近年上海地區(qū)細菌耐藥性監(jiān)測及臨床意義.ppt

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1、學術(shù)資源,1,近年上海地區(qū)細菌耐藥性監(jiān)測及臨床意義,傳染病科 華山醫(yī)院 張永信 抗生素研究所,學術(shù)資源,2,衛(wèi)生部已做的具體而細致工作,2004年頒布抗菌藥物臨床應用指導原則（以下稱“指導原則”）在全國實施 把貫徹“指導原則”列為醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理年的重要內(nèi)容 建立和加強了全國性的細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，及時公布藥敏資料提供臨床參考 通過“抗菌藥物臨床應用監(jiān)測中心”嚴格考核醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)工作 組織專家編寫統(tǒng)一的合理用藥教材，對臨床醫(yī)師、臨床藥師進行全面系列的專業(yè)培訓 出臺醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定，處方管理辦法（試行）等相關(guān)文件 衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布200848 200938號文件

2、，進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理 2010年處方點評 2011--2012年加強抗菌藥物合理使用管理力度（專項整治活動方案2011.4.18;管理辦法征求意見稿衛(wèi)醫(yī)政療便函201175 號;關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201232號;抗菌藥物臨床應用管理辦法衛(wèi)生部令第84號,2012 ）,學術(shù)資源,3,2010年中國CHINET細菌耐藥監(jiān)測,主要地區(qū)14所教學醫(yī)院收集47850株 KB法藥敏，CLSI 2009版判斷結(jié)果 G 28.4%, G- 71.6%,朱德妹等,中國感染與化療雜志 11:321, 2010,學術(shù)資源,4,感染變化,G- (71.6%

3、) 腸桿菌科耐藥產(chǎn)ESBLs增加 葡萄糖非發(fā)酵菌耐藥增加 (綠膿、不動、產(chǎn)堿) G(28.4) 耐藥葡(MRSA MRSE)，PISP,腸球菌 混合感染多 真菌增加,學術(shù)資源,5,MRSA,學術(shù)資源,6,葡萄球菌感染的藥物選擇,首選 可選 不產(chǎn)酶青G 紅、林可、一代頭孢 產(chǎn)酶耐酶青 紅、一代頭孢、萬古 耐甲氧西林萬古 替考拉寧、夫西地酸 (MRSA, MRSE)去甲萬古 SMZ-TMP 、利奈唑胺 利福平、磷、二甲四 VRS 利奈唑胺,,,,學術(shù)資源,7,主要抗MRS藥物比較,萬古霉素 去甲萬古 替考拉寧 夫西地酸 抗菌G+菌作用 強

4、 相似 相似，對 對MRSA更強 凝固酶（-） 對其他稍差 葡稍差 耐藥 少 少 已出現(xiàn) 單用，易產(chǎn)生 入CSF 可透過 可透過 少 少 T1/2（h） 6 6 47 14 毒性 耳腎 相似、紅 低、局部痛 低微,肝毒 人綜合癥 TDM 必要時 必要時 不需 不需 給藥途徑 .IM. .PO.外用,,,,學術(shù)資源,8,E.coli/ELBLs,學術(shù)資源,9,ESBLS感染的用藥,* 碳青霉烯類 * 酶抑制劑復合劑（含舒巴坦、他唑巴坦） * 頭霉素類 * 三、

5、四代頭孢的選用看藥敏,學術(shù)資源,10,非發(fā)酵菌醫(yī)院感染重要病菌,5702,6502,5152,5089,4805,5515,7101,9395,9725,11606,25184,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,40.1%,33.60%,33.70%,32.20%,28.60%,30%,28%,23%,23.60%,25.60%,25.10%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,35%,40%,1991,1992,1993,1994,1995,1996,1997,1998,1999,2000,2008,,,,1461,1632,1215,11

6、71,1369,1661,2028,3028,3273,3905,10319,革蘭陰性桿菌(株數(shù)),非發(fā)酵菌(株數(shù)),汪復，等.中國抗感染化療雜志.,學術(shù)資源,11,非發(fā)酵菌的耐藥率,學術(shù)資源,12,非發(fā)酵菌的耐藥率,亞胺培南,學術(shù)資源,13,抗菌藥物臨床應用管理辦法（衛(wèi)生部令第84號）,建立抗菌藥物臨床應用分級管理制度，抗菌藥物今后將分為非限制使用、限制使用與特殊使用三級管理。辦法將從今年的8月1日起施行。這標志著我國抗菌藥物臨床應用管理邁入法制化、制度化軌道。,學術(shù)資源,14,抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病

7、、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑,抗菌藥物,學術(shù)資源,15,原則,抗菌藥物臨床應用應當遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則 實行分級管理。根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。,學術(shù)資源,16,分級管理,1.非限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應用證明安全、 有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物 2.限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或價格相對較高的抗菌藥物 3.特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物： 具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的

8、抗菌藥物； 需要嚴格控制使用，避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物； 療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物； 價格昂貴的抗菌藥物。 抗菌藥物分級管理目錄由各省級衛(wèi)生行政部門制定，報衛(wèi)生部備案。,學術(shù)資源,17,組織機構(gòu)和職責,醫(yī)療機構(gòu)主要負責人是本機構(gòu)抗菌藥物臨床應用管理的第一責任人。 醫(yī)療機構(gòu)應當建立本機構(gòu)抗菌藥物管理工作制度。 醫(yī)療機構(gòu)應當設(shè)立抗菌藥物管理工作機構(gòu)或者配備專（兼）職人員負責本機構(gòu)的抗菌藥物管理工作。 二級以上的醫(yī)院、婦幼保健院及?？萍膊》乐螜C構(gòu)應當在藥事管理與藥物治療學委員會下設(shè)立抗菌藥物管理工作組?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M由醫(yī)務、藥學、感染性疾病、臨床微生物、護理、醫(yī)院感染管理等

9、部門負責人和具有相關(guān)專業(yè)高級技術(shù)職務任職資格的人員組成，醫(yī)務、藥學等部門共同負責日常管理工作。 其他醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立抗菌藥物管理工作小組或者指定專（兼）職人員，負責具體管理工作。,學術(shù)資源,18,主要職責,抗菌藥物管理工作機構(gòu)或者專（兼）職人員的主要職責是： （一）貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本機構(gòu)抗菌藥物管理制度并組織實施； （二）審議本機構(gòu)抗菌藥物供應目錄，制定抗菌藥物臨床應用相關(guān)技術(shù)性文件，并組織實施； （三）對本機構(gòu)抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況進行監(jiān)測，定期分析、評估、上報監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預和改進措施； （四）對醫(yī)務人員進行抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)

10、章制度和技術(shù)規(guī)范培訓，組織對患者合理使用抗菌藥物的宣傳教育。,學術(shù)資源,19,二級以上醫(yī)院抗感染學科建設(shè),應當設(shè)置感染性疾病科，配備感染性疾病專業(yè)醫(yī)師。 感染性疾病科和感染性疾病專業(yè)醫(yī)師負責對本機構(gòu)各臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術(shù)指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。 應當配備抗菌藥物等相關(guān)專業(yè)的臨床藥師。臨床藥師負責對本機構(gòu)抗菌藥物臨床應用提供技術(shù)支持，指導患者合理使用抗菌藥物，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。 應當根據(jù)實際需要，建立符合實驗室生物安全要求的臨床微生物室。臨床微生物室開展微生物培養(yǎng)、分離、鑒定和藥物敏感試驗等工作，提供病原學診斷和細菌耐藥技術(shù)支持，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。

11、 衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)加強涉及抗菌藥物臨床應用管理的相關(guān)學科建設(shè)，建立專業(yè)人才培養(yǎng)和考核制度，充分發(fā)揮相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員在抗菌藥物臨床應用管理工作中的作用。,學術(shù)資源,20,抗菌藥物臨床應用管理,應當嚴格執(zhí)行處方管理辦法、醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定、抗菌藥物臨床應用指導原則、國家處方集等相關(guān)規(guī)定及技術(shù)規(guī)范，加強對抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應用和藥物評價的管理。 應當按照省級衛(wèi)生行政部門制定的抗菌藥物分級管理目錄，制定本機構(gòu)抗菌藥物供應目錄，并向核發(fā)其醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門備案。醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物供應目錄包括采購抗菌藥物的品種、品規(guī)。未經(jīng)備案的抗菌藥物品種、品規(guī)，醫(yī)療機構(gòu)不得采購。

12、應當嚴格控制本機構(gòu)抗菌藥物供應目錄的品種數(shù)量。同一通用名稱抗菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種。具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復列入供應目錄。 醫(yī)療機構(gòu)確因臨床工作需要，抗菌藥物品種和品規(guī)數(shù)量超過規(guī)定的，應當向核發(fā)其醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門詳細說明原因和理由；說明不充分或者理由不成立的，衛(wèi)生行政部門不得接受其抗菌藥物品種和品規(guī)數(shù)量的備案。 應當定期調(diào)整抗菌藥物供應目錄品種結(jié)構(gòu)，并于每次調(diào)整后15個工作日內(nèi)向核發(fā)其醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門備案。調(diào)整周期原則上為2年，最短不得少于1年。,學術(shù)資源,21,抗菌藥物臨床應用管理,醫(yī)療機構(gòu)應當按照國家藥品監(jiān)督管理部門

13、批準并公布的藥品通用名稱購進抗菌藥物，優(yōu)先選用國家基本藥物目錄、國家處方集和國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄收錄的抗菌藥物品種。 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)只能選用基本藥物（包括各省區(qū)市增補品種）中的抗菌藥物品種。 抗菌藥物應當由藥學部門統(tǒng)一采購供應，其他科室或者部門不得從事抗菌藥物的采購、調(diào)劑活動。臨床上不得使用非藥學部門采購供應的抗菌藥物。 因特殊治療需要，醫(yī)療機構(gòu)需使用本機構(gòu)抗菌藥物供應目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購應當由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)本機構(gòu)抗菌藥物管理工作組審核同意后，由藥學部門臨時一次性購入使

14、用。 應當嚴格控制臨時采購抗菌藥物品種和數(shù)量，同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過5例次。如果超過5例次，應當討論是否列入本機構(gòu)抗菌藥物供應目錄。調(diào)整后的抗菌藥物供應目錄總品種數(shù)不得增加。 醫(yī)療機構(gòu)應當每半年將抗菌藥物臨時采購情況向核發(fā)其醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門備案。,學術(shù)資源,22,抗菌藥物遴選和定期評估制度,醫(yī)療機構(gòu)遴選和新引進抗菌藥物品種，應當由臨床科室提交申請報告，經(jīng)藥學部門提出意見后，由抗菌藥物管理工作組審議。 抗菌藥物管理工作組三分之二以上成員審議同意，并經(jīng)藥事管理與藥物治療學委員會三分之二以上委員審核同意后方可列入采購供應目錄。 抗菌藥物品種或者品

15、規(guī)存在安全隱患、療效不確定、耐藥率高、性價比差或者違規(guī)使用等情況的，臨床科室、藥學部門、抗菌藥物管理工作組可以提出清退或者更換意見。清退意見經(jīng)抗菌藥物管理工作組二分之一以上成員同意后執(zhí)行，并報藥事管理與藥物治療學委員會備案；更換意見經(jīng)藥事管理與藥物治療學委員會討論通過后執(zhí)行。 清退或者更換的抗菌藥物品種或者品規(guī)原則上12個月內(nèi)不得重新進入本機構(gòu)抗菌藥物供應目錄。,學術(shù)資源,23,處方權(quán),具有高級專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)；具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；具有初級專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師，在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機構(gòu)獨

16、立從事一般執(zhí)業(yè)活動的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以及鄉(xiāng)村醫(yī)生，可授予非限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。藥師經(jīng)培訓并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。 二級以上醫(yī)院應當定期對醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理的培訓。醫(yī)師經(jīng)本機構(gòu)培訓并考核合格后，方可獲得相應的處方權(quán)。 其他醫(yī)療機構(gòu)依法享有處方權(quán)的醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生和從事處方調(diào)劑工作的藥師，由縣級以上地方衛(wèi)生行政部門組織相關(guān)培訓、考核。經(jīng)考核合格的，授予相應的抗菌藥物處方權(quán)或者抗菌藥物調(diào)劑資格。,學術(shù)資源,24,培訓和考核,抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓和考核內(nèi)容應當包括： （一）藥品管理法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、抗菌藥物臨床應用管理辦法、處方管理辦法、醫(yī)療機

17、構(gòu)藥事管理規(guī)定、抗菌藥物臨床應用指導原則、國家基本藥物處方集、國家處方集和醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件； （二）抗菌藥物臨床應用及管理制度； （三）常用抗菌藥物的藥理學特點與注意事項； （四）常見細菌的耐藥趨勢與控制方法； （五）抗菌藥物不良反應的防治。,學術(shù)資源,25,分級管理,應當嚴格掌握使用抗菌藥物預防感染的指證。預防感染、治療輕度或者局部感染應當首選非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。 第二十七條嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。 臨床應

18、用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指證，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會診同意后，由具有相應處方權(quán)醫(yī)師開具處方。 特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學科、微生物檢驗科、藥學部門等具有高級專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級專業(yè)技術(shù)職務任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔任。 第二十八條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應當詳細記錄用藥指證，并應當于24小時內(nèi)補辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。,學術(shù)資源,26,38號 通 知 :“特殊使用”,四代頭孢：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等； 碳青霉烯類：亞

19、胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等； 多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等； 抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等,學術(shù)資源,27,2006上海實施細則:分級管理,非限制使用類：長期應用證明安全、有效、價格較低 青、普青 林可、克林 苯唑、氯唑 磷 阿莫、氨芐 SMZ-TMP 哌拉 甲硝唑 頭孢唑啉、拉定 呋喃妥因、唑酮 一代、二代口服 黃連素 呋辛、替安 制霉菌素 紅 乙酰螺旋、麥迪、交沙 共35種,學

20、術(shù)資源,28,限制使用類鑒于抗菌特點、安全性、耐藥性的影響、價格略高,美洛、阿洛西林 氟喹諾酮 酶抑制劑復合劑 替哨唑、奧硝唑注射 頭霉素類（西丁、美唑） 抗結(jié)核藥 三代頭孢注射、口服 兩性B 氨基苷類（除依替米星） 5FC 四 半合成四 氟康唑 氯 伊曲康唑口服 羅紅、阿齊、克拉 特比奈芬 磷霉素氨丁三醇 共74種,學術(shù)資源,29,特殊使用類,碳青霉烯類 伊曲康唑注射劑 頭孢米諾 卡泊芬凈 拉氧頭孢 伏立康唑 依替米星 多粘菌素 萬古、去甲萬古、替考拉寧 夫西地酸 共1

21、5種,學術(shù)資源,30,注 意,限制使用類中 哌拉/他唑巴坦、哌酮/舒巴坦、頭孢 地嗪、三代口服、奈替、異帕米星、奧硝唑注射、兩 性B、5FC、伊曲口服、二級醫(yī)院作特殊使用類。 限制使用類中 慶大口服、口服吡哌酸、環(huán)丙、諾 氟、氧氟沙星、按非限制類管理。 抗結(jié)核藥在二、三級結(jié)核病專業(yè)防治機構(gòu)和二、三 級醫(yī)院結(jié)核病科按非限制類、在二、三級醫(yī)院呼吸內(nèi) 科按限制使用類、非呼吸內(nèi)科按特殊使用管理,學術(shù)資源,31,上海市三級和二級醫(yī)療機構(gòu)分級管理目錄,一、非限制使用級,學術(shù)資源,32,二、限制使用級,學術(shù)資源,33,學術(shù)資源,34,學術(shù)資源,35,學術(shù)資源,36,學術(shù)資源,37,三、特殊使用級,學術(shù)資

22、源,38,學術(shù)資源,39,學術(shù)資源,40,上海市醫(yī)療一級機構(gòu)分級管理目錄,一、非限制使用級,學術(shù)資源,41,二、限制使用級,學術(shù)資源,42,學術(shù)資源,43,三、特殊使用級,注：標注 “#” 的“限制使用級”抗菌藥物品種，按“非限制使用級”管理，但仍應按限用適應證及限制人群使用。,學術(shù)資源,44,上海衛(wèi)生局公布分級管理新目錄2013.7.,參照衛(wèi)生部推薦品種120佘 只刪不增 刪除15個品種: 氟氯、磺芐、替卡; 哌拉/舒巴坦、阿莫/舒、美洛/舒; 地紅、土; TMP、聯(lián)磺TMP; 氟羅沙星、安妥; 克霉唑、利福霉素、舒巴坦,學術(shù)資源,45,上海衛(wèi)生局公布分級管理新目錄2

23、013.7.,限制級按非限制管理 部分氟喹諾酮類(適用人群) 頭孢曲松,氨芐/舒、阿莫/克拉,慶大、阿米卡星,氟康唑(口服)、伊曲康唑膠囊,學術(shù)資源,46,上海衛(wèi)生局公布分級管理新目錄2013.7.,非限制級升為限制級: 多西環(huán)素 兒童孕婦不宜選用 氟胞嘧啶 易耐藥,不良反應多 限制級升為特殊級: 厄他培南 碳青霉烯類保護其長期有效性 伏立康唑(口服) 價昂,保護其長期有效性,學術(shù)資源,47,厄他培南與亞胺培南的比較,,,,學術(shù)資源,48,吡咯類抗真菌藥,,,,學術(shù)資源,49,上海衛(wèi)生局公布分級管理新目錄2013.7.,限制級降為非限制級: 氨芐/舒與阿莫/克拉相似

24、,均列為非限制級 特殊級降為限制級: 頭孢吡肟、匹羅四代頭孢與三代相仿 氨曲南 如濫用仍可列特殊級,學術(shù)資源,50,單環(huán)類,氨曲南 Aztreonam 窄譜：腸桿菌科、氣單胞菌、流感、淋菌 對不動桿菌、產(chǎn)堿、厭氧菌差 耐酶 低毒 與青、頭孢無交叉過敏,學術(shù)資源,51,適 應 證,G菌危重感染 多重耐藥G菌感染 G菌腦膜炎 淋病 免疫缺陷者、肝腎功能不全者感染 院內(nèi)感染 對青、頭孢過敏者G菌感染,學術(shù)資源,52,上海衛(wèi)生局公布分級管理新目錄2013.7.,二級醫(yī)院 哌拉/他唑、哌酮/舒升為特殊級 利奈唑胺、達托霉素、替加環(huán)素未作限購,學術(shù)資源,53,優(yōu)力新 力百汀 特美汀

25、 舒普深 特治星 腸桿菌科 ++ ++ +++++ +++ +++++ 綠膿、沙雷 ++ +++ +++ +++++ 不動桿菌 腸球菌 ++ ++ ++ +++ +++ 嗜麥芽窄食 單胞菌 +++ +++ 中樞感染 + +,氨芐西林 阿莫西林 替卡西林 頭孢哌酮 哌拉西林舒巴坦 克拉維酸 克拉維酸 舒巴坦 三唑巴坦,,,,,,學術(shù)資源,54,酶抑制劑復合劑適應證,

26、1.革蘭陰性桿菌產(chǎn)酶株、耐藥株包括部分產(chǎn)ESBLS菌株、非發(fā)酵菌所致各種感染，主要為嚴重感染、院內(nèi)感染、免疫缺陷者感染。 2.混合感染：G+與G，需氧菌與厭氧菌混合感染、包括腹腔、盆腔、口腔感染 3.不宜選用氟喹諾酮類、氨基糖苷類、甲硝唑等藥的人群發(fā)生的革蘭陰性桿菌為主的耐藥感染，嚴重感染,學術(shù)資源,55,利奈唑胺Linezolid,噁唑烷酮類合成抗菌藥屬抑菌劑 主要對MSS、MRS、腸球菌屬，包括耐萬古菌株，耐藥肺炎球菌具良好抗菌作用 作用于核糖體50S亞基，濃度依賴性 口服全吸收 主要用于耐萬古的葡萄球菌，腸球菌感染 可用于不適用萬古的MRS危重感染，遵照適應證,學術(shù)資源,56,替加環(huán)素（

27、Tigecycline）,替加環(huán)素為米諾環(huán)素的衍生物，對MRSA、PRSP和VRE的體外作用優(yōu)于萬古霉素和利奈唑胺，口服與靜脈給藥用于皮膚及皮膚結(jié)構(gòu)感染、腹腔感染等，成人靜脈給藥常規(guī)劑量50mg q12h,最初劑量100mg。,學術(shù)資源,57,達托霉素（daptomycin）,第一個進臨床應用的酯肽類抗生素，藥物使細菌內(nèi)的鉀離子等外漏迅速除極，失去合成DNA與RNA等大分子的能力，從而導致細菌死亡。 對革蘭陽性菌包括MRSA、VISA、VRE具強大殺菌作用，T 8.59h，常用劑量6mg/kg.d，每日給藥1次。 適用于革蘭陽性菌引起的皮膚軟組織感染、菌血癥、心內(nèi)膜炎等,學術(shù)資源,58

28、,上海衛(wèi)生局公布分級管理新目錄2013.7.,一級醫(yī)院 只列入國家和上?；舅幬?39種) 非限制級升為限制級:慶大、阿米卡星 特殊使用級:洛美沙星、酮康唑,學術(shù)資源,59,嚴格控制靜脈輸注抗菌藥,醫(yī)療機構(gòu)應當制定并嚴格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例。 村衛(wèi)生室、診所和社區(qū)衛(wèi)生服務站使用抗菌藥物開展靜脈輸注活動，應當經(jīng)縣級衛(wèi)生行政部門核準。,學術(shù)資源,60,臨床應用監(jiān)測,醫(yī)療機構(gòu)應當開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測工作，分析本機構(gòu)及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，對抗菌藥物不合理使用情況應當及時采取有效干預措施。,學術(shù)資源,61,細菌耐藥監(jiān)測,

29、應當根據(jù)臨床微生物標本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物。臨床微生物標本檢測結(jié)果未出具前，醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)當?shù)睾捅緳C構(gòu)細菌耐藥監(jiān)測情況經(jīng)驗選用抗菌藥物，臨床微生物標本檢測結(jié)果出具后根據(jù)檢測結(jié)果進行相應調(diào)整。 應當開展細菌耐藥監(jiān)測工作，建立細菌耐藥預警機制，并采取下列相應措施： （一）主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應當及時將預警信息通報本機構(gòu)醫(yī)務人員； （二）主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應當慎重經(jīng)驗用藥； （三）主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應當參照藥敏試驗結(jié)果選用； （四）主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應當暫停針對此目標細菌的臨床應用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，

30、再決定是否恢復臨床應用。,學術(shù)資源,62,臨床應用情況排名,應當建立本機構(gòu)抗菌藥物臨床應用情況排名、內(nèi)部公示和報告制度。 應當對臨床科室和醫(yī)務人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行排名并予以內(nèi)部公示；對排名后位或者發(fā)現(xiàn)嚴重問題的醫(yī)師進行批評教育，情況嚴重的予以通報。 應當按照要求對臨床科室和醫(yī)務人員抗菌藥物臨床應用情況進行匯總，并向核發(fā)其醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門報告。非限制使用級抗菌藥物臨床應用情況，每年報告一次；限制使用級和特殊使用級抗菌藥物臨床應用情況，每半年報告一次。 應當充分利用信息化手段促進抗菌藥物合理應用。,學術(shù)資源,63,異常情況調(diào)查處理,應當對以下抗菌藥物臨床應

31、用異常情況開展調(diào)查，并根據(jù)不同情況作出處理： （一）使用量異常增長的抗菌藥物； （二）半年內(nèi)使用量始終居于前列的抗菌藥物； （三）經(jīng)常超適應證、超劑量使用的抗菌藥物； （四）企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物； （五）頻繁發(fā)生嚴重不良事件的抗菌藥物。 應當加強對抗菌藥物生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)在本機構(gòu)銷售行為的管理，對存在不正當銷售行為的企業(yè)，應當及時采取暫停進藥、清退等措施,學術(shù)資源,64,監(jiān)督管理,縣級以上衛(wèi)生行政部門應當加強對本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應用情況的監(jiān)督檢查。 衛(wèi)生行政部門工作人員依法對醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應用情況進行監(jiān)督檢查時，應當出示證件，被檢查醫(yī)療機構(gòu)應當予以配合，提供必要的資料，不得

32、拒絕、阻礙和隱瞞。 衛(wèi)生行政部門應當建立醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應用管理評估制度。 衛(wèi)生行政部門應當建立抗菌藥物臨床應用情況排名、公布和誡勉談話制度。對本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行排名，將排名情況向本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)公布，并報上級衛(wèi)生行政部門備案；對發(fā)生重大、特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件或者存在嚴重醫(yī)療質(zhì)量安全隱患的各級各類醫(yī)療機構(gòu)的負責人進行誡勉談話，情況嚴重的予以通報。 縣級衛(wèi)生行政部門負責對轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）抗菌藥物使用量、使用率等情況進行排名并予以公示。 受縣級衛(wèi)生行政部門委托，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責對轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室抗菌藥物使用量、使用率等情況進行

33、排名并予以公示，并向縣級衛(wèi)生行政部門報告,學術(shù)資源,65,抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng),衛(wèi)生部建立全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)和全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，對全國抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥情況進行監(jiān)測；根據(jù)監(jiān)測情況定期公布抗菌藥物臨床應用控制指標，開展抗菌藥物臨床應用質(zhì)量管理與控制工作。 省級衛(wèi)生行政部門應當建立本行政區(qū)域的抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，對醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥情況進行監(jiān)測，開展抗菌藥物臨床應用質(zhì)量管理與控制工作。 抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測技術(shù)方案由衛(wèi)生部另行制定,學術(shù)資源,66,考核,衛(wèi)生行政部門應當將醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應用情況納入醫(yī)療機構(gòu)考核

34、指標體系；將抗菌藥物臨床應用情況作為醫(yī)療機構(gòu)定級、評審、評價重要指標，考核不合格的，視情況對醫(yī)療機構(gòu)作出降級、降等、評價不合格處理。 醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物管理機構(gòu)應當定期組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施點評，并將點評結(jié)果作為醫(yī)師定期考核、臨床科室和醫(yī)務人員績效考核依據(jù),學術(shù)資源,67,處罰,醫(yī)療機構(gòu)應當對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。 醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)療機構(gòu)應當取消其處方權(quán)： （一）抗菌藥物考核不合格的； （二）限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當理由的； （三）未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴重后果的；

35、 （四）未按照規(guī)定使用抗菌藥物，造成嚴重后果的； （五）開具抗菌藥物處方牟取不正當利益的。 藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴重后果的，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方等情況未進行干預且無正當理由的，醫(yī)療機構(gòu)應當取消其藥物調(diào)劑資格。 醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格取消后，在六個月內(nèi)不得恢復其處方權(quán)和藥物調(diào)劑資格。,學術(shù)資源,68,法律責任,醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門責令限期改正；逾期不改的，進行通報批評，并給予警告；造成嚴重后果的，對負有責任的主管人員和其他直接責任人員，給予處分： （一）未建立抗菌藥物管理組織機構(gòu)或者未指定專（兼）職技術(shù)人員負責具體管理工作的；

36、（二）未建立抗菌藥物管理規(guī)章制度的； （三）抗菌藥物臨床應用管理混亂的； （四）未按照本辦法規(guī)定執(zhí)行抗菌藥物分級管理、醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限管理、藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理或者未配備相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員的； （五）其他違反本辦法規(guī)定行為的。,學術(shù)資源,69,處罰,醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門責令限期改正，給予警告，并可根據(jù)情節(jié)輕重處以三萬元以下罰款；對負有責任的主管人員和其他直接責任人員，可根據(jù)情節(jié)給予處分： （一）使用未取得抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師或者使用被取消抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師開具抗菌藥物處方的； （二）未對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施適宜性審核，情節(jié)嚴重的； （三）非藥學部門從事抗菌

37、藥物購銷、調(diào)劑活動的； （四）將抗菌藥物購銷、臨床應用情況與個人或者科室經(jīng)濟利益掛鉤的； （五）在抗菌藥物購銷、臨床應用中牟取不正當利益的。,學術(shù)資源,70,處罰,醫(yī)療機構(gòu)的負責人、藥品采購人員、醫(yī)師等有關(guān)人員索取、收受藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營企業(yè)或者其代理人給予的財物或者通過開具抗菌藥物牟取不正當利益的，由縣級以上地方衛(wèi)生行政部門依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)進行處理。 醫(yī)師有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第三十七條的有關(guān)規(guī)定，給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任： （一）未按照本辦法規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴重

38、后果的； （二）使用未經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理部門批準的抗菌藥物的； （三）使用本機構(gòu)抗菌藥物供應目錄以外的品種、品規(guī)，造成嚴重后果的； （四）違反本辦法其他規(guī)定，造成嚴重后果的。 鄉(xiāng)村醫(yī)生有前款規(guī)定情形之一的，由縣級衛(wèi)生行政部門按照鄉(xiāng)村醫(yī)師從業(yè)管理條例第三十八條有關(guān)規(guī)定處理。,學術(shù)資源,71,處罰,藥師有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門責令限期改正，給予警告；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任： （一）未按照規(guī)定審核、調(diào)劑抗菌藥物處方，情節(jié)嚴重的； （二）未按照規(guī)定私自增加抗菌藥物品種或者品規(guī)的； （三）違反本辦法其他規(guī)定的。,學術(shù)資源,72,處罰,未經(jīng)縣級衛(wèi)生行政部門核準，村衛(wèi)生室、診所、社區(qū)衛(wèi)

39、生服務站擅自使用抗菌藥物開展靜脈輸注活動的，由縣級以上地方衛(wèi)生行政部門責令限期改正，給予警告；逾期不改的，可根據(jù)情節(jié)輕重處以一萬元以下罰款。 縣級以上地方衛(wèi)生行政部門未按照本辦法規(guī)定履行監(jiān)管職責，造成嚴重后果的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予記大過、降級、撤職、開除等行政處分。 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員違反藥品管理法的，依照藥品管理法的有關(guān)規(guī)定處理。,學術(shù)資源,73,附則,國家中醫(yī)藥管理部門在職責范圍內(nèi)負責中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應用的監(jiān)督管理。 各省級衛(wèi)生行政部門應當于本辦法發(fā)布之日起3個月內(nèi)，制定本行政區(qū)域抗菌藥物分級管理目錄。 本辦法自2012年8月1日起施行,學術(shù)資源,

40、74,面臨挑戰(zhàn),細菌種類變遷與耐藥性顯著加重 自上而下抗菌藥臨應用的嚴格管理 醫(yī)患關(guān)系復雜,醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)藥企業(yè)生存發(fā)展壓力大,學術(shù)資源,75,對策之一:規(guī)范應用抗菌藥,提高明確致病原比例,使抗菌治療具針對性。對危重感染、耐藥菌感染、免疫缺陷者感染者獲得搶救時機 盡量選擇最佳用藥方案:即選用抗菌作用弦大的藥物;選用在感染部位濃度高的品種;保證用藥方案穩(wěn)當落實從正確掌握藥物劑量、給藥途徑、次數(shù)、療程及恰當?shù)穆?lián)合用藥 充分顧及患者自身因素,如:嚴重肝、腎功能不全、自身免疫功能缺陷、外科因素等,學術(shù)資源,76,對策之一:規(guī)范應用抗菌藥,1.提高明確致病原比例 中度及重度感染在投用抗菌藥前規(guī)范留取標本

41、二級,三級醫(yī)院建立標準化微生物室 對臨床醫(yī)師作微生物學培訓 細菌耐藥監(jiān)測,定期通報,學術(shù)資源,77,對策之一:規(guī)范應用抗菌藥,2.臨床醫(yī)師樹立選擇最佳用藥方案理念 熟悉對常見菌,耐藥菌作用最強大的藥物 熟悉在各感染部位濃度高的品種 熟悉同組藥品中較安全的品種 正確掌握藥物劑量、給藥途徑、次數(shù)、療程及恰當?shù)穆?lián)合用藥,學術(shù)資源,78,國家基本藥物目錄中，抗微生物藥共33種、抗寄生蟲病藥7種。上海增補了16種 基本上將臨床上具代表性的、重要的常用抗微生物和抗寄生蟲病藥藥列入 多年來，國內(nèi)外臨床廣泛地應用已充分證實這些品種針對常見的致病微生物和寄生蟲所致的多數(shù)感染其療效確切，且大多品種的毒性與

42、不良反應低微；個別品種雖具確切的毒性，但只要嚴格掌握適應證規(guī)范應用，密切注視不良反應，仍可在基層選用,基本藥物品種,學術(shù)資源,79,對策之二:開發(fā)對耐藥菌有效藥,ESBLs抑制劑 對非發(fā)酵菌作用強的品種：多粘菌素，替加環(huán)素 具利奈唑胺特點的類似產(chǎn)品 抗深部真菌藥:伏立康唑，卡巴芬凈，兩性B脂質(zhì)體等,學術(shù)資源,80,碳青霉烯類,亞胺培南 美羅培南 帕尼培南 泰能 Meropenem 克倍寧 Imipenem 比阿培南 Panipene Biapenem G+ ++ +++

43、 +++++ 腸桿菌科 +++ ++++ ++++++ 綠膿桿菌 +++++ +++ ++ 厭氧菌 +++ +++ +++ 對去氫肽酶 不穩(wěn) 穩(wěn)定 尚穩(wěn) 穩(wěn)定性 中樞毒性 ++ + +,,,,學術(shù)資源,81,優(yōu)力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星 腸桿菌科 ++ ++ +++++ +++ +++++ 綠膿、沙雷 ++ +++ +++ +++++ 不動桿菌

44、 腸球菌 ++ ++ ++ +++ +++ 嗜麥芽窄食 單胞菌 +++ +++ 中樞感染 + +,氨芐西林 阿莫西林 替卡西林 頭孢哌酮 哌拉西林舒巴坦 克拉維酸 克拉維酸 舒巴坦 三唑巴坦,,,,,,學術(shù)資源,82,萬古霉素臨床應用中國專家共識(2011版),純度從52年前的70%左右60年代75%95% 常規(guī)劑量15-20mg/kg,引起腎損少見.耳毒性罕見(血藥濃度80mg/L).故單藥治療不推薦血藥濃度監(jiān)測TDM 靜滴1g,速率1h,一般不會發(fā)生組胺釋放

45、所致的紅人綜合征 腎功能正常,金葡菌敏感者:1g q12h,AUC/MIC400 嚴重感染:首劑25-30mg/Kg,單劑量1g,速率1.5h 金葡菌MIC2mg/L:聯(lián)合用藥,學術(shù)資源,83,萬古霉素臨床應用中國專家共識(2011版),腎功能不全者萬古用藥方案 輕度不全 (Cr清除率20-50) 0.5g q12-24h 中輕度不全(Cr清除率10-19) 0.5g q24-48h 重度不全 (Cr清除率 10) 0.5g q48-96h,學術(shù)資源,84,利奈唑胺Linezolid,噁唑烷酮類合成抗菌藥屬抑菌劑 主要對MSS、MRS、腸球菌屬，包括耐萬古菌株

46、，耐藥肺炎球菌具良好抗菌作用 作用于核糖體50S亞基，濃度依賴性 口服全吸收.每12小時600mg , 主要用于耐萬古的葡萄球菌，腸球菌感染 可用于不適用萬古的MRS危重感染，遵照適應證 腹瀉(2.8-11.0%)，頭痛(0.5-11.3%)和惡心(3.4-9.6%);口腔、陰道念珠菌病、高血壓、消化不良、局部腹痛、瘙癢、舌褪色 ;明顯血小板減少( 0.3-10.0% ) 、骨髓抑制,學術(shù)資源,85,第三代大環(huán)內(nèi)酯類,泰利霉素Telithromycin 酮內(nèi)酯 Ketolide 作用機理: 與紅霉素相似,但與細菌核糖體的結(jié) 合點2個 特點: 對紅霉素類大環(huán)內(nèi)酯類耐藥菌仍具

47、抗菌活性,尤對耐大環(huán)內(nèi)酯肺炎鏈球 菌作用強,學術(shù)資源,86,抗菌譜,與紅霉素類同 對G+菌具一定抗菌活性 對淋球菌、腦膜炎雙球菌、李斯德菌有效 對厭氧球菌有效 對衣原體、支原體、軍團菌等胞內(nèi)病原作用強 對部分耐紅霉素菌株仍有作用,學術(shù)資源,87,適應證,1. 肺炎鏈球菌、流感桿菌、卡他莫拉菌、金葡菌所致的鼻竇炎 2. 上述菌所致的慢性支氣管急性發(fā)作 3. 肺炎鏈球菌(包括多重耐藥株) 、流感桿菌、肺炎支原體、衣原體所致的中輕度社區(qū)獲得性肺炎等呼吸系感染 2006年.FDA取消1.2.,學術(shù)資源,88,熱病手冊所示適應證The Sanford Guide to Antimicr

48、obial Therapy 2009-2010,學術(shù)資源,89,泰利霉素缺點,口服(800mg/日)生物利用度57%,僅適用輕、中度感染 不良反應: 仍具明顯肝毒性。重癥肌無力者禁用。一過性視物模糊 對孕婦屬C類 肝或(和)腎功能不全者需減量,學術(shù)資源,90,兩性霉素B不同制劑比較,學術(shù)資源,91,卡伯芬凈Caspofungin,棘白菌素 廣譜、曲霉、念珠菌、雙相真菌、組織胞漿菌、 肺孢菌 隱球菌耐藥 作用于胞壁、毒性低 可與兩性B聯(lián)合 T 9-11h 腎損、 輕肝損者正常劑量 70mg50mg/d,學術(shù)資源,92,吡咯類抗真菌藥,,,,學術(shù)資源,93,對策之三: 開發(fā)對常見感染有效安全方便

49、給藥便宜藥品,反復發(fā)作的尿感:磷霉素氨丁三醇 順應性高的緩釋劑 質(zhì)量保證,工藝創(chuàng)新,價廉的基本藥物 復合劑:抗結(jié)核藥,抗HIV藥,學術(shù)資源,94,尿藥濃度保持128mg/L超過24h,Reference：Drugs, 1997, Apr. 53(4):637-656,平均尿濃度 mg/L,口服單劑磷霉素氨丁三醇（按磷霉素計3g）,學術(shù)資源,95,國內(nèi)外尿路感染經(jīng)驗用藥,歐洲指南： 磷霉素氨丁三醇匹美西林呋喃妥因 國內(nèi)處方： 喹諾酮類口服頭孢磷霉素 ,學術(shù)資源,96,有效合理的給藥方案,為了使TMIC足夠長,建議: 1、投藥時間間隔短些(每日投藥三至四次) 不足之處:服藥依從性差,影

50、響療效 2、制成緩釋制劑(每日服藥二次) 優(yōu)勢在于:減少給藥次數(shù),提高服藥的依從性,保持平穩(wěn)而有效的血藥濃度,提高了藥物的安全性和有效性,,學術(shù)資源,97,國外抗生素緩釋制劑,日本SHIONOGI等-頭孢氨芐緩釋膠囊 美國ELLILLY等-頭孢克洛緩釋片 美國ABOTT-克拉霉素緩釋片等,學術(shù)資源,98,己有產(chǎn)品,學術(shù)資源,99,抗生素緩釋制劑應用情況,學術(shù)資源,100,避免開發(fā)生產(chǎn)前眇茫品種,,加替沙星,洛美沙星等 缺乏循診醫(yī)學證實優(yōu)于類似品種:非公認的酶抑制劑復合劑 片面理解創(chuàng)新藥:國外淘汰品種,過時品種 違反合理用藥基本原則的品種:兩性霉素B局部用藥,萬古霉素局部用藥,學術(shù)資源,101,謝 謝,