郎格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥

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. 郎格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（LCH) 原稱組織細(xì)胞增生癥X，是一組原因未明的組織細(xì)胞增殖性疾患。傳統(tǒng)分為三種臨床類型，即萊特勒西韋綜合征，（Litterer-Siwe病，簡稱L-S?。?，漢-薛-柯綜合征，（Hand-Schuller-Christian病，簡稱H-S-C病）及骨嗜酸肉芽腫（eosinphilic granuloma of bone ,EGB）。病因未明，近年來研究發(fā)現(xiàn)多與體內(nèi)免疫調(diào)節(jié)紊亂有關(guān)。 一、臨床表現(xiàn) 本癥起病情況不一，癥狀表現(xiàn)多樣，輕者為孤立的無痛性骨病變，重者為廣泛的臟器浸潤伴發(fā)熱和體重減輕。 （1）皮疹 皮膚病變常為變診的首要癥狀，皮疹呈各種開頭嬰兒急性患者，皮疹主要分布于軀干和頭皮發(fā)際、耳后，開始為斑丘疹，很快發(fā)生滲出（類似于濕疹可脂溢性皮炎），可伴有出血，而后結(jié)痂、脫悄，最后留有色素白斑，白斑長時不易消散。各期皮疹可同時存在或一批消退一批又起，在出疹時常有發(fā)熱。慢性者皮疹可散見于身體各處，初為淡經(jīng)色斑丘疹或疣狀結(jié)節(jié)，消退時中央下陷變平，有的呈暗棕色，極似結(jié)痂水痘，最后局部皮膚變薄稍凹下，略具光澤或少許脫屑。皮疹既可與其他器管損害同時出現(xiàn)，也可作為唯一的受累表現(xiàn)存在，常見于1歲以內(nèi)的男嬰。 （2）骨病變 骨病變幾乎見于所有的LCH患者，單個的骨病變較多發(fā)性骨病變?yōu)槎啵饕憩F(xiàn)為溶骨性損害。以頭顱骨病變最多見，下肢骨、肋骨、骨盆和脊柱次之，頜骨病變亦相當(dāng)多見。在X線平片上多表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則的骨溶解，顱骨破壞從蟲蝕樣改變直至巨大缺損或呈穿鑿樣改變，形狀不規(guī)則、呈圓形或橢圓形缺損，邊緣鋸齒狀。初發(fā)或進(jìn)展病灶邊界模糊，且常見顱壓增高，骨縫裂開或交通性腦積水，可伴有頭痛。但于恢復(fù)期，骨質(zhì)在于邊緣逐漸清晰，出現(xiàn)硬化帶，骨質(zhì)密度不均，骨缺損逐漸變小，最后完全修復(fù)不留痕跡。其他扁骨的X線改變：可見肋骨腫脹、變粗、骨質(zhì)稀巰或囊狀改變，而后骨質(zhì)吸收、萎縮、變細(xì)。椎體破壞可變成扁平椎，但椎間隙不變窄，很少發(fā)生角度畸形。椎弓破壞者易發(fā)生脊神經(jīng)壓迫，少數(shù)有椎旁軟組織腫脹。頜骨病變可表現(xiàn)為牙槽突型和頜骨體形兩種。 （3）淋巴結(jié) LCH的淋巴結(jié)病變可表現(xiàn)為三種形式。①單純的淋巴結(jié)病變，即稱為淋巴結(jié)原發(fā)性嗜酸細(xì)胞肉芽腫；②為局限性或局灶性LCH的伴隨病變，常牽涉到溶骨性損害或皮膚病變；③作為全身彌散性LCH的一部分。常累及頸部或腹股溝部位的孤立淋巴結(jié)，多數(shù)患者無發(fā)熱，少數(shù)僅有腫大淋巴結(jié)部位疼痛。單純淋巴結(jié)受累，預(yù)后多良好。 （4）耳和乳突 LCH的外耳炎癥常為耳道軟組織或骨組織郎格罕細(xì)胞增殖和浸潤的結(jié)果。有時很難與彌漫性細(xì)菌性耳部感染相區(qū)別。主要癥狀有外耳道溢膿，耳后腫脹和傳導(dǎo)性耳聾，CT檢查可顯示骨與軟組織二者病變。乳突病變可包擴(kuò)乳突炎，慢性耳炎，膽脂瘤形成和聽力喪失。 （5）骨髓 正常情況下骨髓內(nèi)一般沒有LC，甚至侵犯多部位的LCH也難看到骨髓內(nèi)有LC，而LC一旦侵犯骨髓，病人可出現(xiàn)貧血、白細(xì)胞減低和血小板減低，但骨髓功能異常的程度與骨髓內(nèi)LC浸潤的數(shù)量不成正比。僅憑骨髓內(nèi)出現(xiàn)LC，不足以做為LCH的診斷依據(jù)。 （6）胸腺 胸腺是LCH常常累及的器官之一。 （7）肺 LCH的肺部病變可做為全身病變的一部分，也可能單獨(dú)存在，即所謂原發(fā)性肺LCH。任何年齡都可出現(xiàn)肺部病變，但兒童期多見于嬰兒，表現(xiàn)為輕重不等的呼吸困難，缺氧和肺的順應(yīng)性變化。重者可出現(xiàn)氣胸、皮下氣腫，極易發(fā)生呼吸衰竭而死亡。肺功能檢查常表現(xiàn)限制性損害。 （8）肝臟 全身彌散性LCH常常侵犯肝臟，肝臟受累部位多在肝臟三角區(qū)，受累的程度可從輕度的膽灑淤積到肝門嚴(yán)重的組織浸潤，出現(xiàn)肝細(xì)胞損傷和膽管受累，表現(xiàn)肝功能異常、黃疸、低蛋白血癥、腹水和凝血酶原時間延長等，進(jìn)而可發(fā)展為硬化性膽管炎、肝纖維化和肝功能衰竭。 （9）脾臟 彌散性LCH常有脾肘腫大，伴有外周血一系或多系血細(xì)胞減少，其原因可能為脾臟的容積擴(kuò)大，造成血小板和粒細(xì)胞的阻滯而并非破壞增多，受陰滯的血細(xì)胞與外周血細(xì)胞仍可達(dá)到動態(tài)平衡，故出血癥狀并非常見。 （10）胃腸道病變常見于全身彌散性LCH，癥狀多與受侵的部位有關(guān)，以小腸和回腸最常受累，表現(xiàn)嘔吐、腹瀉和吸收不良，長時間可造成小兒生長停滯。 （11）中樞神經(jīng)系統(tǒng) LCH有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累并非少見，最常見的受累部位是丘腦-垂體后葉區(qū)。彌散性LCH可有腦實(shí)質(zhì)性病變。大多數(shù)患者的神經(jīng)癥狀出現(xiàn)在其他部位LCH的若干年后，常見有共濟(jì)失調(diào)，構(gòu)音障礙，眼球震顫，反射亢進(jìn)，輪替運(yùn)動障礙，吞咽困難，視物模糊等。由丘腦和/或垂體婁肉芽腫引起的尿崩癥可先于腦癥狀或與腦癥狀同時或其后發(fā)生，也可為CNS唯一的表現(xiàn)。 二、診斷方法 是以臨床、X線和病理檢查結(jié)果為主依據(jù)，即經(jīng)普通病理檢查發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)有組織細(xì)胞浸潤即可確診。此癥確診的關(guān)鍵在于病理檢查發(fā)現(xiàn)郎格罕細(xì)胞的組織浸潤。因此應(yīng)盡可能作活組織檢查。 三、輔助檢查 （1）血象 全身彌散型LCH常有中度到重度以上的貧血、網(wǎng)織紅細(xì)胞和白細(xì)胞可輕度升高，血小板減低，少數(shù)病例可有白細(xì)胞減低。 （2）骨髓檢查 LCH患者大多數(shù)骨髓增生正常，少數(shù)可呈增生活躍或減低。少數(shù)LCH有骨髓的侵犯，表現(xiàn)貧血和血小板減低，故此項(xiàng)檢查僅在發(fā)現(xiàn)有外周血象異常時再做。 （3）血沉 部分病例可見血沉增快。 （4）肝腎功能 部分病例有肝功能異常并提示預(yù)后不良。內(nèi)容包括SGOT、SGPT、堿性磷酸酶和膽紅素增高、血漿蛋白減低、凝血酶原時間延長、纖維蛋白原含量和部分凝血活酶生成試驗(yàn)減低等。腎功能包括尿滲透壓，有尿崩癥者應(yīng)測尿比重和做限水試驗(yàn)。 （5）X線檢查 肺部X線檢查多為肺紋理呈網(wǎng)狀或網(wǎng)點(diǎn)狀陰影，顆粒邊緣模糊，不按氣管分支排列。有的肺野呈毛玻璃狀，但多數(shù)病例肺透光度增加，常見小囊狀氣腫，重者呈峰窩肺樣?？砂殚g質(zhì)氣腫、縱隔氣腫、皮下氣腫或氣胸，不少患者可合并肺炎，此時更易發(fā)生肺囊性改變，肺炎消退后，囊性變可消失，但網(wǎng)粒狀改變更為明顯，久病者可出現(xiàn)肺纖維化。骨骼X線改變見前述。 （6）血?dú)夥治? 如出現(xiàn)明顯的低氧血癥提示有肺功能受損。 （7）肺功能檢查 肺部病變嚴(yán)重者可出現(xiàn)不同程度的肺功能不全，多提示預(yù)后不良。 （8）免疫學(xué)檢查 鑒于此癥常牽涉到免疫調(diào)節(jié)功能紊亂，如表現(xiàn)T淋巴細(xì)胞亞群數(shù)量異常和T輔助與T抑制細(xì)胞的比率失常，故有條件單位應(yīng)進(jìn)行T亞群的表型分析，淋巴母細(xì)胞轉(zhuǎn)換試驗(yàn)和血清免疫球蛋白定量等。 （9）有新出現(xiàn)的皮疹者應(yīng)做皮疹壓片，如能做皮疹部位的皮膚活檢則更為可靠；有淋巴結(jié)腫大者，可做淋巴結(jié)活檢，有骨質(zhì)破壞者，可做腫物刮除，同時將刮除物送病理，或在骨質(zhì)破壞處用粗針作穿刺抽液，涂片送檢。 （10）免疫組織化學(xué)染色 如前所述，近年發(fā)現(xiàn)郎格罕細(xì)胞具有CDla的免疫表型，以抗CDla單抗作免疫組化染色呈特異性陽性反應(yīng)。此外對以下四種酶也可呈陽性反應(yīng)，即S-100神經(jīng)蛋白、α-D-甘露糖酶、ATP酶和花生凝集素。 四、治療 近年來由于化療的進(jìn)步使本癥的預(yù)后大為改觀。具體的治療對策取決于疾病的分級，局灶性抑或全身多系統(tǒng)疾病、有無主要受累器官的功能障礙和年齡因素等。 1.骨和皮膚病變的治療 LCH表現(xiàn)為局部骨損害者多為良性，活檢同時將病灶刮除可達(dá)治療目的，部分患者也可經(jīng)經(jīng)數(shù)月至數(shù)年自愈。骨愈合的過程為10周左右，從骨小梁消失處出現(xiàn)新骨小梁，13周左右出現(xiàn)硬化性改變，24周左右缺損的邊緣消失，36～40周可能完全愈合，約半數(shù)病人骨完全愈合的時間需一年以上。近期報(bào)道，病灶內(nèi)注射皮質(zhì)激素作為局部治療形式或全身輔助治療已收到良好效果。根據(jù)病灶的大小和病人年齡，注射甲基強(qiáng)的松龍的劑量可從75～150mg不等。 2.全身疾病的治療 對全身彌散性LCH患者，雖有報(bào)道不經(jīng)化療而自愈但仍應(yīng)優(yōu)先考慮全身化。如單用長春堿（VCR）、長春花堿（VBL）和環(huán)磷酰胺（CTX）的治療效果，即VCR1.5～2mg/(m2W），VBL5～6.5mg/(m2W）,CTX 2.5～5mg/(kgd)，有效率分別為50%、55%、65%。如用VCR+強(qiáng)的松（Pred）40～60mg/(m2d）和6巰基嘌呤（6MP）+Pred或用瘤可寧加Pred，則緩解率為45%～65%。 郎格罕細(xì)胞（Langerhans cells），也譯作郎格漢斯細(xì)胞、朗罕氏細(xì)胞、郎格罕氏細(xì)胞、蘭格罕細(xì)胞等）是一種不成熟的樹突狀細(xì)胞， 胞漿中包含大量柱狀或球拍狀的，被稱作伯貝克顆粒（Birbeck granules）的顆粒。 當(dāng)一塊皮膚的感染時, 本地郎格罕細(xì)胞將識別、捕捉和處理微生物抗原，然后遷移到引流淋巴結(jié)的皮質(zhì)的T細(xì)胞區(qū)域，并成熟成為專職性抗原提呈細(xì)胞（APC）。 通常, 在組織中的樹突狀細(xì)胞（如郎格罕細(xì)胞）具有捕捉和處理抗原的活性。但當(dāng)樹突狀細(xì)胞到達(dá)次級淋巴組織，他們失去這些特性，同時獲得活化naive(成熟且未分化)T細(xì)胞的能力。 　　 在罕見疾病郎格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（LCH）中, 由于生產(chǎn)出了過多的這種細(xì)胞，可以導(dǎo)致皮膚，骨骼和其他器官的損傷。 　　 郎格罕細(xì)胞是來自帶有“Gr-1”（也稱作“Ly-6c/G”）標(biāo)志的真核細(xì)胞的細(xì)胞分化，這種分化需要巨噬細(xì)胞集落刺激因子（CSF-1）的刺激（PMID 16444257）。在胚胎期的骨髓中產(chǎn)生，后遷移到皮膚內(nèi)，分布在棘細(xì)胞下層。 　　 包皮的內(nèi)表面, 特別是下部, 包含些帶有人類免疫缺陷病毒受體的郎格罕細(xì)胞; 這些細(xì)胞很可能是病毒侵入的主要點(diǎn)。 郎格罕細(xì)胞（Langerhans cell, LC）是起源于骨髓和脾臟的一種樹枝狀細(xì)胞。LC主要存在于表皮和毛囊上皮內(nèi)，通常位于表皮基底層上方。但真皮內(nèi)，口腔、扁桃體、咽部、食管和陰道的粘膜中以及淋巴結(jié)、脾臟和胸腺等部位也可見LC。表皮內(nèi)LC可以游走、穿越其基底膜。皮膚移植時，移植物中大部分原有的LC可迅速被宿主LC所替換，只有一小部分LC能存在很久。 　　LC在超微結(jié)構(gòu)上的特征性表現(xiàn)為Birbeck顆粒，亦稱郎格罕顆粒。其斷面呈網(wǎng)球拍狀。LC內(nèi)無張力細(xì)絲及黑色素小體。LC也無橋粒，其樹枝狀突起與黑素細(xì)胞、神經(jīng)及其它LC也未見直接的聯(lián)接。 　　LC在體表的分布密度因部位、性別與年齡而有一定差異。正常成人中，面頸最多，軀干、四肢及頭頂為次，骶尾及掌跖較少。口腔粘膜的LC也較少。 　　根據(jù)LC的表面標(biāo)記可識別LC，并進(jìn)一步研究其功能特性。人LC的主要表面標(biāo)記有FC-IgG受體、LKT6（Leu6,DAKo -6）抗原，S-100蛋白、M241抗原、T200抗原、Hle-1抗原、ATP酶、Vimentin、非特異性酯酶、Leu3(OKT4)抗原（微弱）。上述許多表面標(biāo)記除LC有外，還可見于其它一些組織和細(xì)胞中。但人LC是正常皮膚內(nèi)唯一能與OKT6結(jié)合的細(xì)胞，這為皮膚LC的研究提供了一個獨(dú)特的標(biāo)記。由上述表記可看出，LC的表面標(biāo)記與巨噬細(xì)胞頗為相似。此外小鼠也是研究LC的一種常用實(shí)驗(yàn)動物，其LC的許多表面標(biāo)記與人LC相似。 　　現(xiàn)今認(rèn)為，皮膚是一個具有獨(dú)特免疫功能的器官，與機(jī)體免疫系統(tǒng)密切相關(guān)。而LC有多種免疫功能。除上述與免疫相關(guān)的一些表面標(biāo)記外，LC能攝取，提呈抗原，具有同種異基因刺激作用，還可分泌白介素1等細(xì)胞因子。LC在接觸性變態(tài)反應(yīng)和移植排斥過程中均起重要作用。 　　免疫細(xì)胞化學(xué)技術(shù)在與LC相關(guān)研究中的應(yīng)用。 　　一、研究LC自身的表面標(biāo)記 　　應(yīng)用免疫細(xì)胞化學(xué)技術(shù)進(jìn)一步研究LC表面受體或表面分子，以加深對LC功能特性的認(rèn)識。通過單克隆體免疫細(xì)胞化學(xué)及RT-PCR(reverse transcriptase – ploymerase chain reaction ) 技術(shù)證實(shí)，新鮮分離的人LC能顯示2種FcεRII：一種是膜相關(guān)型，可用單抗CD12檢出；另一種為可溶性分泌型，可用RT-PCR證實(shí)。近年還報(bào)告，在異位性皮炎皮損中LC能顯示高親和力IgE受體（FcεRI）。 　　人LC還能表達(dá)β1整合素（β1integrin），后者能介導(dǎo)與板層素和纖維粘連蛋白的粘附。培養(yǎng)的LC還可表達(dá)白細(xì)胞功能相關(guān)抗原3型（leukocyte functio –associated antigen –3 ,LFA -3）和細(xì)胞間粘連分子-1型（intercellular adhesion molecule –1 ），而新鮮分離的LC則不能顯示。 　　抗CD1單抗（如OKT6、Leu6）是顯示LC最常用的。目前已知CD1可分為CD1a、CD1b、CD1c 三種，正常表皮LC為CD1a(+)。在異性皮炎及蕈樣肉芽腫的LC可異常顯示CD1b及CD3b。組織細(xì)胞增生癥X的LC尚可同時顯示CD11b。 　　二、研究皮膚病中LC數(shù)量、密度及結(jié)構(gòu)的改變 　　應(yīng)用免疫酶和免疫電鏡等技術(shù)檢查LC數(shù)量、密度以及結(jié)構(gòu)的變化，可探討LC與皮膚病的關(guān)系以及外界因素對皮膚LC的影響。包括： 　　1．觀察外界因素對LC的影響觀察化學(xué)因素（如氮芥）、紫外線、X線及冷凍等因素對LC密度和結(jié)構(gòu)的影響。 　　2．觀察疾病情況下LC的數(shù)量和密度變化如蕈樣肉芽腫、扁平苔蘚、玫瑰糠疹、硬化萎縮性苔蘚、疣狀皮結(jié)核、白癜風(fēng)和斑禿等皮膚病中LC增加。原發(fā)刺激性接觸性皮炎中LC數(shù)量減少，而變應(yīng)性接觸性皮炎中LC數(shù)量增加。皮損內(nèi)LC減少的疾病有：麻風(fēng)、紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)　病、AIDS、移植物抗宿主病，皮膚癬菌病等。此外，銀屑病皮損處，LC分布不均，甚至聚集成群，治愈后可恢復(fù)有規(guī)則的分布。 　　免疫細(xì)胞化學(xué)技術(shù)將有助于進(jìn)一步了解眾多皮膚病中LC數(shù)量或密度的改變，同時也將加深對LC本身表面標(biāo)記的全面認(rèn)識，從而有助于全面認(rèn)識LC的功能特點(diǎn)以及與淋巴細(xì)胞、角朊細(xì)胞及肥大細(xì)胞等細(xì)胞成分的相互影響。 .