17章 腎功能不全

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1、第十七章第十七章 腎功能不全腎功能不全本章主要講授內(nèi)容：本章主要講授內(nèi)容：急性腎功能衰竭概念急性腎功能衰竭概念急性腎功能衰竭的病因急性腎功能衰竭的病因急性腎功能衰竭的發(fā)病機制急性腎功能衰竭的發(fā)病機制急性腎功能衰竭時機體功能代謝的變化急性腎功能衰竭時機體功能代謝的變化慢性腎功能衰竭的概念慢性腎功能衰竭的概念慢性腎功能衰竭的發(fā)病機制慢性腎功能衰竭的發(fā)病機制慢性腎功能衰竭時機體功能代謝的變化慢性腎功能衰竭時機體功能代謝的變化 當各種原因使腎功能發(fā)生嚴重障礙時，當各種原因使腎功能發(fā)生嚴重障礙時，首先表現(xiàn)為腎臟的泌尿功能障礙，繼而引起首先表現(xiàn)為腎臟的泌尿功能障礙，繼而引起體內(nèi)代謝紊亂與腎的內(nèi)分泌功能障礙

2、，嚴重體內(nèi)代謝紊亂與腎的內(nèi)分泌功能障礙，嚴重時可使機體各系統(tǒng)發(fā)生相應的病理改變，如時可使機體各系統(tǒng)發(fā)生相應的病理改變，如高血壓、貧血、出血、骨營養(yǎng)不良和昏迷等高血壓、貧血、出血、骨營養(yǎng)不良和昏迷等腎功能不全腎功能不全腎功能衰竭腎功能衰竭概述概述第二節(jié)第二節(jié) 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭 (acute renal failure,ARF)n概念概念 各種原因在短期內(nèi)引起腎臟泌尿各種原因在短期內(nèi)引起腎臟泌尿功能急劇障礙，以致機體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)功能急劇障礙，以致機體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴重紊亂的病理過程。嚴重紊亂的病理過程。表現(xiàn)：表現(xiàn)：少尿、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、代謝性少尿、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒、水中毒

3、等綜合征。酸中毒、水中毒等綜合征。類型：類型：少尿型少尿型非少尿型非少尿型一、一、ARF的分類和病因的分類和病因 1、腎前性、腎前性腎灌注不足腎灌注不足2、腎性、腎性腎本身的器質(zhì)性病變和腎小管壞死腎本身的器質(zhì)性病變和腎小管壞死3、腎后性、腎后性腎盂到尿道的急性梗阻腎盂到尿道的急性梗阻功能性腎衰功能性腎衰 器質(zhì)性器質(zhì)性 腎衰腎衰 阻塞性腎衰阻塞性腎衰腎腎功功能能1、腎小球、腎小球2、腎小管、腎小管3、腎間質(zhì)、腎間質(zhì)腎腎單單位位腎缺血腎缺血腎灌注壓降低腎灌注壓降低腎血管收縮腎血管收縮血管內(nèi)皮腫脹血管內(nèi)皮腫脹血管內(nèi)凝血血管內(nèi)凝血阻塞的損阻塞的損傷作用傷作用腎小管壞死腎小管壞死細胞碎片細胞碎片肌紅蛋白

4、肌紅蛋白血紅蛋白血紅蛋白原尿反流原尿反流腎小管上皮細胞壞死腎小管上皮細胞壞死基膜斷裂基膜斷裂GFR排泄障礙排泄障礙排出減少排出減少二、急性腎功能衰竭的發(fā)病機制二、急性腎功能衰竭的發(fā)病機制腎腎小球病變小球病變腎細胞損傷腎細胞損傷及其機制及其機制1.受損細胞的種類及其特征受損細胞的種類及其特征（1）腎小管細胞）腎小管細胞1）壞死性損傷）壞死性損傷破裂性損傷破裂性損傷腎毒性損傷腎毒性損傷2）凋亡性損傷）凋亡性損傷遠端腎小管遠端腎小管損傷的因素：損傷的因素：腎臟供氧腎臟供氧mTAL及及S3段對缺氧敏感段對缺氧敏感內(nèi)源性調(diào)節(jié)因子內(nèi)源性調(diào)節(jié)因子腎中毒腎缺血腎中毒腎缺血（2）內(nèi)皮細胞）內(nèi)皮細胞腫脹，血栓形成

5、，小球細胞窗變小，腫脹，血栓形成，小球細胞窗變小，釋放舒血管物質(zhì)減少釋放舒血管物質(zhì)減少（3）系膜細胞）系膜細胞收縮收縮（一）（一）.少尿期少尿期1).尿量少于尿量少于400ml/d 或無尿（或無尿（100 ml/d或或17 ml/h）2).低比重尿低比重尿3).尿鈉含量高尿鈉含量高4).血尿、蛋白尿、管型尿血尿、蛋白尿、管型尿1.尿的變化：尿的變化：816天天 最危險最危險三、三、ARF時的功能代謝變化時的功能代謝變化尿指標尿指標 器質(zhì)性器質(zhì)性 功能性功能性 尿比重尿比重 1.020尿滲透壓（尿滲透壓（mmol/L）500 尿鈉（尿鈉（mmol/L）40 20 尿肌酐尿肌酐/血肌酐血肌酐 40

6、 腎衰指數(shù)腎衰指數(shù) 2 2 1 尿常規(guī)尿常規(guī) 蛋白、細胞、管型蛋白、細胞、管型 正常正常急性腎功能衰竭性質(zhì)的鑒別急性腎功能衰竭性質(zhì)的鑒別少尿期的代謝紊亂少尿期的代謝紊亂及機制及機制少尿少尿2.氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥血中非蛋白氮含量增多血中非蛋白氮含量增多3.代謝性酸中毒代謝性酸中毒排泄減少排泄減少組織分解增強組織分解增強排出減少排出減少分解代謝增加分解代謝增加腎小管調(diào)節(jié)功能降低腎小管調(diào)節(jié)功能降低4.水中毒水中毒腎排水減少腎排水減少ADH分泌增多分泌增多內(nèi)生水增加內(nèi)生水增加5.高鉀血癥高鉀血癥排出減少排出減少組織分解釋放增多組織分解釋放增多酸中毒酸中毒低鈉低鈉（二）多尿期（二）多尿期尿量增加，多時可達

7、尿量增加，多時可達35L/晝夜晝夜尿量增多尿量增多的機制：的機制：腎小球血流恢復；腎小球血流恢復；腎小管功能未恢復；腎小管功能未恢復；滲透性利尿；滲透性利尿；腎小管阻塞解除腎小管阻塞解除脫水、電解質(zhì)喪失、休克脫水、電解質(zhì)喪失、休克（三（三）恢復期）恢復期少尿后少尿后710天開始天開始發(fā)病后一個月左右發(fā)病后一個月左右四、防治急性腎衰的病理生理基礎四、防治急性腎衰的病理生理基礎n治療原發(fā)病治療原發(fā)病l透析透析l對癥治療對癥治療嚴格控制水鈉攝入嚴格控制水鈉攝入處理高血鉀處理高血鉀 糾正代酸糾正代酸 控制氮質(zhì)血癥控制氮質(zhì)血癥 預防和治療感染預防和治療感染 第三節(jié)第三節(jié) 慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭 （

8、chronic renalfailure，CRF）n 概念概念 各種慢性腎臟疾病，造成腎單位各種慢性腎臟疾病，造成腎單位進行性破壞，而殘存的有功能的腎單進行性破壞，而殘存的有功能的腎單位不能充分排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)位不能充分排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境恒定，并出現(xiàn)泌尿功能障礙、內(nèi)環(huán)境恒定，并出現(xiàn)泌尿功能障礙、內(nèi)環(huán)境紊亂及腎內(nèi)分泌功能障礙的病理過境紊亂及腎內(nèi)分泌功能障礙的病理過程。程。表現(xiàn)：表現(xiàn)：泌尿功能障礙泌尿功能障礙 內(nèi)環(huán)境紊亂內(nèi)環(huán)境紊亂 內(nèi)分泌功能障礙內(nèi)分泌功能障礙一、一、CRF的病因的病因1、腎疾患：、腎疾患：慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎多囊腎多囊腎局灶性節(jié)段性腎小球硬化局灶性節(jié)段性腎小球

9、硬化 2、腎血管疾患、腎血管疾患 3、尿路慢性梗阻、尿路慢性梗阻 尿路尿路梗阻梗阻二、二、CRF的發(fā)病過程的發(fā)病過程 n代償期代償期腎儲備能力降低腎儲備能力降低(Ccr30%)腎單位功能性代償和代償性肥大腎單位功能性代償和代償性肥大 腎的調(diào)節(jié)功能腎的調(diào)節(jié)功能 腎血流量的自我調(diào)節(jié)腎血流量的自我調(diào)節(jié)維持腎功能維持腎功能在臨界水平在臨界水平腎功能不全期腎功能不全期Ccr25%30%，排泄功能障礙，輕度貧血排泄功能障礙，輕度貧血腎衰竭期腎衰竭期Ccr20%25%，排泄、內(nèi)環(huán)境、重毒貧血、排泄、內(nèi)環(huán)境、重毒貧血、高血壓、電解質(zhì)紊亂高血壓、電解質(zhì)紊亂尿毒癥尿毒癥Ccr20%，全身中毒癥狀全身中毒癥狀n失代

10、償期失代償期三、慢性腎衰的發(fā)病機制三、慢性腎衰的發(fā)病機制1.健存腎單位學說健存腎單位學說 在慢性腎臟疾病中，在慢性腎臟疾病中，沒有受到損傷或損傷較輕沒有受到損傷或損傷較輕的腎單位為健存腎單位，的腎單位為健存腎單位，它們的數(shù)量進行性減少，它們的數(shù)量進行性減少，殘存的腎單位發(fā)生代償性殘存的腎單位發(fā)生代償性肥大，加倍工作，但也無肥大，加倍工作，但也無法代償，而出現(xiàn)腎功能不法代償，而出現(xiàn)腎功能不全的臨床癥狀。全的臨床癥狀。(一一)、有關(guān)慢性腎衰發(fā)病機制的幾個學說有關(guān)慢性腎衰發(fā)病機制的幾個學說2.矯枉失衡學說矯枉失衡學說 機體在對腎小球濾過率降低的適應過程中發(fā)生機體在對腎小球濾過率降低的適應過程中發(fā)生的

11、新的失衡，這種失衡使機體進一步受到損害。的新的失衡，這種失衡使機體進一步受到損害。腎腎功功能能某某物物質(zhì)質(zhì)A代償分泌代償分泌B物質(zhì)物質(zhì)其他其他系統(tǒng)系統(tǒng)功能功能紊亂紊亂(P)(PTH)(骨代謝骨代謝)（二）腎單位功能喪失的機制（二）腎單位功能喪失的機制1.原發(fā)病的作用原發(fā)病的作用2.繼發(fā)性進行性腎小球硬化繼發(fā)性進行性腎小球硬化 n腎小球過度濾過學說腎小球過度濾過學說腎功能過度代償加重了腎的損傷腎功能過度代償加重了腎的損傷腎小管在代償過程中出現(xiàn)肥大、囊性變、腎小管在代償過程中出現(xiàn)肥大、囊性變、萎縮、間質(zhì)炎癥和纖維化。萎縮、間質(zhì)炎癥和纖維化。n腎小管腎小管-腎間質(zhì)損害腎間質(zhì)損害 四、四、CRF時功能

12、代謝變化時功能代謝變化（一）（一）泌尿功能障礙泌尿功能障礙夜尿夜尿夜間尿量超過白天夜間尿量超過白天多尿多尿24小時尿量超過小時尿量超過2000ml殘留腎小球血量代償性增加殘留腎小球血量代償性增加原尿流速快，腎小管重吸收慢原尿流速快，腎小管重吸收慢髓袢病變，尿液濃縮障礙髓袢病變，尿液濃縮障礙少尿少尿尿滲透壓尿滲透壓低滲尿低滲尿尿滲透壓最高只能達到尿滲透壓最高只能達到700mmol/L腎小管濃縮腎小管濃縮功能障礙功能障礙等滲尿等滲尿尿滲透壓尿滲透壓 266-300mmol/L腎小管濃縮稀釋腎小管濃縮稀釋功能障礙功能障礙尿液成分尿液成分蛋白尿、血尿、膿尿、蛋白尿、血尿、膿尿、（二）體液內(nèi)環(huán)境的改變（

13、二）體液內(nèi)環(huán)境的改變氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥血中非蛋白氮的含量增加血中非蛋白氮的含量增加血漿尿素氮（血漿尿素氮（BUN），），血漿肌酐（血漿肌酐（Cr），），血漿尿酸氮血漿尿酸氮酸中毒酸中毒腎小管泌氨，泌氫障礙腎小管泌氨，泌氫障礙重吸收重吸收HCO3減少減少腎小球濾過降低腎小球濾過降低電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂低鈉，鈉水潴留低鈉，鈉水潴留高鉀血癥，低鉀血癥高鉀血癥，低鉀血癥滲透性利尿滲透性利尿甲基胍抑制小管甲基胍抑制小管攝入過量或少尿攝入過量或少尿攝入減少或丟失攝入減少或丟失高磷，低鈣高磷，低鈣排出減少，骨磷釋放排出減少，骨磷釋放腸鈣吸收減少腸鈣吸收減少高鎂血癥高鎂血癥GFR GFR 血磷血磷血鈣血鈣降鈣素

14、降鈣素腸道吸收鈣腸道吸收鈣腸粘膜損傷腸粘膜損傷體內(nèi)毒性物質(zhì)體內(nèi)毒性物質(zhì)1,25-(OH)1,25-(OH)2 2D D3 3腎功能障礙腎功能障礙3 3）鈣磷代謝障礙：）鈣磷代謝障礙：高血磷、低血鈣高血磷、低血鈣機制：機制：PTHPTH（三）其他病理生理變化（三）其他病理生理變化1.腎性高血壓腎性高血壓幾乎所有的患者都有高血壓幾乎所有的患者都有高血壓機制機制（1）腎素）腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增強血管緊張素系統(tǒng)活性增強血管收縮，外周阻力增加血管收縮，外周阻力增加（2）鈉水潴留）鈉水潴留血容量增加血容量增加腎素依賴性高血壓腎素依賴性高血壓鈉依賴性高血壓鈉依賴性高血壓（3）腎分泌抗高血壓物質(zhì)減少）腎

15、分泌抗高血壓物質(zhì)減少前列腺素前列腺素A2E2分泌減少分泌減少 血管收縮血管收縮 不能抑制腎素的分泌不能抑制腎素的分泌損害心臟損害心臟2.腎性貧血腎性貧血由于慢性腎功能不全導致由于慢性腎功能不全導致97%的人患有貧血。的人患有貧血。機制：機制：（1）促紅細胞生成素減少）促紅細胞生成素減少腎實質(zhì)破壞，骨髓造血功能抑制腎實質(zhì)破壞，骨髓造血功能抑制（2）血中毒性物質(zhì)增多）血中毒性物質(zhì)增多紅細胞生成減少，破壞增加紅細胞生成減少，破壞增加（3）紅細胞膜改變）紅細胞膜改變膜上離子泵失靈，脆性增加膜上離子泵失靈，脆性增加（4）鐵的再利用障礙）鐵的再利用障礙紅細胞合成障礙紅細胞合成障礙（5）出血）出血出血傾向，

16、紅細胞丟失出血傾向，紅細胞丟失3.腎性骨營養(yǎng)不良腎性骨營養(yǎng)不良慢性腎功能不全時，見于幼兒的腎性佝僂慢性腎功能不全時，見于幼兒的腎性佝僂病，成人的骨質(zhì)軟化、疏松和骨硬化。病，成人的骨質(zhì)軟化、疏松和骨硬化。機制：機制：（1）鈣磷代謝障礙和繼發(fā)）鈣磷代謝障礙和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進性甲狀旁腺功能亢進腎功能下降，導致高磷低鈣，刺激腎功能下降，導致高磷低鈣，刺激甲狀旁腺分泌，造成骨質(zhì)疏松甲狀旁腺分泌，造成骨質(zhì)疏松（2）維生素）維生素D3代謝障礙代謝障礙腎功能下降，導致腎功能下降，導致1，25-（OH）2D3合成減少，鈣吸收障合成減少，鈣吸收障礙，磷從腎臟丟失，造成骨鈣化礙，磷從腎臟丟失，造成骨鈣化不良不

17、良（3）酸中毒）酸中毒骨中的鹽溶解，鈣離子釋放；干擾骨中的鹽溶解，鈣離子釋放；干擾1，25-（OH）2D3的合成，抑制鈣的合成，抑制鈣磷的吸收磷的吸收溶骨溶骨腎性骨營養(yǎng)不良腎性骨營養(yǎng)不良骨磷骨磷釋放釋放腎單位腎單位GFR GFR 血磷血磷血鈣血鈣腎小管重吸收磷腎小管重吸收磷血磷不升高血磷不升高PTHPTH代代償償適適應應新新的的失失衡衡4.出血傾向出血傾向約有約有17%20%的慢性腎功能不全的患者存在出血現(xiàn)象。的慢性腎功能不全的患者存在出血現(xiàn)象。皮下淤血，鼻和胃腸出血。皮下淤血，鼻和胃腸出血。機制：機制：骨髓內(nèi)血小板生成受抑制骨髓內(nèi)血小板生成受抑制血小板粘附功能降低血小板粘附功能降低血小板釋放

18、功能降低血小板釋放功能降低第四節(jié)第四節(jié) 尿毒癥尿毒癥是急慢性腎功能不全發(fā)展到是急慢性腎功能不全發(fā)展到最嚴重程度的階段最嚴重程度的階段嚴重腎衰時，代謝終末產(chǎn)物和內(nèi)源性毒性物質(zhì)嚴重腎衰時，代謝終末產(chǎn)物和內(nèi)源性毒性物質(zhì)在體內(nèi)潴留內(nèi)環(huán)境發(fā)生紊亂以及某些內(nèi)分泌功在體內(nèi)潴留內(nèi)環(huán)境發(fā)生紊亂以及某些內(nèi)分泌功能失調(diào)，從而引起一系列自體中毒癥狀。能失調(diào)，從而引起一系列自體中毒癥狀。一、尿毒癥毒素一、尿毒癥毒素n正常代謝產(chǎn)物：正常代謝產(chǎn)物：尿素，胍，多胺，肌酐，尿酸，酚尿素，胍，多胺，肌酐，尿酸，酚n外源毒物：外源毒物：鋁，細菌裂解產(chǎn)物鋁，細菌裂解產(chǎn)物n內(nèi)源毒物：內(nèi)源毒物：細胞裂解產(chǎn)物細胞裂解產(chǎn)物n正常生理活性物質(zhì)

19、濃度過高：正常生理活性物質(zhì)濃度過高：PTH，生長激素，生長激素1.神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 尿素癥性腦病，周周神經(jīng)病變出現(xiàn)運動障礙。尿素癥性腦病，周周神經(jīng)病變出現(xiàn)運動障礙。2.心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) 50%50%病人有充血性心衰、尿毒癥性心包炎。病人有充血性心衰、尿毒癥性心包炎。3.呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)：深慢呼吸、肺水腫深慢呼吸、肺水腫 、纖維蛋白性胸膜炎。、纖維蛋白性胸膜炎。一一、功能代謝變化、功能代謝變化4.消化系統(tǒng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)最早，癥狀最突出出現(xiàn)最早，癥狀最突出。食欲食欲、惡心、嘔吐、口腔潰瘍、出血、惡心、嘔吐、口腔潰瘍、出血5.內(nèi)分泌系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng) 性功能障礙（陽萎）、閉經(jīng)、流產(chǎn)等。性功能

20、障礙（陽萎）、閉經(jīng)、流產(chǎn)等。6.6.皮膚皮膚 皮膚皮膚蒼白、干燥、蒼白、干燥、瘙癢（可能于瘙癢（可能于PTHPTH分泌增高分泌增高有關(guān)）有關(guān)）尿素霜尿素霜7.7.免疫系統(tǒng)免疫系統(tǒng) 細胞免疫明顯被抑制。細胞免疫明顯被抑制。1）PTH2）胍類化合物：胍類化合物：甲基胍、胍基琥珀酸甲基胍、胍基琥珀酸3）尿素尿素4）胺類：苯丙胺、酪胺、多胺胺類：苯丙胺、酪胺、多胺5）中分子毒性物質(zhì)中分子毒性物質(zhì) 500-50006）肌酐肌酐 7）酚酚二二 、發(fā)病機制、發(fā)病機制本章小結(jié)本章小結(jié)n掌握掌握急性腎功能不全，少尿，氮質(zhì)血癥，急性腎功能不全，少尿，氮質(zhì)血癥，腎性高血壓，腎性貧血，腎性骨營養(yǎng)腎性高血壓，腎性貧血，

21、腎性骨營養(yǎng)不良，尿毒癥不良，尿毒癥急性腎功能不全的發(fā)病機制急性腎功能不全的發(fā)病機制急性腎衰少尿期的變化及其發(fā)病機制急性腎衰少尿期的變化及其發(fā)病機制腎性高血壓腎性高血壓腎性貧血腎性貧血腎性骨營養(yǎng)不良的發(fā)病機制腎性骨營養(yǎng)不良的發(fā)病機制第一節(jié)第一節(jié) 腎功能腎功能不全的不全的基本發(fā)基本發(fā)病環(huán)節(jié)病環(huán)節(jié) n腎小球濾過功能障礙腎小球濾過功能障礙GRF腎血流量腎血流量腎小球有腎小球有效濾過壓效濾過壓腎小球有效濾過壓腎小球有效濾過壓 =腎小球毛細血管腎小球毛細血管血壓（囊內(nèi)壓血漿膠滲壓）血壓（囊內(nèi)壓血漿膠滲壓）腎小球濾過面積腎小球濾過面積腎小球濾過腎小球濾過 膜通透性改變膜通透性改變?yōu)V過膜的結(jié)構(gòu)和電荷屏障的改變?yōu)V過膜的結(jié)構(gòu)和電荷屏障的改變系膜細胞系膜細胞n腎小管功能障礙腎小管功能障礙1.近曲小管功能障礙近曲小管功能障礙2.髓袢功能障礙髓袢功能障礙3.遠曲小管和集合管功能障礙遠曲小管和集合管功能障礙n腎臟內(nèi)分泌功能障礙腎臟內(nèi)分泌功能障礙1.腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)2.促紅細胞生成素促紅細胞生成素3.VD34.激肽釋放酶激肽前列腺素系統(tǒng)激肽釋放酶激肽前列腺素系統(tǒng)5.甲狀旁腺素和胃泌素甲狀旁腺素和胃泌素