【口腔醫(yī)學(xué)總結(jié)】備牙的那些事兒（一）嚴(yán)謹(jǐn)?shù)钠鸩?安徽小牙（秦菲）原創(chuàng)

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備牙的那些事兒（一）嚴(yán)謹(jǐn)?shù)钠鸩?安徽小牙（秦菲）原創(chuàng) 發(fā) 有了前面寫作“纖維樁修復(fù)之 你該了解的精細(xì)操作”和“錐度下的側(cè)方加壓和垂直加壓”的稍許經(jīng)驗(yàn)。小牙這次把目標(biāo)看向牙體制備的方向。備牙的那些事兒自己總結(jié)了很久，準(zhǔn)備了很多的同時(shí)，也從很多方面查閱了大量資料。 備牙的那些事兒（一），是牙體制備這一系列的第一篇，想到此題目，小牙激情澎湃的去寫時(shí)還是有很多壓力和躊躇，KQ88和口腔網(wǎng)站上精妙絕倫的牙體制備文章不甚其多，想寫好并不是易事。牙體制備的方面提起很多，各期雜志中專家和學(xué)者，以及KQ88前輩、老師從理論上提出的各種指標(biāo)、要求；當(dāng)然還有很多醫(yī)生牙體制備案例展示中經(jīng)驗(yàn)的訴說與注意事項(xiàng)的告示等等…在各階層臨床醫(yī)生在牙體制備前后，都從步驟和制備完成的效果顯露出一些問題，各種操作誤區(qū)和細(xì)節(jié)漏洞的病例也比比皆是。 和根管一樣，牙體預(yù)備的精彩并不遜色。它是修復(fù)的基底，也是操作的藝術(shù)體現(xiàn)，同樣是百花齊放，群雄逐鹿。（其實(shí)王海鵬老師，以及周銳、王義勇老師牙體制備的培訓(xùn)，都有想去參加，等時(shí)間及基礎(chǔ)打牢后小牙定要去學(xué)習(xí)，精進(jìn)） 跟著備牙那些事兒，踏上又一章的精彩。 (周銳醫(yī)生兩張精彩的牙體制備石膏標(biāo)準(zhǔn)模型，賞析悅目) 牙體預(yù)備前，因溝通的雙向性，與你面對(duì)的患者需要建立良好的溝通是必須，綜合因素（印象、交流的自信、充分的分析患者患牙的情況）、患者自述意見和實(shí)際情況（上篇“纖維樁修復(fù)”中提起的1:1:1相對(duì)概念，也適合此意）、患者所能接受的修復(fù)形式及方案、你所推薦的最佳方案、要實(shí)施的方案、修復(fù)效果預(yù)見和告知、治療前后修復(fù)效果的記錄（X線片、口內(nèi)、口外實(shí)照）、治療項(xiàng)目的同意書（不可預(yù)見的治療期間如產(chǎn)生醫(yī)患糾紛，醫(yī)生可以此規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，也是患者以此保護(hù)切身利益的良好措施）。 術(shù)者當(dāng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膹囊韵挛宸矫嫒胧中迯?fù)進(jìn)行制備： ——術(shù)者和患者溝通方面 ——患者的接受與訴求 ——患者病史（全身、局部） ——患者軟硬組織條件 ——患者綜合條件（接受理念、經(jīng)費(fèi)、時(shí)間等） 牙體預(yù)備： 牙體缺損后的修復(fù)是一個(gè)有損傷的治療過程，使用高速渦輪手機(jī)，配合各種金剛砂或鎢鋼等材質(zhì)車針對(duì)牙體硬組織進(jìn)行必要的磨除，加以制備達(dá)到所需修復(fù)形式和要求（抗力、固位、粘結(jié)等考慮），稱為牙體預(yù)備。 常規(guī)的制備主要涉及充填修復(fù)和修復(fù)體冠修復(fù)兩方面。 充填修復(fù)中六種窩洞類型的牙體制備和修復(fù)體中嵌體、瓷貼面、烤瓷冠修復(fù)的牙體制備。備牙那些事主要說常規(guī)各個(gè)階層都著手在做的修復(fù)體烤瓷冠方面的牙體制備。 預(yù)備前心里的基準(zhǔn)： 1.為防止修復(fù)后再繼發(fā)齲的長遠(yuǎn)、良好效果，去除的腐質(zhì)是否到健康組織？（條件允許下配合口腔內(nèi)窺鏡，顯微鏡檢查是否預(yù)備恰當(dāng)） 2.預(yù)備的一定厚度及范圍的是否考慮全面？能否滿足修復(fù)體的咬合間隙？這與后期烤瓷冠戴入的操作有關(guān)聯(lián)（后期的粘結(jié)系統(tǒng)材料的適應(yīng)選用、粘結(jié)材料的比例調(diào)拌及可操作工作時(shí)間等應(yīng)嚴(yán)格要求，就聚羧酸鋅、玻璃離子、3M玻璃離子、3M聚羧酸鋅的適應(yīng)與性能也是各有差異）。宋哥一直告誡多看說明說，小牙深受其利。 3.是否滿足了修復(fù)體就位？軸壁的倒凹有沒有去盡？牙體制備中合方內(nèi)聚的因素考慮？ 4.牙體制備中一定的形態(tài)要求下，是否考慮進(jìn)了固位和抗力？ 5.異常對(duì)頜牙及鄰牙、不良的鄰接關(guān)系、修復(fù)體的戴入困難，已調(diào)磨并預(yù)防了合紊亂？ 6. 牙體預(yù)備預(yù)防性擴(kuò)展達(dá)到了自潔區(qū)范圍或易清潔的區(qū)域？為防止繼發(fā)性的齲壞是否做了預(yù)防性擴(kuò)展？（近年來，兩種觀念相激進(jìn)，一部分論證應(yīng)當(dāng)做預(yù)防性擴(kuò)展，一部分臨床實(shí)踐認(rèn)為因保留自身牙體組織。愛牙仕王海鵬 老師一直強(qiáng)調(diào)“牙吾牙以及人之牙——盡可能減少無謂的牙齒損傷——愛牙人士?！? 個(gè)人予以贊同，在做修復(fù)時(shí)，看到的不僅是患牙要制備及修復(fù)的成果，更要看到你所做的在往后的時(shí)間患者的受用性及持續(xù)性。）操作醫(yī)生當(dāng)結(jié)合口內(nèi)實(shí)情，理性的判斷操作。 … 這么多問題，是否有些不耐煩，我們醫(yī)生給病人定下方案治療后，開始進(jìn)行修復(fù)不是拿上手機(jī)，插上吸唾管就開始牙齒制備，以求進(jìn)度、效率和利益。 修復(fù)前有與患者溝通過牙齒制備過程大致時(shí)間了嗎？有溝通過有制備中可能對(duì)牙體刺激酸痛的問題么？…預(yù)備時(shí)間可能過長，進(jìn)行溝通后病人的耐心與理解，以配合醫(yī)生，這將會(huì)是操作流暢的基礎(chǔ)。提出一些預(yù)見性的問題告示患者，將使你的操作更為流暢，即使操作中個(gè)別情況的出現(xiàn)，術(shù)者也能與患者在溝通中得到緩沖，降低患者的消極情緒和言語不悅。 接下來將是我們操作醫(yī)生個(gè)人對(duì)牙齒制備的操作過程中，所需達(dá)到的牙齒預(yù)備要求及常規(guī)問題： 1. 牙齒預(yù)備形態(tài)的良好掌握，牙齒制備前對(duì)所制備牙齒清晰的了解，心中的大致形態(tài)和制備方案、步驟，尤為重要。 這里小牙拙見的提起一個(gè)概念，“可視性角度下的有限預(yù)備”，口腔是個(gè)局限性的復(fù)雜環(huán)境，術(shù)者在口腔內(nèi)的操作有限，上下頜切牙、磨牙的操作性各部不相同，有時(shí)制備因視線角度而礙手礙腳，許多醫(yī)生怨言道不方便操作。而且可視性下的有限預(yù)備必然影響到所制備90與135等肩臺(tái)預(yù)備質(zhì)量、牙體預(yù)備量、聚合度、共同就位道…. 可視性角度下的有限預(yù)備可通過一些方法規(guī)避：病人的體位調(diào)整與操作者的視角范圍的控制、手法的熟練和穩(wěn)定性、細(xì)心準(zhǔn)確的判斷、間斷性的預(yù)備效果檢查等；同時(shí)，患者牙體制備中對(duì)局部臨近軟硬組織的保護(hù)措施顯得很重要，阻擋舌、軟硬組織制備中的損傷、誤傷。 “可視性角度下的有限預(yù)備”是個(gè)值得深究的話題，小牙正在努力收集論證資料、臨床操作實(shí)例，、精簡圖文，在以后會(huì)具體寫上文章說這一點(diǎn)。 2. 制備中車針的精準(zhǔn)軸向控制，這點(diǎn)對(duì)牙體制備完成后的聚合度、倒凹有重要意義。 實(shí)習(xí)工作的單位及小牙去的一些綜合醫(yī)院，有部分醫(yī)生牙體制備后，有一個(gè)共同的特點(diǎn)，牙體預(yù)備量過多，聚合度過大，直接影響的便是固位性。之所以肯定這樣的結(jié)論主要來源于臨時(shí)冠的制作。 臨時(shí)冠的制作的要求性高、精細(xì)程度高，越接近逼真于修復(fù)體烤瓷冠，便更容易反映預(yù)備牙體存在的問題。實(shí)習(xí)工作期間在醫(yī)生完成牙體制備后，小牙常接手臨時(shí)冠的制作較多（有段時(shí)間一直奢侈于用DMG Luxatemp制作，牙體制備結(jié)束后用上先期取模的藻酸鹽初始印模，、30s內(nèi)調(diào)和材料及導(dǎo)入印模內(nèi)勿有氣泡形成，套模制取臨時(shí)冠（注意口內(nèi)固化取出時(shí)間），固化速度快、操作性高、簡單美觀；唯一不足DMG Luxatemp價(jià)格偏高），常規(guī)的調(diào)磨、修整、雕刻、拋光后戴入口內(nèi)預(yù)備牙體，檢查冠與肩臺(tái)邊緣密合、連續(xù)、無懸突處，調(diào)整咬合及患者口內(nèi)試戴舒適度良好，唯獨(dú)讓小牙感覺固位方面不盡人意，就位后易脫落，以上、下頜磨牙居多。 取出臨時(shí)冠查看，基牙預(yù)備量與聚合度過多，這點(diǎn)勢必在烤瓷冠戴入患者口中后也同樣會(huì)顯現(xiàn)出來。后期大部分操作醫(yī)生通過粘結(jié)材料的粘結(jié)效力進(jìn)行彌補(bǔ)。作為臨床醫(yī)務(wù)工作人員，這樣的彌補(bǔ)性措施算不算是一種失敗？ 舌側(cè)觀 頰側(cè)觀 咬合面觀 這是患者來戴烤瓷牙時(shí)，小牙拿摘下的臨時(shí)冠試戴石膏模型檢查邊緣密合及鄰接關(guān)系，找到不足，下次注意改進(jìn)。 3.車針的正確選擇與制備時(shí)恰當(dāng)正確的應(yīng)用，使得臨床操作者必然要對(duì)每天運(yùn)用的手中利器車針有一定深刻了解。 臨床常用的有這么幾種： 康特威爾登特——金霸王系列車針 松風(fēng)常規(guī)用系列車針 馬尼常規(guī)用系列車針 每個(gè)車針系列都有自己產(chǎn)商標(biāo)有的標(biāo)號(hào)，但同時(shí)也都配有國際通用的ISO編碼。 ISO完整編碼所相匹配的編碼分別代表一定的類型和含義： 車針的材質(zhì)；手機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)長度；工作端形態(tài)（決定肩臺(tái)制備形態(tài)）；工作端的形態(tài)（寬窄錐度與粗細(xì)、形態(tài)）；工作端最大直徑（即工作端最大預(yù)備寬度，與肩臺(tái)密切相關(guān)） 詳細(xì)可查閱KQ88網(wǎng)站資料。這里不作過多講述。只是提醒牙醫(yī)朋友在應(yīng)用前，必要的了解怎樣才是真正的臨床使用，是對(duì)自己，對(duì)患者的一份職業(yè)責(zé)任心。 4. 了解車針應(yīng)用于臨床，這里提一個(gè)容易被忽視的問題：車針的寬度對(duì)肩臺(tái)的影響，以及預(yù)備時(shí)與肩臺(tái)的寬度比例。 車針的粗與細(xì)、平直與錐度，所應(yīng)用制備的步驟與手法都有不同。小到引導(dǎo)溝的深度，大到預(yù)備的固有牙體量，都受其制備應(yīng)用的影響。 就像操作中不會(huì)用較粗的車針打開鄰接面，都知道可能會(huì)損傷鄰牙，也影響牙體近遠(yuǎn)中的預(yù)備量和整體預(yù)備效果等。 5.醫(yī)生與患者的配合。因制備牙齒的位置直接決定了操作時(shí)醫(yī)生的體位調(diào)節(jié)，醫(yī)生對(duì)患者要求在制備過程中處于松弛平靜狀態(tài)，以配合醫(yī)生操作；患者同樣需要醫(yī)生在操作過程中手法穩(wěn)重流暢，精心盡責(zé)，盡可能操作下無疼痛。 6.牙體制備中輔助工具的應(yīng)用。 這里提起幾點(diǎn)： 無痛理念： 牙齒制備的操作,活髓牙及需排齦（包括雙線排齦）的牙齒，需麻醉后無痛的情況下制備，減輕患者痛苦，不讓患者去忍耐牙齒制備所受的負(fù)面影響。 近幾年調(diào)查中，人們普遍生活畏懼的幾件事調(diào)查中，去看牙醫(yī)占了相當(dāng)大的比重。無痛理念、器材、手法與技術(shù)在口腔學(xué)科中不是沒有推廣，卻仍然是讓大多數(shù)人畏懼看牙，從口腔保健意識(shí)的宣傳與口腔預(yù)防診治的普及上，的確引人深思。 卡尺： 利用臨時(shí)冠估測牙體預(yù)備是否充分，制作和調(diào)磨好臨時(shí)冠的功能和外形后，應(yīng)用卡尺可以測量它的厚度來檢查牙體預(yù)備是否標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確、充分到位。以此作調(diào)整。并且應(yīng)當(dāng)在取工作模型前制作完成臨時(shí)冠。 也可測量預(yù)備體各區(qū)域后，預(yù)估大致冠修復(fù)體各區(qū)域瓷層及內(nèi)冠需達(dá)到的厚度以滿足強(qiáng)度需求 頭戴式放大鏡： 用于牙體制備方面，很大程度上精細(xì)了每一步操作。 讓你的視角更專注，看的更仔細(xì)。 三槍噴水式手機(jī)； 三孔噴水（西諾德） 單孔噴水（NSK） 避免了單孔噴水手機(jī)在某些方面的不足。 三個(gè)噴水孔三角立體式更全面的彌補(bǔ)了單孔手機(jī)預(yù)備上的噴水降溫的盲區(qū)和不足。 常規(guī)夏用蠟； 判斷咬合間距和對(duì)修復(fù)體肩臺(tái)、倒凹、懸凸的檢查。 7.肩臺(tái)要求光滑、連續(xù)，在語言上很難給以清晰的概念，石膏模型、離體牙、防真頭模上進(jìn)行大量訓(xùn)練，制備、精修，光滑修整，車針隨預(yù)備步驟交替配合的運(yùn)用，按標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格進(jìn)行，以增強(qiáng)手法的穩(wěn)定性和準(zhǔn)確性，漸漸提高。 牙的外形相形各異，自己對(duì)預(yù)備成型的形態(tài)把握，標(biāo)準(zhǔn)操作步驟的制備，以得到理想的預(yù)備體。 查看周銳醫(yī)生的博客中曾提到過臨床操作醫(yī)生牙體制備上心態(tài)認(rèn)知的幾個(gè)階段，有獨(dú)特見解，有空牙醫(yī)朋友們可以去看看。 8.頭戴式放大鏡下的預(yù)備與訓(xùn)練，可以更高效率的提高牙體預(yù)備精細(xì)水平和預(yù)備質(zhì)量。同時(shí)在檢查方面也更清晰看到不足之處以作修整。 宋哥（牙醫(yī)宋文博）復(fù)述強(qiáng)調(diào)很多次放大鏡下操作的重要性，詳細(xì)請(qǐng)見KQ88其博客及636635493空間查閱。一方面對(duì)臨床術(shù)者長期的健康是一種保護(hù)（因使用需一定的操作距離，對(duì)術(shù)者不當(dāng)坐姿進(jìn)行調(diào)整，改善頸椎，臨床醫(yī)生操作不適三五天四五月，職業(yè)生涯以年計(jì)算，保護(hù)自己很重要），它一方面可以作為根管顯微鏡前的適應(yīng)性過度工具， 樹脂修復(fù)，牙體制備，根管治療等等…頭戴式放大鏡的應(yīng)用范圍很廣，待醫(yī)生朋友自己去適應(yīng)、運(yùn)用， 有時(shí)宋哥一天臨床辛苦的工作下班玩笑的說道： “自從用了放大鏡，腰不酸了，頸椎也不脹疼了，人有精神腿腳也有勁了，一口氣再上個(gè)5樓，沒問題。”可見此非神物，卻有著神奇功效。 目前主流的牙體制備后修復(fù)形式大體為： 嵌體（金屬、瓷嵌體） 貼面（樹脂、瓷） 樁冠（金屬、樹脂、全瓷） 全冠（全瓷、金屬） 以臨床烤瓷類修復(fù)所制備為多（核樁冠修復(fù)制備、單科牙、 單端固位橋、馬里蘭橋、半口、全口及二次修復(fù)），不同的修復(fù)烤瓷預(yù)備所應(yīng)對(duì)的處理、溝通方案不同。 個(gè)人見解： 對(duì)話為開始的第一印象，溝通交流，咨詢與解答，自信，分析講解修復(fù)的形式及處理方法。 1.方案的涉及內(nèi)容的簡要講述、患者的反應(yīng)（承受理念與Monery） 2.X影像資料的記錄（X線片、口內(nèi)、口外實(shí)照），因環(huán)境條件去做。雖然每個(gè)患者都做到位會(huì)很繁瑣，但有其大益處。 3.簽訂一個(gè)有統(tǒng)一性、法律效益的同意修復(fù)協(xié)議書，口頭協(xié)議遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有一筆一字實(shí)用，原因不多說了。 4.治療時(shí)間的安排和告知，把一些細(xì)節(jié)都訴說給患者，讓其知道醫(yī)生在精心盡責(zé)的給他做每一步。建立相互信任機(jī)制。 5.修復(fù)制備數(shù)量過多、時(shí)間過久可分次進(jìn)行，（綜合性醫(yī)院及口腔門診患者較多，可分次預(yù)約患者，可以增長治療修復(fù)時(shí)間次數(shù)，不可為了趕時(shí)間進(jìn)度“毛躁預(yù)備”）。 6.牙體制備中輔助工具的應(yīng)用。 無痛理念；頭戴式放大鏡；三槍噴水式手機(jī)；游標(biāo)卡尺；常規(guī)咬合蠟；前面文章中都有提起。 7.依據(jù)制備齦上肩臺(tái)、齦下肩臺(tái)的形式，進(jìn)行排齦或雙線排齦，充分暴露肩臺(tái)；依據(jù)前后牙修復(fù)形式高標(biāo)準(zhǔn)、功能性和美觀性，進(jìn)行適應(yīng)的常規(guī)藻酸鹽取?；蚬柘鹉z二次印模。 8.醫(yī)生技工之間的溝通合作。每個(gè)烤瓷冠是你涉取的利潤，那技工便是你的朋友，為你努力搏以利潤的朋友。 完整的填寫加工單，對(duì)加工單細(xì)節(jié)的要求可通過清晰的語言文字，直接與技工的電話交流，圖片的共享參考。都將是牙體預(yù)備前后流程順利的保障。 通常的比色用26色比色板(VITA Toothguide 3D—MASTER)參照選取修復(fù)體烤瓷冠顏色，而臨床大多醫(yī)生在牙齒制備后完成這一步。小牙建議比色時(shí)注意以下兩點(diǎn)： （1）兩個(gè)人及以上參與顏色的對(duì)比、選取。 因人對(duì)色差的辨別不一，有些人靈敏，有些人較遲鈍，為防止在顏色方面患者不滿意所造成的返工當(dāng)考慮患者在內(nèi)的2個(gè)人以上參與顏色選取過程。 （2）兩次比色。 牙體制備前基牙沒有嚴(yán)重缺損及缺失，考慮參照其固有牙體組織（頰側(cè)與唇側(cè)為重）、鄰近軟硬組織、對(duì)合牙齒等的第一次比色，有參照性的比色可靠性更高。制備修復(fù)后可再參照所確定比色。顏色要得到患者自己確認(rèn)，從而規(guī)避試戴烤瓷冠等修復(fù)體時(shí)患者對(duì)顏色效果的挑剔。 9.修復(fù)后口內(nèi)試戴完全就位的檢查。 （1）試戴入口內(nèi)制備基牙上后，檢查與鄰牙形態(tài)比例，鄰接面、色澤等問題。 （2）用探針勾勒烤瓷冠修復(fù)體與肩臺(tái)之間的密閉性，連續(xù)性。肩臺(tái)頸緣與冠邊緣密合無明顯縫隙。 （3）修復(fù)體烤瓷冠對(duì)周圍軟硬組織有無刺激和干擾壓迫。 10.咬合調(diào)整，拋光，粘結(jié) （1）咬合的調(diào)整不是咬咬合紙后磨除顏色著色點(diǎn)，是遵循由粗至細(xì)的沙石磨頭修整咬合高點(diǎn)，咬合印紙（藍(lán)色）輔助下的調(diào)磨，在此基礎(chǔ)上，再加用咬合印紙（薄，紅色）再次檢查咬合高點(diǎn)，繼續(xù)調(diào)磨藍(lán)印與紅印相匯聚的一點(diǎn)。謹(jǐn)記勢必保持咬合、輕接觸。 烤瓷內(nèi)冠的調(diào)磨，輔助用藻酸鹽印模材、蠟、藍(lán)印紙（?。z查后調(diào)磨。 （2）拋光磨頭（金屬與全瓷的適用磨頭不一樣）拋光，常用含碳化硅、氧化鋁及金剛砂的橡膠磨頭，操作原則由粗至細(xì)，先平后光。 （3）粘結(jié)材料有很多種，也同樣是修復(fù)完成，后續(xù)長久應(yīng)用的關(guān)鍵一步，嚴(yán)格要求內(nèi)容較多，后續(xù)的備牙文章2會(huì)詳細(xì)講述。 11.告知患者戴上烤瓷冠等修復(fù)體有不適及時(shí)隨診， 定期復(fù)查檢查（可按季度）修復(fù)體邊緣與鄰牙軟硬組織的相容性。 術(shù)者加強(qiáng)回訪電話，問詢其修復(fù)體的功能、適應(yīng)性和滿意度。從而繼續(xù)在臨床修復(fù)操作細(xì)節(jié)方面總結(jié)精進(jìn)提高。 頰側(cè)觀 舌側(cè)觀 合面觀 這是小牙下午剛剛制備完的一個(gè)石膏模型。不足之處望各位老師、同行指教。 一星期左右時(shí)間的文章寫作到這結(jié)束了。備牙的那些事兒（1）嚴(yán)謹(jǐn)?shù)钠鸩?，只是開始，修復(fù)的涉及小牙在一點(diǎn)點(diǎn)提高自己，一點(diǎn)點(diǎn)精進(jìn)。愿在各位前輩、老師、同行朋友的指導(dǎo)和交流下，走的更精，走的更高。 瑞雪而至，兆示豐年。小牙在這里向各位口腔同行朋友拜個(gè)早年，愿2011和大家一起交流；一起進(jìn)步；一起給力。也謝謝那些留言支持鼓勵(lì)我的前輩、朋友，向你們致敬、學(xué)習(xí)。 安徽小牙——秦菲（原創(chuàng)） 2011年1月19日下午