《腎功能不全》PPT課件

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1、腎 功 能 不 全Renal Insufficiency 概 述急 性 腎 功 能 衰 竭慢 性 腎 功 能 衰 竭 第 一 節(jié) 、 概 述排 泄 代 謝 產(chǎn) 物 、 毒 物調(diào) 節(jié) 水 、 電 、 酸 堿 平 衡泌 尿內(nèi) 分 泌腎功能 分 泌 ： 腎 素 、 PG、 促 紅 細(xì) 胞 生 成 素 1， 25（ OH） 2 D3滅 活 ： 胃 泌 素 、 甲 狀 旁 腺 素 內(nèi) 環(huán) 境 穩(wěn) 定（ 主 要 ） 造 血鈣 磷血 壓 一 、 概 念 當(dāng) 各 種 原 因 引 起 腎 功 能 障 礙 時 ， 體 內(nèi) 出現(xiàn) 代 謝 費(fèi) 物 堆 積 ， 水 、 電 解 質(zhì) 和 酸 堿 平 衡紊 亂 以 及 腎

2、內(nèi) 分 泌 功 能 障 礙 的 臨 床 綜 合 癥稱 為 腎 功 能 不 全 ， 晚 期 稱 腎 功 能 衰 竭 。表 現(xiàn) ： 尿 質(zhì) 、 尿 量 的 改 變 ； 高 血 壓 、 水 腫 、 貧 血 、 骨 營 養(yǎng) 不 良 內(nèi) 環(huán) 境 紊 亂 等 二 、 病 因原 發(fā) 性 腎 損 害急 、 慢 性 腎 小 球 腎 炎 腎 病 綜 合 癥腎 小 球腎 間 質(zhì) 損 害 間 質(zhì) 性 腎 炎腎 盂 腎 炎腎 小 管 壞 死 中 毒 腎 動 脈 栓 塞毒 物 、 藥 物缺 血其 它 腎 結(jié) 核 、 腎 結(jié) 石 、 腎 腫 瘤 、 多 囊 腎 繼 發(fā) 性 腎 損 害 ：指 腎 外 疾 病 引 起 的 腎

3、臟 繼 發(fā) 受 累SLE狼 瘡 腎過 敏 性 紫 癜 紫 癜 腎高 血 壓 、 糖 尿 病 腎 小 動 脈 硬 化嚴(yán) 重 擠 壓 傷 、 溶 血 血 紅 蛋 白 、 肌 紅 蛋 白 損 傷 腎急 慢 性 尿 路 梗 阻 腎 實 質(zhì) 受 壓多 發(fā) 性 骨 髓 瘤 異 常 免 疫 球 蛋 白 沉 積 腎 小 管全 身 循 環(huán) 障 礙 休 克 腎 三 、 基 本 發(fā) 病 環(huán) 節(jié)泌 尿內(nèi) 分 泌腎功能 腎 小 球 濾 過腎 小 管 重 吸 收 和 再 排 泌腎 單 位 1、 腎 小 球 濾 過 率 腎 小 球 濾 過 功 能 障 礙腎 血 流 量 GFR 有 效 濾 過 壓 濾 過 面 積 （ 囊 內(nèi)

4、 壓 + ）有 效濾 過 壓 腎 毛 細(xì) 血管 血 壓= 血 漿膠 滲 壓- 血 漿原 尿 壓 力入 球 小 動 脈 出 球 小 動 脈 25 = 60 - ( 10 + 25 )-少 尿 無 尿 氮 質(zhì) 血 癥 1、 腎 小 球 濾 過 率 腎 小 球 濾 過 功 能 障 礙腎 血 流 量 GFR 有 效 濾 過 壓 濾 過 面 積 （ 囊 內(nèi) 壓 + ）有 效濾 過 壓 腎 毛 細(xì) 血管 血 壓= 血 漿膠 滲 壓- 血 漿原 尿 壓 力入 球 小 動 脈 出 球 小 動 脈 25 = 60 - ( 10 + 25 )-少 尿 無 尿 氮 質(zhì) 血 癥 大 量 輸 液 2、 腎 小 球 濾

5、過 膜 通 透 性 改 變 尿 質(zhì) 改 變?yōu)V 過 膜 內(nèi) ： 內(nèi) 皮 細(xì) 胞 窗 孔外 ： 足 細(xì) 胞 裂 孔中 ： 基 底 膜 纖 維 網(wǎng) 眼 分 子 選 擇 性 屏 障 血 尿決 定 濾 出 物 分 子 量 的 大 小 糖胺多糖 帶負(fù)電荷 電 荷 屏 障 蛋 白 尿影 響 白 蛋 白 的 濾 出 腎 小 管 功 能 障 礙 鈉 水 潴 留RTA- 型腎 性 糖 尿氨 基 酸 尿腎 小 管 蛋 白 尿磷 酸 鹽 尿功 能 障 礙酚 紅 排 泌 量 正 常 功 能60%Na+、 H2O90% HCO3-全 部 葡 萄 糖全 部 氨 基 酸全 部 蛋 白 質(zhì)部 分 HPO42 -重吸收排 泌 ：

6、 酚 紅 青 霉 素 、 造 影 劑 對 氨 基 馬 尿 酸近 曲 小 管 酚 紅 排 泌 試 驗 對 人 體 無 害 的 染 料 , 6%腎 小 球 濾 出 ， 94%腎 小 管 排 泌 髓 袢 小 管 濃 縮 、 稀 釋 多 尿 、 低 滲 尿 、 等 滲 尿正 常 功 能 功 能 障 礙H 2OH2O Cl -Na+NaCl H2OH2O尿 素皮質(zhì)內(nèi)髓外髓 遠(yuǎn) 曲 小 管 、 集 合 管 水 鈉 代 謝 紊 亂腎 性 尿 崩 癥 RTA- 型 K+代 謝 紊 亂 重 吸 收 ： 10%Na+、 H2O （ 受 ADH、 ADL調(diào) 節(jié) ）排 泌 ： H+、 NH4+ K+、 正 常 功 能

7、 功 能 障 礙 腎 內(nèi) 泌 功 能 障 礙1、 腎 素 近 球細(xì) 胞 腎 素肝 臟血 管 緊 張 素 原血 管 緊 張 素 血 管 緊 張 素 血 管 緊 張 素 轉(zhuǎn) 換 酶 氨 基 肽 酶醛 固 酮 收 縮 血 管擴(kuò) 容 作 用高 血 壓應(yīng) 激 原 交 感 N血 鈉 GFR 致 密 斑腎 血 流 牽 張感 受 器 腎 動 脈 硬 化腎 小 球 腎 炎 2、 激 肽 釋 放 酶 -激 肽 -前 列 腺 素 系 統(tǒng)近 曲 小 管 細(xì) 胞來 源 作 用 激 肽 釋 放 酶激 肽 釋 放 酶 -激 肽 擴(kuò) 張 血 管緩 激 肽激 肽 原 -球 蛋 白 促 前 列 腺 素 分 泌醛 固 酮 降 血

8、壓抑 制 重 吸 收 鈉 水 2、 激 肽 釋 放 酶 -激 肽 -前 列 腺 素 系 統(tǒng)腎 髓 質(zhì) 乳 頭 間 質(zhì) 細(xì) 胞來 源 作 用 抑 制 近 曲 小 管 重 吸 收 鈉 降 低 集 合 管 對 ADH的 反 應(yīng)PGE2PGA2 縮 容 效 應(yīng)擴(kuò) 張 血 管 （ 腎 ） 降 血 壓前 列 腺 素 腎 性 高 血 壓腎 功 能 PGE 2PGA2緩 激 肽 3、 促 紅 細(xì) 胞 生 成 素 （ EOP）腎 功 能 EOP腎 性 貧 血來 源 作 用 近 球 細(xì) 胞 、 腎 小 球 上 皮 細(xì) 胞 、血 管 內(nèi) 皮 細(xì) 胞 促 使 骨 髓 干 細(xì) 胞 分 化 為 原 紅 細(xì) 胞 促 使 紅

9、 細(xì) 胞 成 熟 促 網(wǎng) 織 紅 細(xì) 胞 入 血 促 血 紅 蛋 白 合 成缺 氧 激 活 腺 苷 酸 環(huán) 化 酶 cAMP蛋 白 激 酶 EOP 25 -（ OH） D34、 1， 25-（ OH） 2D3食 物 皮 膚 合 成來 源 肝 25-羥 化 酶1， 25-（ OH） 2D31-羥 化 酶腎作 用 促 近 腸 道 吸 收 鈣 磷 促 進(jìn) 骨 骼 鈣 化 和 溶 解 高 活 性低 血 鈣 腎 功 能 腎 性 佝 僂 病腎 性 骨 營 養(yǎng) 不 良VD 無 活 性 高 活 性VD3 5、 滅 活 甲 狀 旁 腺 素 和 胃 泌 素甲 狀 旁 腺 素 ： 溶 骨 (PTH) 抑 制 腎 小

10、 管 重 吸 收 磷胃 泌 素 : 促 進(jìn) 胃 酸 分 泌 腎 性 骨 營 養(yǎng) 不 良消 化 道 潰 瘍腎 功 能 PTH胃 泌 素 第 二 節(jié) 、 急 性 腎 功 能 衰 竭 ( acute renal failure， ARF ) 各 種 病 因 在 短 時 間 內(nèi) ， 引 起 腎 臟 泌 尿功 能 急 劇 降 低 ， 以 至 機(jī) 體 內(nèi) 環(huán) 境 出 現(xiàn) 嚴(yán) 重紊 亂 的 病 理 過 程 。 臨 床 表 現(xiàn) ： 水 中 毒 、 氮 質(zhì) 血 癥 、 高 鉀血 癥 、 代 謝 性 酸 中 毒 。 病 情 急 ， 病 程 短 主 要 是 泌 尿 功 能 障 礙特 點 病 因 與 分 類 少 尿

11、型 （ 多 見 ）非 少 尿 型 功 能 性器 質(zhì) 性急 性 腎 衰 根 據(jù) 尿 量根 據(jù) 有 無 腎 實 質(zhì) 損 傷發(fā) 病 原 因 腎 前 性腎 性腎 后 性 1、 腎 前 性 急 性 腎 衰失 液 、 失 血心 衰過 敏 、 感 染 有 效 循環(huán) 血 量 腎 血流 量特 點 ： 沒 有 腎 實 質(zhì) 損 害 功 能 性 腎 衰腎 灌 注 量 急 劇 減 少腎 血 管收 縮 GFR 2、 腎 性 急 性 腎 衰 腎 實 質(zhì) 器 質(zhì) 性 損 害 急 性 腎 小 管 壞 死 腎 缺 血 雙 側(cè) 腎 動 脈 栓 塞休 克 晚 期 （ 腎 前 性 腎 衰 發(fā) 展 而 來 ） 腎 中 毒 重 金 屬 類

12、 汞 、 砷 、 鉛有 機(jī) 化 合 物 四 氯 化 碳 、 氯 仿藥 物 慶 大 霉 素 、 卡 那 霉 素生 物 毒 素 蛇 毒 、 蕈 毒內(nèi) 源 性 生 物 毒 素 Hb、 肌 紅 蛋 白 、 周 本 氏 蛋 白 急 性 腎 實 質(zhì) 性 疾 病 急 性 腎 小 球 腎 炎 狼 瘡 性 腎 炎 急 性 腎 盂 腎 炎 器 質(zhì) 性 腎 衰特 點 ： 有 腎 實 質(zhì) 損 害 3、 腎 后 性 急 性 腎 衰雙 側(cè) 尿 路 結(jié) 石前 列 腺 肥 大 、 腫 瘤盆 腔 腫 瘤 壓 迫特 點 ： 早 期 無 實 質(zhì) 損 傷 及 早 解 除 梗 阻 腎 功 能 迅 速 恢 復(fù)尿 路 急 性 梗 阻腎 盂

13、 積 水腎 小 球 囊 內(nèi) 壓 GFR尿 路 急 性 梗 阻 腎 缺 血 、 腎 中 毒 近 曲 小 管 細(xì) 胞 受 損 腎 灌 注 壓 Na重 吸 收 遠(yuǎn) 曲 小 管 液 Na+ 致 密 斑 感 受 器 （ 一 ） 腎 血 流 灌 注 減 少少 尿 發(fā) 病 機(jī) 制腎 毛 細(xì) 血管 血 壓 GFR 入 球 小 動脈 收 縮 （ +）腎 素 -血 管 緊 張 素 系 統(tǒng) 興 奮牽 張感 受 器（ +） （ 二 ） 腎 小 管 阻 塞變 性 、 壞 死 細(xì) 胞 脫 落磺 胺 結(jié) 晶肌 紅 蛋 白 、 Hb管 型 腎 小 管 阻 塞 少 尿 囊 內(nèi) 壓 GFR（ 三 ） 原 尿 返 漏 原 尿 返

14、漏 少 尿細(xì) 胞 壞 死間 質(zhì) 壓 力 腎 小 管 受 壓腎 小 管 通 透 性 機(jī) 能 代 謝 的 變 化 （ 臨 床 表 現(xiàn) ）一 、 少 尿 期 危 險 期 、 數(shù) 天 數(shù) 周 、 越 久 越 差 1、 尿 的 變 化 尿 量 的 改 變 （ 功 能 性 和 器 質(zhì) 性 ） 少 尿 （ 400ml/d） 、 無 尿 （ 100ml/d） 尿 質(zhì) 的 改 變 （ 器 質(zhì) 性 腎 衰 ） 尿 鈉 含 量 尿 比 重 固 定 血 尿 Pr尿 管 型 急性功能性腎衰竭和器質(zhì)性腎衰竭的鑒別 尿 指 標(biāo) 功 能 性 ARF 器 質(zhì) 性 ARF 尿 量 尿 比 重 1.020 1.015或 固 定 1

15、.010 尿 滲 透 壓 (mmol/L) 700 250 尿 鈉 含 量 (mmol/L) 20 40 尿 /血 肌 酐 比 值 40 ： 1 10 ： 1 尿 蛋 白 陰 性 至 微 量 + + 尿 沉 渣 鏡 檢 基 本 正 常 透 明 、 顆 粒 、 細(xì) 胞 管 型 紅 細(xì) 胞 、 白 細(xì) 胞 變 性 壞 死 上 皮 細(xì) 胞 補(bǔ) 液 原 則 充 分 擴(kuò) 容 量 出 為 入 2、 水 潴 留 ：3、 氮 質(zhì) 血 癥 ： GFR 血 中 NPN消 化 、 精 神 等 癥 狀 排 出 攝 入 內(nèi) 生 水 水 中 毒 腦 水 腫心 功 能 不 全（ BUN、 尿 酸 、 肌 酐 ）蛋 白 分

16、解 代 謝 5、 高 鉀 血 癥 ： 是 最 危 險 的 并 發(fā) 癥 。 少 尿 組 織 分 解 酸 中 毒 低 鈉 輸 庫 存 血心 律 失 常 、 室 顫 、 心 臟 驟 停4、 代 謝 性 酸 中 毒 （ AG增 大 型 ）GFR、 腎 泌 H+、 HN3、 HCO3- 重 吸 收 心 血 管 系 統(tǒng) 、 CNS抑 制 二 、 多 尿 期 尿 量 2000ml/d 腎 功 能 開 始 恢 復(fù) 1-2周三 、 恢 復(fù) 期 6個 月 1年 可 痊 愈 可 轉(zhuǎn) 為 慢 性 。多 尿 機(jī) 制 腎 血 流 恢 復(fù) 、 GFR恢 復(fù) 、 原 尿 新 生 腎 小 管 上 皮 細(xì) 胞 功 能 尚 不 成

17、 熟 ， 重 吸 收 差 間 質(zhì) 水 腫 消 退 、 管 型 被 沖 走 ， 阻 塞 解 除 尿 素 濾 出 ， 滲 透 性 利 尿 注 意 早 期 仍 有 氮 質(zhì) 血 癥 、 高 鉀 晚 期 脫 水 、 低 鉀 各 種 慢 性 腎 臟 疾 病 引 起 腎 實 質(zhì) 進(jìn) 行 性破 壞 ， 當(dāng) 殘 存 腎 單 位 不 足 以 代 償 時 ， 體 內(nèi)逐 漸 出 現(xiàn) 代 謝 廢 物 堆 積 ， 水 、 電 、 酸 堿 紊亂 及 腎 內(nèi) 泌 功 能 障 礙 的 病 理 過 程 。特 點 ： 病 程 慢 長 兩 方 面 功 能 均 受 累 結(jié) 局 差 ， 以 尿 毒 癥 而 告 終 。第 三 節(jié) 、 慢

18、性 腎 功 能 衰 竭 (chronic renal failure， CRF） (以 往 5060%)現(xiàn) 在 主 要 原 因病 因 凡 能 引 起 腎 實 質(zhì) 進(jìn) 行 性 損 害 的 疾 病 ， 最終 都 可 導(dǎo) 致 慢 性 腎 衰 。 原 發(fā)（ 腎 疾 病 ） 慢 性 腎 小 球 腎 炎慢 性 腎 盂 腎 炎 (女 性 多 見 ）多 囊 腎 、 腎 結(jié) 核 、 腎 腫 瘤 、腎 外 傷 、 藥 物 性 腎 損 傷 繼 發(fā)（ 全 身 疾 病 ） 高 血 壓 性 腎 硬 化 糖 尿 病 腎 病 尿 路 慢 性 梗 阻 下 尿 路 梗 阻 （ 膀 胱 結(jié) 石 、 腫 瘤 前 列 腺 肥 大 尿

19、道 結(jié) 石 、 腫 瘤 ）無 尿潴 留有 尿潴 留腎 盂輸 尿 管膀 胱尿 道 上 尿 路 梗 阻 （ 腎 盂 結(jié) 石 輸 尿 管 狹 窄 ）膀 胱 機(jī) 制 鍵 存 腎 單 位 學(xué) 說 ： 1960年慢 性腎 疾 病 喪 失 功 能的 腎 單 位鍵 存 腎 單 位 少多代 償內(nèi) 環(huán) 境 恒 定發(fā) 展 腎衰少多內(nèi) 環(huán) 境 紊 亂失 代 償 矯 枉 失 衡 學(xué) 說 : 1972 CRF時 體 內(nèi) 某 些 物 質(zhì) 的 積 聚 ， 并 非 全 部 由 于腎 臟 清 除 減 少 所 致 ， 有 些 是 機(jī) 體 為 了 糾 正 代謝 失 調(diào) 的 一 種 適 應(yīng) 反 應(yīng) ， 其 結(jié) 果 又 導(dǎo) 致 新 的失

20、 衡 ， 如 此 周 而 復(fù) 始 ， 造 成 了 進(jìn) 行 性 損 害 。GFR 腎 單 位 溶 質(zhì)潴 留 體 液 因子 分 泌 促 進(jìn) 溶 質(zhì) 排 泌 （ 矯 正 ）產(chǎn) 生 不 良 影 （ 失 衡 ）血 磷 PTH血 鈣 抑 制 腎 小 管 磷 重 吸 收促 進(jìn) 溶 骨 腎 小 球 過 度 濾 過 學(xué) 說 (“ 三 高 學(xué) 說 ” ) 1982鍵 存 腎 單 位 血 漿 流 量 毛 細(xì) 血 管 跨 膜 壓 鍵 存 腎 單 位 腎 小 球肥 大纖 維 化硬 化腎 小 球過 度 濾 過腎 單 位 高 灌 注 高 壓 力 高 濾 過 腎 小 管 -間 質(zhì) 細(xì) 胞 損 傷 學(xué) 說 鍵 存 腎 單 位

21、腎 小 管 高 代 謝 剩 余 腎 單 位 的 腎 小 管 高 代 謝 ， 氧 自 由 基 生 成 增多 ， 清 除 減 少 ,進(jìn) 一 步 引 起 脂 質(zhì) 過 氧 化 作 用 過 強(qiáng) ,進(jìn)而 導(dǎo) 致 細(xì) 胞 和 組 織 的 損 傷 ， 使 腎 單 位 進(jìn) 一 步 喪 失 . 蛋 白 尿 堵 塞 腎 小 管被 腎 小 管 細(xì) 胞 重 吸 收 發(fā) 生 蛋 白 應(yīng) 激 30mg/dl發(fā) 病 過 程 （ 分 期 ） （ 腎 功 能 ）內(nèi) 生 肌 酐 清 除 率 占 正 常 值 的 %NPN有臨床表現(xiàn)無癥狀 受 損 腎 單 位尿 毒 癥 期90% 腎 毒 性 腦 病多 系 統(tǒng) 功 能 障 礙80mg/d

22、l 癥 狀 加 重 ， 高 磷 、 低 鈣酸 中 毒 、 重 度 貧 血20 腎 功 能 衰 竭 期7090% 30 腎 儲 備 能 力 降 低 期2550% 2560mg/dl 腎 功 能 不 全 期5070% 多 尿 、 夜 尿輕 度 貧 血 機(jī) 體 變 化一 、 泌 尿 功 能 障 礙夜 尿 ： 夜 間 尿 量 白 天 重 要 標(biāo) 志 1、 尿 量 和 尿 比 重低 滲 尿 、 等 滲 尿 ： 濃 縮 （ 早 期 ） ， 尿 比 重 1.020（ 低 滲 尿 ） 濃 縮 稀 釋 ， 比 重 固 定 在 1.010左 右 （ 等 滲 尿 ） 多 尿 ： 尿 量 2000ml/d （ 常 見

23、 ）濃 縮 功 能 慢 性 腎 疾 患 （ 血 管 少 ）髓 袢 易 受 損殘 存 腎 單 位血 流 代 償 濾 過 原 尿 流 速 快 腎 小 管 來不 及 吸 收滲 透 性 利 尿溶 質(zhì) 多尿排 出濃 縮 尿500ml2000ml等 滲 尿維 持 內(nèi) 環(huán) 境 恒 定 正 常 飲 食 每 日 產(chǎn) 生 600m0sm溶 質(zhì) 多 尿 的 意 義 濃 縮 尿 1000ml尿 可 排 出 1200 m0sm溶 質(zhì)等 滲 尿 1000ml只 能 排 出 300 m0sm溶 質(zhì) 2、 尿 質(zhì) 的 變 化蛋 白 尿 ： 濾 過 多 ， 重 吸 收 少血 尿 ： 基 底 膜 破 壞 ， 尿 中 有 紅 細(xì)

24、胞膿 尿 ： 尿 中 出 現(xiàn) 大 量 變 性 白 細(xì) 胞管 型二 、 氮 質(zhì) 血 癥BUN 常 用 指 標(biāo) 、 占 NPN一 半 ， 1020mg% 受 蛋 白 攝 入 和 分 解 影 響 NPN（ 尿 素 、 肌 酐 ）GFR NPN 40mg%內(nèi) 生 肌 酐 清 除 率 （ 敏 感 指 標(biāo) ） 尿 肌 酐 每 分 尿 量血 肌 酐 少 尿 : 晚 期 出 現(xiàn) 健 存 腎 單 位 過 少血 肌 酐 三 、 水 、 電 解 質(zhì) 、 酸 堿 失 衡1、 水 代 謝 障 礙 攝 水 過 多 水 腫嚴(yán) 格 限 水 脫 水處 理 注 意腎 衰 時 ， 腎 對 水 的 調(diào) 節(jié) 很 脆 弱 ， 適 應(yīng) 范

25、 圍 窄不 要 嚴(yán) 格 限 水 ； 給 水 要 分 布 在 24小 時 2、 鈉 代 謝 障 礙易 出 現(xiàn) 低 鈉 血 癥 、 鈉 潴 留正 常 人 尿 鈉 變 動 范 圍 0500mmol腎 衰 尿 鈉 變 動 范 圍 2570mmol處 理 注 意不 主 張 嚴(yán) 格 限 鹽 ； 補(bǔ) 鹽 要 適 當(dāng) 3、 鉀 代 謝 障 礙 長 時 間 維 持 正 常低 鉀 ： 厭 食 、 嘔 吐 、 腹 瀉 、 反 復(fù) 使 用 利 尿 劑高 鉀 ： 少 尿 ， 嚴(yán) 重 感 染 、 代 酸 ， 含 鉀 藥 物4、 代 謝 性 酸 中 毒AG正 常 型酸 中 毒（ 早 ）AG增 高 型酸 中 毒（ 晚 ） 腎

26、 小 管 泌 NH3 PTH抑 制 碳 酸 酐 酶 活 性 ,泌 H+GFR， 硫 酸 根 、 磷 酸 根 濾 出 腸 吸 收 Ca2+ 1， 25-（ OH） 2-D3PTH 溶 骨 加 強(qiáng) 5、 鈣 、 磷 代 謝 障 礙 高 磷 低 鈣毒 物 潴 留 腸 粘 膜 受 損 腸 排 P增 加磷 酸 鈣（ Ca2+ P=40） 血 Ca2+ 腎 單 位 P濾 出 血 PGFR 慢 性 腎 衰 患 者 血 鈣 下 降 ， 病 人 很 少 發(fā) 生手 足 抽 搦 ， 為 什 么 ？u 酸 中 毒 使 結(jié) 合 鈣 的 解 離 度 ， 故 游 離 鈣 不 減 少 u 慢 性 腎 衰 蛋 白 大 量 丟

27、失 ， 結(jié) 合 鈣 減 少 、 游 離 鈣 并 不 少 。游 離 鈣 結(jié) 合 鈣Ca2+ Pr - Ca2+ Pr - + H +H+ 1 腎 性 高 血 壓鈉 水 潴 留腎 排 鈉 、 水 鈉 水 潴 留 血 容 量 血 壓 稱 鈉 依 賴 性 高 血 壓 ， 限 鹽 、 利 尿 可 降 壓 。腎 素 血 管 緊 張 素 系 統(tǒng) 活 性 增 強(qiáng)稱 為 腎 素 依 賴 性 高 血 壓 ， 抗 血 管 緊 張 素 藥 物 治 療若 限 鹽 、 利 尿 可 適 得 其 反血 管 收 縮 外 周 阻 力 血 壓 腎 產(chǎn) 生 舒 血 管 物 質(zhì) 減 少激 肽 、 PGA2、 PGE2降 壓 物 質(zhì) 血

28、 壓 四 、 器 官 系 統(tǒng) 功 能 障 礙 2、 腎 性 骨 營 養(yǎng) 不 良 繼 發(fā) 于 CRF的 骨 代 謝 病 成 人 表 現(xiàn) 為 骨 軟 化 ， 骨 質(zhì) 疏 松 ， 纖 維 性 骨 炎 ， 轉(zhuǎn) 移 性 鈣 化 ； 幼 兒 表 現(xiàn) 為 腎 性 佝 僂 病 【 機(jī) 制 】 繼 發(fā) 性 PTH溶 骨 骨 質(zhì) 疏 松 VD活 化 障 礙 腸 道 吸 收 鈣 骨 骼 鈣 化 障 礙 酸 中 毒 骨 骼 緩 沖 骨 鹽 溶 解 骨 軟 化 3、 出 血 與 腎 性 貧 血貧 血 : 97%病 人 伴 有 ， 往 往 是 就 診 的 信 號出 血 ： 毒 物 抑 制 血 小 板 功 能 （ PF3、

29、 粘 附 聚 集 ）機(jī) 制 促 紅 細(xì) 胞 生 成 素 毒 性 物 質(zhì) 抑 制 骨 髓 造 血毒 性 物 質(zhì) 使 紅 細(xì) 胞 破 壞 增 加出 血毒 性 物 質(zhì) 損 傷 腸 黏 膜 ， 鐵 和 Pr吸 收 紅 細(xì) 胞生 成 尿 毒 癥 在 急 慢 性 腎 功 能 衰 竭 晚 期 ， 除 水 、 電 解質(zhì) 、 酸 堿 平 衡 紊 亂 和 腎 臟 內(nèi) 分 泌 功 能 失 調(diào)外 ， 還 會 出 現(xiàn) 因 內(nèi) 源 性 毒 物 在 體 內(nèi) 蓄 積 而引 起 的 一 系 列 自 身 中 毒 癥 狀 ， 稱 尿 毒 癥 。 是 多 種 腎 病 發(fā) 展 的 最 終 結(jié) 局 又 稱 終 末 期 腎 病 尿 毒 癥

30、 毒 素 現(xiàn) 有 200多 種PTH胍 類 化 合 物尿 素 胺 類 中 分 子 物 質(zhì)來 源 1、 正 常 代 謝 產(chǎn) 物 在 體 內(nèi) 蓄 積 （ 尿 素 、 胍 、 多 胺 ）2、 外 源 毒 物 未 經(jīng) 排 出 （ 鋁 ）3、 毒 性 物 質(zhì) 在 體 內(nèi) 代 謝 后 產(chǎn) 生 新 的 毒 性 物 質(zhì) （ 尿 素 分 解 產(chǎn) 物 氰 酸 鹽 ）4、 正 常 生 理 活 性 物 質(zhì) 濃 度 持 續(xù) 升 高 （ PTH） 神 經(jīng) 系 統(tǒng) ： 中 樞 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 抑 制 癥 狀 （ 尿 毒 癥 腦 病 ) 淡 默 、 記 憶 力 、 判 斷 力 、 昏 睡 、 昏 迷 毒 物 蓄 積 神 經(jīng)

31、細(xì) 胞 變 性 高 血 壓 血 管 痙 攣 腦 缺 血 毒 物 抑 制 Na-K-ATP酶 腦 水 腫外 周 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 下 肢 麻 木 、 痛 覺 減 退 、 麻 痹 轉(zhuǎn) 酮 醇 酶 神 經(jīng) 髓 鞘 變 性胍 基 琥 珀 酸PTH機(jī) 體 變 化 （ -） 感 覺 神 經(jīng) 運(yùn) 動 神 經(jīng) 消 化 系 統(tǒng) ： 厭 食 、 惡 心 、 嘔 吐 、 潰 瘍 、 出 血 腎 功 能 血 尿 素 NH3腸 Ba彌 散 入 腸 腔 腎 實 質(zhì) 破 壞 胃 泌 素 滅 活 胃 泌 素 分 泌 PTH 胃 泌 素 胃 酸 粘 膜 潰 瘍刺 激 消 化 道 心 血 管 系 統(tǒng) ： 心 衰 、 心 律 紊 亂

32、 、 心 包 炎貧 血 、 鈉 水 潴 留 容 量 負(fù) 荷高 血 壓 壓 力 負(fù) 荷酸 中 毒 、 高 鉀 心 肌 受 損 心 衰GFR 尿 素 尿 酸 纖 維 素 性 心 包 炎 呼 吸 系 統(tǒng) ：酸 中 毒 Kussmaul大 呼 吸尿 素 纖 維 素 性 胸 膜 炎呼 吸 道 NH3唾 液 酶心 衰 、 低 蛋 白 、 鈉 水 潴 留 肺 水 腫呼 氣 有 氨 味 皮 膚 變 化 ： 瘙 癢 、 面 色 蒼 白 、 尿 素 霜PTH 骨 鈣 動 員 鈣 沉 積 皮 下 神 經(jīng) 末 梢瘙 癢尿 素 汗 腺 尿 素 霜 免 疫 功 能 障 礙 ： 細(xì) 胞 免 疫 受 抑 血 淋 巴 細(xì) 胞 減 少 ， 多 發(fā) 性 感 染 物 質(zhì) 代 謝 紊 亂 ： 低 蛋 白 血 癥 蛋 白 攝 入 少 隨 尿 丟 失 分 解 糖 耐 量 外 周 組 織 對 胰 島 素 抵 抗 高 脂 血 癥 PTH抑 制 脂 蛋 白 脂 酶 活 性 ， 甘 油 三 酯 清 除 不 足 治 療1、 治 療 原 發(fā) 病 減 輕 腎 實 質(zhì) 的 進(jìn) 行 性 破 壞3、 透 析 療 法 腹 膜 透 析 人 工 腎4、 腎 移 植2、 消 除 增 加 腎 負(fù) 擔(dān) 的 誘 因感 染 、 創(chuàng) 傷 、 水 、 電 、 酸 堿 失 衡 、 腎 毒 性 藥 物 再 見