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1、 個人簡介n姓名 郭亞芳 性別 女 n工作單位 太原市第二人民醫(yī)院n職務 營養(yǎng)科主任 n職稱 副主任醫(yī)師 社會兼職n山西省醫(yī)師協(xié)會營養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會 副組委n山西廣播電臺吃出健康來特約嘉賓n山西省醫(yī)學會腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學專業(yè)委員會n臨床營養(yǎng)學組副組長n山西省營養(yǎng)學會 理事n太原市醫(yī)學會腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學委員會 副組委 典型病歷介紹n病史摘要：n趙某 男 28歲 職業(yè)個體 n主訴：腹痛2天，加重1天 2021-6-8 3 現(xiàn)病史：n患者連續(xù)3天飲酒，平均每日6兩白酒，次日晨出現(xiàn)上腹部痛，疼痛劇烈，無放射狀，同時伴有心慌，呼吸急促，體溫38C ，入河北易縣醫(yī)院，WBC 18X109 /L N 86.1%
2、血糖16.94mmol/L TC 17.55mmol/L TG 27.83 mmol/L 尿AMY 5100U/L (100-1200) 血AMY 1494U/L (150mg/L 提示廣泛性胰腺壞死 【1】n患者6月23日查 hs-CRP 213.93 mg/Ln hs-CRP可用于冠心病和心梗危險性的測定，比CRP 更敏感 【2】 2021-6-8 26 可以診斷SPAn CRP 150mg/L 提示廣泛性胰腺壞死 【1】n患者6月23日查 hs-CRP 213.93 mg/Ln hs-CRP可用于冠心病和心梗危險性的測定，比CRP 更敏感 【2】 2021-6-8 27 討論問題三： 急
3、性胰腺炎病因發(fā)病機制n常見病因;膽石癥（包括膽道微結石）、酒精、高脂血癥。n其他病因壺腹乳頭括約肌功能不良、藥物和毒物、ERCP術后、十二指腸乳頭旁憩室、外傷性、高鈣血癥、腹部手術后、胰腺分裂、壺腹周圍癌、胰腺癌、血管炎、感染性（柯薩奇病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔蟲癥）、自身免疫性（系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征）、1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。 2021-6-8 28 2021-6-8 29 發(fā)病機制 2021-6-8 30 2021-6-8 31 膽汁反流導致胰腺炎的理論來源n正常人群中大約78%的人膽總管在進入十二指腸前與胰管形成共同通道，1901年Opie在尸解時發(fā)現(xiàn)了膽石癥胰腺炎死者有小膽石嵌
4、塞于Vater壺腹部，據(jù)此提出了小膽石阻塞肝胰共同通路使膽汁反流進入胰管系統(tǒng)，從而損傷胰腺觸發(fā)胰腺炎的理論。 2021-6-8 32 絕大多數(shù)研究者認為：n膽道結石觸發(fā)胰腺炎的關鍵機制是胰管被阻塞。n由于一般情況下胰管內(nèi)壓總是超過膽管內(nèi)壓，即使膽胰共同通道被阻塞仍然不會有膽汁反流入胰管，而是胰液流入膽管系統(tǒng)。 2021-6-8 33 胰腺炎發(fā)病機制新解n而且即使膽汁充滿胰管也不引起胰腺炎。n胰管被阻塞后，早期消化酶酶原和細胞器內(nèi)的溶酶體水解酶可形成復合體，促使胰蛋白酶原等在腺細胞內(nèi)被溶酶體水解酶激活，從而導致“胰腺細胞自身消化” 2021-6-8 34 業(yè)已證明n當膽石通過共同通道時確可因胰管
5、的水腫和炎癥致使胰管阻塞。 2021-6-8 35 乙醇引起急性胰腺炎的機制n尚不完全清楚，但已有研究提示乙醇具有刺激胰腺外分泌作用和刺激Oddi括約肌致其痙攣性收縮，從而誘發(fā)胰管高壓，致使腺細胞內(nèi)胰酶激活和酶蛋白潴留;胰管高壓還可導致小胰管破裂，胰液進入胰腺組織間隙，胰蛋白酶原被組織間隙的膠原酶激活，導致一系列酶系損害和胰腺自身消化。 2021-6-8 36 高脂血癥致SAP均與甘油三酯有關n高甘油三酯血癥時，胰腺及胰周的高濃度甘油三酯可被胰脂肪酶水解產(chǎn)生大量游離脂肪酸。研究證明，超飽和的游離脂肪酸對胰腺組織有以下三方面的作用，1 誘發(fā)酸中毒，激活胰腺組織中的胰蛋白酶原 2021-6-8 3
6、7 高脂血癥致SAP均與甘油三酯有關n 2 損傷血管內(nèi)皮細胞，增加血液粘稠度，促使微血栓形成，導致胰腺微循環(huán)功能障礙n 3 FFA對細胞膜毒性作用，直接導致腺細胞損傷。 2021-6-8 38 討論問題四：血漿置換的意義n患者曾于6月22日、6月23日、6月24日進行了三次血漿置換，并使用160克人血白蛋白。 2021-6-8 39 清除甘油三酯n高脂血癥性胰腺炎或SAP繼發(fā)高脂血癥均應盡快將甘油三酯降至安全范圍（TG5.65mmol/L).可用血漿置換或血脂分離技術，也可采用CRRT ，在治療過程中多次更換血濾器，利用血濾器的吸附作用清除甘油三酯。 2021-6-8 40 血液置換前后甘油三
7、酯n置換前14.83 mmol/L n置換后 2.77 mmol/L 2021-6-8 41 討論問題五：血液濾過和血漿置換的區(qū)別n CRRT(即continuous renal replacement therapy) 連續(xù)腎臟替代療法的英文縮寫。又名CBP(continue blood purification)；床旁血液濾過。定義是采用每天24小時或接近24小時的一種長時間，連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能 2021-6-8 42 應用目的n CRRT臨床應用目標是清除體內(nèi)過多水分，清除體內(nèi)代謝廢物、毒物，糾正水電解質(zhì)紊亂，確保營養(yǎng)支持，促進腎功能恢復及清除各種細胞因子、炎癥介質(zhì)
8、 2021-6-8 43 血濾治療的時機n為SAP早期，發(fā)病72小時內(nèi)。研究表明在SAP早期應用短期血濾，可減輕胰腺壞死和部分阻斷SIRS的發(fā)展，對臟器功能有明顯的保護作用，通過血濾使患者的促炎細胞因子下調(diào)，抗炎細胞因子上調(diào)。 2021-6-8 44 終止血濾時機n當患者呼吸頻率低于20分/次n心率低于90分/次 時 2021-6-8 45 討論問題六導致低蛋白血癥低血鈣的原因n在SIRS發(fā)生過程中，毛細血管內(nèi)皮被激活產(chǎn)生大量的細胞因子與炎癥介質(zhì)在促使炎癥反應放大和凝血鏈激活中占有重要地位。內(nèi)皮激活的同時，也受到損傷，受損嚴重者發(fā)生毛細血管滲漏綜合征，白蛋白從毛細血管漏出，導致低蛋白血癥，另一
9、方面血管內(nèi)的水和電解質(zhì)迅速進入間質(zhì)，導致間質(zhì)水腫，嚴重間質(zhì)性肺水腫是早期急性呼吸衰竭的主要原因 2021-6-8 46 低血鈣n患者在外院查血鈣1.12mmol/Ln小于 1.75 mmol/L 提示預后不良 2021-6-8 47 討論問題七SAP營養(yǎng)支持推薦量n營養(yǎng)物質(zhì) 推薦量n能量 25-35千卡/kg.d n PRO 1.2-1.5g /kg.d n CHO 3-6g /kg.d n FAT 占總能量的30-50%n應避免過度喂養(yǎng)，特別是肥胖患者 2021-6-8 48 2021-6-8 49 患者營養(yǎng)處方擬定n熱量=（174-105）X25=1725千卡n PRO=69X1.2=82
10、.8克 19%n FAT=69X1=69克 36%n CHO=69X2.8=194克 45% 2021-6-8 50 ICU腸外營養(yǎng)配方6月25日開始n 10% 葡糖糖注射液 1500毫升 150克n 8.5%復方氨基酸樂凡命)500毫升 42.5克n多種微量元素(安達美) 10毫升n水溶性維生素(水樂維他) 1支n維生素C注射液 1克 4支 4克n格列福斯 ( 甘油磷酸鈉 ) 1支n 10%硫酸鎂 10毫升 1克n 15%氯化鉀 10毫升 4支 6克 n 10% 氯化鈉 10毫升 10支 10克2021-6-8 51 實際腸外營養(yǎng)提供n GLU 150克 熱量 600千卡n AA 42.5克
11、 熱量 170千卡n總液量 約2000毫升n總熱量770千卡 達標準設置的45% 2021-6-8 52 加維生素C 4克的問題n隨時間推移會出現(xiàn)沉淀（維生素C和安達美的作用）？n顏色變深. 2021-6-8 53 討論問題八營養(yǎng)支持的最佳途徑n很多年來,教科書一直提出提出口服或腸內(nèi)營養(yǎng)對急性胰腺炎有害的觀點,認為進食會刺激胰腺的外分泌,續(xù)之發(fā)生自身消化. 2021-6-8 54 許多研究結果顯示n 1空腸喂養(yǎng)是可行的,但攝入量往往不能達到要求n 2 在治療SAP 時,放置空腸喂養(yǎng)管進行腸內(nèi)營養(yǎng)是理想和可行的 （選擇）n 3 腸內(nèi)營養(yǎng)似乎可以改善疾病的嚴重程度和臨床結果 2021-6-8 55
12、 許多研究結果顯示n 4 醫(yī)療成本較前下降,腸內(nèi)營養(yǎng)遠較全腸外營養(yǎng)便宜n 5 胰腺炎的并發(fā)癥如腹水、瘺管形成和水鈉潴留并不是腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥 2021-6-8 56 患者于6月28日開始使用腸內(nèi)營養(yǎng)n用之前化驗回報：n TG 2.52mmol/L n AMY 92U/L n LIP 441U/Ln用維沃2袋 /天 加水至600毫升，用空腸管緩慢滴注 2021-6-8 57 為什么選擇維沃？n 粉 劑 ， 80.4g/袋 n 每 袋 配 制 成 300ml全 濃 度 營 養(yǎng) 液 ， 準 配 制 下 熱 量 為 1千 卡 /毫 升 或 300千 卡 /袋 ， 全 劑 量 6袋 /天n 每 袋 含
13、蛋 白 質(zhì) /AA 11.5克n 熱 卡 與 氮 比 率 為 175:1n 熱 量 分 布 ： 氨 基 酸 :脂 肪 :碳 水 化 合 物 =15.3:2.5:82.2n 谷 氨 酰 胺 含 量 ： 12.9克 /100克 蛋 白 質(zhì) ， 即 1.5克 /袋n 支 鏈 氨 基 酸 含 量 ： 33克 /100克 蛋 白 質(zhì) ， 即 3.8克 /袋n 必 需 氨 基 酸 :非 必 需 氨 基 酸 =53:47， 每 袋 含 6克 必 需氨 基 酸 2021-6-8 58 加維沃后營養(yǎng)素攝入n熱量770+600=1370千卡1400千卡n PRO 42.5+23=65.5克n FAT 4.2克n【
14、能滿足人體對于必需脂肪酸的需求】n CHO 150+132=282克 2021-6-8 59 7月2日停用維沃n患者發(fā)熱、血象升高，排氣排便減少，腸鳴音減弱，腹痛新發(fā)壓痛點，復查胰酶升高，腹部CT提示，胰體尾部壞死較前增大，不排除麻痹性腸梗阻，停用腸內(nèi)營養(yǎng)。 2021-6-8 60 討論問題九SAP可以用脂肪乳嗎n靜脈應用脂肪乳很受關注，也頗有爭議，這是因為靜脈應用脂肪乳可引起高脂血癥，而高脂血癥與胰腺炎有關。n目前大多數(shù)學者認為，處于高分解代謝的SAP 病人，常合并不同程度胰腺外分泌不足和胰島素抵抗，葡萄糖耐量異常使機體很難達到正氮平衡，因此僅以葡萄糖提供能量很難滿足機體的需要， 2021-6-8 61 討論問題九SAP可以用脂肪乳嗎n而增加脂肪乳作為供能物質(zhì)后，臨床上未見明顯不良反應。 2021-6-8 62 應用脂肪乳是注意事項n對于已經(jīng)存在高脂血癥的SAP患者，慎用或不用脂肪乳。n對于無高脂血癥的SAP病人，在腸外營養(yǎng)前后監(jiān)測血脂水平。 2021-6-8 63 患者從7月7日開始加100毫升脂肪乳 2021-6-8 64 加10%葡萄糖500毫升脂肪乳100毫升總熱量 800千卡+180千卡=980千卡糖占82%脂占18%熱氮比 144/1輸入脂肪乳之前2.4mmol/L 后4.55mmol/L 2021-6-8 65
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