常見(jiàn)心律失常.ppt

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1、常 見(jiàn) 心 律 失 常（ cardiac arrhythmia） 目 的 要 求 一 、 掌 握 常 見(jiàn) 心 律 失 常 的 病 因 ， 心 電 圖 變 化 ， 診 斷 與 治 療 方 法 。 二 、 熟 悉 心 律 失 常 的 分 類(lèi) 和 發(fā) 病 機(jī) 理 。 三 、 熟 悉 抗 心 律 失 常 藥 物 分 類(lèi) 。 概 述 心 臟 傳 導(dǎo) 系 統(tǒng) 解 剖 :由 正 常 心 電 沖 動(dòng) 形 成 與 傳 導(dǎo) 的 特 殊 心 肌 組 成 竇 房 結(jié) 正 常 竇 性 心 律 的 起 搏 點(diǎn) 上 腔 靜 脈 入 口 與 右 心 房 后 壁 交 界 處 長(zhǎng) 10 20mm,寬 2 3mm 由 起 搏 細(xì)

2、胞 （ P細(xì) 胞 ） 移 行 細(xì) 胞 （ T細(xì) 胞 ）組 成 由 竇 房 結(jié) 動(dòng) 脈 供 血 ， 60 起 源 于 右 冠 狀動(dòng) 脈 ， 40 起 源 于 左 冠 狀 動(dòng) 脈 心 臟 傳 導(dǎo) 系 統(tǒng) 神 經(jīng) 支 配 迷 走 神 經(jīng) ： 抑 制 竇 房 結(jié) 的 自 律 性 與 傳 導(dǎo)性 ， 延 長(zhǎng) 竇 房 結(jié) 與 周 圍 組 織 的 不 應(yīng) 期 減 慢 房 室 結(jié) 的 傳 導(dǎo) 并 延 長(zhǎng) 其 不 應(yīng) 期 心率 減 慢 ， 傳 導(dǎo) 減 慢 交 感 神 經(jīng) ： 作 用 與 迷 走 神 經(jīng) 相 反 心 率增 快 ， 傳 導(dǎo) 加 速 心 律 失 常 定 義 心 臟 沖 動(dòng) 的 頻 率 、 節(jié) 律 、 起

3、 搏 部 位 、傳 導(dǎo) 速 度 或 激 動(dòng) 次 序 的 異 常 。 心 律 失 常 發(fā) 生 的 機(jī) 制 一 .激 動(dòng) 形 成 異 常 : 1.竇 性 激 動(dòng) 異 常 2.異 位 激 動(dòng) 異 常 3.觸 發(fā) 激 動(dòng) 二 .激 動(dòng) 傳 導(dǎo) 異 常 折 返 :快 速 心 律 失 常 發(fā) 生 的 最 常 見(jiàn) 的 發(fā) 生機(jī) 制 心 律 失 常 的 分 類(lèi) 按 發(fā) 生 原 理 分 為 ： 沖 動(dòng) 形 成 異 常 ； 沖 動(dòng)傳 導(dǎo) 異 常 。 按 心 率 的 快 慢 分 為 ： 快 速 性 心 律 失 常 ；緩 慢 性 心 律 失 常 。 心 律 失 常 的 診 斷 病 史 體 格 檢 查 心 電 圖 動(dòng)

4、態(tài) 心 電 圖 及 事 件 記 錄 器 食 道 心 電 圖 臨 床 電 生 理 檢 查 迄 今 為 止 心 電 圖 檢 查 仍 是 診 斷心 律 失 常 最 可 靠 的 方 法 。 治 療 方 法 簡(jiǎn) 介 針 對(duì) 病 因 和 誘 因 針 對(duì) 心 律 失 常 本 身 興 奮 迷 走 神 經(jīng) 藥 物 治 療 電 學(xué) 治 療 根 治 性 治 療 治 療 目 標(biāo) 或 治 療 終 點(diǎn)取 決 于 心 律 失 常 的 類(lèi) 型 性 質(zhì) 病 因 嚴(yán) 重 性 機(jī) 制 治 療 目 標(biāo) 包 括 緊 急 搶 救 預(yù) 防 猝 死 和 嚴(yán) 重 后 果 緩 解 癥 狀 終 止 發(fā) 作 預(yù) 防 復(fù) 發(fā) 根 治 性 治 療 病

5、因 和 誘 因 的 治 療 不 治 療 藥 物 治 療 原 則 先 降 低 危 險(xiǎn) 性 、 防 止 猝 死 ， 后 緩 解 癥 狀 根 據(jù) 藥 物 的 作 用 機(jī) 制 選 擇 藥 物 力 爭(zhēng) 以 最 小 的 劑 量 和 副 作 用 取 得 最 滿 意 的 療 效 用 藥 和 劑 量 個(gè) 體 化 ， 必 要 時(shí) 監(jiān) 測(cè) 血 藥 濃 度 先 單 獨(dú) 用 藥 ， 再 增 加 劑 量 ， 最 后 聯(lián) 合 用 藥 密 切 觀 察 藥 物 的 副 作 用 和 致 心 律 失 常 作 用 Ito 瞬 間 外 向 鉀 流 ; IKf 快 速 延 遲 整 流 性 鉀 流 ; INa 快 納 內(nèi) 流 ;ICaL

6、L型鈣 電 流 ; IK 延 遲 整 流 性 外 向 鉀 流 ； IKs 緩 慢 延 遲 整 流 性 鉀 流 ； INas 慢 鈉 內(nèi) 流 ； M 毒 蕈 堿 受 體 類(lèi) 別 作 用 通 道 和 受 體 APD或 QT 常 用 代 表 藥 物 a 阻 滯 INa 延 長(zhǎng) 奎 尼 丁 、 丙 吡 胺 、 普 魯 卡 因 胺 b 阻 滯 INa 縮 短 利 多 卡 因 、 苯 妥 英 、 美 西 律 、 妥 尼 卡 c 阻 滯 INa 不 變 氟 尼 卡 、 普 魯 帕 酮 、 莫 雷 西 嗪 阻 滯 1 不 變 阿 替 洛 爾 、 美 托 洛 爾 、 艾 司 洛 爾阻 滯 12 不 變 納 多

7、洛 爾 、 普 萘 洛 爾 、 索 他 洛 爾 阻 滯 IKf 延 長(zhǎng) 多 非 利 特 、 索 他 洛 爾阻 滯 IKf、 Ito 延 長(zhǎng) 替 地 沙 米阻 滯 IKf、 激 活 INas 延 長(zhǎng) 依 布 利 特阻 滯 IKf、 IKs 延 長(zhǎng) 胺 碘 酮 、 azimilide阻 滯 IK、 交 感 末 梢 排 空 去 甲 腎 上 腺 素 延 長(zhǎng) 溴 芐 胺 阻 滯 ICaL 不 變 維 拉 帕 米 、 地 爾 硫 卓其 他 開(kāi) 放 IK 縮 短 腺 苷阻 滯 M2阻 滯 Na/K泵 縮 短 縮 短 阿 托 品地 高 辛 抗 心 律 失 常 藥 物 分 類(lèi) 類(lèi) 藥 物 作 用 機(jī) 理 阻 滯

8、 快 鈉 通 道 ， 降 低 0相 上 升 速 率（ Vmax） ， 減 慢 心 肌 傳 導(dǎo) ， 有 效 地 終 止鈉 通 道 依 賴 的 折 返 。 類(lèi) 藥 物 的 不 良 反 應(yīng) 對(duì) 病 態(tài) 心 肌 、 重 癥 心 功 能 障 礙 易 誘 發(fā) 致命 性 心 律 失 常 ， 應(yīng) 用 要 謹(jǐn) 慎 。 a類(lèi) 奎 尼 丁 和 普 魯 卡 因 胺 因 不 良 反 應(yīng) 嚴(yán)重 而 少 用 。 常 用 b類(lèi) 利 多 卡 因 和 美 西 律 以 及 c類(lèi)莫 雷 西 嗪 （ moricizine， 有 將 其 列 入 b，因 兼 有 b作 用 ） 、 普 魯 帕 酮 。 類(lèi) 藥 物 利 多 卡 因 僅 對(duì) 室

9、 性 心 律 失 常 有 效 負(fù) 荷 量 靜 注 1mg/kg（ 50 100mg）/3 5min； 無(wú) 效 5 10min后 可 重 復(fù) 一 次 ； 維 持 量 靜 滴 1 2（ 4） mg/min 副 作 用 較 小 利 多 卡 因 有 效 者 ， 對(duì) 口 服 莫 雷 西 嗪 （ 美西 律 ） 亦 可 有 效 類(lèi) 藥 物 普 魯 帕 酮 最 常 用 可 使 QRS增 寬 ， 加 重 室 內(nèi) 傳 導(dǎo) 障 礙 有 負(fù) 性 肌 力 作 用 ， 加 重 心 衰 禁 忌 或 慎 用 于 心 肌 缺 血 、 心 功 能 不全 和 室 內(nèi) 傳 導(dǎo) 障 礙 者 靜 脈 使 用 普 魯 帕 酮v 靜 注v

10、劑 量 1 2mg/kgv 速 度 10mg/minv 10 20min后 可 重 復(fù) 類(lèi) 藥 物 作 用 機(jī) 理v 阻 滯 腎 上 腺 能 受 體 ， 降 低 交 感 神 經(jīng) 效 應(yīng) ，減 輕 由 受 體 介 導(dǎo) 的 心 律 失 常v 能 降 低 ICaL、 起 搏 電 流 （ If),由 此 減 慢 竇 律 ，抑 制 自 律 性 ， 減 慢 房 室 結(jié) 的 傳 導(dǎo)v 長(zhǎng) 期 口 服 ， 可 能 縮 短 病 態(tài) 心 肌 細(xì) 胞 的 復(fù) 極 時(shí) 間 ，降 低 復(fù) 極 離 散 度 ， 提 高 致 顫 閾 值 ， 減 少 冠 心 病的 猝 死 率 。 類(lèi) 藥 物 艾 司 洛 爾v靜 脈 注 射 ，

11、 250mg/ml乙 醇 溶 液v快 速 起 效 ， 維 持 時(shí) 間 短 暫v主 要 用 于 房 顫 或 房 撲 緊 急 控 制 心 室 率（ 麻 醉 時(shí) ）v用 藥 終 點(diǎn) 為 達(dá) 到 預(yù) 定 心 率 ， 并 監(jiān) 測(cè) 血壓 不 能 過(guò) 低 類(lèi) 藥 物 口 服 制 劑藥 名 溶 解性 選 擇性 內(nèi) 源性 擬交 感 每 次 起 始 劑 量普 萘 洛 爾(propranolol) 水 溶 1 2 (5 )10mg,tid美 托 洛 爾(metonolol) 脂 溶 1 (12.5 )25mg,bid阿 替 洛 爾(atenolol) 水 溶 1 12.5 25mg,bid tid比 索 洛 爾(b

12、isonolol) 脂 溶 1 2.5 5mg,qd 類(lèi) 藥 物 的 不 良 反 應(yīng)v負(fù) 性 心 率 作 用 ， 所 以 劑 量 應(yīng) 根 據(jù) 治 療 反應(yīng) 和 心 率 增 減v負(fù) 性 肌 力 作 用 ， 急 性 心 衰 禁 用v負(fù) 性 傳 導(dǎo) 作 用 ， 傳 導(dǎo) 阻 滯 禁 用v阻 斷 2受 體 作 用 ， 加 重 支 氣 管 哮 喘 。 若必 需 使 用 ， 宜 選 用 1 受 體 阻 滯 劑 ， 并聯(lián) 合 使 用 2 受 體 激 動(dòng) 劑 類(lèi) 藥 物 作 用 機(jī) 理v基 本 為 鉀 通 道 阻 滯 劑 ， 也 阻 滯 鈉 、 鈣 離 子流 ， 延 長(zhǎng) 心 肌 細(xì) 胞 動(dòng) 作 電 位 時(shí) 程

13、， 延 長(zhǎng) 復(fù)極 時(shí) 間 ， 延 長(zhǎng) 有 效 不 應(yīng) 期 ， 有 效 地 終 止 各種 微 折 返 ， 由 此 能 有 效 地 抗 顫 、 防 顫v胺 碘 酮 (amiodarone)是 目 前 一 較 好 的 常 用抗 心 律 失 常 藥 物 胺 碘 酮 靜 脈 注 射v負(fù) 荷 量 150mg（ 3 5mg/kg） 持 續(xù) 10min，10 15min后 可 重 復(fù)v維 持 量 1 1.5mg/kg靜 滴 6h， 以 后 根 據(jù)病 情 逐 漸 減 量 至 0.5mg/minv24h總 量 不 超 過(guò) 1.2g 2.2g 胺 碘 酮 口 服v負(fù) 荷 量 0.2tid( bid)， 直 至 病

14、情 控 制（ 推 薦 5 7d）v維 持 量 0.2（ 0.1 0.3) qd 胺 碘 酮 的 心 臟 不 良 反 應(yīng)vQT間 期 有 不 同 程 度 的 延 長(zhǎng) ， 是 為 正常 藥 理 作 用 ， 一 般 不 是 停 藥 指 征 ；有 提 出 QT間 期 0.50s時(shí) 暫 停 用 藥v對(duì) 老 人 或 竇 房 結(jié) 功 能 低 下 者 ， 可 進(jìn)一 步 抑 制 竇 房 結(jié) ； 竇 性 心 率 50次/min者 ， 宜 停 減 用 藥 胺 碘 酮 的 心 外 不 良 作 用v主 要 為 甲 狀 腺 功 能 改 變 可 能 與 其 分 子中 含 碘 有 關(guān)v肺 纖 維 化 偶 爾 發(fā) 生v日 光

15、敏 感 性 皮 炎v角 膜 色 素 沉 著 ， 但 多 不 影 響 視 力 類(lèi) 藥 物 索 他 洛 爾u同 時(shí) 具 有 受 體 阻 滯 作 用 ， 但 引起 毒 副 作 用 多 ， 甚 至 有 報(bào) 告 增 加 死亡 率 ， 現(xiàn) 在 已 較 少 使 用 類(lèi) 藥 物 作 用 機(jī) 理 鈣 通 道 阻 滯 劑 ， 抑 制 ICaL介 導(dǎo) 的 興奮 收 縮 偶 聯(lián) ， 減 慢 竇 房 結(jié) 和 房 室 結(jié)的 傳 導(dǎo) ， 對(duì) 早 后 除 極 和 晚 后 除 極 電位 及 ICaL參 與 的 心 律 失 常 有 治 療 作用 。 可 延 長(zhǎng) 房 室 結(jié) 有 效 不 應(yīng) 期 類(lèi) 藥 物 適 應(yīng) 癥v減 慢 竇

16、速v抑 制 室 上 早v終 止 房 室 結(jié) 折 返 性 室 上 性 心 動(dòng) 過(guò) 速v減 慢 房 顫 和 房 撲 的 心 室 率v終 止 維 拉 帕 米 敏 感 的 室 速 類(lèi) 藥 物 的 不 良 作 用v負(fù) 性 肌 力 作 用 較 強(qiáng) 在 心 功 能 不 全時(shí) 不 宜 選 用 類(lèi) 藥 物 常 用 制 劑v維 拉 帕 米v地 爾 硫 卓 ， 抗 心 律 失 常 作 用 與 前 者相 似 ， 但 作 用 較 弱 、 副 作 用 較 輕 。 類(lèi) 藥 物 維 拉 帕 米v靜 注 5 10mg/5-10min， 15min后 可 重 復(fù) 5mg/5minv口 服 一 般 80 120mg q8h， 最

17、大 160mg q8h 類(lèi) 藥 物 地 爾 硫 卓v靜 注 每 次 12 25mg/kg， 0.25mg/kg 15min后 可 重 復(fù) 重 復(fù) 一 次v口 服 30 60mg q8h 腺 苷 類(lèi) 簡(jiǎn) 介v用 途 終 止 室 上 速v常 用 三 磷 酸 腺 苷v方 法 10mg， 2s內(nèi) 靜 注 ， 10 40s內(nèi) 見(jiàn) 效 2min內(nèi) 無(wú) 反 應(yīng) ， 15mg再 次 2s內(nèi) 推 注 腺 苷 類(lèi) 優(yōu) 缺 點(diǎn)優(yōu) 點(diǎn) v 起 效 快 v 半 衰 期 極 短 ， 12min作 用 消 失v 無(wú) 負(fù) 性 肌 力 作 用 ，可 用 于 器 質(zhì) 性 心 臟病 缺 點(diǎn) 可 有 嚴(yán) 重 的 副 作用 ， 故 少

18、 用v 竇 性 停 搏v 房 室 傳 導(dǎo) 阻 滯 等v 竇 房 結(jié) 或 房 室 結(jié) 功 能障 礙 者 不 適 用 洋 地 黃 類(lèi) 簡(jiǎn) 介v終 止 室 上 速 毛 化 甙 C 0.4 0.8mg稀 釋 后 靜 注 ， 24h內(nèi) 不 1.2mgv控 制 房 顫 和 房 撲 的 心 室 率 依 據(jù) 病情 急 緩 ， 可 靜 注 ， 亦 可 口 服 地 高 辛0.125 0.25mg qd v適 用 于 心 功 能 不 全 患 者 洋 地 黃 的 缺 點(diǎn)v起 效 慢v對(duì) 體 力 活 動(dòng) 等 交 感 神 經(jīng) 興 奮 時(shí) 心 室率 控 制 不 滿 意 。v可 與 受 體 阻 滯 劑 或 鈣 通 道 阻 滯

19、劑 聯(lián) 合 應(yīng) 用 ， 但 要 減 少 地 高 辛 劑 量 電 復(fù) 律 電 復(fù) 律 原 理電 復(fù) 律 就 是 在 極 短 時(shí) 間 內(nèi) 將 高 能 脈 沖直 流 電 通 過(guò) 心 臟 ， 使 心 臟 所 有 自 律 細(xì) 胞在 瞬 間 同 時(shí) 除 極 化 ， 并 使 所 有 可 能 存 在的 折 返 通 道 全 部 失 活 ， 然 后 心 臟 起 搏 系統(tǒng) 中 具 有 最 高 自 律 性 的 竇 房 結(jié) 可 以 恢 復(fù)主 導(dǎo) 地 位 控 制 心 搏 ， 使 異 位 快 速 心 律 失常 轉(zhuǎn) 復(fù) 為 竇 性 心 律 。 國(guó)內(nèi)常用的除顫儀 同 步 和 非 同 步 電 復(fù) 律同 步 電 復(fù) 律 以 自 身

20、 心 電 信 號(hào) （ R波 ） 觸 發(fā) 電 脈 沖 釋放 ， 避 開(kāi) 落 在 心 室肌 的 易 損 期 鎮(zhèn) 靜 電 擊 前 靜 注安 定 10-30mg， 讓 患者 進(jìn) 入 朦 朧 狀 態(tài) 非 同 步 電 復(fù) 律 任 意 時(shí) 間 釋 放 電 能 ，用 于 （ 心 室 ） 除 顫 除 顫 使 用 同 步 會(huì) 延誤 時(shí) 機(jī) 無(wú) 需 使 用 鎮(zhèn) 靜 劑 對(duì) 電 復(fù) 律 的 評(píng) 價(jià) 能 有 效 終 止 任 何 類(lèi) 型 的 快 速 性 心 律 失 常 ，在 心 律 失 常 導(dǎo) 致 血 液 動(dòng) 力 學(xué) 障 礙 ， 尤 其藥 物 療 效 不 佳 時(shí) 均 應(yīng) 考 慮 電 復(fù) 律 電 復(fù) 律 只 是 治 療 的

21、 第 一 步 ， 其 療 效 常 是暫 時(shí) 的 ， 只 有 同 時(shí) 消 除 病 因 或 誘 因 以 及有 效 藥 物 的 使 用 ， 才 能 將 復(fù) 律 療 效 維 持下 去 電 復(fù) 律 適 應(yīng) 癥 擇 期 復(fù) 律 房 顫 急 診 復(fù) 律 室 上 速 伴 心 絞 痛 室 上 速 血 液 動(dòng) 力 學(xué) 異 常 房 顫 伴 預(yù) 激 旁 道 下 傳 藥 物 無(wú) 效 的 室 速 即 刻 復(fù) 律 任 何 引 起 意 識(shí) 喪 失 或 重 度 低 血 壓 電 復(fù) 律 禁 忌 癥 洋 地 黃 中 毒 低 鉀 血 癥 多 源 性 房 性 心 動(dòng) 過(guò) 速 已 知 伴 有 SSS的 室 上 性 快 速 性 心 律 失

22、 常 電 復(fù) 律 電 極 板 位 置 急 診 心 尖 部 胸 骨 右 第 2 3肋 間 擇 期 胸 背 左 肩 胛 下 區(qū) 胸 骨 左 第 3 4肋 間 （ 可 減 少 電 能 ， 提 高 成 功 率 ） 電 復(fù) 律 初 始 能 量 的 選 擇 成 功 率 （ 參 考 ） 陣 發(fā) 型 室 上 速 50 100J （ 20-30J） 90 房 撲 50 100J 90-100 房 顫 100 200J 65- 80 室 速 100J 98-100 復(fù) 雜 型 室 速 200J 室 撲 和 室 顫 200 360J （ 早 期 粗 顫 ） 100 電 復(fù) 律 進(jìn) 展 低 能 量 雙 向 方 波 除

23、 顫 技 術(shù) 自 動(dòng) 體 外 除 顫 器埋 藏 式 自 動(dòng) 復(fù) 律 /除 顫 器 低 能 量 雙 向 方 波 除 顫 技 術(shù) 低 能 量 雙 向 方 波 除 顫 技 術(shù) 自 動(dòng) 體 外 除 顫 器（ automatic external defibrillator） （ AED） AED 設(shè)備 AED 設(shè)備2 AED 設(shè)備3 除 顫 已 列 入 BLS 早 期 除 顫 的 重 要 性 AED的 設(shè) 置 與 普 及 已 報(bào) 告 經(jīng) 受 訓(xùn) 者 ，平 均 25s內(nèi) 即 可 完 成 操 作 ， 6年 級(jí) 小學(xué) 生 需 90s。 埋 藏 式 自 動(dòng) 復(fù) 律 /除 顫器 （ implantable ca

24、rdiac defibrellator, ICD） ICD的 特 點(diǎn) 有 經(jīng) 靜 脈 電 極 導(dǎo) 管 心 內(nèi) 復(fù) 律 /除 顫 和 經(jīng) 食管 電 極 導(dǎo) 管 心 外 復(fù) 律 /除 顫 ； 前 者 常 用 能 自 動(dòng) 感 知 和 識(shí) 別 室 速 或 室 顫 /室 撲 以 及自 動(dòng) 釋 放 電 擊 其 優(yōu) 點(diǎn) 不 僅 即 刻 發(fā) 揮 作 用 ， 而 且 電 極 距 心臟 近 ， 需 要 電 能 小 第 四 代 設(shè) 備 同 時(shí) 具 有 起 搏 功 能 This is a portable chest x-ray of a 68 year old man with an EF of 25%, and

25、easily inducible VT. This is a PA chest X-ray from a patient with high grade heart block and recurrent cardiac arrest. 竇 性 心 律 失 常 竇 性 心 動(dòng) 過(guò) 速 （ sinus tachyeardia）（ 成 人 竇 性 心 律 大 于 每 分 鐘 100次 ）一 、 心 電 圖 特 點(diǎn) 1. P波 在 I、 II、 aVF導(dǎo) 聯(lián) 直 立 ， aVR導(dǎo) 聯(lián) 倒 置 ； 2. PR間 期 0.12 0.20s； 3. P波 頻 率 大 于 100次 /分 。二 、 病 因

26、可 見(jiàn) 于 正 常 人 ， 亦 可 見(jiàn) 于 多 種 病 理 狀 態(tài) 。 三 、 治 療 1.祛 除 病 因 ， 一 般 不 需 要 特 殊 治 療 2.癥 狀 明 顯 時(shí) ： 鎮(zhèn) 靜 劑 或 b-阻 滯 劑 甲 亢 時(shí) ： 較 大 劑 量 的 b-阻 滯 劑 3.持 續(xù) 性 竇 速 出 現(xiàn) 心 衰 、 藥 物 治 療 無(wú) 效 時(shí) ， 可 考 慮 消 融 治 療 竇 性 心 動(dòng) 過(guò) 緩(sinus bradycardia)定 義 ：一 、 心 電 圖 特 點(diǎn) 1. P波 在 I、 II、 aVF導(dǎo) 聯(lián) 直 立 ， 在 aVR導(dǎo) 聯(lián) 倒 置 ； 2. PR間 期 0.12 0.20s； 3. P波

27、 頻 率 小 于 60次 /分 。二 、 病 因 可 見(jiàn) 于 正 常 人 ， 亦 可 見(jiàn) 于 多 種 病 理 狀 態(tài) 。三 、 治 療 無(wú) 癥 狀 者 無(wú) 需 處 理 ； 阿 托 品 、 異 丙 腎 竇 性 停 搏（ sinus arrest）竇 房 結(jié) 喪 失 自 律 性 不 能 產(chǎn) 生 沖 動(dòng) 所 引 起 的 心 律 失常 。一 、 心 電 圖 特 點(diǎn) 較 正 常 PP間 期 顯 著 長(zhǎng) 的 間 期 內(nèi) 無(wú) P波 發(fā) 生 ，長(zhǎng) 的 PP間 期 與 基 本 竇 性 PP間 期 無(wú) 倍 數(shù) 關(guān) 系 。二 、 病 因三 、 治 療 參 照 病 態(tài) 竇 房 結(jié) 綜 合 征 。 病 態(tài) 竇 房 結(jié)

28、綜 合 癥（ sick sinus syndrome,SSS)一 、 定 義 ： 指 竇 房 結(jié) 及 其 周 圍 組 織 病 變 和功 能 減 退 而 產(chǎn) 生 多 種 心 律 失 常 的 綜 合 征 。二 、 病 因 : 纖 維 化 、 退 行 性 改 變 ， 冠 心 病 等 。三 、 臨 床 表 現(xiàn) 與 心 動(dòng) 過(guò) 緩 相 關(guān) 的 心 腦 供 血 不 足 癥 狀 。如 心 悸 、 心 絞 痛 、 頭 暈 、 黑 蒙 、 暈 厥 。 四 、 心 電 圖 特 點(diǎn) 1. 持 續(xù) 而 顯 著 的 竇 性 心 動(dòng) 過(guò) 緩 ；2. 竇 性 停 搏 與 竇 房 傳 導(dǎo) 阻 滯 ；3. 竇 房 傳 導(dǎo) 阻

29、滯 與 房 室 傳 導(dǎo) 阻 滯 并 存 ；4. 心 動(dòng) 過(guò) 緩 心 動(dòng) 過(guò) 速 綜 合 癥 ；5. 在 未 用 抗 心 律 失 常 藥 物 的 情 況 下 ， 心 房 顫動(dòng) ,心 室 率 緩 慢 ， 或 其 發(fā) 作 前 后 有 竇 緩 和 /或 一 度 房 室 傳 導(dǎo) 阻 滯 ；6. 房 室 交 界 區(qū) 性 逸 搏 心 律 等 。 五 、 病 竇 綜 合 征 的 診 斷 ： 典 型 的 心 電 圖 ； 臨 床 癥 狀 與 心 電 圖 相 關(guān) ； 動(dòng) 態(tài) 心 電 圖 及 事 件 記 錄 器 有 助 于 診 斷 。六 、 心 電 生 理 檢 查 1. 固 有 心 率 （ intrinsic hea

30、rt rate） ： 118.1-（ 0.57 年 齡 ） 2. 竇 房 結(jié) 恢 復(fù) 時(shí) 間 和 竇 房 傳 導(dǎo) 時(shí) 間七 、 治 療 無(wú) 癥 狀 者 無(wú) 需 治 療 ， 有 癥 狀 者 ， 應(yīng) 安 裝 起 博 器 。 過(guò) 早 搏 動(dòng)（ premature beat）定 義 ： 是 指 異 位 起 搏 點(diǎn) 發(fā) 出 的 過(guò) 早 沖 動(dòng) 而 引 起 的心 臟 搏 動(dòng) ， 又 稱 期 前 收 縮 ， 簡(jiǎn) 稱 早 搏 ， 為 最 常見(jiàn) 的 心 律 失 常 。分 類(lèi) ： 根 據(jù) 早 搏 起 源 部 位 的 不 同 ， 可 將 其 分 為 房性 、 房 室 交 界 性 和 室 性 三 種 類(lèi) 型 ， 其

31、中 以 室 性早 搏 最 常 見(jiàn) ， 房 性 次 之 。 早 搏 可 為 偶 發(fā) 的 ， 亦可 頻 繁 地 出 現(xiàn) ， 可 不 規(guī) 則 或 有 規(guī) 律 地 發(fā) 生 。概 念 ： 如 每 個(gè) 竇 性 心 搏 后 出 現(xiàn) 一 個(gè) 早 搏 稱 為 二 聯(lián)律 ； 每 個(gè) 竇 性 心 搏 后 接 連 出 現(xiàn) 兩 個(gè) 早 搏 稱 為 成對(duì) 出 現(xiàn) 的 早 搏 ； 每 兩 個(gè) 竇 性 心 搏 后 出 現(xiàn) 一 個(gè) 早搏 稱 為 三 聯(lián) 律 。 房 性 早 搏（ atrial premature beats）一 、 心 電 圖 特 點(diǎn) 1. 提 前 發(fā) 生 的 P波 ， 形 態(tài) 與 竇 性 不 同 ； 2. P

32、-R間 期 0.12s 3. QRS形 態(tài) 與 竇 性 時(shí) 相 同 （ 無(wú) 室 內(nèi) 差異 性 傳 導(dǎo) 時(shí) ） ； 4.不 完 全 性 代 償 間 歇 。二 、 臨 床 意 義 多 半 發(fā) 生 于 病 理 狀 態(tài) ， 但 一 般 無(wú) 需 特殊 治 療 。 房 性 早 搏 房 室 交 界 區(qū) 性 期 前 收 縮一 、 心 電 圖 特 點(diǎn) 提 前 出 現(xiàn) 的 室 上 性 波 群 而 其 前 無(wú) 相 關(guān) 的 波 。 可 有 逆 行 波 。 波 在 QRS之 前 ， P-R間 期 0.12s ， 在 QRS之 前 ， R -P 間 期 2.0s 多 為 完 全 性 代 償 間 歇 。二 、 臨 床 意

33、義 ： 多 無(wú) 需 治 療 。 室 性 期 前 收 縮一 、 病 因 可 發(fā) 生 于 正 常 人 ， 亦 可 發(fā) 生 于 各 種 病 理 狀 態(tài) 。二 、 臨 床 表 現(xiàn) 無(wú) 特 異 性 。三 、 心 電 圖 特 點(diǎn) 1. 提 前 出 現(xiàn) QRS， 寬 大 畸 形 ， 時(shí) 限 0.12s， 其前 無(wú) 相 關(guān) P波 ； 2. T波 與 主 波 方 向 相 反 ； 3. 代 償 間 歇 完 全 ； 四 、 治 療 1. 無(wú) 器 質(zhì) 性 病 變 ， 癥 狀 不 明 顯 ， 避 免 誘 因 ， 無(wú)需 治 療 ； 2. 有 器 質(zhì) 性 病 變 者 ， 加 強(qiáng) 病 因 治 療 ； 3. 頻 發(fā) 室 早 ；

34、 多 源 性 室 早 ； R on T； 成 對(duì) 或 連續(xù) 室 早 ， 首 選 藥 物 為 利 多 卡 因 。 二 尖 瓣 脫 垂 可首 先 給 于 受 體 阻 滯 劑 ， 有 效 減 少 惡 性 心 律 失常 發(fā) 生 率 。 慢 性 心 臟 病 變 避 免 使 用 I類(lèi) 抗 心 律失 常 藥 ； 受 體 阻 滯 劑 和 胺 碘 酮 可 以 有 效 減 少猝 死 發(fā) 生 率 。 上 圖 房 性 早 搏下 圖 室 性 早 搏 室 性 早 搏 R on T現(xiàn) 象 陣 發(fā) 性 心 動(dòng) 過(guò) 速（ paroxysmal tachycardia， PT） 為 一 種 陣 發(fā) 性 快 速 而 規(guī) 律 的 異

35、 位 心 律 ，實(shí) 際 上 是 3個(gè) 或 3個(gè) 以 上 連 續(xù) 發(fā) 生 的 早 搏 。一 般 根 據(jù) 異 位 沖 動(dòng) 的 起 源 部 位 ， 將 其 分為 房 性 、 交 界 性 和 室 性 三 種 類(lèi) 型 。 但 房性 和 交 界 性 的 常 難 以 分 辨 而 統(tǒng) 稱 為 室 上性 心 動(dòng) 過(guò) 速 ， 室 上 性 心 動(dòng) 過(guò) 速 遠(yuǎn) 較 室 性心 動(dòng) 過(guò) 速 多 見(jiàn) 。 房 性 心 動(dòng) 過(guò) 速（ auricular tachycardia; AT）一 、 自 律 性 房 性 心 動(dòng) 過(guò) 速 1. 心 電 圖 特 點(diǎn) ： 心 房 率 150 200次 min； P波 形 態(tài) 與 竇 性 不

36、同 ， 、 、aVF直 立 ； P波 之 間 等 電 位 線 仍 然 存 在 ； 常 伴 有 二 度 房 室 傳 導(dǎo) 阻 滯 ； 發(fā) 作 開(kāi) 始 心 率 逐 漸 加 速 ； 刺 激 迷 走 神 經(jīng) 不 能 誘 發(fā) 或 終 止 。 2 治 療 洋 地 黃 中 毒 引 起 者 ： 停 用 洋 地 黃 ， 補(bǔ)鉀 ， 可 選 利 多 卡 因 、 苯 妥 因 鈉 及 普 奈 洛爾 等 。 非 洋 地 黃 引 起 者 ： 減 慢 心 室 率 ； 可 用IC類(lèi) 或 類(lèi) 抗 心 律 失 常 藥 物 轉(zhuǎn) 復(fù) 心 律 ；藥 物 治 療 無(wú) 效 者 ， 可 考 慮 射 頻 消 融 。 二 、 紊 亂 性 房 性 心

37、 動(dòng) 過(guò) 速常 發(fā) 生 于 慢 阻 肺 或 心 衰 患 者 ， 也 可 見(jiàn) 于 洋地 黃 中 毒 。1.心 電 圖 特 點(diǎn) ： 心 房 率 100 130次 min； P波 形 態(tài) 各 異 ， PR間 期 各 不 相 同 ； 心 室 率 不 規(guī) 則 ； 刺 激 迷 走 神 經(jīng) 不 能 誘 發(fā) 或 終 止 。2.治 療 ： 病 因 治 療 。 三 、 折 返 性 房 性 心 動(dòng) 過(guò) 速1.心 電 圖 特 點(diǎn) ： 心 房 率 130 150次 min， 較 規(guī) 則 ； P波 形 態(tài) 與 竇 性 不 同 ； 可 以 伴 有 房 室 傳 導(dǎo) 阻 滯 ； 刺 激 迷 走 神 經(jīng) 可 以 誘 發(fā) 或 終

38、止 。2.治 療 ： 較 為 少 見(jiàn) ， 治 療 同 陣 發(fā) 性 室 上 速 。 陣 發(fā) 性 室 上 性 心 動(dòng) 過(guò) 速paroxysmal supraventricular tachycardia; PSVT一 、 病 因 ： AVNRT通 常 發(fā) 生 于 無(wú) 器 質(zhì) 性 心 臟病 ;AVRT發(fā) 生 預(yù) 激 綜 合 征 。 (AVNRT;AVRT)二 、 臨 床 表 現(xiàn) ： 突 然 發(fā) 作 ， 突 然 終 止 ； 心 室 率 規(guī) 則 。三 、 心 電 圖 特 點(diǎn) AVNRT:1.突 發(fā) 突 止 ， 心 率 150 250bpm， 節(jié) 律 規(guī) 則 ； 2. QRS形 態(tài) 與 時(shí) 限 正 常 ；

39、 3. P波 逆 行 性 ， 與 QRS保 持 恒 定 關(guān) 系 ； 4.刺 激 迷 走 神 經(jīng) 可 以 誘 發(fā) 或 終 止 。 AVRT: 1.突 發(fā) 突 止 ， 心 率 150 250bpm， 節(jié) 律 規(guī) 則 ； 2. QRS形 態(tài) 與 時(shí) 限 正 常 ； 3.逆 行 P波 位 于 與 QRS之 后 ； 4.刺 激 迷 走 神 經(jīng) 可 以 誘 發(fā) 或 終 止 。 四 、 治 療1. 中 止 發(fā) 作 迷 走 神 經(jīng) 刺 激 法 ； 腺 苷 與 鈣 拮 抗 劑 ， 首 選 腺 苷 ， 其 次 為 維 拉 帕 米 ，靜 推 ； 心 功 能 不 全 者 首 選 洋 地 黃 ； 其 他 藥 物 ： 胺

40、 碘 酮 、 阻 滯 劑 等 ， 不 作 為 常 規(guī) ； 直 流 電 復(fù) 律 ： 上 述 方 法 無(wú) 效 ， 血 流 動(dòng) 力 學(xué) 不穩(wěn) 定 時(shí) ， 首 選 。2. 預(yù) 防 復(fù) 發(fā) 首 選 射 頻 消 融 ， 可 以 根 治 ； 藥 物 預(yù)防 。 （ 鈣 拮 抗 劑 、 胺 碘 酮 、 阻 滯 劑 等 ） 室 性 心 動(dòng) 過(guò) 速（ ventricular tachycardia ;VT）一 、 病 因 : 最 常 見(jiàn) 于 器 質(zhì) 性 心 臟 病 如 冠 心 病心 肌 梗 死 ； 偶 見(jiàn) 于 無(wú) 器 質(zhì) 性 心 臟 病 患 者 。 單 行 性 室 速 多 行 性 室 速 :(雙 向 性 室 速 尖

41、 端 扭 轉(zhuǎn) 型 室 速 ) 特 發(fā) 性 室 速 持 續(xù) 性 室 性 心 動(dòng) 過(guò) 速 非 持 續(xù) 性 室 性 心 動(dòng) 過(guò) 速 二 、 臨 床 表 現(xiàn) : 原 發(fā) 病 表 現(xiàn) 癥 狀 與 室 性 心 動(dòng) 過(guò) 速 持 續(xù) 時(shí) 間 有 關(guān) : 持 續(xù) 性 室 性 心 動(dòng) 過(guò) 速 (發(fā) 作 時(shí) 間 超 過(guò) 30秒 )： 低 血 壓 、 心 絞 痛 、 暈 厥 、 S1強(qiáng) 弱 不等 。 非 持 續(xù) 性 室 性 心 動(dòng) 過(guò) 速 一 般 無(wú) 癥 狀 三 、 心 電 圖 特 點(diǎn) 1. 3個(gè) 或 以 上 室 早 連 續(xù) 出 現(xiàn) ， 突 發(fā) 突 止 ； 2. 心 室 率 100 250bpm,略 不 規(guī) 則 ；

42、3. QRS波 群 寬 大 畸 形 ， 時(shí) 限 0.12 S； 4. T波 與 主 波 方 向 相 反 ； 5. 房 室 分 離 ； 6. 心 室 奪 獲 和 室 性 融 合 波 。尖 端 扭 轉(zhuǎn) 型 室 速 ：四 、 鑒 別 診 斷 : 應(yīng) 與 室 上 速 合 并 室 內(nèi) 差 異 性 傳 導(dǎo)的 鑒 別 。 五 、 治 療1. 中 止 室 速 發(fā) 作 去 除 病 因 及 誘 因 。 如 無(wú) 血 流 動(dòng) 力 學(xué) 異 常 ， 可 靜 注 利 多 卡 因 或胺 碘 酮 ； 如 血 流 動(dòng) 力 學(xué) 不 穩(wěn) 定 ， 則 首 選 同 步直 流 電 復(fù) 律 （ 洋 地 黃 中 毒 禁 用 ） 。2. 預(yù) 防

43、 復(fù) 發(fā) 目 前 除 受 體 阻 滯 劑 和 胺 碘 酮 外 ， 尚 無(wú) 可 明確 降 低 心 臟 性 猝 死 的 抗 心 律 失 常 藥 物 。3. 埋 藏 式 心 臟 復(fù) 律 除 顫 器尖 端 扭 轉(zhuǎn) 型 室 速 ： 尖 端 扭 轉(zhuǎn) 型 室 性 心 動(dòng) 過(guò) 速 心 房 撲 動(dòng) （ atrial flutter； AF）定 義 ： 心 房 肌 連 續(xù) 不 斷 地 進(jìn) 行 快 速 規(guī) 律 的 除 極 和 復(fù) 極 。一 、 病 因 陣 發(fā) 性 可 見(jiàn) 于 正 常 人 ， 持 續(xù) 性 者 見(jiàn) 于 多 種 心 肺 疾 病 。二 、 臨 床 表 現(xiàn) ： 取 決 于 心 室 率 的 快 慢 。三 、 心

44、 電 圖 特 征 1. P波 消 失 ， 呈 現(xiàn) 規(guī) 律 的 鋸 齒 狀 撲 動(dòng) 波 ， （ F波 ） 其 間 等 電 位 線 消 失 ； 心 房 率 一 般 在 250 300bpm； 2. 心 室 率 規(guī) 則 或 不 規(guī) 則 ， 取 決 于 房 室 傳 導(dǎo) 比 例是 否 衡 定 ； 3. QRS波 群 形 態(tài) 一 般 正 常 。 四 、 治 療 1. 原 發(fā) 病 治 療 ； 2. 電 復(fù) 律 或 超 速 起 搏 ； 3.藥 物 復(fù) 律 ： 注 意 復(fù) 律 前 應(yīng) 用 藥 物 減 慢心 室 率 。 常 用 藥 物 有 A、 C和 類(lèi) 。 4.控 制 心 室 率 ： 受 體 阻 滯 劑 、 鈣

45、 拮 抗 劑或 洋 地 黃 ； 5. 射 頻 消 融 ： 適 用 于 頑 固 性 者 。 心 房 顫 動(dòng) （ atrial fibrillation, Af）定 義 ： 系 房 內(nèi) 多 處 異 位 起 搏 點(diǎn) 發(fā) 出 極 快 而 不 規(guī) 則 的 沖 動(dòng)引 起 不 協(xié) 調(diào) 的 心 房 肌 顫 動(dòng) ， 是 一 種 常 見(jiàn) 的 心 率 失 常 。一 、 病 因 陣 發(fā) 性 、 持 續(xù) 性 、 永 久 性 、 孤 立 性 。二 、 臨 床 表 現(xiàn) 1. 癥 狀 與 心 室 率 快 慢 有 關(guān) ； 2. 體 征 ： 第 一 心 音 強(qiáng) 弱 不 等 、 心 室 率 不 規(guī) 則 、 脈 膊 短絀 ； 3.

46、房 顫 患 者 心 室 率 變 規(guī) 則 的 可 能 情 況 ： 恢 復(fù) 竇 性 心 律 ；房 速 ； 房 撲 并 有 固 定 房 室 傳 導(dǎo) 比 例 ； 交 界 性 心 動(dòng) 過(guò) 速或 室 速 ； 如 心 室 率 極 慢 并 規(guī) 則 ， 可 能 是 完 全 性 房 室 傳導(dǎo) 阻 滯 。 三 、 心 電 圖 特 點(diǎn) 1. P波 消 失 ， 代 之 大 小 不 等 、 形 態(tài) 各異 的 f波 ， 頻 率 350 600bpm； 2. 心 室 率 不 規(guī) 則 ， 100160bpm； 3. QRS形 態(tài) 正 常 。 四 、 治 療1. 病 因 治 療 ：2.恢 復(fù) 竇 性 心 率 ： 患 者 選 擇

47、， 需 綜 合 考 慮 ： 房 顫 持 續(xù) 時(shí) 間 ； 心 房 大 小 ；病 因 。 禁 忌 癥 ： 病 因 未 除 、 心 房 大 、 房 顫 持 續(xù) 時(shí) 間 1年 、 SSS無(wú) 起 搏 器 保 護(hù) 。 復(fù) 律 前 的 準(zhǔn) 備 ： 經(jīng) 食 管 超 聲 心 動(dòng) 圖 確 定 有 無(wú) 心 房 附壁 血 栓 ； 華 法 令 ： 前 三 后 四 ， INR控 制 在 2.0 3.0； 肝素 ： 緊 急 復(fù) 律 時(shí) 可 以 應(yīng) 用 。、 電 復(fù) 律 ： 電 轉(zhuǎn) 復(fù) 推 薦 使 用 200 J或 者更 高 ； 危 險(xiǎn) 主 要 是 栓 塞 和 心 律 失 常 。 藥 物 復(fù) 律 ： 奎 尼 丁 、 普 羅

48、帕 酮 （ 心 律平 ） 、 胺 碘 酮 。 2. 竇 性 心 律 的 維 持 上 述 復(fù) 律 藥 物 亦 可 用 于 竇 性 心 律 的 維 持3. 控 制 心 室 率 通 常 情 況 下 ， 當(dāng) 靜 息 時(shí) 心 室 率 在 60-80 bpm，中 量 運(yùn) 動(dòng) 時(shí) 90-115 bpm即 被 認(rèn) 為 是 心 率 已 經(jīng)得 到 控 制 ； 常 用 藥 物 有 ： -受 體 阻 斷 劑 、 洋 地 黃 、 鈣 通道 拮 抗 劑 、 胺 碘 酮 ； AFFIRM試 驗(yàn) 結(jié) 果 提 示 ， 控 制 心 室 率 可 能 比轉(zhuǎn) 復(fù) 竇 性 心 律 對(duì) 患 者 更 有 益 處 。 4. 預(yù) 防 血 栓 栓

49、 塞 除 60歲 的 孤 立 性 房 顫 外 ， 其 他 都 需 抗 凝 治 療 ； 華 法 令 ： 安 全 有 效 ， 使 INR保 持 在 2.0 3.0； 阿 斯 匹 林 ： 不 能 耐 受 華 法 令 的 可 給 阿 斯 匹 林300mg/天 。 心 室 撲 動(dòng) 與 心 室 顫 動(dòng)（ ventricular flutter， VF; ventricular fibrillation, Vf） 致 命 性 心 律 失 常一 臨 床 表 現(xiàn) :意 識(shí) 喪 失 、 抽 搐 、 呼 吸 停 止 甚 至死 亡 、 血 壓 測(cè) 不 到 、 大 動(dòng) 脈 波 動(dòng) 消 失 、 聽(tīng)診 心 音 消 失 。二

50、 心 電 圖 特 點(diǎn) : 1.心 室 撲 動(dòng) :正 弦 圖 形 ,波 幅 大 而 規(guī) 整 ,頻 率150300BPM； 常 于 數(shù) 秒 或 數(shù) 分 鐘 內(nèi) 轉(zhuǎn) 變?yōu)?室 速 。 2.心 室 顫 動(dòng) :P、 QRS、 T波 消 失 ， 代 之 波 形 、振 幅 與 頻 率 極 不 規(guī) 則 的 小 振 幅 波 ，250500bpm； 持 續(xù) 時(shí) 間 極 短 死 亡 。 上 圖 心 室 撲 動(dòng)下 圖 室 性 心 動(dòng) 過(guò) 速 致 心 室 顫 動(dòng) 治 療立 即 心 肺 復(fù) 蘇 術(shù)電 復(fù) 律 (非 同 步 電 復(fù) 律 )藥 物 治 療 預(yù) 激 綜 合 癥（ pre-excitation syndrome）

51、 室 上 性 激 動(dòng) 在 下 傳 過(guò) 程 中 ， 通 過(guò) 房 室 旁 路 提前 激 動(dòng) 心 室 的 一 部 或 全 部 ， 或 心 室 沖 動(dòng) 提 前 激動(dòng) 心 房 的 一 部 或 全 部 。 WPW綜 合 征 。 一 、 病 因 二 、 臨 床 表 現(xiàn) 三 、 心 電 圖 特 點(diǎn) ： 房 室 旁 路 典 型 表 現(xiàn) 為 ：1.竇 性 心 搏 的 PR間 期 短 于 0.12s；2.某 些 導(dǎo) 聯(lián) QRS波 群 超 過(guò) 0.12s， 起 始 部 分粗 鈍 ；3.ST-T繼 發(fā) 性 改 變 ， 與 主 波 方 向 相 反 。 預(yù) 激 綜 合 癥 發(fā) 作 房 室 折 返 性 心 動(dòng) 過(guò) 速 ， 最

52、 常 見(jiàn)的 類(lèi) 型 是 通 過(guò) 房 室 結(jié) 前 向 傳 導(dǎo) ， 經(jīng) 旁 路 逆 傳 ，心 電 圖 QRS形 態(tài) 及 時(shí) 限 正 常 ； 約 5 的 患 者 ， 折返 旁 路 相 反 ， 心 動(dòng) 過(guò) 速 時(shí) QRS寬 大 畸 形 ， 易 與室 速 混 淆 。 預(yù) 激 綜 合 癥 發(fā) 生 房 顫 或 房 撲 時(shí) ， 若 沖 動(dòng) 沿 旁 路下 傳 ， 由 于 其 不 應(yīng) 期 短 ， 會(huì) 產(chǎn) 生 極 快 的 心 室 率 ，可 發(fā) 生 低 血 壓 、 暈 厥 甚 至 猝 死 。 四 、 治 療 1. 中 止 心 動(dòng) 過(guò) 速 可 參 照 房 室 結(jié) 內(nèi) 折 返 性 心 動(dòng) 過(guò) 速 。 洋 地黃 縮 短 旁

53、 路 不 應(yīng) 期 ， 使 心 室 率 加 快 ， 故不 可 單 獨(dú) 用 于 曾 經(jīng) 發(fā) 作 過(guò) 房 顫 或 房 撲 的患 者 。 預(yù) 激 合 并 房 顫 或 房 撲 ， 有 血 流 動(dòng) 力 學(xué) 改變 ， 應(yīng) 立 即 電 復(fù) 律 。 2. 射 頻 消 融 心 臟 傳 導(dǎo) 阻 滯 竇 房 傳 導(dǎo) 阻 滯 （ sinoatrial block）定 義 ： 竇 房 結(jié) 發(fā) 出 的 沖 動(dòng) 在 傳 至 心 房 時(shí) 發(fā)生 延 緩 或 阻 滯 。一 、 心 電 圖 特 點(diǎn) 一 度 體 表 心 電 圖 無(wú) 法 診 斷 二 度 I型 為 PP間 期 進(jìn) 行 性 縮 短 ， 直 至 出 現(xiàn)一 次 長(zhǎng) PP間 期

54、， 該 長(zhǎng) PP間 期 小 于 基 本 PP間 期 的 兩 倍 ； 二 度 II型 的 長(zhǎng) PP間 期 為 基本 PP間 期 的 兩 倍 三 度 者 與 竇 性 停 搏 難 以 鑒 別 。二 、 臨 床 意 義 參 見(jiàn) 病 態(tài) 竇 房 結(jié) 綜 合 征 。 一 定 義 ： 指 房 室 交 界 區(qū) 脫 離 了 生 理 不 應(yīng) 期后 ， 房 室 之 間 的 傳 導(dǎo) 延 遲 或 中 斷 現(xiàn) 象 。二 分 型 : 一 度 ： 房 室 傳 導(dǎo) 時(shí) 間 延 長(zhǎng) 。 二 度 (莫 氏 型 ,莫 氏 型 )： 部 分 沖 動(dòng) 不 能 下 傳 到 心 室 。 三 度 ： 房 室 分 離 。三 . 病 因四 . 臨

55、 床 表 現(xiàn) 房 室 傳 導(dǎo) 阻 滯（ atrial ventricular block） 五 .心 電 圖 特 點(diǎn)1. 一 度 房 室 傳 導(dǎo) 阻 滯 每 個(gè) 心 房 沖 動(dòng) 都 能傳 導(dǎo) 到 心 室 ， 但 P-R間 期 超 過(guò) 0.20s。 2. 二 度 房 室 傳 導(dǎo) 阻 滯 I型 ： P-R間 期 進(jìn) 行 性 延 長(zhǎng) ， 直 至 一個(gè) P波 不 能 下 傳 心 室 ； 而 相 鄰 RR間 期 進(jìn)行 性 縮 短 ， 直 至 一 個(gè) P波 不 能 下 傳 心 室 ；包 含 受 阻 P波 在 內(nèi) 的 RR間 期 小 于 正 常 竇性 PP間 期 的 兩 倍 。 II型 ： 心 房 沖 動(dòng)

56、突 然 傳 導(dǎo) 受 阻 ， 而PR間 期 不 變 。 3. 三 度 房 室 傳 導(dǎo) 阻 滯 心 房 與 心 室 活 動(dòng) 各 自 獨(dú) 立 ， 心 房 率 超 過(guò)心 室 率 ， QRS波 群 形 態(tài) 隨 心 室 起 搏 點(diǎn) 位置 而 變 化 。六 . 治 療 一 度 與 二 度 I型 一 般 無(wú) 需 治 療 ； 二 度 II型 和 三 度 者 ， 如 心 室 率 過(guò) 于 緩 慢 ， 則 應(yīng)給 于 治 療 。 阿 托 品 、 異 丙 基 腎 上 腺 素 等藥 物 只 能 短 期 使 用 ， 且 效 果 不 佳 ， 故 臨時(shí) 或 永 久 起 搏 器 是 首 選 的 治 療 。 上 圖 右 束 支 阻

57、滯 ; 下 圖 左 束 支 阻 滯 室 內(nèi) 傳 導(dǎo) 阻 滯（ intraventricular block）指 希 氏 束 分 叉 以 下 部 位 傳 導(dǎo) 阻 滯 。一 、 心 電 圖 特 點(diǎn) 1. 右 束 支 阻 滯 RBBB: 完 全 性 : QRS時(shí) 限 0.12s,V1 V2 呈 rsR,R波 粗 頓 , V5V6 qRS,S波 寬 闊 ,T波 與 QRS主波 方 向 相 反 . 不 完 全 性 : QRS時(shí) 限 0.12s 2. 左 束 支 阻 滯 完 全 性 : QRS時(shí) 限 0.12s, V1、 V2 呈 寬闊 QS型 或 rS型 ； V5 V6R波 寬 大 頂 部 有切 跡 或

58、 粗 頓 ,其 前 方 無(wú) q 波 , T波 與 QRS主波 方 向 相 反 . 不 完 全 性 : QRS時(shí) 限 0.12s 3. 左 前 分 支 阻 滯4. 左 后 分 支 阻 滯 二 、 治 療 慢 性 者 ， 多 無(wú) 需 治 療 ； 而 急 性 心 梗 發(fā)生 雙 分 支 、 三 分 支 阻 滯 ， 或 慢 性 雙 分 支 、三 分 支 阻 滯 伴 有 阿 斯 發(fā) 作 者 ， 需 及 早 安裝 起 搏 器 。 折 返 發(fā) 生 的 條 件 : 1.心 臟 兩 個(gè) 或 多 個(gè) 部 位 的 傳 導(dǎo) 性 與 不 應(yīng) 期 不 同 ， 相 互 連 接 成 一 個(gè) 閉 合 環(huán) 。 2.單 向 傳 導(dǎo)

59、阻 滯 3.傳 導(dǎo) 緩 慢 4.早 搏 誘 發(fā) (一 )竇 性 心 律 失 常 ： 竇 性 心 動(dòng) 過(guò) 速 ； 竇 性 心 動(dòng) 過(guò)緩 ； 竇 性 心 律 不 齊 ； 竇 性 停 搏(二 )異 位 心 律 被 動(dòng) 性 異 位 心 律 :逸 搏 、 逸 搏 心 律 (房 性 、 房室 交 界 性 、 室 性 ） 主 動(dòng) 性 異 位 心 律 期 前 收 縮 : 房 性 、 房 室 交 界 性 、 室 性 陣 發(fā) 性 心 動(dòng) 過(guò) 速 : 房 性 、 房 室 交 界 性 、 房 室折 返 性 、 室 性 心 房 撲 動(dòng) 、 顫 動(dòng) 心 室 撲 動(dòng) 、 顫 動(dòng)沖 動(dòng) 形 成 異 常 沖 動(dòng) 傳 導(dǎo) 異 常1、 生 理 性 ： 干 擾 及 房 室 分 離2、 病 理 性 ： 竇 房 傳 導(dǎo) 阻 滯 房 內(nèi) 傳 導(dǎo) 阻 滯 房 室 傳 導(dǎo) 阻 滯 束 支 或 分 支 阻 滯 或 室 內(nèi) 阻 滯 房 室 間 傳 導(dǎo) 途 徑 異 常 ： 預(yù) 激 綜 合 征