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1、 一例右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血患者術(shù)后的護(hù)理 2015-06 神經(jīng)外科二區(qū) 制作者：危重癥學(xué)組 時(shí)間： 2015-06-24 地點(diǎn)：示教室 參加人員：沈劉艷 張菊芬 梅雪 孫詩白 王 海英 趙陽 于 潔 魏曉露 彭安 王燕 盛驛君 仲嬌嬌 楊婷 卯春曉 薛文亭 One in Six, Act Now ! 每六個(gè)人在其一生中 就有一人發(fā)生卒中， 立即行動(dòng)起來， 防治卒中！ 世界卒中日 腦出血（ Intracerebral hemorrhage, ICH）是指原發(fā)于腦實(shí) 質(zhì)內(nèi)的出血，在卒中各亞型中發(fā)病率僅次于缺血性卒中居第 二位。 我國的比例略高，某些地區(qū)可高達(dá) 50%。 人群中腦出血的發(fā)病率約為 12
2、-15/100,000人年。 腦出血發(fā)病兇險(xiǎn)，致死致殘率高， 30天死亡率可達(dá) 35%-52 %，約半數(shù)的死亡事件發(fā)生在腦出血后 24小時(shí)內(nèi)，在病后 6 個(gè)月生活能自理的患者比例不到 20%。 學(xué) 習(xí) 目 標(biāo) 1. 了解基底節(jié)的解剖位置 2. 掌握基底節(jié)區(qū)腦出血的 定義、臨床表現(xiàn)、護(hù)理重點(diǎn) 3.提高對腦出血出血病人的護(hù)理質(zhì)量，更好的護(hù)理病人， 得到病人的滿意 內(nèi) 容 導(dǎo) 覽 基底節(jié)區(qū)腦出血相關(guān)知識回顧 個(gè)案查房 基底節(jié)區(qū)腦出血的康復(fù)教育 什么是腦出血呢？ 它是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出 血，占急性腦血管的 20%-30%。 什么是基底節(jié)？什么是基底節(jié)區(qū)？什么 又是基底節(jié)區(qū)腦出血呢？ 基底節(jié) 又
3、叫基底核，是指從胚胎端腦神經(jīng)節(jié)小丘發(fā)育而來的神經(jīng)核 團(tuán)，是埋藏在兩側(cè)大腦半球深部的一些灰質(zhì)團(tuán)塊，是組成錐體外 系的主要結(jié)構(gòu)。它主要包括尾狀核、豆?fàn)詈耍ず撕蜕n白球）以 及屏狀核。 基底節(jié)區(qū) 它仿佛是影像學(xué)名詞。包括：基底節(jié)及其周圍白質(zhì)、內(nèi) 囊。為一不太明確的區(qū)域。內(nèi)囊，概念很明確，包括內(nèi)囊前 肢、內(nèi)囊膝部及內(nèi)囊后肢。（ 目前對 丘腦 是否屬于基底節(jié)區(qū) 國內(nèi)外存在著很大爭議 ） 基底節(jié)區(qū)腦出血 是指發(fā)生在基底節(jié)區(qū)的非外傷性的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。殼核和丘 腦是高血壓性腦出血的兩個(gè)最常見部位。它們被內(nèi)囊后肢所分隔， 下行運(yùn)動(dòng)纖維、深行感覺纖維以及視輻射穿行其中外側(cè)（殼核） 或內(nèi)側(cè)（丘腦）擴(kuò)張血腫壓迫這些纖
4、維產(chǎn)生對側(cè)運(yùn)動(dòng)、感覺功能 障礙 癥狀體征 典型可見三偏體征（病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺缺失和偏盲等），大量出血可出現(xiàn)意識 障礙，也可穿破腦組織進(jìn)入腦臥，出現(xiàn)血性 腦脊液 ，直接穿破皮質(zhì)者不常見。 殼核出血：主要是豆紋動(dòng)脈外側(cè)支破裂，通常引起對側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能缺損，持續(xù)性 同向性偏盲，可出現(xiàn)雙眼向病灶對側(cè)凝視不能，主側(cè)半球可有失語； 丘腦出血：由丘腦膝狀體動(dòng)脈和丘腦穿通動(dòng)脈破裂所致，產(chǎn)生較明顯感覺障礙，短 暫的同向性偏盲；出血灶壓迫皮質(zhì)語言中樞可產(chǎn)生失語癥，丘腦局灶性出血可出現(xiàn)獨(dú) 立的失語綜合征，預(yù)后好；丘腦出血特點(diǎn)是：上下肢癱瘓均等，深感覺珍愛高突出； 大量出血使中腦上視中樞受損，眼球向下偏斜，如凝
5、視鼻尖；意識障礙多見且較重， 出血波及丘腦下部或破入第三腦室則昏迷加深，瞳孔縮，出現(xiàn)去皮質(zhì)強(qiáng)直等；累及丘 腦底核或紋狀體可見偏身舞蹈投擲樣運(yùn)動(dòng)；如出血量大使殼核和丘腦均受累，難以 區(qū)分出血起始部位，稱為基底節(jié)區(qū)出血； 尾狀核頭出血：較少見，表現(xiàn)頭痛、嘔吐及輕度腦膜刺激征，無明顯癱瘓，頗似蛛 網(wǎng)膜下腔出血，有時(shí)可見對側(cè)中樞性面舌癱，臨床常易忽略，偶因頭痛在 CT檢查時(shí)發(fā) 現(xiàn)。 病因 （ 1）高血壓并發(fā)細(xì)小動(dòng)脈硬化，為常見原因 （ 2）顱內(nèi)動(dòng)脈瘤：主要為先天性動(dòng)脈瘤 （ 3）腦動(dòng)靜脈畸形 :發(fā)育異常，較易出血。 （ 4）其他 ：腦動(dòng)脈炎、 血液病、 酒精中毒及交感神經(jīng)興奮 藥物等 。 發(fā)病機(jī)制和病
6、理變化 發(fā)病機(jī)制 高血壓 腦內(nèi) A硬化 微血管瘤 破裂 出血 高血壓 血管痙攣 壞死、破裂 病理變化 70腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。 出血 血腫 顱內(nèi)容積 腦疝 腦干 死亡 腦組織水腫 顱內(nèi)壓 發(fā)病機(jī)制和病理變化 殼 核 出 血 最常見 ,約占腦出血的 50%-60%。最常累及內(nèi)囊而出現(xiàn) 偏癱 (92%) 、 偏身感覺障礙 （ 42%）及 偏盲 ，優(yōu)勢半球出血 可有 失語 。出血量小（ 30ml）時(shí)，臨床癥狀較重，可出現(xiàn)意識障礙 和占位效應(yīng)，也可引起 腦疝 ，破壞丘腦下部及腦干，甚至 死亡。 ？ 腦疝 當(dāng)顱腔內(nèi)某一分腔有占位性病變時(shí)，該分腔的壓力高于鄰 近分腔，腦組織由高壓區(qū)向低壓區(qū)
7、移動(dòng)，部分腦組織被擠 入顱內(nèi)生理空間或裂隙，產(chǎn)生的相應(yīng)癥狀和體征。 腦疝的癥狀 1.顱內(nèi)壓增高的癥狀 2.意識改變 3.瞳孔的改變 4.運(yùn)動(dòng)障礙 5.生命體征紊亂 丘 腦 出 血 占腦出血的 20%。病人常出現(xiàn) 丘腦性感覺障礙 （對側(cè)偏身深淺感覺減退、感覺過敏或自發(fā)性 疼痛）， 丘腦性失語 （言語緩慢而不清、重復(fù) 語言、發(fā)音困難等）， 丘腦性癡呆 （記憶力和 計(jì)算力減退）和 眼球運(yùn)動(dòng)障礙 （眼球向上注視 麻痹等），出血侵及內(nèi)囊可出現(xiàn)對側(cè)肢體癱瘓， 多為下肢重于上肢。 檢 查 1.CT檢查 首選檢查 2.MRI：敏感性更高 3.數(shù)字剪影腦血管造影：可檢出腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)脈畸 形、腦血管炎等疾病。
8、4.腦脊液檢查：腦脊液成洗肉水樣性，壓力升高。 5.血液檢查：可有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，超過 10*109/L 者占 60%-80%，重癥腦出血急性期白細(xì)胞可增至 （ 15-20） *109/L;血尿素氮和血糖升高。 發(fā)病后 CT即成高 密度改變 治 療 要 點(diǎn) 一、一般治療 二、控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓 1.甘露醇 首選藥 2.速尿 常與甘露醇合用，增強(qiáng)降顱 壓效果 3.其他 甘油果糖脫水降顱壓效果較 弱，但很少引起水電解質(zhì)紊亂。 三、慎重降 血壓 當(dāng) 收縮壓 180mmhg,舒張壓 105mmhg時(shí)，可以加強(qiáng)觀察， 不必急于降血壓 四 、手術(shù) 腦半球出血量在 30ml以上和小腦 半球出血量在 10
9、ml以上，都可以 考慮手術(shù)清除血腫， 腦出血后意識狀態(tài)的分級 分級 意識狀態(tài) 主要體征 級 清醒或嗜睡 伴不同程度偏癱及 /或失語 級 嗜睡或朦朧 伴不同程度偏癱及 /或失語 級 淺昏迷 偏癱、瞳孔等大 級 中昏迷 偏癱瞳孔等大或不等 級 深昏迷 去腦強(qiáng)直或四肢軟癱 護(hù) 理 措 施 1.休息與體位：急性期臥床休息，氣墊床應(yīng)用， 頭抬高 15-30度，保持功能位。 2.保持呼吸道通暢：平臥位頭偏向一側(cè)，開放氣 道，清除口腔分泌物，吸痰。 3.嚴(yán)密監(jiān)護(hù) :給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者神志、 瞳孔及生命體征變化以及顱內(nèi)高壓、心律失常等 并發(fā)癥。 4.防止再出血： a.嚴(yán)密控制血壓，避免血壓過高 b.
10、發(fā)病后 12h避免大幅度搬動(dòng)，危重者發(fā)病后 24 48h避免搬動(dòng)。 c.減少刺激，環(huán)境安靜，集中各 項(xiàng)護(hù)理操作，保持大便通暢，避免屏氣用力、劇 烈咳嗽，打噴嚏等 護(hù)理措施 .5.用甘露醇護(hù)理：備無結(jié)晶的甘露醇，選擇粗大靜脈注射， 局部加溫， 15-30min滴完，防止外滲，觀察尿量、電解 質(zhì)變化。 6.引流管的護(hù)理，保持引流通暢。 7.觀察并發(fā)癥：最重要的腦疝等。 8.生活護(hù)理：發(fā)病后 24-48h內(nèi)予禁食，后酌情進(jìn)食。 9.康復(fù)護(hù)理（ 略 ） 腦室引流管 腦室引流管的護(hù)理要點(diǎn) 一、嚴(yán)格無菌操作，防止感染。 二、妥善固定，定時(shí)擠管，保持引流通暢。 三、引流速度及量的控制。 四、腦室引流的高度。
11、 五、觀察引流液的性質(zhì)、顏色、量。 六、拔管的護(hù)理。 小 結(jié) 腦出血 -急性腦血管病，最嚴(yán)重 病因 -高血壓、腦動(dòng)脈硬化最常見 部位 -豆紋動(dòng)脈，影響內(nèi)囊區(qū) 誘因 -激動(dòng)、用力時(shí) CT檢查立顯病灶 最重并發(fā)癥 -腦疝 治療 -甘露醇脫顱壓，慎重降血壓 護(hù)理 -降顱壓、觀察、防再出血 病史匯報(bào) 52床 肖忠 男 44歲 ID： 1524698 患者因“無明顯 原因下突發(fā)左側(cè)肢體活動(dòng)障礙”急診 6月 19日點(diǎn)入院。 頭顱 CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，量約 25ml。否認(rèn)有既往 史。入科時(shí)查體：分（），雙側(cè) 瞳孔等大等圓，直徑為 mm，光反應(yīng)靈敏。 T:36. P: 次 /分 R:2次 /分 BP:
12、2 / mmHg ，右側(cè)上 下肢肌力肌張力正常，左側(cè)上下肢肌力 2級。 入科予特級 護(hù)理，報(bào)病危，氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù)及補(bǔ)液對癥治療。 :復(fù)查：出血較前增多破人腦室，達(dá)手術(shù)指癥 。 遵醫(yī)囑完善術(shù)前準(zhǔn)備。 ：完善術(shù)前準(zhǔn)備，與手 術(shù)室交接病人?；颊咴谌橄滦心X室外引流術(shù) +顱內(nèi)壓探 頭植入術(shù) +小骨窗腦內(nèi)血腫清除術(shù)。于 19:40返回病房，入 科時(shí)查體：神志麻醉未醒， GCS3分，雙側(cè)瞳孔等大等圓 直徑 2mm,光反應(yīng)遲鈍，帶入氣管插管一根內(nèi)置 24cm，頭 部敷料外觀干燥，帶入腦室外引流管一根成夾閉狀態(tài)，血 腫腔引流管外露 26cm,引流出血性液體，于妥善固定。手 術(shù)后導(dǎo)管評分為 12分，壓瘡評分
13、為 15分。 23:30遵醫(yī)囑拔 除氣管插管氧氣 3L/min吸入， 23:40患者 GCS升至 9分（ E 2V2M5)，雙瞳 2MM，光反射靈敏。 6月 22日拔除腦室外引 流管， 26日拔除血腫腔引流管， 29日遷出監(jiān)護(hù)室至普通病 房繼續(xù)治療。 腦脊液白細(xì)胞 日期 6月 26日 27日 28日 320 106/L 400 106/L 350 106/L 6月 19日 CT 6月 20日 CT 6月 23日 CT 6月 29日： CT 護(hù)理診斷 術(shù)前： 1.腦組織灌注異常 與顱內(nèi)壓增高有關(guān) 2.潛在并發(fā)癥 :再出血、腦疝 3.清理呼吸道無效 4.有受傷的危險(xiǎn) 護(hù)理診斷 術(shù)后： 5.清理呼吸
14、道無效 6.有感染的危險(xiǎn) 7.有引流失效的危險(xiǎn) 8.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 9.體溫過高 10.潛在并發(fā)癥：壓瘡、深靜脈血栓的形成 一、腦組織灌注異常 與顱內(nèi)壓增高有關(guān) 1、急性期絕對臥床休息，避免不必要的 搬動(dòng)。 2、保持病室安靜，盡量安排于單間，護(hù) 理操作集中進(jìn)行，減少刺激。 3、抬高床頭 15-30度。 4、密切觀察意識、瞳孔及生命體征變化。 5、監(jiān)測血壓，保持血壓平穩(wěn)。 。 二、潛在并發(fā)癥：再出血、腦疝 1、嚴(yán)密控制血壓，防止血壓過高 2、密切觀察神志、瞳孔及生命體征變 化，嚴(yán)密觀察病人有無劇烈頭疼、噴 射性嘔吐、躁動(dòng)不安、血壓升高、一 側(cè)瞳孔散大等先兆表現(xiàn)。 3、病情危重者 24h
15、48h內(nèi)避免搬動(dòng) ， 12h內(nèi)禁止大幅度翻身 ,減少刺激。 4、保持大便通暢，避免劇烈咳嗽、打 噴嚏等。 5、床邊備好搶救儀器。 三、清理呼吸道低效 1、鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰。 2、必要時(shí)吸痰 ,保持呼吸道通暢。 3、遵醫(yī)囑予霧化吸入。 四、有受傷的危險(xiǎn) 1、躁動(dòng)患者使用床欄，約束帶。 2、抽搐患者使用牙墊，防止舌咬傷。 3、遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物（艾貝寧）。 五清理呼吸道無效 -與痰液粘稠、肺部感染有關(guān) I6： 1.藥物治療：正確、準(zhǔn)確、按時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，根據(jù) 醫(yī)囑正確選擇抗生素。積極治療肺部感染。 2.按需吸痰，及時(shí)清除呼吸道分泌物，加強(qiáng)氣道 的溫化、濕化及霧化。密觀痰液的顏色，性質(zhì)及量 告知醫(yī)生。
16、 3.按時(shí)翻身輕排背，由下向上，由外向內(nèi)，促進(jìn)痰 液排出。 4.留取痰培養(yǎng)送檢，及時(shí)觀察痰液監(jiān)測報(bào)告。 。 六、有引流失效的危險(xiǎn)（管道評分 16分） 1、妥善固定各管道，有明確的標(biāo)識加強(qiáng)巡視。 2、嚴(yán)格交接班，床頭懸掛紅色防脫管標(biāo)識。 3、各引流管定時(shí)擠管，防止打折、堵塞，保持引 流通暢。 4、翻身搬運(yùn)時(shí)注意各導(dǎo)管位置，防止導(dǎo)管牽拉 滑脫。 七、感染 與手術(shù)，侵入性管道及長期臥床 有關(guān) 1.嚴(yán)格無菌操作。 2.密切監(jiān)測患者血尿常規(guī)、痰培養(yǎng)、胸片等檢查 結(jié)果，遵醫(yī)囑正確使用抗感染藥物。 3.保證營養(yǎng)的攝入，增加機(jī)體對感染的抵抗能力 。 4.加強(qiáng)肺部護(hù)理管理，及時(shí)清理呼吸道。 5.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員無菌
17、觀念及手衛(wèi)生觀念，防止交 叉感染。 八、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（ 12分） 長期臥床有關(guān) 1、使用軟枕、氣墊床。 2、定時(shí)輕翻身，給予受壓部位按摩。 3、保持皮膚清潔干燥，避免刺激性物品接觸。 4、加強(qiáng)營養(yǎng)。 九、 體溫過高 （ T:38.5度） 1.松開蓋被，予溫水擦浴或冰袋應(yīng)用。 2.遵醫(yī)囑予降溫藥物應(yīng)用。 3.降溫后半小時(shí)復(fù)測體溫并觀察生命體征變化。 4.病人如有出汗，予及時(shí)擦洗，更換衣服及床單， 保持病人清潔、舒適。 5.出汗多時(shí)，遵醫(yī)囑增加液體入量。 6.加強(qiáng)口腔護(hù)理。 。 十：潛在并發(fā)癥：壓瘡、深靜脈血栓的形成 1、保持床單位清潔干燥，有汗液、尿液及時(shí)擦洗， 保持皮膚干燥。及時(shí)更換
18、衣物，保證足夠的營養(yǎng)。 2、定時(shí)翻身、拍背、吸痰，控制感染，無菌操作。 3、予肢體功能鍛煉，按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，盡量避免 在下肢靜脈穿刺。靜脈穿刺處有血塊，應(yīng)予以抽出。 4、氣墊床應(yīng)用。 康 復(fù) 護(hù) 理 1.基礎(chǔ)護(hù)理 1 1 病人清潔衛(wèi)生的護(hù)理 1. 2 營養(yǎng)與飲食護(hù)理 1. 3 防止便秘的護(hù)理 2.壓瘡的預(yù)防 3.壓瘡的治療及護(hù)理 4.功能鍛煉 康復(fù)護(hù)理 4.1意識障礙的護(hù)理 4.2肢體功能鍛煉的護(hù)理 （重中之重） 4.3 語言障礙的護(hù)理 4.4提高生活自理能力的護(hù)理 5. 心理護(hù)理（恐懼、焦慮、悲觀） 5 1 重視并滿足患者的心理需求 。 5 2 待病情穩(wěn)定后 ,向病人講解有關(guān)腦出血病的科
19、普知識 5 3 創(chuàng)造一個(gè)安靜舒適的環(huán)境。 5 4 做好出院宣教。 4.2.1 肩關(guān)節(jié)屈、伸、外展、旋內(nèi)、旋外鍛 煉 以病人能耐受為度，昏迷病人最大可達(dá) 功能位，不能用力過大，幅度由小到大，每 次 23分鐘為宜，防止關(guān)節(jié)脫位。 4.2.2 肘 關(guān)節(jié)背屈、背伸、內(nèi)旋、外旋鍛煉用力適宜， 頻率不可過快，每次 23分鐘。 4.2.3 腕關(guān)節(jié)背屈、背伸、環(huán)繞鍛煉 各方 位活動(dòng) 34分鐘，不可過分用力，以免骨折。 4. 2.4 手指各關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，拇指外展、 環(huán)繞及其余四指的鍛煉 每次活動(dòng)時(shí)間為 5分 鐘左右。 4. 2.5 髖關(guān)節(jié)外展位、內(nèi)收位、 內(nèi)外旋位鍛煉 以病人能耐受為度?；杳圆?人外展 1530度，內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋均為 5 度左右，不可用力過猛，速度適中，每次活 動(dòng) 23分鐘，各方位活動(dòng) 23 4.2.6 膝關(guān)節(jié)屈、伸位，旋內(nèi)、旋外鍛 煉 共活動(dòng) 23 4.2.7 踝關(guān)節(jié)跖屈、跖伸、環(huán)繞位鍛煉 每 次活動(dòng) 3分鐘，不可用力過大，防止扭傷。 4.2.8 趾關(guān)節(jié)各趾的屈、伸及環(huán)繞鍛煉 每 次 45分鐘，每日可進(jìn)行 23 鍛煉方法 :
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