第十六章 腎功能不全

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1、【精品文檔】如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除，僅供學(xué)習(xí)與交流 第十六章 腎功能不全 .....精品文檔...... 第十六章 腎功能不全 第一節(jié) 急性腎功能不全 ※急性腎功能不全（acute renal insufficiency，ARI）：是由于腎小球?yàn)V過率急劇減少，或腎小管發(fā)生變性壞死而引起的一種嚴(yán)重的急性病理過程，往往出現(xiàn)少尿以及隨之而產(chǎn)生的氮質(zhì)血癥、高鉀血癥，代謝性酸中毒等綜合癥?！局攸c(diǎn)】 一、病因與類型 以腎臟為中心，將起ARI的原因分為三類。 （一）腎前因素 凡能引起有效循環(huán)血量減少，心輸出量下降及引起腎血管收縮的因素，都會(huì)導(dǎo)致腎灌流不足，以致G

2、FR下降，而發(fā)生急性腎功能不全，稱腎前性急性腎功能不全。如各類休克，嚴(yán)重脫水，急性心力衰竭等。 腎前性急性腎功能不全，由于腎尚無器質(zhì)性病變，一旦腎灌流量恢復(fù)，腎功能也恢復(fù)正常，屬于功能性腎功能衰竭。但持續(xù)性腎缺血導(dǎo)致腎小管壞死，則成為器質(zhì)性腎功能衰竭。 （二）腎性因素 包括腎本身的一些器質(zhì)性病變和腎缺血，腎毒物引起的急性腎小管壞死等。稱為腎性急性腎功能不全。 1、廣泛性腎小管損傷：急性腎小球腎炎，全身性紅斑狼瘡（SLE）。 2、急性腎小管壞死：重金屬中毒；藥物中毒；生物性毒素等。 3、體液因素異常：低鉀血癥、高鈣血癥、高膽紅素血癥。 4、異型輸血：血紅蛋白性腎病。 腎性急性腎功

3、能不全是由于腎實(shí)質(zhì)性病變而產(chǎn)生的，屬于器質(zhì)性腎功能衰竭。 （三） 腎后因素 見于腎盂到尿道的尿路急性梗阻。常見的梗阻因素是結(jié)石，前列腺肥大，泌尿道周圍腫物壓迫引起的急性腎功能不全，稱腎后性急性腎功能不全。 腎后性ARI早期是功能性的，晚期有腎實(shí)質(zhì)破壞是器質(zhì)性的。 急性腎功能不全根據(jù)起病時(shí)尿量多少可分為兩種類型，即少尿型和非少尿型。 二、少尿型急性腎功能不全 （一）發(fā)病經(jīng)過 1、少尿期 在致病因素作用下，腎血管持續(xù)收縮，腎實(shí)質(zhì)缺血，GFR極度降低。開始時(shí)腎并無形態(tài)改變，如致病因素得不到糾正，出球小動(dòng)脈持續(xù)收縮，終將導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞缺血缺氧而發(fā)生變性壞死。此外，腎毒素也可引起急性腎小

4、官壞死（ANT）。臨床表現(xiàn)：少尿，無尿。 ※24h尿量＜400mI為少尿【重點(diǎn)】。 ※24h尿量＜100mI為無尿【重點(diǎn)】。 由于少尿、無尿、代謝產(chǎn)物蓄積，面出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，高鉀血癥，代謝性酸中毒和水中毒等。 少尿期持續(xù)8-16天，一般到第21天進(jìn)入多尿期。 2、多尿期 當(dāng)腎小管壞死得到及時(shí)而正確的治療后，壞死的腎小管得以再生與修復(fù)，隨之功能亦逐漸恢復(fù)。此期病人尿量逐漸增多，晝夜排尿3-5L。 多尿的機(jī)制： ① 新再生的腎小管上皮細(xì)胞的濃縮功能尚未恢復(fù)。 ② ②蓄積大量的尿素，致使腎小球?yàn)V出的尿素增多，腎小管 腔內(nèi)滲透壓升高，引起滲透性利尿。 ③由于腎間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞被

5、解除。 3、恢復(fù)期 一般在發(fā)病后一個(gè)月左右進(jìn)入恢復(fù)期，此時(shí)尿液成分大體恢復(fù)正常，但腎功能完全恢復(fù)則需要更長(zhǎng)時(shí)間，約3個(gè)月至1年。 （二） 少尿的發(fā)生機(jī)制 少尿發(fā)生機(jī)制的關(guān)鍵是GFR的降低，影響GFR降低的主要發(fā)病機(jī)制是： 1、腎缺血 ★《急性腎功能不全初期腎缺血的主要機(jī)制》【重點(diǎn)】 腎缺血是ARI初期的主要發(fā)病機(jī)制。造成腎缺血主要與腎灌注壓降低，腎血管收縮和腎血液流變學(xué)變化有關(guān)。 （1） 腎灌注壓下降 ①腎前性ARI全身血壓常低于10.7kPa，使腎灌注壓降低，腎小球毛細(xì)血管血壓下降，導(dǎo)致腎小球有效濾過壓下降，使 GFR降低。 ②腎后性ARI是由于尿路梗阻引起腎小球囊內(nèi)壓增加

6、，當(dāng)囊內(nèi)壓和血漿膠體滲透壓之和超過腎小球毛細(xì)血管血壓時(shí)，腎小球有效濾過壓也可降到零，使GFR降低。 (2)腎血管收縮 在全身血容量降低，腎缺血時(shí)，引起腎入球小動(dòng)脈收縮。入球小動(dòng)脈收縮的后果是影響GFR，甚至在RBF正常的情況下也引起GFR下降，以及相應(yīng)腎單位的腎小管缺血。 ★《ARI早期腎血管收縮的機(jī)制及其影響》【重點(diǎn)】 ①體內(nèi)兒茶酚胺增加：休克或創(chuàng)傷引起的ARI，體內(nèi)CA濃度急劇增加。皮質(zhì)腎單位的入球動(dòng)脈對(duì)CA敏感，因而皮質(zhì)呈缺血改變。 ②腎內(nèi)RAS激活： 1）缺血時(shí)腎灌注壓降低，刺激近球細(xì)胞分泌腎素。 2）近曲腎小管和髓襻升支受損，這些部位對(duì)Na+、Cl-重吸收減少，原尿到致

7、密斑Na+濃度升高，刺激致密斑分泌腎素。使腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活，血管緊張素Ⅱ增加，引起腎小動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致GFR降低。 缺血中毒→近曲小管、mTAL受損→對(duì)Na+、Cl-主動(dòng)重吸收↓ →致密斑原尿Na+濃度↑→近球細(xì)胞分泌腎素↑→血管緊張素Ⅱ↑→腎入球動(dòng)脈收縮→ GFR↓ ③前列腺素產(chǎn)生減少：腎產(chǎn)生具有擴(kuò)血管作用PGE2和PGA2減少。 ④其它 1）在ARI初期，可見腎內(nèi)腺苷增多，通過血管壁相應(yīng)受體，收縮入球小動(dòng)脈和擴(kuò)張出球小動(dòng)脈，使GFR下降。 2） ARI時(shí)腎小管細(xì)胞內(nèi)CA2+增多，使腎血管收縮和腎血流量下降。 上述因素主要引起入球小動(dòng)脈收縮，直接的影響就是導(dǎo)致GFR下降，

8、甚至在RBF正常的情況下也可使GFR下降，以及相應(yīng)腎單位的腎小管缺血。 （3）血液流變學(xué)的變化 ①血液粘度升高：ARI時(shí)血粘度升高，引起血粘度升高的因素很復(fù)雜，其中纖維蛋白原增高可能是使血粘度升高的主要原因。全血粘度升高和入球動(dòng)脈收縮引起腎小球前阻力增高，影響了腎小球毛細(xì)血管床的微循環(huán)狀態(tài)，此時(shí)盡管腎灌流正常，但因腎小球毛細(xì)血管血壓降低，GFR仍下降。 ②白細(xì)胞在微血管灌注中的作用：短暫腎缺血后，白細(xì)胞阻塞微血管，增加血流阻力和降低血流量。 ③微血管改變：在ARI時(shí)，腎微血管變化主要表現(xiàn)在；血管口徑縮小，自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失與血紅蛋白附壁。這些變化使腎微血管痙攣，增厚，進(jìn)一步加劇腎缺血。

9、 2、腎小管阻塞的損傷作用 在缺血性的急性腎小管壞死及異型輸血、擠壓綜合癥?；前方Y(jié)晶等引起的急性腎小管壞死時(shí)，脫落的上皮細(xì)胞碎片，肌紅蛋白，血紅蛋白等所形成的管型阻塞腎小管腔，從而使管腔內(nèi)壓升高，造成腎小球有效濾過壓降低而發(fā)生少尿。 3、腎小管原尿反流 ARI時(shí)，腎小管上皮細(xì)胞廣泛壞死，基膜斷裂，尿液經(jīng)斷裂的基膜返流到腎間質(zhì)，使間質(zhì)水腫，并壓迫腎小管和腎小管周圍的毛細(xì)血管。腎小管受壓，使阻塞加重。毛細(xì)血管受壓，血流更進(jìn)一步減少。腎損害加重，形成惡性循環(huán)。 （三）少尿期的代謝紊亂 1、氮質(zhì)血癥 常用血尿素氮（BUN）作為氮質(zhì)血癥指標(biāo)。ARI不全時(shí)，不但不能有效的排出蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物，而且

10、由于原始病因作用，組織分解增加，使其生成增多，因此血非蛋 白氮增高，發(fā)生氮質(zhì)血癥。BUN明顯升高是ARI病情嚴(yán)重的一個(gè)指標(biāo)。 2、代謝性酸中毒 3、水中毒 水中毒主要由于：①腎排水減少；②ADH分泌增多；③體內(nèi)分解代謝增強(qiáng)，內(nèi)生水增多，細(xì)胞水腫，急性肺水腫和腦水腫，稀釋性低鈉血癥。 4、高鉀血癥 少尿期最危險(xiǎn)的并發(fā)癥 原因：①鉀排出減少②組織分解代謝增強(qiáng)，鉀從細(xì)胞釋出；③酸中毒使鉀從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移：④低血鈉時(shí)，腎小球?yàn)V液中鈉減少，使遠(yuǎn)曲小管中鉀與鈉交換隨之減少。 （四）腎細(xì)織細(xì)胞損傷及其機(jī)制 ▲《腎內(nèi)各種細(xì)胞受損而出現(xiàn)的代謝、功能以及形態(tài)結(jié)構(gòu)的紊亂是ARI和GFR持續(xù)降低的基本機(jī)

11、制》【難點(diǎn)】 1、 受損細(xì)胞 （1）腎小管細(xì)胞 ARI時(shí)腎小管損傷的病理特征有兩種: ①小管破裂性損傷：表現(xiàn)為腎小管上皮細(xì)胞壞死，脫落，基底膜也被破壞。雖然腎小管各段都可受累，但并不是每個(gè)腎單位都會(huì)出現(xiàn)損傷。這種損傷在腎中毒及持續(xù)性腎缺血病例均可見到。 ② 腎毒性損傷：表現(xiàn)為主要損傷近曲小管，可累及所有腎單位，腎小管細(xì)胞呈大片狀壞死，但基膜完整，主要見于腎中毒的病例。 腎缺血和腎中毒時(shí)對(duì)腎小管上皮細(xì)胞的損傷多表現(xiàn)為細(xì)胞功能紊亂而不是壞死。如果細(xì)胞壞死或出現(xiàn)形態(tài)結(jié)構(gòu)的病理改變，表明損傷已十分嚴(yán)重。 （2）內(nèi)皮細(xì)胞 內(nèi)皮細(xì)胞受損時(shí)結(jié)構(gòu)與功能異常包括： ①內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，血管管腔變窄，血

12、流阻力增加，腎血流減少。髓質(zhì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的腫脹引起直小血管的血流阻力增加，甚至導(dǎo)致外髓質(zhì)淤血，缺氧以致腎小管功能、形態(tài)結(jié)構(gòu)破壞，可能在ARI時(shí)對(duì)GFR的持續(xù)降低起著重要作用。 ②內(nèi)皮細(xì)胞受損激發(fā)血小板聚集與微血栓形成以及毛細(xì)血管內(nèi)凝血。腎小球毛細(xì)血管內(nèi)的血栓形成，纖維蛋白沉積具有促進(jìn)GFR減少的作用。 ③腎小球內(nèi)皮細(xì)胞窗變小，甚至減少也可直接影響腎小球超濾系數(shù)（kf）使GFR降低。 ④內(nèi)皮細(xì)胞釋放舒血管因子減少，而釋放縮血管因子增多均可加強(qiáng)腎血管的持續(xù)收縮，使GFR降低。 （3）系膜細(xì)胞： 缺血或中毒性腎損傷時(shí)有許多內(nèi)源性及外源性的活性因子釋放如ATⅡ，ADH等，這些物質(zhì)多數(shù)可引起系

13、膜細(xì)胞收縮。慶大霉素，腺苷，硝酸鈾等毒物也可直接導(dǎo)致腎小球血管阻力增加及腎小球?yàn)V過面積改變和kf降低，從而促進(jìn)GFR持續(xù)降低。 ▲2、腎組織細(xì)胞損傷的機(jī)制【難點(diǎn)】 （1）ATP產(chǎn)生減少：缺血時(shí)因缺氧及代謝底物缺乏而導(dǎo)致ATP產(chǎn)生減少，缺血及酸中毒引起的線粒體功能障礙也可導(dǎo)致ATP生成障礙。 ①ATP減少不僅減弱腎小管的主動(dòng)重吸收功能，而且由于Na+-K+-ATP酶的活性減弱，細(xì)胞內(nèi)Na+、H2O潴留，發(fā)生細(xì)胞水腫。 ②CA2+-ATP酶活性減弱，使肌漿網(wǎng)攝取CA2+受限及細(xì)胞內(nèi)鈣泵出減少，引起細(xì)胞漿內(nèi)游離鈣增加。 ③隨著細(xì)胞水腫的發(fā)生，細(xì)胞膜通透性改變，大量CA2+涌入細(xì)胞內(nèi)，形成細(xì)

14、胞內(nèi)鈣超載。細(xì)胞內(nèi)游離CA2+增加又可妨礙線粒體的氧化磷酸化功能，使ATP生成更加減少，從而形成惡性循環(huán)最終導(dǎo)致細(xì)胞死亡。 ④由于缺氧時(shí)大量增加的ATP可由線粒體進(jìn)入胞漿并直接抑制Na+-K+-ATP酶的活性，而且腎毒物也可直接使Na+-K+-ATP酶活性減弱，這更加重了細(xì)胞內(nèi)Na+、水潴留及細(xì)胞水腫，妨礙細(xì)胞的代謝與功能。 （2）自由基產(chǎn)生增多與清除減少：腎缺血與缺血后再灌注均可使自由基的產(chǎn)生增多。由于缺血引起內(nèi)源性自由基清除系統(tǒng)代謝底物，SOD等缺乏而使自由基的清除減少，組織與細(xì)胞內(nèi)自由基增加。此外，有些毒物亦可促進(jìn)自由基的產(chǎn)生，腎毒性免疫性損傷時(shí)白細(xì)胞可釋放大量的自由基。自由基在組織

15、與細(xì)胞內(nèi)增高可引起各種細(xì)胞損傷。 （3）還原型谷胱甘肽（GSH）減少：腎缺血及腎中毒時(shí)，腎組織中GSH顯著減少，使細(xì)胞抗氧化與過氧化的能力減弱，從而CA2+濃度明顯升高以及GSH顯著降低的情況下，磷脂酶A2（PLA2）活性增高，因而不僅大量釋放脂肪酶，而且使細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)解體，各種膜被降解。大量的脂肪酸如AA，還可分解產(chǎn)生PGS，LTS等產(chǎn)物，從而影響血管張力，血小板聚集以及腎小管上皮細(xì)胞的功能。 三、非少尿型急性腎功能不全 非少尿型ARI雖然尿量不減少甚至增多，因GFR降低同樣發(fā)生氮質(zhì)血癥并伴有代謝性酸中毒等內(nèi)環(huán)境紊亂。 由于 GFR下降程度不嚴(yán)重，腎小管部分功能還存在，但有尿濃縮功能障

16、礙，所以尿量較多，尿鈉含量較低，尿相對(duì)密度也較低。尿沉渣檢查時(shí)細(xì)胞和管型較少?？傮w來看，非少尿型ARI腎功能障礙比少尿型ARI為輕，病程相對(duì)較短，嚴(yán)重并發(fā)生癥少，預(yù)后較好。 少尿型和非少尿型可以相互轉(zhuǎn)化：少尿型ARI經(jīng)利尿、脫水治療有可能轉(zhuǎn)化為非少尿型ARI，表示病情好轉(zhuǎn)，預(yù)后較好。非少尿型ARI可因治療不及時(shí)或措施不當(dāng)而轉(zhuǎn)化為少尿型ARI，表示病情惡化，預(yù)后較差。 第二節(jié) 慢性腎功能不全 慢性腎功能不全（chronic renal insufficiency，CRI）：任何疾病，如能使腎單位發(fā)生進(jìn)行性破壞，則在數(shù)月、數(shù)年或更長(zhǎng)時(shí)間，殘存的腎單位不能充分排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境恒定，因而

17、體內(nèi)逐漸出現(xiàn)代謝廢物的潴留和水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂以及腎內(nèi)分泌功能障礙，此種情況稱CRI。 一、病因 （一）腎疾患： 慢性腎小球腎炎最常見。 （二）腎血管疾患： （三）尿路慢性梗阻： 二、發(fā)病過程及其機(jī)制 慢性腎功能不全的病程是進(jìn)行性加重的，可分代償期和非代償期。 慢性腎功能不全的發(fā)病機(jī)制： 1、健存的腎單位日益減少（完整腎單位學(xué)說）健存腎單位的多少，是決定慢性腎功能不全的重要因素。 2、矯枉失衡學(xué)說。 3、腎小球過度濾過學(xué)說。 4、腎小管—腎間質(zhì)損害學(xué)說。 三、對(duì)機(jī)體的影響 ◆（一）泌尿功能障礙【重點(diǎn)】 1、尿量的變化 CRI早期出現(xiàn)夜尿、多尿、低滲尿。晚期可出

18、現(xiàn)少尿 ，等滲尿。 （1）夜尿：正常人每日尿量約為1500ml，白天尿量約占總尿量的2/3，夜間尿量只占1/3。 夜尿（nocturia）：慢性腎功能不全患者，早期即有夜間排尿增多的癥狀，夜間尿量和白天相近，甚至超過白天尿量，這種情況稱之為夜尿。 ※（2）多尿 （polyuria）：每24h尿量超過2000ml時(shí)稱為多尿 【重點(diǎn)】。是CRI早期常見的變化。 ◆《多尿發(fā)生的機(jī)制》【重點(diǎn)】： ①CRI時(shí)，由于多數(shù)腎單位遭到破壞，流經(jīng)殘留的肥大腎小球的血量呈代償性增加，因而此時(shí)濾過的原尿量超過正常 ②原尿中溶質(zhì)多。流速快，通過腎小管時(shí)未能及時(shí)重吸收。 ③在慢性腎盂腎炎時(shí)，由于髓袢發(fā)生病

19、變髓質(zhì)間質(zhì)不能形成高滲環(huán)境，使尿液不能濃縮。 (3)少尿（oliguria）：在CRI晚期，當(dāng)腎單位極度減少，盡管殘存的有功能的每個(gè)腎單位生成尿液雖多，但生成的原尿總量還是過少，使每日終尿量少于400ml，出現(xiàn)少尿。 2、尿滲透壓的變化 正常人尿相對(duì)密度為1、002~1、035，尿滲透壓為360~1450mmol/L。 ※低滲尿（hyposthenuria）【重點(diǎn)】：在CRI早期，腎濃縮功能減退而稀釋功能正常，因而出現(xiàn)低相對(duì)密度尿，當(dāng)尿相對(duì)密度最高只能達(dá)到1.020時(shí)，稱為低滲尿。 ※等滲尿（isosthenuria）【重點(diǎn)】：隨著病情發(fā)展，到CRI晚期，腎濃縮功能和稀釋功能均喪失，

20、尿相對(duì)密度固定在1.008~1.012，尿滲透壓為266~300mmol/L，稱之為等滲尿。 3、尿液成分的改變 （1）蛋白尿：很多腎病疾患可使腎小球?yàn)V過膜通透性增強(qiáng)，致使腎小球?yàn)V出蛋白增多；或腎小管上皮細(xì)胞受損，使濾過的蛋白重吸收減少，或兩者兼有之，均可出現(xiàn)蛋白尿（pyoteinuria）。 （2）血尿和濃尿 尿中混有紅細(xì)胞時(shí)稱為血尿。尿沉渣中含有大量變性白細(xì)胞時(shí)，稱為濃尿。 （二）體液內(nèi)環(huán)境的改變 ※ 1、氮質(zhì)血癥（azotemia）【重點(diǎn)】：腎功能不全時(shí)，由于GFR下降，含氮的代謝終產(chǎn)物如尿素、肌肝、尿酸等在體內(nèi)蓄積，因而血中非蛋白氮（NPN）的含量增加，稱之為氮質(zhì)血癥。

21、2、酸中毒 ★《CRI程度不同，引起酸堿平衡紊亂的類型也不同》【重點(diǎn)】 （1）AG正常型高血氯性代謝性酸中毒 在CRI早期，如果GFR＞正常人25%，則HPO42-、SO42-等陰離子尚不至發(fā)生潴留，這時(shí)產(chǎn)生酸中毒主要是腎小管上皮細(xì)胞氨生成障礙使H+分泌減少，H+在體內(nèi)潴留，血漿HCO3-因緩沖H+而減少。由于腎小管泌H+減少，H+-Na+交換減少，Na+隨尿排出增多也伴有水排出增多，因而細(xì)胞外液容量減少，從而激活RAS，繼發(fā)性醛固酮分泌增多。醛固酮可促進(jìn)腎，結(jié)腸對(duì)NaCl的重吸收，因而血氯增高，而醛固酮的排H+作用因腎小管上皮細(xì)胞氨的生成障礙受限，結(jié)果發(fā)生AG正常型高血氯性代謝性酸中

22、毒。 （2）AG增大型正常血氯性代謝性酸中毒 在嚴(yán)重CRI的病人，當(dāng)GFR降至正常人20%以下時(shí)，血漿中的固定酸代謝產(chǎn)物不能由尿中排泄，特別是不能排泄在體內(nèi)蓄積的磷酸和硫酸中的H+，此時(shí)血漿HCO3-濃度下降，由于HPO42-，SO42-在體內(nèi)蓄積，使UA增多，AG增高，而血氯濃度無明顯變化，發(fā)生AG增大型正常血氯性代謝性酸中毒。 注：（1）AG正常型高血氯性代謝性酸中毒的變化 （2）AG增高型正常血氯性代謝酸中毒的變化 2、 電解質(zhì)紊亂 （1）鈉代謝障礙 慢性腎功能不全的腎臟都有不同程度的丟鈉，尿鈉含量很高，稱為“失鹽性腎”。失鈉引起細(xì)胞外液量減少，因而進(jìn)一步降低GFR，加重尿毒

23、癥。 慢性腎功能不全失鈉的原因（機(jī)制）： 1、滲透性利尿：CRI伴有氮質(zhì)血癥，通過殘存腎單位排出的溶質(zhì)增多，影響近曲小管對(duì)水的重吸收，同時(shí)迫使大量的鈉隨尿排出。此外殘存腎單位的尿流速加快，也妨礙腎小管的重吸收。 3、 甲基胍蓄積：在CRI時(shí)，體內(nèi)甲基胍的蓄積，可抑制腎小管對(duì)鈉的重吸收。 （2）鉀代謝障礙 　 ① 血鉀正常 ② 高鉀血癥 ③ 低鉀血癥 ★（3）鈣磷代謝障礙【重點(diǎn)】 1）高血磷 在CRI早期，GFR下降時(shí)血磷暫時(shí)上升，但由于鈣磷乘積為一常數(shù)，使血鈣降低，血中游離鈣減少，刺激甲狀胖腺分泌PTH，后者抑制腎小管對(duì)磷的重吸收，使磷排出增多，血磷不升高。CRI晚期，由于GF

24、R極度下降，繼發(fā)性PTH分泌增多已不能使磷充分排出，血磷升高。PTH的增多又加強(qiáng)溶骨活動(dòng)，使骨磷釋放增多，從而形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致血磷不斷升高。所以CRI早期血磷不升高，CRI晚期血磷升高。 2）低血鈣 低血鈣的機(jī)制： ①血磷升高：血漿[Ca]×[P]為一常數(shù)，血磷升高，血鈣就降低（[Ca]×[P]=35~40）。同時(shí)在血磷升高時(shí)，磷從腸道排出增多，在腸內(nèi)與食物中的鈣結(jié)合成難溶解磷酸鈣排出，妨礙鈣的吸收。 ②維生素D代謝障礙：由于腎功能減退，腎臟羥化25-（OH）D3的功能減退，使1-25（OH)2D3合成不足從而影響腸道對(duì)鈣的吸收。 ③血磷升高刺激甲狀旁腺C細(xì)胞分泌降鈣素，抑制腸道

25、對(duì)鈣的吸收。 ④體內(nèi)某些毒性物質(zhì)的滯留可使小腸粘膜受損而使鈣的吸收減少。 （三）其它病理生理變化 1、腎性高血壓（renalhypertension） ◆《腎性高血壓的類型、發(fā)病機(jī)制及其鑒別》【重點(diǎn)】 （1）RAS的活動(dòng)增強(qiáng)：在某些腎疾病患者，由于腎相對(duì)缺血，激活了RAS，使血管收縮，外周阻力增加，引起高血壓，稱為腎素依賴性高血壓（RDH）。對(duì)RDH限鈉、應(yīng)用利尿劑無效，可使用血管緊張素Ⅰ受體阻斷劑（ATIRA）：如氯沙坦（losartan）等?；蜓芫o張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）：如卡托普利（captopril）等拮抗RAS活性，可以降低血壓。 （2）鈉水潴留：CRI時(shí)，由于腎排

26、鈉，排水功能降低， 鈉水在體內(nèi)潴留，血容量增加和心輸出量增大，產(chǎn)生高血壓，稱為鈉依賴性高血壓（SDH）。對(duì)SDH限制鈉鹽的攝入并應(yīng)用利尿劑可以降低血壓。 依此與RDH進(jìn)行鑒別。 （3）腎分泌的抗血壓物質(zhì)PGE2、PGA2減少。 2、 腎性貧血 ◆ 腎性貧血的發(fā)病機(jī)制【重點(diǎn)】 （1）促紅素生成減少：由于腎實(shí)質(zhì)破壞，促紅素產(chǎn)生減少，從而使骨髓干細(xì)胞形成紅細(xì)胞受抑制，紅細(xì)胞生成減少。 （2）血液中的毒性物質(zhì)作用：如甲基胍對(duì)紅細(xì)胞生成具有抑制作用，或者引起溶血和出血，因而加重貧血。 （3）紅細(xì)胞破壞速度加快：在嚴(yán)重腎功能不全時(shí)，紅細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶受到抑制，鈉泵能量供應(yīng)不足

27、，導(dǎo)致鈉不能排出，使紅細(xì)胞處于高滲狀態(tài)，紅細(xì)胞脆性增加，易溶血。此外，腎血管內(nèi)常有纖維蛋白沉著，妨礙紅細(xì)胞在血管內(nèi)流動(dòng)，致使紅細(xì)胞易于受到機(jī)械性損傷而破裂。 （4）鐵的再利用障礙：嚴(yán)重腎功能不全患者，雖然單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)鐵儲(chǔ)量正常，由于鐵從MPS釋放受阻，血清鐵濃度和鐵結(jié)合力降低。 （5）出血：腎功能不全患者常有出血傾向與出血，因而加重貧血。 3、出血傾向 出血是血小板質(zhì)的變化而不是數(shù)量減少所造成的。尿 毒癥病人血漿中胍基琥珀酸含量增高，抑制PF3的正常釋放，可能是CRI出血傾血向的主要原因。 4、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良 ※腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良（renai osteodystrophy）【重

28、點(diǎn)】：是指慢性腎功能不全時(shí)，見于幼兒的腎性佝僂病，成人的骨軟化，骨質(zhì)疏松和骨硬化。 ◆《腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)病機(jī)制》【重點(diǎn)】： （1）鈣磷代謝障礙和繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)：CRI患者由于高血磷導(dǎo)致血鈣水平下降，刺激甲狀旁腺功能亢進(jìn)，分泌大量PTH，致使骨質(zhì)疏松和骨硬化。 （2）維生素D代謝障礙: 在CRI患者，由于1.25-(OH)2D3合成減少,致使腸對(duì)鈣磷吸收發(fā)生障礙,同時(shí)腎小管對(duì)鈣磷吸收減少,致使大量磷酸鹽從尿中排出,血磷降低。血磷降低影響骨和軟骨基質(zhì)的鈣化。 （3）酸中毒：① 由于體液中H+的濃度持續(xù)升高，于是動(dòng)員骨鹽來緩沖，促進(jìn)骨鹽溶解。② 酸中毒干擾1.25-(OH)2D3的合

29、成，抑制腸對(duì)鈣磷的吸收，致使血液中鈣與磷水平下降，促進(jìn)腎性佝僂病或骨軟化癥的發(fā)生。 第三節(jié) 尿毒癥 ※尿毒癥（uremia）【重點(diǎn)】：急性和慢性腎功能不全發(fā)展到最嚴(yán)重的階段，代謝終末產(chǎn)物和內(nèi)源性毒性物質(zhì)在體內(nèi)潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡發(fā)生紊亂以及某些內(nèi)分泌功能失調(diào)，從而引起一系列自體中毒癥狀，稱為尿毒癥。 一、功能和代謝的變化（略） 二、發(fā)病機(jī)制 尿毒癥的癥狀和尿毒癥的毒素有關(guān)。尿毒癥的毒素： （一）甲狀旁腺激素（PTH）：PTH是引起尿毒癥的主要毒素，能引起尿毒癥的大部分癥狀和體癥： （二）胍類化合物：胍類化合物是體內(nèi)精氨酸的代謝產(chǎn)物。主要是甲基胍和胍基琥珀酸。 （三）尿素：尿素的毒素作用與其代謝產(chǎn)物—氰酸鹽有關(guān)。 （四）胺類：包括脂肪族胺、芳香族胺和多胺。 （五）中分子毒性物質(zhì)：中分子毒性物質(zhì)包括正常代謝產(chǎn)物，細(xì)胞代謝紊亂產(chǎn)生的多肽，細(xì)菌或細(xì)胞碎裂產(chǎn)物。 （六）其他：肌酐可引起溶血、嗜睡。尿酸在心包炎的發(fā)病中可引起一定作用。酚類可能是導(dǎo)致出血傾向的原因。