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1、,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,中醫(yī)護理方案臨床實施及中醫(yī)護理文書書寫新規(guī)范培訓班,學習匯報,陳永華、張繼秀、楊勇、孫平秀,中醫(yī)護理方案臨床實施及中醫(yī)護理文書書寫新規(guī)范培訓班學習匯,1,內容提要,新護理文書書寫規(guī)范,護理文書中如何體現中醫(yī)特色,等級醫(yī)院檢查中的三個中醫(yī)特色,中醫(yī)特色的健康教育和康復指導,內容提要新護理文書書寫規(guī)范,2,新規(guī)范產生背景,安徽省中醫(yī)院組織護理專家在學習,安徽省護理文書書寫規(guī)范,的基礎上，結合中醫(yī)醫(yī)院特點制定了本規(guī)范，以規(guī)范
2、護理文書書寫，確保病人安全，更好地提供符合病人需求的護理服務。,新規(guī)范產生背景安徽省中醫(yī)院組織護理專家在學習安徽省護理文書,3,新規(guī)范產生背景,新規(guī)范前提,等級醫(yī)院評審標準,201,3,年,安徽省護理文書,書寫規(guī)范,新規(guī)范宗旨,確保病人安全和護士安全,為患者提供符合要求的護理服務,新規(guī)范產生背景新規(guī)范前提,4,基本要求,（基本同2010版）,1.護理文件書寫應客觀、真實、準確、及時、完整。,2.護理文件書寫應當使用藍黑墨水筆，記錄者須簽全名。實習、進修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的人員書寫的護理文件，應當經過本醫(yī)療機構指定的合法護士即時審閱，其修改意見及簽名用紅色水筆書寫，簽于書寫者的左側。,3.護理文
3、件書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，標點符號應用正確。,基本要求（基本同2010版）1.護理文件書寫應客觀、真實、準,5,基本要求,4.書寫過程中出現錯字時，應當用雙橫線畫在錯字上,（記錄者本人用藍黑水筆畫雙橫線，修改者用紅色墨水筆畫雙橫線）,，然后更正，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改日期、時間、修改人簽名，不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來的字跡。,5.因搶救危重癥病人未能及時書寫記錄時，當班護士應在搶救后6小時內及時據實補記，并加以注明,。,6.文件書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，日期用公歷年，采用24小時制記錄，具體到分鐘,。,基本要求4.書寫過程中出現錯字時，應當用
4、雙橫線畫在錯字上（記,6,體溫單,1.,術后日數：,1 2 3 4 5,6,l 7,2 8,3,，更換體溫單時只寫第二次手術日期。,2.,增加疼痛評分：,1-3,分，每天評估,1,次；,4,分，每天評估,2,次，將分值用紅筆繪制,繪制成曲線圖,在體溫單上。,體溫單 1.術后日數：1 2 3 4 5,7,體溫單改動,取消體溫單上的,舌像,和,脈象,，放在入院評估單里，如,舌苔,和,脈象,有變化在護理記錄單上記錄。,增加抗生素的使用，由醫(yī)師填寫。,體溫單改動取消體溫單上的舌像和脈象，放在入院評估單里，如舌苔,8,新中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范分解ppt課件,9,疼痛評分,疼痛評分,10,新中醫(yī)護理文書書寫
5、規(guī)范分解ppt課件,11,疼痛護理措施,疼痛護理措施,12,疼痛知識宣教,疼痛知識宣教,13,臨時醫(yī)囑單,1.,輸血需兩人交叉核對后方可執(zhí)行，核對人均應在“執(zhí)行簽名欄”內簽名。,2.,各種藥物過敏試驗，其結果記錄在該醫(yī)囑的末端，陽性結果用紅筆記錄為“（,+,）”；陰性結果用藍黑筆記錄為“（,-,）”。其執(zhí)行時間欄內簽寫皮試時間，雙人簽名。,3.,臨時醫(yī)囑執(zhí)行時間不打印，改手簽時間；必須雙人簽名：核對者在上,執(zhí)行者在下手簽名。,臨時醫(yī)囑單1.輸血需兩人交叉核對后方可執(zhí)行，核對人均應在“執(zhí),14,住院患者評估單,1.,住院患者生活自理能力評估單（一周一次）,2.,住院患者壓瘡高危因素評估單（分值改
6、動）,3.,住院患者跌倒,/,墜床高危因素評估單,4.,住院患者管道滑脫危險因素評估單,住院患者評估單1.住院患者生活自理能力評估單（一周一次）,15,住院患者入院護理評估單,1.,增加評分：疼痛、自理能力、壓瘡,(,改評分標準,）、跌倒,墜床,、管道滑脫（無各種管道評分為“,”,，不上評估單）。,2.,護理常規(guī)選項打鉤。,3.,增加?？谱o理及辨證施護欄。,4.,外帶壓瘡或不可避免壓瘡,在電子病歷填寫，并上報護理部,5,、除入院評估單外各種評估單每周動態(tài)評估,不少于一次,。,6,、各種評估單歸檔。,住院患者入院護理評估單1.增加評分：疼痛、自理能力、壓瘡(改,16,新中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范分解p
7、pt課件,17,新中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范分解ppt課件,18,新中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范分解ppt課件,19,新中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范分解ppt課件,20,新中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范分解ppt課件,21,新中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范分解ppt課件,22,各種護理記錄單,1,、急診手術、急診危重搶救時不要填寫入院評估單。,2,、病區(qū)急診手術直接寫圍手術期護理記錄單：四類手術,72,小時、其他手術,24,小時，如不夠書寫接外科護理記錄單繼續(xù)完成；如有病情變化隨時記。,3,、急診由綠色通道直接送手術的病人，入院評估應在手術室按手術室,護理記錄單記錄，,手術室,必須攜帶“,患者轉科交接護理記錄單,”,與病區(qū)交接，并歸檔
8、,。,4,、由急診搶救后的患者轉入病區(qū)時，由急診科填寫“急診危重病人搶救護理記錄單”，此單急診科保存，不歸檔。必須攜帶“,患者轉科交接護理記錄單”與病區(qū)交接，并歸檔。,各種護理記錄單1、急診手術、急診危重搶救時不要填寫入院評估單,23,各種護理記錄單,5,、危重患者入院后直接寫“危重搶救護理記錄單”，等病情穩(wěn)定轉護理記錄單。,6,、取消患者出院評估單，改用住院患者健康教育路徑單（本科室優(yōu)勢病種上疾病健康教育路徑，其他疾病按內、外科健康教育路徑單執(zhí)行）。,7,、根據病情增加內、外科護理記錄單、危重患者護理記錄單、手術護理記錄單。,8,、護理會診單（不歸檔、護理部和科室備案）,各種護理記錄單 5、
9、危重患者入院后直接寫“危重搶救護理記錄單,24,各種護理記錄單,9,、手術患者術前術后護理訪視單（,歸檔,）,10,、手術安全核查表（,歸檔,）。,11,、,患者轉科交接護理記錄單（取消,黃色交接登記表,）,12,、,產科住院患者護理記錄單,13,、,產程觀察護理記錄單,14,、產程圖,15,、新生兒二十四小時監(jiān)護記錄單,16,、新生兒護理記錄單,各種護理記錄單9、手術患者術前術后護理訪視單（歸檔）,25,特殊護理記錄單,1.,血液透析記錄單,2.PICC,穿刺記錄,3.,急診、危重患者搶救護理記錄單,4.,患者轉科交接護理記錄單,5.,介入手術護理記錄單,6.,心臟介入護理記錄單,7.,圍手
10、術期護理記錄單,特殊護理記錄單1.血液透析記錄單,26,圍手術期護理記錄單,圍手術期護理記錄單,科室：床號：姓名：年齡：性別：住院號：,入院日期,入院診斷,手術日期,手術名稱,術前護理：,術前手術、麻醉相關知識宣教,術后配合：,當日生命體征：,T,P,次,/,分,R,次,/,分,BP,mmHg,體重,kg,術前準備：,腕帶：有 無 手術部位標記：有 無 備皮：有 無 沐?。菏?否 更換手術衣：是 否 腸道清潔：是 否,膀胱排空：是 否 去除假牙、首飾：是 否 放置鼻胃管：有 無放置導尿管：有 無 備血情況：有 無 實驗室檢查單：有 無,手術征求意見單簽：有 無,術,前給藥,執(zhí)行時間,簽名,；,
11、執(zhí)行時間,簽名,手術室接病人時間,病房護士簽名,術后護理：,時間,/,日期,TP,次,/,分,R,次,/,分,BPmmHgSPO2,傷口靜脈置管管道,其他,病情變化及措施簽名名稱護理名稱性狀量,ml,圍手術期護理記錄單圍手術期護理記錄單,27,心臟介入手術護理記錄單,科室,床號,住院號,姓名,性別,年齡,術前診斷,手術名稱,手術日期,手術醫(yī)生,配合護士,環(huán)境準備：溫度：濕度：使用高值醫(yī)用耗材：介入材料數量介入材料數量介入材料數量介入材料數量壓力泵抽吸導管房間穿刺針三腔起搏器導引鋼絲主,A,反搏管房間隔穿刺鞘埋藏式除顫器指引導管標測導管,Navx,體表電極,CRTD,球囊肺,A,標測管起搏電極輸
12、送系統(tǒng)國產支架射頻消融導管單腔起搏器封堵器進口支架冷鹽水消融導管雙腔起搏器,Arry,急救器材、藥品、物品處于完好備用狀態(tài) 是 否特殊用藥：其他用藥：,心臟介入手術護理記錄單科室 床,28,心臟介入手術護理記錄單,病人準備：,1,、核對病人信息 皮膚準備 床上排便 術前用藥 碘過敏史：,2,、常規(guī)化驗：,評估病人：心理狀態(tài),配合能力,配合要領訓練,足背（橈）,A,搏動情況,麻醉方式：,穿刺部位：,術后護理重點：,手術開始時間用藥時間手術結束時間觀察要點輸入（液體、用藥、對比濟、肝素）其他簽名意識切口滲血心率次,/,分血壓,mmHg,呼吸次,/,分,SPO2%,名稱量,ml,速率滴,/,分尿量,
13、ml,心臟介入手術護理記錄單病人準備：1、核對病人信息 皮膚準,29,安徽省中醫(yī)院,患者轉科交接護理記錄單,患者姓名 住院號 性別,年齡 診斷,目項 科室,轉出科室,轉入科室,轉出科室,轉入科室,轉出科室,轉入科室,日期、時間,科室、床號,意識評價,隨,身,導,管,輸液管、導尿管,吸氧管、胃管,其他,皮,膚,評,估,壓,瘡,部位,面積,分期,創(chuàng),傷,部位,面積,填塞物及數量,藥物交接,當前補液,轉科帶藥,物品交接,病歷（份）,腕帶,腹帶,引流瓶,約束帶,貴重物品,X,片,護士簽名,安徽省中醫(yī)院轉出科室轉入科室轉出科室轉入科室轉出科室轉入科,30,各種告知書,告知書,（,歸檔,）,1,、入院告知
14、書,2,、患者陪護告知書,3,、應用保護性約束告知書,護理巡視單,（,不歸檔,）,：,集巡視、翻身記錄于一單。適用于危重患者、需按時協助翻身患者及其他病情特殊的患者。,危重患者每小時巡視,1,次并記錄,需翻身患者每,2,小時更換體位并記錄。保存到出院。,各種告知書告知書（歸檔）1、入院告知書,31,入院告知,入院告知,同志：,您好：歡迎您入住本病區(qū)。為了給您提供一個良好的住院治療環(huán)境，保證診療護理工作順利進行，便于早日康復，請您及家人務必了解并遵守以下規(guī)定：,一、入院時：,1,、請您提供真實的信息資料。如果您是醫(yī)保病人（城鎮(zhèn)醫(yī)保、居民醫(yī)保、新型農村合作醫(yī)療）請出示相關醫(yī)?？ú⒋_認已在入院處劃卡
15、登記，人證統(tǒng)一，否則本院無法承擔由此產生的后果。,2,、您需要準備的個人生活用品：臉盆、餐具、洗漱用品。不必帶過多的物品，貴重物品請自行保管，嚴禁將危險品帶入病房，護送人員不超過,2,人。,3,、護士站將根據您的病情安排病室及床位。您的主治醫(yī)生是：,醫(yī)生,，責任護士是：,護士,。遇有緊急情況或需解決問題請及時與護士站聯系。,二、住院期間：,1,、病人的活動范圍應限于醫(yī)院范圍內，請勿外出，以防意外。確有情況需要離開醫(yī)院須由陪護人辦理請假手續(xù)，征得醫(yī)生同意后，方可離開醫(yī)院，并在規(guī)定時間內返回病區(qū)。私自外出者后果自負。,2,、病人請不要自行邀請外院醫(yī)生會診，不要私自購買和服用藥物。如確因病請需要使用
16、，應主動告知并征得醫(yī)生同意，否則由此發(fā)生的藥物副作用而損害病人健康等一切后果由病家自負。,3,、為了保證醫(yī)療護理的安全，尊重患者的隱私權，不得自行調換床位，病人及陪客未經許可，不得進入診療場所，不得翻閱病案及有關記,入院告知 入院告知,32,安徽省中醫(yī)院,患者陪護告知書,尊敬的朋友：,您好！,您家人和朋友的健康是我們共同的心愿，為了促進他們早日康復，確保在院期間的安全，我們將竭盡全力。在此期間，我們也需要您的理解和配合，因此請您仔細閱讀以下告知內容。,該患者因以下原因需留有陪護一人（打鉤選擇）：,未滿,14,周歲的兒童及,60,歲以上的老人，需家屬陪伴照護。,老弱病殘，生活需要照料的患者，應遵醫(yī)囑留有陪客。,病情危重，隨時有可能發(fā)生病情變化，醫(yī)囑要求留有陪護的患者。,有悲觀厭世情緒、自殺傾向的患者等。,麻醉未清醒、躁動、有意外受傷可能的患者，需留有陪護一人。,有精神疾病史和精神疾病的患者，其人身監(jiān)護責任由家屬承擔。,其他。,陪護人員應履行以下義務：,陪護人員應身體健康，沒有傳染病、有陪護能力。,陪護人員應做到不間斷陪護，如有事暫時離開患者，必須通知護理人員幫助照看，方可離開，時間不能超
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