【口腔醫(yī)學總結(jié)】備牙的那些事兒（一）嚴謹?shù)钠鸩?安徽小牙（秦菲）原創(chuàng)

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備牙的那些事兒（一）嚴謹?shù)钠鸩?安徽小牙（秦菲）原創(chuàng) 發(fā) 有了前面寫作“纖維樁修復之 你該了解的精細操作”和“錐度下的側(cè)方加壓和垂直加壓”的稍許經(jīng)驗。小牙這次把目標看向牙體制備的方向。備牙的那些事兒自己總結(jié)了很久，準備了很多的同時，也從很多方面查閱了大量資料。 備牙的那些事兒（一），是牙體制備這一系列的第一篇，想到此題目，小牙激情澎湃的去寫時還是有很多壓力和躊躇，KQ88和口腔網(wǎng)站上精妙絕倫的牙體制備文章不甚其多，想寫好并不是易事。牙體制備的方面提起很多，各期雜志中專家和學者，以及KQ88前輩、老師從理論上提出的各種指標、要求；當然還有很多醫(yī)生牙體制備案例展示中經(jīng)驗的訴說與注意事項的告示等等…在各階層臨床醫(yī)生在牙體制備前后，都從步驟和制備完成的效果顯露出一些問題，各種操作誤區(qū)和細節(jié)漏洞的病例也比比皆是。 和根管一樣，牙體預備的精彩并不遜色。它是修復的基底，也是操作的藝術(shù)體現(xiàn)，同樣是百花齊放，群雄逐鹿。（其實王海鵬老師，以及周銳、王義勇老師牙體制備的培訓，都有想去參加，等時間及基礎打牢后小牙定要去學習，精進） 跟著備牙那些事兒，踏上又一章的精彩。 (周銳醫(yī)生兩張精彩的牙體制備石膏標準模型，賞析悅目) 牙體預備前，因溝通的雙向性，與你面對的患者需要建立良好的溝通是必須，綜合因素（印象、交流的自信、充分的分析患者患牙的情況）、患者自述意見和實際情況（上篇“纖維樁修復”中提起的1:1:1相對概念，也適合此意）、患者所能接受的修復形式及方案、你所推薦的最佳方案、要實施的方案、修復效果預見和告知、治療前后修復效果的記錄（X線片、口內(nèi)、口外實照）、治療項目的同意書（不可預見的治療期間如產(chǎn)生醫(yī)患糾紛，醫(yī)生可以此規(guī)避醫(yī)療風險，也是患者以此保護切身利益的良好措施）。 術(shù)者當嚴謹?shù)膹囊韵挛宸矫嫒胧中迯瓦M行制備： ——術(shù)者和患者溝通方面 ——患者的接受與訴求 ——患者病史（全身、局部） ——患者軟硬組織條件 ——患者綜合條件（接受理念、經(jīng)費、時間等） 牙體預備： 牙體缺損后的修復是一個有損傷的治療過程，使用高速渦輪手機，配合各種金剛砂或鎢鋼等材質(zhì)車針對牙體硬組織進行必要的磨除，加以制備達到所需修復形式和要求（抗力、固位、粘結(jié)等考慮），稱為牙體預備。 常規(guī)的制備主要涉及充填修復和修復體冠修復兩方面。 充填修復中六種窩洞類型的牙體制備和修復體中嵌體、瓷貼面、烤瓷冠修復的牙體制備。備牙那些事主要說常規(guī)各個階層都著手在做的修復體烤瓷冠方面的牙體制備。 預備前心里的基準： 1.為防止修復后再繼發(fā)齲的長遠、良好效果，去除的腐質(zhì)是否到健康組織？（條件允許下配合口腔內(nèi)窺鏡，顯微鏡檢查是否預備恰當） 2.預備的一定厚度及范圍的是否考慮全面？能否滿足修復體的咬合間隙？這與后期烤瓷冠戴入的操作有關(guān)聯(lián)（后期的粘結(jié)系統(tǒng)材料的適應選用、粘結(jié)材料的比例調(diào)拌及可操作工作時間等應嚴格要求，就聚羧酸鋅、玻璃離子、3M玻璃離子、3M聚羧酸鋅的適應與性能也是各有差異）。宋哥一直告誡多看說明說，小牙深受其利。 3.是否滿足了修復體就位？軸壁的倒凹有沒有去盡？牙體制備中合方內(nèi)聚的因素考慮？ 4.牙體制備中一定的形態(tài)要求下，是否考慮進了固位和抗力？ 5.異常對頜牙及鄰牙、不良的鄰接關(guān)系、修復體的戴入困難，已調(diào)磨并預防了合紊亂？ 6. 牙體預備預防性擴展達到了自潔區(qū)范圍或易清潔的區(qū)域？為防止繼發(fā)性的齲壞是否做了預防性擴展？（近年來，兩種觀念相激進，一部分論證應當做預防性擴展，一部分臨床實踐認為因保留自身牙體組織。愛牙仕王海鵬 老師一直強調(diào)“牙吾牙以及人之牙——盡可能減少無謂的牙齒損傷——愛牙人士。” 個人予以贊同，在做修復時，看到的不僅是患牙要制備及修復的成果，更要看到你所做的在往后的時間患者的受用性及持續(xù)性。）操作醫(yī)生當結(jié)合口內(nèi)實情，理性的判斷操作。 … 這么多問題，是否有些不耐煩，我們醫(yī)生給病人定下方案治療后，開始進行修復不是拿上手機，插上吸唾管就開始牙齒制備，以求進度、效率和利益。 修復前有與患者溝通過牙齒制備過程大致時間了嗎？有溝通過有制備中可能對牙體刺激酸痛的問題么？…預備時間可能過長，進行溝通后病人的耐心與理解，以配合醫(yī)生，這將會是操作流暢的基礎。提出一些預見性的問題告示患者，將使你的操作更為流暢，即使操作中個別情況的出現(xiàn)，術(shù)者也能與患者在溝通中得到緩沖，降低患者的消極情緒和言語不悅。 接下來將是我們操作醫(yī)生個人對牙齒制備的操作過程中，所需達到的牙齒預備要求及常規(guī)問題： 1. 牙齒預備形態(tài)的良好掌握，牙齒制備前對所制備牙齒清晰的了解，心中的大致形態(tài)和制備方案、步驟，尤為重要。 這里小牙拙見的提起一個概念，“可視性角度下的有限預備”，口腔是個局限性的復雜環(huán)境，術(shù)者在口腔內(nèi)的操作有限，上下頜切牙、磨牙的操作性各部不相同，有時制備因視線角度而礙手礙腳，許多醫(yī)生怨言道不方便操作。而且可視性下的有限預備必然影響到所制備90與135等肩臺預備質(zhì)量、牙體預備量、聚合度、共同就位道…. 可視性角度下的有限預備可通過一些方法規(guī)避：病人的體位調(diào)整與操作者的視角范圍的控制、手法的熟練和穩(wěn)定性、細心準確的判斷、間斷性的預備效果檢查等；同時，患者牙體制備中對局部臨近軟硬組織的保護措施顯得很重要，阻擋舌、軟硬組織制備中的損傷、誤傷。 “可視性角度下的有限預備”是個值得深究的話題，小牙正在努力收集論證資料、臨床操作實例，、精簡圖文，在以后會具體寫上文章說這一點。 2. 制備中車針的精準軸向控制，這點對牙體制備完成后的聚合度、倒凹有重要意義。 實習工作的單位及小牙去的一些綜合醫(yī)院，有部分醫(yī)生牙體制備后，有一個共同的特點，牙體預備量過多，聚合度過大，直接影響的便是固位性。之所以肯定這樣的結(jié)論主要來源于臨時冠的制作。 臨時冠的制作的要求性高、精細程度高，越接近逼真于修復體烤瓷冠，便更容易反映預備牙體存在的問題。實習工作期間在醫(yī)生完成牙體制備后，小牙常接手臨時冠的制作較多（有段時間一直奢侈于用DMG Luxatemp制作，牙體制備結(jié)束后用上先期取模的藻酸鹽初始印模，、30s內(nèi)調(diào)和材料及導入印模內(nèi)勿有氣泡形成，套模制取臨時冠（注意口內(nèi)固化取出時間），固化速度快、操作性高、簡單美觀；唯一不足DMG Luxatemp價格偏高），常規(guī)的調(diào)磨、修整、雕刻、拋光后戴入口內(nèi)預備牙體，檢查冠與肩臺邊緣密合、連續(xù)、無懸突處，調(diào)整咬合及患者口內(nèi)試戴舒適度良好，唯獨讓小牙感覺固位方面不盡人意，就位后易脫落，以上、下頜磨牙居多。 取出臨時冠查看，基牙預備量與聚合度過多，這點勢必在烤瓷冠戴入患者口中后也同樣會顯現(xiàn)出來。后期大部分操作醫(yī)生通過粘結(jié)材料的粘結(jié)效力進行彌補。作為臨床醫(yī)務工作人員，這樣的彌補性措施算不算是一種失??？ 舌側(cè)觀 頰側(cè)觀 咬合面觀 這是患者來戴烤瓷牙時，小牙拿摘下的臨時冠試戴石膏模型檢查邊緣密合及鄰接關(guān)系，找到不足，下次注意改進。 3.車針的正確選擇與制備時恰當正確的應用，使得臨床操作者必然要對每天運用的手中利器車針有一定深刻了解。 臨床常用的有這么幾種： 康特威爾登特——金霸王系列車針 松風常規(guī)用系列車針 馬尼常規(guī)用系列車針 每個車針系列都有自己產(chǎn)商標有的標號，但同時也都配有國際通用的ISO編碼。 ISO完整編碼所相匹配的編碼分別代表一定的類型和含義： 車針的材質(zhì)；手機的標準長度；工作端形態(tài)（決定肩臺制備形態(tài)）；工作端的形態(tài)（寬窄錐度與粗細、形態(tài)）；工作端最大直徑（即工作端最大預備寬度，與肩臺密切相關(guān)） 詳細可查閱KQ88網(wǎng)站資料。這里不作過多講述。只是提醒牙醫(yī)朋友在應用前，必要的了解怎樣才是真正的臨床使用，是對自己，對患者的一份職業(yè)責任心。 4. 了解車針應用于臨床，這里提一個容易被忽視的問題：車針的寬度對肩臺的影響，以及預備時與肩臺的寬度比例。 車針的粗與細、平直與錐度，所應用制備的步驟與手法都有不同。小到引導溝的深度，大到預備的固有牙體量，都受其制備應用的影響。 就像操作中不會用較粗的車針打開鄰接面，都知道可能會損傷鄰牙，也影響牙體近遠中的預備量和整體預備效果等。 5.醫(yī)生與患者的配合。因制備牙齒的位置直接決定了操作時醫(yī)生的體位調(diào)節(jié)，醫(yī)生對患者要求在制備過程中處于松弛平靜狀態(tài)，以配合醫(yī)生操作；患者同樣需要醫(yī)生在操作過程中手法穩(wěn)重流暢，精心盡責，盡可能操作下無疼痛。 6.牙體制備中輔助工具的應用。 這里提起幾點： 無痛理念： 牙齒制備的操作,活髓牙及需排齦（包括雙線排齦）的牙齒，需麻醉后無痛的情況下制備，減輕患者痛苦，不讓患者去忍耐牙齒制備所受的負面影響。 近幾年調(diào)查中，人們普遍生活畏懼的幾件事調(diào)查中，去看牙醫(yī)占了相當大的比重。無痛理念、器材、手法與技術(shù)在口腔學科中不是沒有推廣，卻仍然是讓大多數(shù)人畏懼看牙，從口腔保健意識的宣傳與口腔預防診治的普及上，的確引人深思。 卡尺： 利用臨時冠估測牙體預備是否充分，制作和調(diào)磨好臨時冠的功能和外形后，應用卡尺可以測量它的厚度來檢查牙體預備是否標準準確、充分到位。以此作調(diào)整。并且應當在取工作模型前制作完成臨時冠。 也可測量預備體各區(qū)域后，預估大致冠修復體各區(qū)域瓷層及內(nèi)冠需達到的厚度以滿足強度需求 頭戴式放大鏡： 用于牙體制備方面，很大程度上精細了每一步操作。 讓你的視角更專注，看的更仔細。 三槍噴水式手機； 三孔噴水（西諾德） 單孔噴水（NSK） 避免了單孔噴水手機在某些方面的不足。 三個噴水孔三角立體式更全面的彌補了單孔手機預備上的噴水降溫的盲區(qū)和不足。 常規(guī)夏用蠟； 判斷咬合間距和對修復體肩臺、倒凹、懸凸的檢查。 7.肩臺要求光滑、連續(xù)，在語言上很難給以清晰的概念，石膏模型、離體牙、防真頭模上進行大量訓練，制備、精修，光滑修整，車針隨預備步驟交替配合的運用，按標準嚴格進行，以增強手法的穩(wěn)定性和準確性，漸漸提高。 牙的外形相形各異，自己對預備成型的形態(tài)把握，標準操作步驟的制備，以得到理想的預備體。 查看周銳醫(yī)生的博客中曾提到過臨床操作醫(yī)生牙體制備上心態(tài)認知的幾個階段，有獨特見解，有空牙醫(yī)朋友們可以去看看。 8.頭戴式放大鏡下的預備與訓練，可以更高效率的提高牙體預備精細水平和預備質(zhì)量。同時在檢查方面也更清晰看到不足之處以作修整。 宋哥（牙醫(yī)宋文博）復述強調(diào)很多次放大鏡下操作的重要性，詳細請見KQ88其博客及636635493空間查閱。一方面對臨床術(shù)者長期的健康是一種保護（因使用需一定的操作距離，對術(shù)者不當坐姿進行調(diào)整，改善頸椎，臨床醫(yī)生操作不適三五天四五月，職業(yè)生涯以年計算，保護自己很重要），它一方面可以作為根管顯微鏡前的適應性過度工具， 樹脂修復，牙體制備，根管治療等等…頭戴式放大鏡的應用范圍很廣，待醫(yī)生朋友自己去適應、運用， 有時宋哥一天臨床辛苦的工作下班玩笑的說道： “自從用了放大鏡，腰不酸了，頸椎也不脹疼了，人有精神腿腳也有勁了，一口氣再上個5樓，沒問題?！笨梢姶朔巧裎?，卻有著神奇功效。 目前主流的牙體制備后修復形式大體為： 嵌體（金屬、瓷嵌體） 貼面（樹脂、瓷） 樁冠（金屬、樹脂、全瓷） 全冠（全瓷、金屬） 以臨床烤瓷類修復所制備為多（核樁冠修復制備、單科牙、 單端固位橋、馬里蘭橋、半口、全口及二次修復），不同的修復烤瓷預備所應對的處理、溝通方案不同。 個人見解： 對話為開始的第一印象，溝通交流，咨詢與解答，自信，分析講解修復的形式及處理方法。 1.方案的涉及內(nèi)容的簡要講述、患者的反應（承受理念與Monery） 2.X影像資料的記錄（X線片、口內(nèi)、口外實照），因環(huán)境條件去做。雖然每個患者都做到位會很繁瑣，但有其大益處。 3.簽訂一個有統(tǒng)一性、法律效益的同意修復協(xié)議書，口頭協(xié)議遠遠沒有一筆一字實用，原因不多說了。 4.治療時間的安排和告知，把一些細節(jié)都訴說給患者，讓其知道醫(yī)生在精心盡責的給他做每一步。建立相互信任機制。 5.修復制備數(shù)量過多、時間過久可分次進行，（綜合性醫(yī)院及口腔門診患者較多，可分次預約患者，可以增長治療修復時間次數(shù)，不可為了趕時間進度“毛躁預備”）。 6.牙體制備中輔助工具的應用。 無痛理念；頭戴式放大鏡；三槍噴水式手機；游標卡尺；常規(guī)咬合蠟；前面文章中都有提起。 7.依據(jù)制備齦上肩臺、齦下肩臺的形式，進行排齦或雙線排齦，充分暴露肩臺；依據(jù)前后牙修復形式高標準、功能性和美觀性，進行適應的常規(guī)藻酸鹽取模或硅橡膠二次印模。 8.醫(yī)生技工之間的溝通合作。每個烤瓷冠是你涉取的利潤，那技工便是你的朋友，為你努力搏以利潤的朋友。 完整的填寫加工單，對加工單細節(jié)的要求可通過清晰的語言文字，直接與技工的電話交流，圖片的共享參考。都將是牙體預備前后流程順利的保障。 通常的比色用26色比色板(VITA Toothguide 3D—MASTER)參照選取修復體烤瓷冠顏色，而臨床大多醫(yī)生在牙齒制備后完成這一步。小牙建議比色時注意以下兩點： （1）兩個人及以上參與顏色的對比、選取。 因人對色差的辨別不一，有些人靈敏，有些人較遲鈍，為防止在顏色方面患者不滿意所造成的返工當考慮患者在內(nèi)的2個人以上參與顏色選取過程。 （2）兩次比色。 牙體制備前基牙沒有嚴重缺損及缺失，考慮參照其固有牙體組織（頰側(cè)與唇側(cè)為重）、鄰近軟硬組織、對合牙齒等的第一次比色，有參照性的比色可靠性更高。制備修復后可再參照所確定比色。顏色要得到患者自己確認，從而規(guī)避試戴烤瓷冠等修復體時患者對顏色效果的挑剔。 9.修復后口內(nèi)試戴完全就位的檢查。 （1）試戴入口內(nèi)制備基牙上后，檢查與鄰牙形態(tài)比例，鄰接面、色澤等問題。 （2）用探針勾勒烤瓷冠修復體與肩臺之間的密閉性，連續(xù)性。肩臺頸緣與冠邊緣密合無明顯縫隙。 （3）修復體烤瓷冠對周圍軟硬組織有無刺激和干擾壓迫。 10.咬合調(diào)整，拋光，粘結(jié) （1）咬合的調(diào)整不是咬咬合紙后磨除顏色著色點，是遵循由粗至細的沙石磨頭修整咬合高點，咬合印紙（藍色）輔助下的調(diào)磨，在此基礎上，再加用咬合印紙（薄，紅色）再次檢查咬合高點，繼續(xù)調(diào)磨藍印與紅印相匯聚的一點。謹記勢必保持咬合、輕接觸。 烤瓷內(nèi)冠的調(diào)磨，輔助用藻酸鹽印模材、蠟、藍印紙（?。z查后調(diào)磨。 （2）拋光磨頭（金屬與全瓷的適用磨頭不一樣）拋光，常用含碳化硅、氧化鋁及金剛砂的橡膠磨頭，操作原則由粗至細，先平后光。 （3）粘結(jié)材料有很多種，也同樣是修復完成，后續(xù)長久應用的關(guān)鍵一步，嚴格要求內(nèi)容較多，后續(xù)的備牙文章2會詳細講述。 11.告知患者戴上烤瓷冠等修復體有不適及時隨診， 定期復查檢查（可按季度）修復體邊緣與鄰牙軟硬組織的相容性。 術(shù)者加強回訪電話，問詢其修復體的功能、適應性和滿意度。從而繼續(xù)在臨床修復操作細節(jié)方面總結(jié)精進提高。 頰側(cè)觀 舌側(cè)觀 合面觀 這是小牙下午剛剛制備完的一個石膏模型。不足之處望各位老師、同行指教。 一星期左右時間的文章寫作到這結(jié)束了。備牙的那些事兒（1）嚴謹?shù)钠鸩?，只是開始，修復的涉及小牙在一點點提高自己，一點點精進。愿在各位前輩、老師、同行朋友的指導和交流下，走的更精，走的更高。 瑞雪而至，兆示豐年。小牙在這里向各位口腔同行朋友拜個早年，愿2011和大家一起交流；一起進步；一起給力。也謝謝那些留言支持鼓勵我的前輩、朋友，向你們致敬、學習。 安徽小牙——秦菲（原創(chuàng)） 2011年1月19日下午