腸內(nèi)營養(yǎng) .ppt

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1、腸 內(nèi) 營 養(yǎng)enteral nutrition(EN) 腫 瘤 外 科 趙 會 玲 營 養(yǎng) 不 良 的 后 果l體 重 丟 失l疾 病 康 復 過 程 延 遲l感 染 風 險 增 加l傷 口 愈 合 延 遲l虛 弱 與 疲 勞l生 活 質(zhì) 量 方 面 的 負 面 影 響 (adapted from Sandars J, 2001) 主 要 內(nèi) 容l 一 、 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 的 概 念l 二 、 歷 史l 三 、 意 義 與 目 的l 四 、 選 擇l 五 、 應(yīng) 用l 六 、 分 類l 七 、 途 徑l 八 、 并 發(fā) 癥l 九 、 護 理 措 施 一 、 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 的 概 念 （ E

2、N）l定 義 ： 經(jīng) 胃 腸 道 用 口 服 或 管 飼 的 方 法 ， 為 機 體提 供 代 謝 需 要 的 營 養(yǎng) 基 質(zhì) 及 其 它 各 種 營 養(yǎng) 素 。l原 則 ： 當 胃 腸 道 功 能 允 許 時 , 應(yīng) 首 選 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 。 If the gut works, use it. 蔣 朱 明 ， 吳 蔚 然 。 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 。 北 京 ， 人 民 衛(wèi) 生 出 版 社 。 2002黎 介 壽 。 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 外 科 臨 床 營 養(yǎng) 支 持 的 首 選 途 徑 。 中 國 實 用 外 科 雜 志 。 2003： 二 、 EN 的 歷 史l1790年 Hunter使 用 鼻

3、 胃 管 進 行 管 飼 ;l1901年 Einborn發(fā) 明 十 二 指 腸 管 ; l1918年 Anderson/1942年 Bisgard經(jīng) 胃 造 瘺 置 管 至 空 腸 ;l1957年 Greenstein等 為 宇 航 員 開 發(fā) 要 素 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 液 ;l1973年 Delany介 紹 空 腸 造 瘺 ;l1979年 ， Ponsky 和 Gauderer首 次 報 道 經(jīng) 皮 內(nèi) 鏡 下 胃 造口 術(shù)l近 年 來 ， 出 現(xiàn) 腹 腔 鏡 下 空 腸 造 口 術(shù) 患 者 營 養(yǎng) 支 持 治 療 的 意 義營 養(yǎng) 支 持治 療 的 意 義促 進 傷 口 愈 合 減 少 損

4、傷 的分 解 代 謝 反 應(yīng)改 善 消 化 道 結(jié) 構(gòu) 改 善 臨 床 結(jié) 果 降 低 并 發(fā) 癥 率 縮 短 住 院 期 減 少 相 關(guān) 花 費Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373. 四 、 營 養(yǎng) 支 持 的 選 擇腸 外 營 養(yǎng)(Parenteral nutrition, PN) 腸 內(nèi) 營 養(yǎng)(Enteral nutrition, EN)通 過 外 周 或 中 心 靜 脈 途 徑 通 過 喂 養(yǎng) 管 經(jīng) 胃 腸 道 途 徑 中 國 重 癥 加 強 治 療 病 房 危 重 患 者 營 養(yǎng) 支 持 指 導 意 見 (2006) 腸 內(nèi) 營 養(yǎng)

5、 的 優(yōu) 越 性 ： “ 四 屏 障 學 說 ”機 械 屏 障生物屏障 免 疫 屏 障 化學屏障維 持 腸 黏 膜 細 胞 的 正 常 結(jié) 構(gòu)維持腸道固有菌叢的正常生長 刺激胃酸及蛋白酶分泌腸 內(nèi)營 養(yǎng) 張 崇 廣 , 中 國 現(xiàn) 代 醫(yī) 學 雜 志 2003;13(12):46-47.有 助 于 腸 道 細 胞 正 常 分 泌 IgA 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 的 優(yōu) 勢 維 持 和 改 善 腸 粘 膜 屏 障 功 能 ： 長 期 腸 外 營 養(yǎng) 會 使 小腸 粘 膜 細 胞 及 營 養(yǎng) 酶 系 的 活 性 退 化 ， 而 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 可改 善 和 維 持 腸 道 粘 膜 結(jié) 構(gòu) 和 功 能 的

6、完 整 性 ， 從 而 有效 地 防 止 腸 道 細 菌 易 位 的 發(fā) 生 。l 促 進 腸 蠕 動 功 能 的 恢 復l 加 速 門 靜 脈 系 統(tǒng) 的 血 液 循 環(huán)l 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 符 合 生 理 狀 態(tài) ， 對 循 環(huán) 干 擾 較 小 ， 而 腸 外營 養(yǎng) 使 內(nèi) 臟 血 流 和 心 排 出 量 增 加 ， 因 而 對 代 謝 營 養(yǎng)物 質(zhì) 所 需 的 能 量 增 加 。 黎 介 壽 , 中 國 臨 床 營 養(yǎng) 雜 志 2003; 11(3):171-172. 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 的 優(yōu) 勢 促 進 胃 腸 道 激 素 的 分 泌l 營 養(yǎng) 物 質(zhì) 中 的 營 養(yǎng) 因 子 直 接 進

7、入 肝 臟 ： 營 養(yǎng) 物 質(zhì) 經(jīng)靜 脈 吸 收 輸 送 至 肝 臟 ， 有 利 于 內(nèi) 臟 蛋 白 質(zhì) 合 成 和 代謝 調(diào) 節(jié) 。l 在 攝 入 相 同 熱 能 相 同 氮 量 情 況 下 ， 經(jīng) 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 治 療病 人 的 體 重 增 加 及 氮 潴 留 程 度 均 優(yōu) 于 全 腸 外 營 養(yǎng) 治療l 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 對 技 術(shù) 、 設(shè) 備 要 求 較 低 ， 操 作 方 便 ， 臨 床管 理 便 利 ， 同 時 費 用 也 較 低 。 黎 介 壽 , 中 國 臨 床 營 養(yǎng) 雜 志 2003; 11(3):171-172. 早 期 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) vs. 延 遲 腸 內(nèi) 營 養(yǎng)

8、： 死 亡風 險 Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5. Carr 延 遲 腸 內(nèi) 營 養(yǎng)風 險 基 線 =1早期腸內(nèi)營養(yǎng)比延遲 腸內(nèi)營養(yǎng)風險降低幅度 N=28 (0.01-7.54)早 期 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 的 死 亡 風 險 比 延 遲 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 更 低Beier Heslin Hartsell Stewart 薈 萃 后N=60 (0.01-2.53) N=197 ( 0.12-3.94) N=58 ( 0.01-7.86) N=80 ( 0.01-7.95) N=423 ( 0.18-1.29) 早 期 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 比 延 遲 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 的

9、優(yōu) 勢 小結(jié)生 存 52%任 何 感 染 -28%吻 合 開 裂 -47%E與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費用E重癥患者在條件允許情況下，應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營養(yǎng) 早 期 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 指 ： 進 入 ICU24小 時 或 48小 時 內(nèi) ， 并 且 血 流 動 力 學 穩(wěn)定 ， 無 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 禁 忌 癥 的 情 況 下 開 始 腸 道 喂 養(yǎng) Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5. 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 的 禁 忌 癥 中 國 重 癥 加 強 治 療 病 房 危 重 患 者 營 養(yǎng) 支 持 指 導 意 見 (2006

10、) 腸 管 過 度 擴 張 ， 腸 道 血 運 惡 化 ，甚 至 腸 壞 死 、 腸 穿 孔腸 梗 阻腸 道 缺 血嚴 重 腹 脹 或腹 腔 間 室 綜 合 征 增 加 腹 腔 壓 力 ， 增 加 返 流 及 吸 入性 肺 炎 的 發(fā) 生 率 ， 呼 吸 循 環(huán) 功 能進 一 步 惡 化嚴 重 腹 脹 腹 瀉 經(jīng) 一 般 處 理 無 改 善 患 者 ，建 議 暫 時 停 用 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 。 如 何 判 斷 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 是 否 能 開 展 ？l第 一 天 ： 4-6小 時 檢 測 胃 潴 留 ， 胃 潴 留 液 6周 ? 管 飼 喂 養(yǎng) PEG 胃 /小 腸 PEG 胃空 腸 細 針 穿

11、 刺 造 口 術(shù)EPJnasogastric鼻 空 腸 管 鼻 胃 管 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 治 療 的 途 徑 l 經(jīng) 鼻 胃 管 途 徑 常 用 于 胃 腸 功 能 正 常 ， 非昏 迷 以 及 經(jīng) 短 時 間 管 飼 即可 過 渡 到 口 服 飲 食 的 患 者 優(yōu) 點 ： 簡 單 易 行 缺 點 ： 返 流 、 誤 吸 、 鼻 竇炎 、 上 呼 吸 道 感 染 的 發(fā) 生率 增 加l 經(jīng) 鼻 空 腸 置 管 優(yōu) 點 ： 返 流 與 誤 吸 的 發(fā) 生率 降 低 、 患 者 對 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 的 耐 受 性 增 加 缺 點 ： 喂 養(yǎng) 開 始 階 段 ， 營養(yǎng) 液 滲 透 壓 不 宜 過 高

12、 中 國 重 癥 加 強 治 療 病 房 危 重 患 者 營 養(yǎng) 支 持 指 導 意 見 (2006) 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 治 療 的 途 徑 l 胃 造 口 螺 旋 型 空 腸 管 PEJ 在 內(nèi) 鏡 引 導 下 行 經(jīng) 皮 胃 造 口 ， 并 在 內(nèi) 鏡 引 導 下 ， 將 營養(yǎng) 管 置 入 空 腸 上 段 ， 可 以 在 空 腸 營 養(yǎng) 的 同 時 行 胃 腔 減壓 ， 可 長 期 留 置 優(yōu) 點 ： 減 少 鼻 咽 與 上 呼 吸 道 的 感 染 并 發(fā) 癥 、 減 少 返 流與 誤 吸 風 險 、 可 在 喂 養(yǎng) 同 時 進 行 胃 十 二 指 腸 減 壓 適 用 ： 有 誤 吸 風 險

13、 、 胃 動 力 障 礙 、 十 二 指 腸 淤 滯 等 需要 胃 十 二 指 腸 減 壓 的 重 癥 患 者l 經(jīng) 皮 內(nèi) 窺 鏡 引 導 下 胃 造 口 管 PEG 指 在 纖 維 胃 鏡 引 導 下 經(jīng) 皮 胃 造 口 ， 將 營 養(yǎng) 管 置 入 胃 腔 優(yōu) 點 ： 減 少 鼻 咽 與 上 呼 吸 道 感 染 并 發(fā) 癥 ； 可 長 期 留 置營 養(yǎng) 管 適 用 ： 昏 迷 、 食 道 梗 阻 等 長 時 間 不 能 進 食 ， 但 胃 排 空良 好 的 重 癥 患 者 中 國 重 癥 加 強 治 療 病 房 危 重 患 者 營 養(yǎng) 支 持 指 導 意 見 (2006) 八 、 腸 內(nèi)

14、營 養(yǎng) 的 并 發(fā) 癥腹 瀉 水 和 電解 質(zhì) 平衡 紊 亂腹 脹 l（ 一 ） 胃 腸 道 并 發(fā) 癥1、 腹 瀉 ：1） 營 養(yǎng) 制 劑 選 擇 不 當2） 營 養(yǎng) 液 高 滲 且 滴 速 過 快3） 營 養(yǎng) 液 溫 度 過 低4） 嚴 重 營 養(yǎng) 不 良 、 低 蛋 白 血 癥 5） 乳 糖 酶 缺 乏 6） 醫(yī) 院 內(nèi) 發(fā) 生 菌 群 失 調(diào) 7） 胰 腺 疾 病 、 胃 部 手 術(shù) 、 腸 道 梗 阻 、 回 腸 切 除或 廣 泛 性 腸 炎 的 病 人 ， 易 發(fā) 生 脂 肪 吸 收 不 良 l 1、 腹 瀉 措 施 ：l 初 次 喂 養(yǎng) 應(yīng) 以 低 濃 度 等 滲 液 、 單 一

15、 成 分為 宜 ， 使 病 人 逐 漸 適 應(yīng) ， 防 止 滲 透 性 腹 瀉 。 l營 養(yǎng) 液 現(xiàn) 配 現(xiàn) 用 ， 溫 度 以 38-40 為 宜 ， 注意 容 器 消 毒 ， 每 日 喂 養(yǎng) 后 必 須 用 溫 開 水 沖 管 ，防 止 營 養(yǎng) 液 在 胃 管 內(nèi) 潴 留 。l發(fā) 生 腹 瀉 的 大 便 中 有 脂 肪 球 時 應(yīng) 減 少 腸 內(nèi) 營養(yǎng) 液 總 量 ， 并 使 用 慶 大 霉 素 、 鹽 酸 小 檗 堿 等 藥物 。 l l（ 一 ） 胃 腸 道 并 發(fā) 癥2、 腹 脹 、 惡 心 、 嘔 吐 胃 潴 留 ： 或 稱 胃 排 空 延 遲 ， 是 指 胃 內(nèi) 容 物積 貯 而

16、 未 及 時 排 空 。 凡 嘔 吐 出 4-6小 時 以 前攝 入 的 食 物 ， 或 空 腹 8小 時 以 上 ， 胃 內(nèi) 殘 留量 200ml者 ， 表 示 有 胃 潴 留 存 在 。l 胃 的 工 作 正 常 嗎 ？通 常 每 6小 時 監(jiān) 測 胃 殘 留 量 (GRV)胃 內(nèi) 儲 留 量 200 ml， 維 持 原 速 度胃 內(nèi) 儲 留 量 100 ml， 增 加 輸 注 速 度 20ml/h胃 內(nèi) 儲 留 量 200 ml， 暫 停 輸 注 或 降 低 輸 注 速 度 中 國 重 癥 加 強 治 療 病 房 危 重 患 者 營 養(yǎng) 支 持 指 導 意 見 （ 2006） 胃 潴 留

17、 如 何 處 理 ：l必 要 時 給 予 胃 腸 減 壓 及 胃 動 力 藥 ；l在 早 期 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 過 程 中 ， 每 日 6AM空 腹 及 每次 鼻 飼 前 回 抽 胃 內(nèi) 容 物 。l早 期 胃 腸 動 力 藥 能 增 加 危 重 患 者 的 胃 排 空 ，減 少 患 者 對 營 養(yǎng) 支 持 的 不 耐 受 性 ， 提 高 營 養(yǎng)攝 入 。l對 于 嚴 重 的 胃 腸 道 反 應(yīng) ， 應(yīng) 給 予 解 痙 、 止 瀉等 藥 物 治 療 。l l（ 二 ） 代 謝 并 發(fā) 癥1、 水 和 電 解 質(zhì) 平 衡 紊 亂 :脫 水 、 高 血 鉀 、 低 血 鉀 、 低 血 鈉 、 銅 、

18、 鎂 、 鈣 等礦 物 質(zhì) 缺 乏2、 高 血 糖 、 低 血 糖3、 維 生 素 缺 乏4、 必 需 脂 肪 酸 缺 乏5、 肝 酶 譜 異 常 l 高 血 糖 ： 可 選 用 整 蛋 白 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 液 瑞 代 。并 給 予 鼻 飼 或 靜 脈 輸 注 降 糖 藥 物 ， Q4h末 梢血 糖 監(jiān) 測 ， 根 據(jù) 病 人 血 糖 水 平 調(diào) 整 胰 島 素 用量 ， 控 制 血 糖 在 6-10mmol/L。 低 血 糖 ： 停 止 鼻 飼 營 養(yǎng) 時 應(yīng) 及 時 補 充 糖 水 。l 高 鈉 血 癥 ： 限 制 鈉 鹽 的 供 給 ， 靜 脈 和 鼻 飼 鈉鹽 總 量 不 超 過 4-

19、5g， 同 時 增 加 鼻 飼 水 分 的 供給 。 維 生 索 缺 乏 ： 營 養(yǎng) 液 中 加 入 維 生 素 豐 富 的 食物 ， 必 要 時 靜 脈 補 充 ， 防 止 維 生 素 尤 其 是 B族 維 生 素 的 缺 乏 。 但 應(yīng) 注 意 營 養(yǎng) 液 中 不 能 加入 維 生 素 C， 防 止 營 養(yǎng) 液 凝 固 、 變 質(zhì) 。 l（ 三 ） 感 染 并 發(fā) 癥1、 營 養(yǎng) 液 被 污 染2、 滴 注 容 器 或 管 道 污 染3、 吸 入 性 肺 炎 誤 吸 的 原 因插 管 刺 激胃 潴 留體 位插 管 病 人 氣 囊 管 理 不 當l 誤 吸 的 預 防 措 施 ：1、 鼻 飼

20、 前 應(yīng) 確 保 胃 管 位 置 正 確 , 及 時 觀 察 有 無移 位 、 脫 出 ；2、 鼻 飼 時 床 頭 抬 高 30-45 ， 鼻 飼 后 應(yīng) 保 持 床 頭 抬 高30-60min， 避 免 翻 身 、 拍 背 、 立 即 吸 痰 、 搬 動 病 人 ，有 利 于 食 物 消 化 ， 促 進 胃 排 空 ， 防 止 體 位 過 低 導 致食 物 逆 流 ； 有 氣 管 切 開 者 ， 鼻 飼 前 可 給 予 吸 痰 ， 鼻飼 后 吸 痰 時 動 作 輕 柔 ， 吸 痰 管 不 宜 插 入 過 深 。 l 3、 盡 量 采 用 連 續(xù) 灌 注 。4、 每 4h檢 查 一 次 胃 殘

21、 液 量 ， 文 獻 報 道 最 大殘 留 量 為 60-150ml， 常 用 的 胃 殘 留 量 為EN流 速 的 1.5-2.0倍 。5、 對 胃 蠕 動 功 能 不 佳 等 誤 吸 發(fā) 生 高 危 者 ，應(yīng) 采 用 鼻 空 腸 置 管 。6、 徹 底 清 理 呼 吸 道 。7、 適 當 應(yīng) 用 抗 生 素 和 皮 質(zhì) 激 素 機 械 性 并 發(fā) 癥Mechanical Complication并 發(fā) 癥 原 因 處 理 喂 養(yǎng) 導 管 梗 阻 鼻 胃 管 潰 瘍 沖 洗 不 夠 營 養(yǎng) 液 粘 度 大 經(jīng) 管 給 予 不 適 當 的 藥 物 導 管 刺 激 ， 食 管 炎 每 次 輸 注

22、 后 或 每 輸 注 4h， 用30-50ml水 沖 洗調(diào) 整 管 徑 ， 對 高 粘 度 配 方 不主 張 用 68F小 口 徑 管 盡 可 能 用 液 體 藥 物 ， 經(jīng) 管 給藥 前 均 要 用 25ml水 沖 洗 以 防堵 塞停 鼻 胃 管 飼 入 ， 調(diào) 整 管 大 小及 位 置 ， 改 用 胃 造 口 或 空 腸造 口 置 管 機 械 性 并 發(fā) 癥Mechanical Complication并 發(fā) 癥 原 因 處 理鼻 飼 管 誤 入 氣 管消 化 道 竄 孔 / 出 血 昏 迷 、 半 昏 迷 病 人球 麻 痹 病 人導 管 過 硬 過 粗 插 管 時 嚴 密 觀 察 病 人

23、 反應(yīng)用 抽 吸 ， 注 氣 聽 診 ， X光 檢 查改 用 柔 軟 細 徑 的 聚 氨 酯喂 養(yǎng) 管 l（ 四 ） 置 管 并 發(fā) 癥l1、 經(jīng) 鼻 置 管 ： 鼻 翼 部 糜 爛 ， 咽 喉 部 潰 瘍 ，聲 音 嘶 啞 ， 鼻 竇 炎 ， 中 耳 炎 等l2、 胃 造 口 ： 胃 內(nèi) 容 物 漏 出 ， 造 成 腹 腔 感 染 ，造 口 處 出 血l3、 空 腸 造 口 ： 造 口 管 周 圍 滲 漏 、 梗 阻 九 、 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 的 護 理嚴 密 監(jiān) 測 患 者 水 ， 電 解 質(zhì) 變 化預 防 喂 養(yǎng) 管 堵 塞經(jīng) 喂 養(yǎng) 管 給 藥 前 后 應(yīng) 沖 洗 導 管無 菌 配 方

24、， 濃 度 正 確營 養(yǎng) 制 劑 溫 度 適 宜注 意 觀 察 病 人 的 反 應(yīng) ， 早 期 發(fā) 現(xiàn) 早 期 處 理 九 、 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 的 護 理輸 注 管 道 使 用 后 應(yīng) 沖 洗 ， 24h更 換 一 次發(fā) 現(xiàn) 有 導 管 位 置 改 變 時 ， 可 用 X線 檢 查經(jīng) 常 評 定 患 者 營 養(yǎng) 狀 況輸 注 過 程 中 患 者 取 3045度 體 位正 確 調(diào) 節(jié) 速 度心 理 護 理 Flush Practice Recommendations持 續(xù) EN 每 隔 4小 時 用 30ml沖 洗間 隙 EN營 養(yǎng) 前 后 沖 洗 測 量 GRV 后 用 30ml水 沖 洗 推

25、 薦 無 菌 水 作 為 沖 洗 液 給 藥 前 后 要 沖 洗 使 用 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 泵 胃 管 誤 入 胸 腔 胃 管 誤 入 胸 腔 胸 部 X線 射 片是 檢 驗 鼻 (腸 )胃 管 位 置 的 金 標 準傳 統(tǒng) 確 定 胃 管 在 胃 內(nèi) 的 三 種 方 法用 注 射 器 抽 吸 有 胃 內(nèi) 容 物向 管 內(nèi) 注 入 10ml空 氣 ， 聽 診 有 氣 過 水 聲將 胃 管 末 端 置 于 水 中 ， 無 氣 泡 逸 出 怎 樣 通 過 管 道 提 供 藥 物 ? l 將 所 有 藥 物 分 開 壓 碎 , 溶 解 或 稀 釋 ! l 分 別 給 予 藥 物 給 藥 后 用 20m

26、l水 沖 洗 管 道l 不 要 將 藥 物 與 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 彼 此 混 合 ! - 改 變 生 物 利 用 度 - 管 道 阻 塞 - 微 生 物 污 染 l 用 藥 前 將 藥 物 壓 碎警 告 : 藥 物 與 食 物 存 在 相 互 作 用 l檸 檬 片 劑 與 粒 劑 如 果 濃 度 過 高 將 損 害 粘 膜 組 織 ， 溶 解 于 50-90 ml水 中l(wèi)薄 膜 片 劑 可 以 , 因 為 能 分 解 成 碎 片 并 溶 解l硬 凝 膠 膠 囊 打 開 并 溶 解 于 10-15 ml水 中l(wèi)軟 膠 囊 刺 破 或 將 整 個 膠 囊 溶 解 于 溫 水 中藥 物 種 類 與 管 飼 給 藥 l 液 體 藥 物 優(yōu) 先 !- 由 于 滲 透 壓 （ 導 致 腹 瀉 ） 的 緣 故 ， 應(yīng) 充 分 稀 釋- 避 免 使 用 含 山 梨 醇 的 藥 物 （ 腹 瀉 ）怎 樣 通 過 管 道 提 供 藥 物 ? 分 叉 交 織 固 定 法 螺 旋 固 定 法 謝 謝 聆 聽 ！