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1、宜賓市二醫(yī)院 心內(nèi)科,常見心律失常心電圖識圖,典型心電圖各波段命名,P波：心房除極過程電壓和時間的變化。 QRS波群：心室除極過程電壓和時間的變化，包括Q波、R波和S波。 T波：心室快速復(fù)極過程電壓和時間的變化。 PR間期：P波起點至QRS波群起點，代表心房開始除極至心室開始除極的時間。 ST段：心室緩慢復(fù)極階段電壓和時間的變化。為QRS波群終點到T波起點的一段。 QT間期：心室開始除極至心室復(fù)極結(jié)束的總時間。 U波：產(chǎn)生機制不明，有多種學(xué)說，與血鉀水平有關(guān)。,QRS波群命名及不同形態(tài)： QRS波群中第1個向下的波稱為Q波（q波），第1個向上的波稱為R波（r波），R波之后向下的波稱為S波
2、（s波）。S波以后再向上的波為R(r)波，R波后再向下的波為S（s）波。僅有向下的波稱為QS波。,心電圖描記,標準導(dǎo)聯(lián)： 導(dǎo)聯(lián)：左上肢接正極（黃色），右上肢接負極（紅色）； 導(dǎo)聯(lián)：左下肢接正極（綠色），右上肢接負極（紅色）； 導(dǎo)聯(lián)：左下肢接正極（綠色），左上肢接正極（黃色）； 單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián)： aVR：右上肢（紅色）連接正極，左上肢和左下肢共同連接負極； aVL：左上肢（黃色）連接正極，右上肢和左下肢共同連接負極； aVF：左下肢（綠色）連接正極，左上肢和右下肢共同連接負極；,心電圖描記,單極胸前導(dǎo)聯(lián)：負極同時連接左上肢、右上肢和左下肢，相當于心臟中心，正極連接胸前不同位置。 V1：胸骨右緣
3、第4肋間； V2：胸骨左緣第4肋間； V3：在V2與V4連線之中點； V4：左第五肋間鎖骨中線處； V5：左腋前線上與V4同一水平； V6：左腋中線上與V4同一水平；,V3R：右胸前與V3相對應(yīng)處；V7：左腋后線上與V4同一水平； V4R：右胸前與V4相對應(yīng)處；V8：左肩胛線上與V4同一水平； V5R：右胸前與V5相對應(yīng)處；V9：左脊柱旁線與V4同一水平；,,心電圖測量,心電圖每個小方格長、寬各為1mm，每個大方格（橫、縱各5個小方格）長、寬各為5mm。 心電圖橫向坐標的距離代表時間，一般走紙速度為25mm/s，則每1小格代表0.04s，每1大格代表0.2s，每秒鐘走紙5個大格； 心電圖縱向坐
4、標的距離代表電壓，一般標準電壓設(shè)置為1mV(毫伏)10mm（即10小格），則每1小格電壓是0.1mV。,心電圖測量,心電圖常規(guī)測量：心率、P波電壓和時間、PR間期、QRS電壓和時間、ST段偏移、QT間期、心電軸等。 心率1500R-R間隔（小格數(shù)） 30個大格內(nèi)QRS波群的次數(shù)10 15個大格內(nèi)QRS波群的次數(shù)20 若每3個大格出現(xiàn)1次QRS，則心率100次分 若每5個大格出現(xiàn)1次QRS，則心率60次分 若每2個大格而3個大格出現(xiàn)1次QRS，則心率在 100150次分,正常心電圖特點（以下數(shù)值以走紙25mm/s，標準電壓1mV=10mm為準）,一、P波 時間：<0.11秒 電壓
5、：肢體導(dǎo)聯(lián)<0.25mV(2.5mm)，胸導(dǎo)聯(lián)<0.2mV(2.0mm) 形態(tài)：呈圓拱狀，較光滑。、、aVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置。 二、P-R間期：正常成人心率（60100次/分）時，P-R間期為0.120.20秒。,三、QRS波群 時間：QRS時間<0.11秒（0.060.10秒）；Q波時間<0.04秒。 電壓：Q波電壓<同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4（aVR導(dǎo)聯(lián)除外）R波電壓： 導(dǎo)<1.5mV(15mm) aVR導(dǎo)<0.5mV(5mm) 導(dǎo)<2.5mV(25mm) V1導(dǎo)<1.0mV(10mm) aVL導(dǎo)<1.2mV(12mm) V5導(dǎo)<2.5mV(25mm) aVF導(dǎo)<2.0m
6、V(20mm) RV1+SV5<1.2mV(12mm) RV5+SV1<男4.0mV(40mm),女3.5mV(35mm),正常心電圖特點,各肢導(dǎo)QRS各波電壓代數(shù)和絕對值應(yīng)0.5mV(5mm) 各胸導(dǎo)QRS各波電壓代數(shù)和絕對值應(yīng)0.8mV(8mm),三、QRS波群 形態(tài)：、、V5、V6導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上，aVR、V1導(dǎo)聯(lián)主波向下。 V1至V6導(dǎo)聯(lián)R波逐漸增高，S波逐漸變小，V1無q波，但可呈QS波。 R/S V1導(dǎo)1 四、ST段： 下移：任何導(dǎo)聯(lián)均<0.05mV(0.5mm)(導(dǎo)聯(lián)例外) 上移：肢導(dǎo)<0.1mV(1mm) 胸導(dǎo)V1V3<0.3mV(3mm)、V4V6<0.1mV(1mm) 五
7、、T波：一般與QRS波群主波方向一致，電壓不低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10，但最高一般<0.8mV(8mm)(V3導(dǎo)聯(lián)<1.2mV(12mm) 六、Q-T間期：成人正常心率時，Q-T間期<0.44秒（0.360.44秒）,正常心電圖特點,心律失常心電圖分析方法,心律失常定義：心臟沖動的起源部位、頻率、傳遞順序、速度等任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生了異常，均稱為心律失常。 心律失常心電圖分析要點 1.瀏覽心電圖全貌，注意導(dǎo)聯(lián)是否接錯，各導(dǎo)聯(lián)定 準電壓、描記速度。 2.選擇P波、QRS波清晰的導(dǎo)聯(lián)分析心律失常（常用 、V1導(dǎo)）。 3.找出P波，觀察P波形態(tài)、節(jié)律、規(guī)律。 4.找出QRS波群的規(guī)律，注意它的
8、形態(tài)。 5.查明P波與QRS波群之間的相互關(guān)系（P-R間期、 比例關(guān)系等）。 6. 注意形態(tài)異常的P波及與眾不同的QRS波群。,心律失常分類,竇性心動過速 竇房結(jié)性 竇性心動過緩 沖動形 心律失常 竇性心律不齊 成異常 竇性停搏 被動性異 逸搏 房性、交界區(qū)性、室性 心 位心律 逸搏心律 房性、交界區(qū)性、室性 律 異位心律 早搏 失 主動性異 陣發(fā)性心動過速 常 位心律 心房撲動、顫動 生理性 干擾、脫節(jié) 心室撲動、
9、顫動 沖動傳 病理性 竇房阻滯、房內(nèi)阻滯、房室阻滯、室內(nèi)阻滯 導(dǎo)異常 房室間傳導(dǎo)途徑異常 預(yù)激綜合征,,,,,,,,,常見心律失常心電圖診斷要點及識圖竇性心律及竇性心律失常,一、正常竇性心律： 1.竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，呈拱形、圓鈍、較光滑， 、、V5、V6導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置。 2.P-R間期0.120.20秒。 3.P-P頻率（R-R頻率）在60100次/分。 4.各P-P間距相差<0.12秒。 5.QRS時間<0.11秒。 6. 心電軸0-90度,正常心電圖,,正常心電圖,二、竇性心律不齊： 1.竇性P波。 2.P-R間期正常。 3. P-P間距不規(guī)律，同一導(dǎo)聯(lián)P-P
10、間距相差0.12秒。 三、竇性心動過速： 1.竇性P波。 2.P-R間期正常。 3. P-P頻率100次/分。 4.P-P間距可略不齊，但P-P間距差<0.12秒。 四、竇性心動過緩： 1.竇性P波。 2.P-R間期正常。 3.P-P頻率<60次/分。 4. P-P間距可略不齊，但P-P間距差<0.12秒。,竇性心動過速 34歲女性，伴哮喘，P波節(jié)律高于100次/分,竇性心動過緩：一例55歲男性，伴有壓榨性胸痛4小時P波節(jié)律低于60次/分，此例為45次/分急性下壁心肌梗死和右束支阻滯也同時存在。,五、竇性停搏 1.在一段長間歇內(nèi)不出現(xiàn)竇性P波及相關(guān)的QRS波群，且這段時間（最長P-P間隔）
11、與正常P-P間隔不成倍數(shù)關(guān)系。 2.若停搏時間過長，可出現(xiàn)交界性或室性逸搏及其它節(jié)律來代替竇房結(jié)激動。,, 被動性異位心律,一、房性逸搏及房性逸搏心律 （一）房性逸搏： 1.在一段長心搏間歇后，出現(xiàn)與竇性P波形態(tài) 不同的房性P波。 2.P波后下傳的QRS波群形態(tài)正常。 3.P-R間期0.12秒。 （二）房性逸搏心律： 1.房性逸搏連續(xù)出現(xiàn)三次或三次以上。 2.頻率5060次/分，節(jié)律較規(guī)則。,二、交界性逸搏及交界性逸搏心律 （一）交界性逸搏： 1.在一較長心搏間歇（1.2秒或以上）后延遲出現(xiàn)的交界性QRS波群，形態(tài)正?；蚵杂凶兓?。 2.QRS波群前無P波或之前、之后有逆行P波，在前時P-R間期
12、<0.12秒，在后時R-P間期<0.20秒。 （二）交界性逸搏心律： 1.交界性逸搏連續(xù)出現(xiàn)三次或以上。 2.頻率3050次/分，節(jié)律較規(guī)則。?？砂l(fā)生房室分離現(xiàn)象。,,,三、室性逸搏及室性逸搏心律 （一）室性逸搏： 1.在一較長心搏間歇（1.5秒或以上）后，延遲出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，時間0.12秒，其后的T波與QRS主波方向相反。 2.QRS前后無相關(guān)的P波。,,（二）室性逸搏心律： 1.室性逸搏連續(xù)出現(xiàn)三次或以上。 2.頻率2040次/分，節(jié)律可稍不規(guī)則。, 主動性異位心律,一、主動性房性異位心律 （一）房性早搏（APS）： 1.提前發(fā)生的P波，其形態(tài)與竇性P波略有差別。 2. P-R間
13、期0.12秒。 3.在P波后有一個相關(guān)的正常形態(tài)的QRS波群（否則為差異性傳導(dǎo)）。 4.多數(shù)代償間歇不完全。 5.APS可以是間歇性的，也可以形成二聯(lián)律、三聯(lián)律。,房性早搏：,房性早搏二聯(lián)律：一例60歲男性，伴有高血壓，房性早搏二聯(lián)律。每個心跳后都跟隨一個房性早搏,（二）加速性房性自主心律（非陣發(fā)性房性心動過速） 1.連續(xù)出現(xiàn)3次或三次以上房性早搏，頻率70140次/ 分，節(jié)律規(guī)則。 2.QRS波群形態(tài)正常，P-R間期0.12秒。 （三）陣發(fā)性房性心動過速（見陣發(fā)性室上性心動過速）,,,P波形態(tài)各異，P- P、 P-R不等者稱為多形性或紊亂性房性心動過速,二、主動性交界性異位心律 （一）交界
14、性早搏（NPS）： 1.提前發(fā)生的QRS波群，形態(tài)正常。 2.在QRS波之前或之后可有逆行P波，也可無相關(guān)P波，P在前時P-R間期<0.12秒，P在后時R-P間期<0.20秒。 3.常有完全性代償間歇。,（二）加速性交界性自主心律（非陣發(fā)性交界性心動過速） 1.連續(xù)出現(xiàn)3次或3次以上交界性早搏，頻率60130次/分，節(jié)律規(guī)則。 2.QRS波群型態(tài)正常。 3.常伴有干擾性房室脫節(jié)和房性融和波。 （三）陣發(fā)性交界性心動過速（見陣發(fā)性室上性心動過速）,（四）陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT） 1.連續(xù)3次或3次以上的QRS波群，頻率（心室率）160次分，節(jié)律規(guī)則。 2.QRS波群形態(tài)、時間正常（伴室內(nèi)
15、差異性傳導(dǎo)或束支阻滯者例外） 3.如能判別P的形態(tài)，及P-R間期或R-P間期，則可鑒別是陣發(fā)性房性心動過速或者陣發(fā)性交界性心動過速,三、主動性室性異位心律 （一）室性早搏 1.提前發(fā)生的QRS波群，其前無相關(guān)的P波。 2.QRS波群寬大畸形，時間0.12秒，其后的T波常與QRS主波相反。 3.完全性代償間歇。 4.可有多形性室早或多源性室早。 5.VPS可以是間位性的，也可形成二聯(lián)律、三聯(lián)律。,（二）加速性室性自主心律（非陣發(fā)性室性心動過速） 1.連續(xù)3次或3次以上的室性早搏，頻率60120次分（介于室性逸搏心律（一般120次分）之間，節(jié)律規(guī)則。 2.QRS寬大畸形，時間0.12秒。 3.易發(fā)
16、生室性融和波及心室奪獲。發(fā)作時，QRS頻率逐漸增快（溫醒現(xiàn)象），終止時逐漸減慢。,,（三）陣發(fā)性室性心動過速（PVT） 1.連續(xù)3次或3次以上的QRS波群，頻率（心室率）120180次分，節(jié)律規(guī)則。 2. QRS寬大畸形，時間0.12秒。 3.如能發(fā)現(xiàn)P波，則P波與QRS之間無固定關(guān)系，且頻率<心室率。P波下傳可形成心室奪獲或室性融和波。,,室性心動過速室房分離：寬QRS心動過速要首先考慮室速，除非證明是其它心律失常提示室速的特征包括：室房分離的證據(jù)，與QRS無關(guān)的P波（此處以箭頭標志）心室奪獲或室性融合波QRS寬度0.12s室速的波形與室性早搏時的形態(tài)一致,室性心動過速室房分離： 69歲
17、男性一例，下壁心肌梗死后2周,（四）寬QRS波群心動過速、窄QRS波群心動過速、短陣心動過速,（五）尖端扭轉(zhuǎn)型室速,尖端扭轉(zhuǎn)性室速：一例60歲男性，有缺血性心臟病多形性室性心動過速（尖端扭轉(zhuǎn)性） 寬大的QRS波群伴有多種形態(tài)R-R間期的改變電軸看起來象圍著等電位線扭曲識別這種形式的心律失常很重要，因為引起這種心律失常的原因在很多情況下是可以逆轉(zhuǎn)的，如心臟輕度阻滯、低鉀或低鎂、藥物的影響（如三環(huán)類抗抑郁藥過量）、先天性長QT間期綜合癥、其它原因引起的QT間期延長（如缺血性心臟病）, 撲動與顫動,一、心房撲動 1.P波消失，代之以240350次分，形態(tài)、間距及振幅均相同的鋸齒波（F波）（撲動波）；
18、 2.QRS波群規(guī)律或不規(guī)律出現(xiàn)，房室傳導(dǎo)比例多為2：16:1； 3.心電圖無明確的基線。,,心房撲動房撲2：1房室傳導(dǎo)： 57歲女性，房撲2：1傳導(dǎo)。如果心率在150次/分以上，應(yīng)懷疑房撲2：1傳導(dǎo)。下圖示心房律是心室率的2倍,,二、心房顫動 1.P 波消失，代之以大小不同，形態(tài)各異、間隔不齊的 f 波， 頻率350600次分。 2.QRS形態(tài)多為正常，QRS間距極不規(guī)則。 3.可伴不完全性房室傳導(dǎo)阻滯或完全性房室傳導(dǎo)阻滯（此時心室率4060次分）。,心房顫動 二尖瓣狹窄心房纖顫：一例75歲女性，二尖瓣狹窄心電圖示心房纖顫，P波消失，心律絕對不規(guī)整心電圖還提示右室肥厚，電軸右偏，側(cè)壁
19、導(dǎo)聯(lián)S波深大。,心房纖顫伴快速室性心率： 一例76歲男性，伴呼吸困難 心房纖顫伴快速室性心率，心室律絕對不勻齊,心房纖顫伴左束支傳導(dǎo)阻滯：一例60歲女性，伴高血壓有時可能與室性心動過速混淆，但仔細觀察會發(fā)現(xiàn)心律不整齊。 絕對不勻齊的心律提示心房纖顫,心房纖顫伴完全性房室傳導(dǎo)阻滯： 一例82歲老年女性，伴有眩暈，發(fā)作時心房纖顫和完全性房室傳導(dǎo)阻滯。 心房顫動波，無P波，心室率整齊，QRS波整齊，室性逸搏心律,三、心室撲動 1.QRS波群和基線消失，出現(xiàn)連續(xù)、規(guī)則的撲動波，呈正弦型。 2.頻率180250次分 四、心室顫動 1. QRS波群和基線消失，代之以連續(xù)、及不規(guī)則、高低不等的 顫動波
20、。 2.顫動波頻率250500次分。,,,心室撲動,, 房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）,一、度房室傳導(dǎo)阻滯 1.P-R間期0.21秒（成人），或0.18秒（兒童）。 2.每個P波后均有QRS波群，形態(tài)正常。 3.前后兩次心電圖P-R間期差距0.04秒。,二、度房室傳導(dǎo)阻滯 （ 一）度型AVB（文氏現(xiàn)象、莫氏型） 1.P-R間期依次逐漸延長，直至發(fā)生一個P波未下傳，心室搏脫落，以后再次周期性重復(fù)。 2.脫落后的R-R間期最長，以后R-R間期逐漸縮短。 3.長R-R間期小于兩個短RR間期之和。 4.P-P間期規(guī)則相等。,,,（二）度型房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏型） 1.P-R間期固定不變，周期性出現(xiàn)P波未下傳，心
21、室搏脫落現(xiàn)象。 2.P-R間期可在正常范圍，也可延長或縮短。 3.房室傳導(dǎo)比例2:1、3:2或4：3 4.R-R間距規(guī)則，長R-R間期等于短R-R間期的兩倍。,,三、高度房室傳導(dǎo)阻滯 1.符合度型房室傳導(dǎo)阻滯特點。 2.半數(shù)以上P波未下傳。 四、度房室傳導(dǎo)阻滯（完全性房室傳導(dǎo)阻滯） 1.P波與QRS波群完全失去固定關(guān)系。 2.P-P間期固定，RR間期固定，心房率心室率。 3.心室率在3045次分。 QRS波群可以是室上性的，也可以是室性的。,,完全性房室傳導(dǎo)阻滯： 一例70歲老年男性，運動耐量降低。完全性房室傳導(dǎo)阻滯；下面標記顯示P波，可見其與QRS波群無關(guān)；心室通過室性逸搏心律除極 。,,,
22、五、房室分離現(xiàn)象 QRS波頻率快于P波,房室傳導(dǎo) P波與QRS之間的關(guān)系, 預(yù)激綜合征及相關(guān)心律失常,一、典型預(yù)激綜合征（WPW）（Kent氏預(yù)激） 1.P-R間期縮短，<0.12秒。 2.QRS波群起始部模糊、粗鈍，形成預(yù)激波（波） 3.QRS波群時間延長至0.110.12秒。 4.常伴有繼發(fā)性ST-T改變。 5.可誘發(fā)陣發(fā)性室上性心動過速 二、預(yù)激合并房顫 三、預(yù)激合并寬QRS波心動過速 四、預(yù)激合并窄QRS波心動過速,,WPW綜合癥伴房顫：47歲男性，心電示W(wǎng)PW綜合癥伴房顫，心律絕對不勻齊的寬QRS波心動過速，心房的沖動通過房室結(jié)和旁道均可下傳到心室；房室結(jié)和旁道均下傳產(chǎn)生融合的QRS波群。只通過房室結(jié)下傳產(chǎn)生窄的QRS波群（無波），只通過旁道下傳產(chǎn)生非常寬的QRS波群(有波)。有這種心律的人如果R-R間期短，很容易發(fā)生室顫,起搏器心電圖,謝 謝,
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