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1、心律失常武警醫(yī)院心內(nèi)科 馬蘭香,第一節(jié) 概述,心臟傳導系統(tǒng)解剖 :由正常心電沖動形成與傳導的特殊心肌組成 包括竇房結、結間束、房室結、希氏束、左右束支和普肯耶纖維網(wǎng),竇房結:,正常竇性心律的起搏點 上腔靜脈入口與右心房后壁交界處 長1020mm,寬23mm 由起搏細胞（P細胞）移行細胞（T細胞）組成 由竇房結動脈供血，60起源于右冠狀動脈，40起源于左冠狀動脈,心臟傳導系統(tǒng)神經(jīng)支配,迷走神經(jīng)：抑制竇房結的自律性與傳導性，延長竇房結與周圍組織的不應期 減慢房室結的傳導并延長其不應期心率減慢，傳導減慢 交感神經(jīng)：作用與迷走神經(jīng)相反心率增快，傳導加速,心律失常的分類,心律失常定義：心臟沖動的頻率
2、、節(jié)律、起搏部位、傳導速度或激動次序的異常。 分類：按發(fā)生原理分為：沖動形成異常；沖動傳導異常。按心率的快慢分為：快速性心律失常；緩慢性心律失常。,心律失常的分類,一、沖動形成異常 (一)竇性心律失常：竇性心動過速；竇性心動過緩；竇性心律不齊；竇性停搏 (二)異位心律 被動性異位心律:逸搏(房性、房室交界性、室性）；逸搏心律(房性、房室交界性、室性）,心律失常的分類,主動性異位心律 期前收縮(早搏): 房性、房室交界性、室性 陣發(fā)性心動過速: 房性、房室交界性、房室折返性、室性 心房撲動、顫動 心室撲動、顫動,心律失常的分類,二、沖動傳導異常 1、
3、生理性：干擾及房室分離 2、病理性： 竇房傳導阻滯 房內(nèi)傳導阻滯 房室傳導阻滯 束支或分支阻滯或室內(nèi)阻滯 3、房室間傳導途徑異常：預激綜合征,心律失常發(fā)生的機制,一.沖動形成異常: 1.自律性增強 2.觸發(fā)活動 二.沖動傳導異常 折返:快速心律失常發(fā)生的最常見的發(fā)生機制,心律失常發(fā)生的機制,折返發(fā)生的條件: 1.心臟兩個或多個部位的傳導性與不應期不同，相互連接成一個閉合環(huán)。 2.單向傳導阻滯 3.傳導緩慢 4.早搏誘發(fā),心律失常的診斷,病史 體格檢查 心電圖 動態(tài)心電圖及事件記錄器 食道心電圖 臨床電生理檢查,第二節(jié) 竇性心律失常,竇性心動過速 一、心電圖特點 1.
4、P波在I、II、aVF導聯(lián)直立，在aVR導聯(lián)倒置； 2. PR間期0.120.20s； 3. P波頻率大于100次/分。 二、臨床意義 可見于正常人，亦可見于多種病理狀態(tài)，主要處理原發(fā)病，可用受體阻滯劑減慢心率。,竇性心動過緩,一、心電圖特點 1. P波在I、II、aVF導聯(lián)直立，在aVR導聯(lián)倒置； 2. PR間期0.120.20s； 3. P波頻率小于60次/分。 二、臨床意義 可見于正常人，亦可見于多種病理狀態(tài)，無癥狀者無需處理。,竇性停搏,一、心電圖特點 較正常PP間期顯著長的間期內(nèi)無P波發(fā)生，長的PP間期與基本竇性PP
5、間期無倍數(shù)關系。 二、臨床意義 治療參照病態(tài)竇房結綜合征。,竇房傳導阻滯,一、心電圖特點 一度體表心電圖無法診斷；二度I型為PP間期進行性縮短，直至出現(xiàn)一次長PP間期，該長PP間期小于基本PP間期的兩倍；二度II型的長PP間期為基本PP間期的兩倍。三度者與竇性停搏難以鑒別。 二、臨床意義 參見病態(tài)竇房結綜合征。,病態(tài)竇房結綜合癥（sick sinus syndrome,SSS),一、病因:纖維化、退行性改變，冠心病等 二、臨床表現(xiàn) 與心動過緩相關的心腦供血不足癥狀。如頭暈、黑蒙、暈厥。,病態(tài)竇房結綜合癥（sick sinus syndrome,SSS),三、心電圖特點 1. 持續(xù)而顯著的竇性
6、心動過緩； 2. 竇性停搏與竇房傳導阻滯； 3. 竇房傳導阻滯與房室傳導阻滯并存； 4. 心動過緩心動過速綜合癥 5. 在未用抗心律失常藥物的情況下，房顫動心室率緩慢，或其發(fā)作前后有竇緩和/或一度房室傳導阻滯； 6. 房室交界區(qū)性逸搏心律等。,病態(tài)竇房結綜合癥（sick sinus syndrome,SSS),四、病竇綜合征的診斷： 典型的心電圖；臨床癥狀與心電圖相關； 動態(tài)心電圖及事件記錄器有助于診斷。 五、心電生理檢查 1. 固有心率 2. 竇房結恢復時間和竇房傳導時間 六、治療 無癥狀者無需治療，有癥狀者，應安裝起博器。,上圖房性早搏 下圖室性早搏,第三節(jié) 房性心律失常,房性早搏 一、心
7、電圖特點 1. 提前發(fā)生的P波，形態(tài)與竇性不同； 2. QRS形態(tài)與竇性時相同（無室內(nèi)差異性傳導時）； 3. 不完全性代償間歇。 二、臨床意義 多半發(fā)生于病理狀態(tài)，但一般無需特殊治療。,房性心動過速,一、自律性房性心動過速 1. 心電圖特點：心房率150200bpm；P波形態(tài)與竇性不同；常伴有二度房室傳導阻滯；P波之間等電位線仍然存在；刺激迷走神經(jīng)不能終止；發(fā)作開始心率逐漸加速。,2. 治療 洋地黃中毒引起者：停用洋地黃，補鉀，可選利多卡因、苯妥因鈉及普奈洛爾等。 非洋地黃引起者：減慢心室率；可用IC類或類抗心律失常藥物轉復心律；藥物治療無效者，可考慮射頻消融。 二、折返性房性心動過速 較為
8、少見，治療同陣發(fā)性室上速。 三、紊亂性房性心動過速 常發(fā)生于慢阻肺或心衰患者，也可見于洋地黃中毒。,心房撲動,一、病因 陣發(fā)性可見于正常人，持續(xù)性者見于多種心肺疾病。 二、臨床表現(xiàn) 三、心電圖特征 1. 心房活動呈現(xiàn)規(guī)律的鋸齒狀撲動波，（F波）其間等電位線消失，頻率一般在250300bpm； 2. 心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導比例是否衡定； 3. QRS波群與竇性相同。,心房撲動,四、治療 1. 原發(fā)病治療； 2. 電復律或超速起搏； 3. 控制心室率：受體阻滯劑、鈣拮抗劑或洋地黃； 4. 藥物復律：注意復律前應用藥物減慢心室率。常用藥物有A、C和類。 5. 射頻消融：適用于頑固性者。,
9、心房顫動,一、病因 陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性 孤立性。 二、臨床表現(xiàn) 1. 癥狀與心室率快慢有關； 2. 體征：第一心音強弱不等、心室率不規(guī)則、脈膊短絀； 3. 房顫患者心室率變規(guī)則的可能情況：恢復竇性心律；房速；房撲并有固定房室傳導比例；交界性心動過速或室速；如心室率極慢并規(guī)則，可能是完全性房室傳導阻滯。,心房顫動,三、心電圖特點 1. P波消失，代之以f波，頻率350600bpm； 2. 心室率不規(guī)則； 3. QRS形態(tài)正常。,四、治療 1. 復律： 患者選擇，需綜合考慮：房顫持續(xù)時間；心房大??；病因。禁忌癥：病因未除、心房大、房顫持續(xù)時間1年、SSS無起搏器保護。 復律前的準備：經(jīng)食管超
10、聲心動圖確定有無心房附壁血栓；華法令：前三后四，INR控制在2.03.0；肝素：緊急復律時可以應用。, 電復律：電轉復推薦使用200 J或者更高；危險主要是栓塞和心律失常。 藥物復律：奎尼丁、普羅帕酮（心律平）、胺碘酮。,2. 竇性心律的維持 上述復律藥物亦可用于竇性心律的維持。 3. 控制心室率 通常情況下，當靜息時心室率在60-80 bpm，中量運動時90-115 bpm即被認為是心率已經(jīng)得到控制； 常用藥物有：-受體阻斷劑、洋地黃、鈣通道拮抗劑、胺碘酮； AFFIRM試驗結果提示，控制心室率可能比轉復竇性心律對患者更有益處。,4. 預防血栓栓塞 除<60歲的孤立性房顫外，其他都需抗凝治療
11、； 華法令：安全有效，使INR保持在2.03.0； 阿斯匹林：不能耐受華法令的可給阿斯匹林300mg/天。,第四節(jié) 房室交界區(qū)性心律失常,房室交界區(qū)性期前收縮 一、心電圖特點 1. 提前出現(xiàn)QRS及逆行P波，逆行P波可位于QRS之前，之中或之后； 2. QRS形態(tài)正常。 二、臨床意義： 多無需治療。,房室交界區(qū)逸搏與心律,一、心電圖特點 1. 較正常PP間期長的間歇后出現(xiàn)一個正常的QRS波群，P波缺失或逆行P位于QRS之前或之后； 2. 逸搏心律為連續(xù)交界區(qū)逸搏，頻率3560bpm。 二、臨床意義：一般無需治療。,非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動過速,一、心電圖特點 1. 逐漸開始，逐漸中止； 2.
12、心室率70150bpm； 3. QRS波群形態(tài)正常。 二、臨床意義 主要針對病因。,陣發(fā)性室上性心動過速,一、病因 通常無器質(zhì)性心臟病。 二、臨床表現(xiàn) 三、心電圖特點 1. 心率150250bpm； 2. QRS形態(tài)正常； 3. P波逆行性，常埋藏于QRS中； 4. 突發(fā)突止。,四、發(fā)病機制 存在房室結雙徑路：、，當房性期前收縮發(fā)生于適當時間，下傳時受阻于快徑，經(jīng)慢徑前傳至心室，由于傳導緩慢，原先處于不應期的快徑恢復興奮性，沖動經(jīng)快徑返回心房，反復折返，形成心動過速。,五、治療 1. 中止發(fā)作 迷走神經(jīng)刺激法； 腺苷與鈣拮抗劑，首選腺苷，其次為維拉帕米，靜推； 其他藥物：胺碘酮、洋地黃、阻滯劑
13、等，不作為常規(guī)； 直流電復律：患者血流動力學不穩(wěn)定時，首選。 2. 預防復發(fā) 首選射頻消融，可以根治。,預激綜合癥,心房沖動提前激動心室的一部或全部，或心室沖動提前激動心房的一部或全部。其解剖學基礎為房室旁路，或房希氏術旁路、結室纖維、分支室纖維。 一、病因 二、臨床表現(xiàn),三、心電圖特點 房室旁路典型表現(xiàn)為： 1. 竇性心搏的PR間期短于0.12s； 2. 某些導聯(lián)QRS波群超過0.12s，起始部分粗鈍； 3. ST-T繼發(fā)性改變。,預激綜合癥發(fā)作房室折返性心動過速，最常見的類型是通過房室結前向傳導，經(jīng)旁路逆?zhèn)?，心電圖QRS形態(tài)及時限正常；約5的患者，折返旁路相反，心動過速時QRS寬大畸形，易
14、與室速混淆。 預激綜合癥發(fā)生房顫或房撲時，若沖動沿旁路下傳，由于其不應期短，會產(chǎn)生極快的心室率，可發(fā)生低血壓、暈厥甚至猝死。,四、治療 1. 中止心動過速 可參照房室結內(nèi)折返性心動過速。洋地黃縮短旁路不應期，使心室率加快，故不可單獨用于曾經(jīng)發(fā)作過房顫或房撲的患者。 預激合并房顫或房撲，有血流動力學改變，應立即電復律。 2. 射頻消融,上圖房性早搏 下圖室性早搏,室性早搏 R on T現(xiàn)象,第五節(jié) 室性心律失常,室性期前收縮 一、病因 可發(fā)生于正常人，亦可發(fā)生于各種病理狀態(tài)。 二、臨床表現(xiàn) 無特異性。 三、心電圖特點 1. 提前出現(xiàn)QRS，寬大畸形，ST-T與主波方向相反； 2. 配對間期恒定；
15、 3. 代償間歇完全；,四、治療 1. 無器質(zhì)性心臟病 無需治療； 2. 急性心肌缺血 僅在出現(xiàn)以下情況時應用抗心律失常藥物：頻發(fā)室早；多源性室早；R on T；成對或連續(xù)室早。首選藥物為利多卡因，受體阻滯劑可有效減少惡性心律失常發(fā)生率。 3. 慢性心臟病變 避免使用I類抗心律失常藥；受體阻滯劑和胺碘酮可以有效減少猝死發(fā)生率。,,尖端扭轉型室性心動過速,室性心動過速,一、病因: 最常見于器質(zhì)性心臟病如冠心病心肌梗死；偶見于無器質(zhì)性心臟病患者. 二、臨床表現(xiàn): 原發(fā)病表現(xiàn) 癥狀與室性心動過速持續(xù)時間有關: 持續(xù)性室性心動過速(發(fā)作時間超過30秒)血流動力學異常及心肌
16、缺血 非持續(xù)性室性心動過速一般無癥狀,三、心電圖特點 1. 3個或以上室早連續(xù)出現(xiàn)； 2. QRS波群寬大畸形，ST-T與主波方向相反； 3. 心室率100250bpm； 4. 房室分離，偶有心房奪獲； 5. 突發(fā)突止； 6. 心室奪獲和室性融合波。 鑒別診斷:應與室上速合并室內(nèi)差異性傳導的鑒別。,四、治療 1. 中止室速發(fā)作 如無血流動力學異常，可靜注利多卡因或胺碘酮；如血流動力學不穩(wěn)定，則首選同步直流電復律。 2. 預防復發(fā)
17、 目前除受體阻滯劑和胺碘酮外，尚無可明確降低心臟性猝死的抗心律失常藥物。 3.ICD(implantable cardioverter defibrillator埋藏式心臟復律除顫器):治療,特殊類型的室性心動過速,加速性室性自主性心律 尖端扭轉型室性心動過速,上圖心室撲動 下圖室性心動過速致心室顫動,心室撲動與心室顫動,致命性心律失常 臨床表現(xiàn):意識喪失、抽搐、呼吸停止甚至死亡。 心電圖特點: 1.心室撲動:正弦圖形,波幅大而規(guī)整,頻率150300BPM. 2.心室顫動:波形振幅與頻率極不規(guī)則,QRS波群ST段T波分辨不清.,治療,立即心肺復蘇術
18、 電復律(非同步電復律) 藥物治療,第六節(jié) 心臟傳導阻滯,房室傳導阻滯 分型:一度,二度(莫氏型,莫氏型),三度. 一、病因 二、臨床表現(xiàn),三、心電圖特點 1. 一度房室傳導阻滯 每個心房沖動都能傳導到心室，但P-R間期超過0.20s。 2. 二度房室傳導阻滯 I型：P-R間期進行性延長，直至一個P波不能下傳心室；而相鄰RR間期進行性縮短，直至一個P波不能下傳心室；包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍。 II型：心房沖動突然傳導受阻，而PR間期不變。,3. 三度房室傳導阻滯 心房與心室活動各自獨立，心房率超過心室率，QRS波群形態(tài)隨心室起搏點位置而變化。 四、治療
19、 一度與二度I型一般無需治療，二度II型和三度者，如心室率過于緩慢，則應給于治療。阿托品、異丙基腎上腺素等藥物只能短期使用，且效果不佳，故臨時或永久起搏器是首選的治療。,上圖右束支阻滯; 下圖左束支阻滯,室內(nèi)傳導阻滯,一、心電圖特點 1. 右束支阻滯: 完全性: QRS時限0.12s,V1 V2 呈rsR,R波粗頓, V5V6 qRS,S波寬闊,T波與QRS主波方向相反. 不完全性: QRS時限<0.12s,2. 左束支阻滯 完全性: QRS時限0.12s,V5 V6R波寬大頂部有切跡或粗頓
20、,其前方無q 波, V1V2 呈寬闊QS型或rS型,T波與QRS主波方向相反. 不完全性: QRS時限<0.12s,3. 左前分支阻滯 4. 左后分支阻滯 二、治療 慢性者，多無需治療；而急性心梗發(fā)生雙分支、三分支阻滯，或慢性雙分支、三分支阻滯伴有阿斯發(fā)作者，需及早安裝起搏器。,惡性室性心律失常要考慮的問題,有無血流動力學不穩(wěn)定？ QRS波是寬或窄？ 有無器質(zhì)性心臟??？缺血性心臟?。?有無心功能不全？ 有無心律失常誘因？ 基礎傳導功能狀態(tài)？ 有無QT間期延長？ 選誰：胺碘酮？利多卡因？普羅帕酮？艾司洛爾？異搏定？,2005CPR指南 寬QRS心動
21、過速診斷步驟,第一步：評價血流動力學狀態(tài) 不穩(wěn)定者室速的可能性大，應考慮電復律 第二步：血流動力學穩(wěn)定12導心電圖，QRS0.12ms 室性心動過速 室上性心動過速伴差傳 旁路參予的心動過速 第三步：心動過速是否規(guī)則 規(guī)則：室速，室上速伴差傳 不規(guī)則：房顫伴差傳，預激，多形室速（包括扭轉性室速）,2005CPR指南,體表心電圖最簡便實用，但有局限性，不能就圖論圖，需結合病史、體檢 在電生理檢查時，有80寬QRS心動過速為VT 診斷不清時按照室性心動過速處理,寬QRS心動過速的鑒別診斷,血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速,診斷不清的整齊的寬QRS心動過速 可以考慮直接同步電復律，也可用抗心律失
22、常藥 藥物首選胺碘酮，也可用普魯卡因胺或索他洛爾。沒有推薦利多卡因,AHA/ACC 2010CPR指南,持續(xù)性單形性室性心動過速,IIa類: 血液動力學不穩(wěn)定的持續(xù)性單形性VT，如電轉復效不佳，或給予普魯卡因胺或其它藥物后復發(fā)，建議靜脈給予胺碘酮（證據(jù)級別：C） IIa類: 冠心病或特發(fā)性復發(fā)性單形性室速，建議靜脈給予胺碘酮、受體阻滯劑、普魯卡因胺（緩脈靈或索他洛爾在歐洲）（證據(jù)級別：C） IIb 類: 穩(wěn)定的持續(xù)性單形性VT 患者，特別是與急性心肌缺血或梗死相關的，可首先靜脈給予利多可因（證據(jù)級別：C）,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management
23、of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of SCD,2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預防指南,除阻滯劑外，現(xiàn)在所有的抗心律失常藥對危及生命的室性心律失常和猝死的療效都沒有經(jīng)隨機臨床試驗證實 伴有室性快速心律失常，沒有達到安裝ICD 標準的患者， 阻滯劑是一線治療藥物，如果達到最大治療劑量還是無效，在監(jiān)測副作用的情況下試用胺碘酮或索他洛爾 胺碘酮加阻滯劑可能使生存增加,多形性室速---尖端扭轉性室速治療建議,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Managem
24、ent of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of Sudden Cardiac Death 建議：I 類 對于Tdp 的患者，推薦停用所有誘發(fā)該心律失常的藥物，并糾正電解質(zhì)紊亂（證據(jù)級別：A） 如果Tdp 與心臟傳導阻滯及有癥狀的心動過緩有關，推薦緊急和長期的起搏治療（證據(jù)級別：） 建議：IIa類 對于LQTS 患者，Tdp 發(fā)作時可以靜脈給予硫酸鎂。而對于QT 間期正常的患者，鎂劑無效。證據(jù)級別：） 對于反復的長間歇依賴的Tdp 患者，給予緊急和長期的起搏治療（證據(jù)級別：） 對于Tdp 合并竇性心動過緩的患者，
25、可在應用緊急起搏治療的同時應用阻滯劑（證據(jù)級別: C） 長間歇依賴的Tdp 患者，如除外先天性LQTS，可臨時給予異丙腎上腺素（證據(jù)級別：） 建議： IIb 類 Tdp 患者，血鉀應補至4.55.0 mmol/L（證據(jù)級別: B） 對于LQT3 發(fā)作Tdp 的患者，可考慮使用靜脈利多卡因或口服美西律（證據(jù)級別: C）,室顫/無脈搏的室速,2010CPR指南推薦 CPR和除顫在任何時候都是優(yōu)先的措施，要盡量減少對CPR的干擾 藥物治療是第二位的，可改善短期復蘇成功率 經(jīng)過23次除顫及一次腎上腺素或加壓素后仍不能轉復或無法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者可考慮用抗心律失常藥改善電擊除顫效果 胺碘酮（首選） 利多
26、卡因（未確定類） 鎂劑（扭轉性室速）,Ventricular arrhythmias 室性心律失常,由于再灌注治療和阻滯劑的使用，心梗后48小時內(nèi)的的室速已經(jīng)減少。心梗后早期發(fā)生的室速伴住院期間死亡率增加，但是不伴長期死亡率增加。 主要決定猝死的危險因素是心臟病的嚴重性，較少與心律失常的分類和發(fā)生頻率有關。 在心梗起病時預防性使用阻滯劑能降低室速的發(fā)生。低鎂和低鉀血癥促使室速。 預防性使用利多卡因可能減少室顫的發(fā)生，但由于心動過緩和心臟停搏增加死亡而停止使用。 在缺乏發(fā)生猝死的情況下，沒有證據(jù)提示治療沒有癥狀的室性心律失常。,ESC2008 STEMI指南,室速
27、 血流動力學不穩(wěn)定,單形性室速,心功能正常 無心臟病,利多卡因 普酰胺 普羅帕酮 胺碘酮,心功能異常 有心臟病,胺碘酮,多形性室速,QT間期正常,糾正缺血 糾正電解質(zhì) -阻滯劑 胺碘酮 利多卡因,QT間期異常,糾正電解質(zhì) 補Mg2+、K+ 超速起搏 異丙腎 苯妥英鈉 利多卡因,DC,血流動力學穩(wěn)定,部分2006年AHA/ACC室性心律失常指南,胺碘酮在室性心律失常中的應用方法,-2008胺碘酮應用指南,強調(diào)：尖端扭轉性室速（伴QT間期延長的 多形性室速）不主張用胺碘酮,,多形性室速分：QT間期延長與非QT間期延長； QT延長伴多形性室速為尖端扭轉性室速； 胺碘酮不應用于伴QT延長的扭轉型室速； 患者就診即是室速而無機會展示是否為伴長QT間期，難于抉擇，主張DC。,
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