(醫(yī)學(xué)課件)骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的預(yù)防醫(yī)學(xué)PPT

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.,1,骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的預(yù)防,.,2,相關(guān)概念,骨科大手術(shù)后易發(fā)生深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）及肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE） DVT：分近端及遠(yuǎn)端DVT，腘靜脈以上部位為下肢近端深靜脈血栓 PTE:血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支導(dǎo)致肺循環(huán)及呼吸功能障礙 DVT與PTE統(tǒng)稱靜脈血栓栓塞癥（VTE） 骨科大手術(shù)特指人工髖關(guān)節(jié)置換、人工膝關(guān)節(jié)置換、髖部骨折手術(shù),.,3,靜脈血栓形成的三個(gè)條件:凝血功能亢進(jìn)、血流停滯、靜脈壁損傷 術(shù)后發(fā)生DVT和PTE的病理生理,DVT和PTE的病理生理,手術(shù)對(duì)局部組織包括血管的損傷術(shù)后臥床、制動(dòng)可能存在先天性或獲得性血液高凝狀態(tài)下肢、下腔靜脈系統(tǒng)內(nèi)血流的加速度，是促進(jìn)靜脈血栓回流到肺動(dòng)脈內(nèi)的原動(dòng)力，如回流血栓為大塊的團(tuán)狀，可發(fā)生致死性PE,.,4,流行病學(xué)資料－外科手術(shù)后VET發(fā)生率（％）,* 第6屆ACCP (American College of Chest Physicians )美國(guó)胸內(nèi)科醫(yī)生學(xué)會(huì),.,5,流行病學(xué)資料－骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率（％）,術(shù)式,* 第7屆ACCP,.,6,,常見于術(shù)后、創(chuàng)傷、晚期腫瘤、昏迷或長(zhǎng)期臥床病人 起病急，患肢腫脹、疼痛 血栓部位壓痛、遠(yuǎn)端肢體腫脹、足背動(dòng)脈博動(dòng)減弱或消失 Homans征及Neuhof征（＋） 深靜脈血栓形成后綜合征 周圍型－血液倒灌為主 中央型－血液回流障礙為主 混合型－二者皆有 PTE-血栓脫落游走,DVT的診斷－臨床特點(diǎn),.,7,DVT的診斷－臨床特點(diǎn),.,8,加壓超聲成像（cmpression ultrasonography):無創(chuàng)、為篩查的首選手段 彩色多普勒超聲探查：無創(chuàng)、敏感性高 放射性核素血管掃描 螺旋CT靜脈造影（computed tomo-venography, CTV) 靜脈造影（venography）：金標(biāo)準(zhǔn) 阻抗體積描記測(cè)定：對(duì)有癥狀的DVT敏感性高 血漿D二聚體測(cè)定：診斷價(jià)值不大，可用于術(shù)前高危患者篩查,DVT的診斷－輔助檢查,.,9,PET的診斷－臨床特點(diǎn),胸膜炎樣胸痛 迅速出現(xiàn)的單純呼吸困難 暈厥和休克：見于合并嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)的中心型PTE患者,.,10,PET的診斷－輔助檢查,胸片：常見兩肺紋理分布不均勻、肺動(dòng)脈段膨隆、肺梗死、右房室增大及胸膜滲出 血?dú)夥治觯旱脱跹Y 心電圖：右心室負(fù)荷過重的心電圖表現(xiàn) 放射性核素肺掃描：特異性不強(qiáng) 螺旋CT肺動(dòng)脈造影（computed tomographic pulmonary arteriographu, CTPA): 敏感性及特異性可達(dá)95％，為急性PTE一線篩選方法 肺血管造影：非侵入性檢查無明確結(jié)果的可疑患者 超聲心動(dòng)圖 血漿D二聚體測(cè)定：鑒別價(jià)值不大,.,11,骨科手術(shù)后DVT的預(yù)防措施,臨床上尚不能根據(jù)臨床、遺傳、生化、免疫等預(yù)測(cè)特征確定高危病例 不能根據(jù)個(gè)體危險(xiǎn)因素進(jìn)行分層次預(yù)防 應(yīng)對(duì)所有下肢大型骨科手術(shù)患者進(jìn)行積極預(yù)防,基本預(yù)防措施 機(jī)械預(yù)防措施 藥物預(yù)防措施,,.,12,基本預(yù)防措施,在四肢或盆腔鄰近靜脈周圍時(shí)操作精細(xì) 術(shù)后抬高患肢，不要在腘窩或小腿下單獨(dú)墊枕 鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行足、趾主動(dòng)活動(dòng)、深呼吸、咳嗽 早期下床 穿逐級(jí)加壓彈力襪,.,13,機(jī)械預(yù)防措施,足底靜脈泵 間歇充氣加壓裝置 逐級(jí)加壓彈性襪,用于有高危出血因素患者或與抗栓藥聯(lián)合應(yīng)用,適應(yīng)征,.,14,藥物預(yù)防措施(3種方法選1種),術(shù)前12h或術(shù)后12－24h（硬膜外腔導(dǎo)管拔出后2～4h） 皮下注射常規(guī)劑量低分子量肝素；術(shù)后4～6h給常規(guī)劑量的一半，次日增至常規(guī)劑量 戊聚糖鈉：2.5mg 術(shù)后6～8h 維生素K拮抗劑：術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚，出血危險(xiǎn)較高,任一種抗凝方法用藥時(shí)間不少于7～10天,.,15,注意事項(xiàng),DVT高危患者：采用基本預(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防措施聯(lián)合應(yīng)用 高出血患者以機(jī)械預(yù)防措施為主，輔以基本預(yù)防措施 根據(jù)患者肝腎功能、血小板計(jì)數(shù)決定抗凝藥 血小板減少癥和嚴(yán)重凝血障礙禁用低分子量肝素 不宜聯(lián)合用藥：增加出血危險(xiǎn),.,16,不宜單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素、阿斯匹林、右旋糖酐、逐級(jí)加壓彈力襪、間歇充氣加壓裝置不建議預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器 延期手術(shù)的髖部骨折患者，自入院到手術(shù)期間應(yīng)用低分子量肝素預(yù)防血栓 術(shù)前應(yīng)用抗凝藥物，避免硬膜外麻醉 禁忌抗凝患者，應(yīng)用機(jī)械性預(yù)防措施 行椎管內(nèi)操作后短時(shí)間內(nèi)小心或避免使用抗凝藥,注意事項(xiàng),.,17,預(yù)防的時(shí)間與時(shí)限,首劑量可于術(shù)前或術(shù)后給予 術(shù)后抗凝藥一般7～10d 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)抗栓預(yù)防時(shí)限更長(zhǎng) 全髖關(guān)節(jié)置換、髖部骨折：術(shù)后預(yù)防時(shí)間應(yīng)延至28～35天,.,18,謝 謝 !,