(yī)療事故與預防 主講人 永城市人民醫(yī)院醫(yī)務科長趙毅2014 7 23 麻醉醫(yī)療事故 所謂麻醉醫(yī)療事故 是指從事麻醉工作的醫(yī)護人員在工作過程中 違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律 行政法規(guī) 部門規(guī)章和麻醉工作制度或技術操作規(guī)范 常規(guī) 過失造成患者人身損害的事故 據(jù)統(tǒng)計 我國每5萬例手術中出現(xiàn)1例直接與麻醉相關的死亡等意外 常見麻醉糾紛爭議的原因 局麻發(fā)生糾紛爭議的原因全身麻醉發(fā)生糾紛的原因常見的麻醉意外和并發(fā)癥常見的麻醉責任問題 一 局麻發(fā)生糾紛爭議的原因 1 麻醉者不熟悉手術病員的病歷 各項檢查結果 盲目麻醉 應用麻醉藥前未經(jīng)過核對 盲目用藥 誤將其他藥物作為麻醉藥 2 用藥的劑量 方法不當 尤其是對老年 兒童 身體狀況欠佳 高敏性或特異性體質 解毒功能低下的患者 麻醉藥劑量 速度使用不當 對高敏性及特異性體質者屬麻醉意外 3 局麻藥摻入腎上腺素濃度過高致局部組織壞死 4 頸叢阻滯或硬膜外阻滯誤入蛛網(wǎng)膜下腔 造成全脊麻 5 臂叢阻滯造成氣胸 5 麻醉術操作失誤致嚴重后果 6 出血性休克 血管栓塞 藥物過敏及其他原因猝死 7 麻醉過程聊天或擅離職守 三 常見的麻醉意外和并發(fā)癥 1 過敏性休克 2 硬膜外阻滯按常規(guī)操作 出現(xiàn)全脊麻 3 全麻后惡性高熱癥 特發(fā)性高血壓 精神異常 4 有些藥物可誘發(fā)精神癥狀 如 腎上腺皮質激素 約有1 的病人用后可出現(xiàn)精神癥狀 興奮煩躁 易怒 情緒抑郁或片斷幻覺 妄想等類似抑郁癥和精神分裂癥樣表現(xiàn) 抗高血壓藥 如利血平 復方降壓片 降壓靈等藥中含有蛇根草類生物堿 這種生物堿能使人產(chǎn)生抑郁癥狀 抗生素 大劑量使用青霉素時 尤其靜脈注射 部分老年人或腎功不佳者會出現(xiàn)情緒激動 緊張恐懼 意識不清等癥狀 磺胺類藥物 偶有頭痛 眩暈 意識模糊 注意力不集中 及幻覺等 抗膽堿藥物 阿托品 苯海索等藥物 可出現(xiàn)興奮不寧 緊張不安及不同程度的意識障礙 部分病人出現(xiàn)錯覺及幻覺 抗結核藥 異煙肼 利福平可引起抑郁癥狀 巴比妥類鎮(zhèn)靜催眠藥物 可使記憶受損 智能活動受限 或使病人產(chǎn)生偏執(zhí) 容易沖動等 5 急診手術飽腹患者嘔吐窒息 6 氣管插管按常規(guī)操作出現(xiàn)牙齒脫落 鼻出血 唇出血 喉頭痙攣 喉頭水腫 聲門損傷 支氣管痙攣 7 肌松藥高敏致長時間無呼吸 8 按無菌技術和消毒要求操作仍有術后感染 9 局麻患者因精神緊張而致暈針 虛脫 驚厥 癔病發(fā)作 高血壓腦病等反應 10 麻醉過程中的各種穿刺 插管按常規(guī)操作仍發(fā)生并發(fā)癥 11 人工冬眠過程中發(fā)生心室纖顫 人工冬眠合劑用后體表出現(xiàn)結節(jié)包塊 復溫期皮膚燙傷等并發(fā)癥 12 低溫麻醉以按常規(guī)操作 仍發(fā)生心律失常 體溫過低 低血壓 寒戰(zhàn) 凍傷 反應性高熱 13 體外循環(huán)發(fā)生的難以避免的并發(fā)癥 案例1 麻醉過失致人死亡 福建三明市第二人民醫(yī)院2008年9月3日 9月18日 9月24日 10月10日 連續(xù)發(fā)生4起意外事故都與麻醉有關 三起在手術中 一起在手術后 這4起意外死亡事故情況如下 1 患者馮某 26歲 男性 9月3日入院 診斷為急性闌尾炎 當日在連續(xù)硬膜外麻醉下進行闌尾切除術 術中出現(xiàn)呼吸 心跳驟停 搶救23天無效死亡 2 患者章某 44歲 女性 9月10日入院 診斷為子宮肌瘤 9月18日進行手術 手術順利 術后在病房出現(xiàn)呼吸停止 隨后心跳驟停 搶救8天無效死亡 3 患者鄒某 3歲 男童 診斷為左腹股溝斜疝 9月13日入院 9月24日進行手術 麻醉及手術過程中 患兒突發(fā)呼吸 心跳驟停及肺水腫 搶救7小時無效死亡 4 患者姜某 29歲 男性 7月4日入院 診斷為重型顱腦損傷術后 氣管切開術后 全身散在軟組織挫傷 右鎖骨骨折 10月10日在全麻下進行顱骨修補術 麻醉誘導氣管插管后數(shù)分鐘 出現(xiàn)心臟驟停 搶救19個小時無效死亡 短時間內(nèi) 接連發(fā)生這么多起麻醉意外事件 顯然很不正常 事故發(fā)生后 福建省專家和衛(wèi)生部專家先后抵達三明市第二醫(yī)院所在的永安市進行調(diào)查分析 福建省衛(wèi)生廳官方網(wǎng)站稱 衛(wèi)生部和省級專家組初步調(diào)查分析認為 三明市第二醫(yī)院發(fā)生的4起麻醉事件 與醫(yī)院圍手術期患者管理不當有關 主要存在著以下問題 一是醫(yī)院管理者及部分醫(yī)務人員對醫(yī)療安全重視不夠 麻醉科部分醫(yī)務人員責任心不強 醫(yī)療安全意識比較淡漠 醫(yī)療技術水平不高 二是規(guī)章制度不落實 沒有嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī) 科室質量管理不到位 存在安全隱患 三是對醫(yī)療技術準入把關不嚴 對開展難度較大的醫(yī)療技術 沒有明確的人員資質要求和規(guī)定 四是沒有很好建立醫(yī)療風險防范 控制和追溯機制 對連續(xù)發(fā)生患者在圍手術期死亡的重大問題重視不夠 沒有進行認真分析并采取有效措施及時干預 五是三明市衛(wèi)生局作為上級主管部門 沒有很好履行行政監(jiān)督管理職責 沒有及時向上級衛(wèi)生行政部門報告 因此 省衛(wèi)生廳要求三明市衛(wèi)生局按干部管理權限對三明市第二醫(yī)院有關領導 相關職能科室負責人 麻醉科負責人及相關責任人作出行政處理 并責成三明市衛(wèi)生局對三明市第二醫(yī)院進行全面整頓 建議三明市政府對三明市衛(wèi)生局有關領導和相關責任人作出行政處理 這4起引發(fā)麻醉意外的手術是由3個不同的麻醉師分別實施的 他們中工齡長的有20多年 短的也有四五年 而且之前也沒出過類似事故 那么 是不是麻醉藥品有問題 據(jù)該院副院長 麻醉專家魏某介紹 4位死者所使用的麻醉藥品并不相同 其中 死者馮某使用麻醉藥品是利多卡因 死者章某使用的麻醉藥品是布比卡因和氯普魯卡因 而死者鄒某使用的麻醉藥品只有布比卡因一種 最后一位死者姜某所使用的麻醉藥品又與前三者不同 是咪達唑淪 丙泊酚 卡肌寧和芬太尼 魏認為 如果4位患者所使用的麻醉藥品中有相同一種麻醉劑 那么藥品可懷疑性就很大 但4位患者所使用的麻醉劑又各不相同 所以很難判斷是麻醉劑問題導致4位患者離奇死亡 三明市第二醫(yī)院麻醉意外事故被媒體披露后 他們接到了來自江蘇省姜堰市的電話 稱該市也出現(xiàn)過多起麻醉意外事故 只是不像三明市第二醫(yī)院這么密集 另據(jù)有關人士透露 福建莆田市也有類似現(xiàn)象發(fā)生 到底是什么原因導致三明市第二醫(yī)院接連出現(xiàn)麻醉意外事故 至今仍是一個謎 病人出現(xiàn)呼吸 心跳驟停 事后 對麻醉科主任撤換 對當事人暫停臨床業(yè)務活動 整改措施 將開放的手術間由10間壓縮為5間 每臺手術安排兩位麻醉師 麻醉師新老搭配 使用更安全 有效的麻醉用藥 嚴格按診療規(guī)范和規(guī)章制度規(guī)范醫(yī)療行為 強化醫(yī)療質量監(jiān)督 嚴格實行醫(yī)療質量管理責任追究制 案例2 麻醉劑過量染上 毒癮 2004年7月20日 患者李某 因患有直腸癌在某醫(yī)院做癌腫切除手術 因手術不徹底 6天后 醫(yī)院又對他動了二次手術 兩次手術中 為了緩解錢的病痛 醫(yī)院大量使用了麻醉劑 杜冷丁 沒想到 李某卻因此上了癮 同年11月 李又進行了第三次手術 原有的肛腸疾病徹底得到治愈 但杜冷丁上癮問題還是沒有解決 李出院后 發(fā)現(xiàn)自己對 杜冷丁 已經(jīng)欲罷不能 甚至每天都要打十幾針 杜冷丁 一天不注射 毒癮發(fā)作就會疼痛難耐 到2006年8月的兩年來 李某自費購買了5000多支 杜冷丁 耗資近3萬元 去年8月 醫(yī)院出錢安排李某住院戒毒 去年底 李某向法院提起訴訟 向肇事醫(yī)院索賠10萬余元 經(jīng)法院對此案進行了調(diào)解 在雙方當事人自愿的情況下達成協(xié)議 由醫(yī)院一次性補償錢的醫(yī)療費 后期治療費 誤工費 傷殘補償金等各項費用共計5萬元 杜冷丁 與嗎啡相似 應用于各種劇痛 連續(xù)使用1 2周便可產(chǎn)生藥物依賴性 停藥后則會產(chǎn)生相似于嗎啡戒斷后的戒斷綜合癥 杜冷丁的濫用是我國當前所面臨的毒品問題之一 案例3 植物人狀態(tài) 某患者因患膽囊結石 到某市醫(yī)院住院手術治療 1月18日在靜脈麻醉下用腹腔鏡行膽囊結石取出術 手術很順利 僅用一個多小時 取出三顆綠豆大小結石 但病人術后卻昏迷不醒 術后10個月病人死亡 術后其家屬一再向醫(yī)方詢問病情 醫(yī)方始終沒有做出任何的說明和解釋 直到術后一個半月后 在病人家屬的強烈要求下 才將病人轉到神經(jīng)外科做高壓氧治療 但病人仍沒有蘇醒 且四肢已日漸萎縮 體重從入院時60公斤降到30公斤 術后半年 在衛(wèi)生主管部門的監(jiān)督下 醫(yī)方終于對病人因手術造成的長期昏迷不醒作出結論 即病人手術過程中有兩個靜脈管 一個是抗生素管 一個是麻醉藥管 術后因醫(yī)生的疏忽錯誤地將抗生素管誤認為是麻醉藥管拔除 造成病人因靜脈滴注的麻醉藥管未能及時拔除 使病人繼續(xù)麻醉 導致了病人因麻醉過量引起嚴重腦損傷而呈植物人狀態(tài) 這是一起不該發(fā)生的事故 一個充滿旺盛生命力的人永遠不能蘇醒了 經(jīng)市醫(yī)學會醫(yī)療事故技術鑒定 結論 為一級乙等醫(yī)療事故 醫(yī)方承擔完全責 案例4 擅離崗位 某患者 因患中耳炎引起面癱 到某市醫(yī)院耳鼻喉科住院治療 診斷 右側耳源性面癱 在全麻下行右側面神經(jīng)減壓術 手術中 因麻醉師擅離崗位 去院辦接長途電話 未按規(guī)定進行交接手續(xù) 直到手術醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者瞳孔散大 而驚呼麻醉師時 方知麻醉師已離開 導致患者一直處于深度昏迷狀態(tài) 后經(jīng)全力搶救及會診 認為患者有腦組織急性缺氧的表現(xiàn) 轉入ICU病房繼續(xù)治療 一個月后MRI檢查診斷為腦萎縮 經(jīng)過幾年的治療 病情無好轉 生活完全不能自理 經(jīng)市醫(yī)學會醫(yī)療事故鑒定 結論 為一級乙等醫(yī)療事故 醫(yī)方承擔完全責任 案例5 操作違規(guī) 某中學生因慢性闌尾炎疼痛 在沒有家長簽字的情況下被送進了手術室 大約40分鐘以后 護士端出切除的闌尾讓患者母親看 隨后不久 手術時亂作一團 院領導 大夫 護士出出進進 說是麻醉意外導致休克 后來醫(yī)院多次請專家會診 搶救20天后 終因搶救無效患者死亡 后來查明 負責麻醉的醫(yī)師是在做手術的當日早上才到手術室的 沒有查看病人 操作中麻醉師用藥過量 間隔時間過短 半小時內(nèi)包括試驗劑量連續(xù)注射多次 對病人觀察不細 待主刀醫(yī)生發(fā)現(xiàn)問題時 患者已沒了心跳 本案中 麻醉師違反麻醉工作制度是致患者死亡的直接原因 醫(yī)院應承擔完全責任 案例6 電刀漏電致患者死亡 某患者 女 37歲 因患乳腺增生癥到某醫(yī)院住院治療 在全麻下行雙側乳腺增生切除術 為減少手術時間 減少出血 決定由兩組人員實施 在手術過程中使用電刀時 病人突然抖動了一下 隨即心跳呼吸停止 經(jīng)搶救兩小時無效患者死亡 事故發(fā)生后 醫(yī)院組織了調(diào)查 發(fā)現(xiàn)一電刀的電源插座零線斷開與火線相連 另一電刀電源插座無地線 根據(jù)病人死亡情況及板極的位置 并用動物進行了試驗性手術 證明該病人是手術中觸電死亡 查清死因后 醫(yī)方與病人家屬協(xié)商解決 同時醫(yī)院認真總結教訓 對全院電氣設備 安全地線進行了徹底的檢查和維修 案例7 因停電病人死亡 某醫(yī)院正在進行手術 突然停電 手術被迫中斷 由于電工不知去向 致使備用線路無法接通 最終導致病人因衰竭而死亡 本例患者死亡 與醫(yī)療行為無關 而是電工玩忽職守所致 電工應是直接責任人 案例8 用藥過度成植物人 2005年9月18日 某患兒 8歲 因右下腹疼痛 被送至某縣醫(yī)院治療 該院診斷為 急性化膿性闌尾炎 并于當日做闌尾切除手術 手術過程中 患兒出現(xiàn)麻醉意外 由于該醫(yī)院不具備相應條件 致使搶救效果差 次日 患兒被緊急轉到某醫(yī)學院附屬醫(yī)院 雖經(jīng)全力搶救 患兒卻不幸成了植物人 該事故被鑒定為 一級乙等醫(yī)療事故 事故發(fā)生后 患兒父母多次找出事醫(yī)院討說法 但雙方終因賠償額差距較大而未能達成協(xié)議 患兒父母將該醫(yī)院告上法庭 要求索賠各種費用總計127萬余元 法院審理認為 被告方在患兒出現(xiàn)麻醉意外后 因其自身原因 在搶救效果不明顯的情況下 未能及時將患者轉入具備條件的醫(yī)療機構治療 致使其成為了植物人 應承擔相應的賠償責任 依法判決被告賠償各種費用共計43萬余元 案例9 患多種疾病時因麻醉死亡 2004年12月22日晚 82歲的劉某因為右胳膊骨折 在幾個兒女的陪同下到某醫(yī)院進行治療 當天晚上 醫(yī)院的醫(yī)生給他進行了手術 在進行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉時 患有冠心病和高血壓的劉某突然出現(xiàn)血壓急驟升高 哮喘等現(xiàn)象 后經(jīng)搶救無效死亡 某市法院審理后認為 劉某發(fā)生骨折 不需要手術就可以治愈 但醫(yī)院卻對劉某進行了麻醉實施手術 導致劉某死亡 醫(yī)院存在一定的過失 遂判決醫(yī)院承擔50 的責任 賠償劉某家屬各項費用共計8萬元 四 常見的麻醉責任問題麻醉前準備不足1 術前不認真閱讀病歷 檢查患者 對患者病情沒有認真評估和準備 2 麻醉前沒有認真討論 麻醉方案不周密 對麻醉過程中可能發(fā)生的問題估計不足 沒有應對措施預案 3 選擇的麻醉人員沒有勝任工作的條件 4 麻醉器械 藥品 監(jiān)測儀器 搶救設備準備不周 影響術中 或在使用中發(fā)生故障延誤搶救 5 術前不妨視患者 沒有做好必要的解釋工作 沒有取得患者理解和配合 缺少很好的醫(yī)患溝通和告知義務呢 6 術前用藥不當 麻醉中處理不當1 違背麻醉術常規(guī) 操作失誤 對麻醉深度觀察不仔細 2 不認真查對 用錯麻醉藥 用藥劑量 途徑錯誤 3 麻醉監(jiān)測 麻醉管理不嚴密 對術中麻醉并發(fā)癥不能及時診斷或診斷失誤 處理不及時或處理錯誤 4 麻醉師擅離職守 麻醉后觀察不細1 手術結束時對患者放松觀察 2 在患者呼吸 循環(huán)功能恢復沒有達到要求時 急于送回病房 3 患者送回病房時 麻醉師沒有向病家 值班醫(yī)師認真詳細交接 4 對全麻或危重患者 麻醉師未能親自護理 過早拔掉氣管插管等 5 對患者的藥物過敏史沒有認真了解 應做過敏試驗的沒有按規(guī)定試敏 麻醉科醫(yī)療糾紛的防范 加強麻醉科建設建立健全工作制度 具備良好的醫(yī)德和過硬的技術麻醉科的設備應達到標準認真執(zhí)行麻醉知情告知制度 嚴格對麻醉藥品的使用與管理 加強法律知識學習 提高法律意識 重視醫(yī)療文書書寫與管理 1 建立健全工作制度 麻醉科應按衛(wèi)生部1989年12號文件 作為臨床科室 按照二級學科要求和標準進行管理和建設 建立健全工作制度 履行各級人員職責 2 具備良好的醫(yī)德和過硬的技術 按照 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 要求 醫(yī)務人員應具備良好的醫(yī)德和一定的技術水平 持證上崗 認真履行各級人員職責 努力學習專業(yè)理論 提高專業(yè)技術水平 不斷總結經(jīng)驗和吸取教訓 改進工作 3 麻醉科的設備應達到標準 常規(guī)配備各種不同尺寸面罩 口咽道氣道 鼻咽道氣道 簡易呼吸器 呼吸機 麻醉機 監(jiān)測儀器 急救藥品 器械 保證各種裝置 設備的完好 隨時順利投入使用 4 認真執(zhí)行麻醉知情告知制度 麻醉師執(zhí)行任何一種麻醉 必須把麻醉可能發(fā)生的風險及預防 救治措施 向患者及家屬交待清楚 回答患者及家屬的疑問 征得同意后 認真簽訂麻醉知情同意書 患者本人簽字 侵權責任法 第五十五條規(guī)定 醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施 不宜向患者說明的 應當向患者的近親屬說明 并取得其書面同意 醫(yī)務人員未盡到前款義務 造成患者損害的 醫(yī)療機構應當承擔賠償責任 5 嚴格對麻醉藥品的使用與管理 麻醉科必須對麻醉性鎮(zhèn)痛藥 局麻藥 全麻藥 輔助藥 一般藥物 嚴格按規(guī)定使用與管理 標志醒目 清楚 使用時嚴格核對 6 加強法律知識學習 提高法律意識 隨著社會的進步 人們的法律意識水平不斷提高 患者及家屬越來越懂得運用法律來維護自己的合法權益 廣大醫(yī)務人員必須從舊的服務觀念和行為轉變過來 適應新的變化 認真學習有關法律法規(guī) 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 侵權責任法 部門規(guī)章和診療護理規(guī)范 常規(guī) 切實做到依法執(zhí)業(yè) 依法行醫(yī) 依法維權 醫(yī)療事故一旦發(fā)生 就要及時依法處理 才能將損失及影響減到最小 7 重視醫(yī)療文書書寫與管理 醫(yī)療文書它反映了病人發(fā)病 病情演變 轉歸和診療情況的全過程 是臨床醫(yī)師進行正確診斷 抉擇治療和制定預防措施的科學依據(jù) 是醫(yī)院管理 醫(yī)療質量和業(yè)務水平的反映 也是臨床教學 科研和信息管理的基礎資料 同時也是醫(yī)務人員醫(yī)德考核 醫(yī)療服務質量和醫(yī)院工作績效評價 醫(yī)療保險賠償?shù)闹饕罁?jù) 也是解決醫(yī)療糾紛 進行醫(yī)療事故技術鑒定 判斷醫(yī)務人員的醫(yī)療行為與患者損害后果之間因果關系的重要法律依據(jù) 是具有法律效力的醫(yī)療文件 必須引起每一個醫(yī)務人員的高度重視 近幾年來 我國衛(wèi)生部已對病歷書寫作出嚴格規(guī)范與要求 各省都有統(tǒng)一的標準要求 嚴禁涂改 偽造 隱匿 銷毀或搶奪病歷資料