常見(jiàn)心律失常診療PPT課件

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房顫的抗心律失常藥物,2. 減慢心室率 ?阻滯劑 非雙氫吡啶類鈣拮抗劑(維拉帕米, 地爾硫卓) 洋地黃類藥物 作用于房室結(jié), 延長(zhǎng)房室結(jié)不應(yīng)期,增加隱匿傳導(dǎo),房顫治療對(duì)策,1.陣發(fā)性房顫 發(fā)作期 減慢心室率藥物 轉(zhuǎn)復(fù)心律藥物 預(yù)防發(fā)作藥物 間歇期 預(yù)防復(fù)發(fā)藥物,房顫治療對(duì)策,1.陣發(fā)性房顫 孤立性房顫, 高血壓, 左室肥厚: 首選普羅帕酮, 莫雷西嗪 次選索他洛爾 后選胺碘酮 冠心病, 心梗后房顫: 年齡輕, 心功好: 索他洛爾 年齡大, 心功差: 胺碘酮 慢性心衰合并房顫: 胺碘酮 后兩類房顫不用Ic類藥物,房顫治療對(duì)策,2. 持續(xù)性房顫 轉(zhuǎn)復(fù)心律和預(yù)防復(fù)發(fā) 減慢心室率 抗凝 選藥原則同陣發(fā)房顫,房顫治療對(duì)策,持續(xù)性房顫血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)：需電復(fù)律，復(fù)律前可靜脈用肝素，后用華法令4周，選用下列藥物維持竇律： 無(wú)器質(zhì)性心臟病，可選用氟卡胺、心律平、索他洛爾等 有器質(zhì)性心臟病，可選用索他洛爾、胺碘酮,房顫治療對(duì)策,3.永久性房顫 減慢心室率 洋地黃類藥物 ?阻滯劑 鈣離子拮抗劑 抗凝,,房顫治療對(duì)策,3.永久性房顫 洋地黃類藥物 減慢心室率 正性肌力作用 主要用于心功能不全的房顫病人 作用機(jī)制: 興奮迷走神經(jīng), 間接作用于房室結(jié), 延長(zhǎng)不應(yīng)期, 可滿意控制睡眠和靜息時(shí)房顫心室率,房顫治療對(duì)策,3.永久性房顫 ?阻滯劑 拮抗交感神經(jīng)活性 鈣拮抗劑 阻斷鈣離子通道 減慢房室傳導(dǎo), 減慢心室率 特別對(duì)交感神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)或肺心病, 哮喘, 圍手術(shù)危重急癥, 洋地黃類藥物療效有限, 可選用靜脈地爾硫卓.,房顫的治療方案,總之：久性房顫，已無(wú)復(fù)律指證者 控制心室率 有心衰者首選洋地黃（西地蘭、地高辛）； 無(wú)心衰者選用?-阻滯劑、鈣阻滯劑（恬爾心、異搏定、倍他洛克） 抗凝治療：華法令，維持INR 2.0~3.0,抗凝治療：房顫危害,臨床癥狀 心功能（心動(dòng)過(guò)速性心肌?。? 栓塞（卒中占80％，外周血栓栓塞占20％） Framingham研究 年卒中率平均5% 50-69歲為1.5%, 80-89歲為23.5% 非瓣膜病房顫卒中率 普通人群的2～7倍 瓣膜病房顫卒中率 普通人群的17倍 非瓣膜病房顫的5倍 約2/3外周栓塞在下肢血管，其中上肢占15％，腎動(dòng)脈加內(nèi)臟血管占15％,卒中1年死亡率：有房顫者>無(wú)房顫者,Kaarisalo et al. Stroke. 1997;28:311-315.,P<0.001,1年死亡率（%）,卒中致殘率：有房顫者>非房顫者,Lin et al. Stroke. 1996;27:1760-1764.,卒中患者嚴(yán)重致殘率（％）,無(wú)癥狀腦栓塞(潛在危害?),無(wú)腦栓塞癥狀房顫患者26％CT檢查有梗死灶 年齡>65歲且左房直徑>5cm者 >50% 年齡>65歲或左房直徑>5cm者 　24％ 年齡<65歲且左房直徑<5cm者 11％ 慢性房顫　　　　　　　　　　　 34％ 陣發(fā)房顫　　　　　　　　　　　 22% 　　　　　 Arch Intern Med 1990;150:2340,N Engl J Med 1969;281:555).,LAA小血栓（5mm） 　　　 　 LA大血栓,房顫卒中預(yù)防,抗栓治療 左心耳堵閉 （ PLAATO，WATCHMAN ） 外科結(jié)扎LAA 恢復(fù)并維持竇性心律（導(dǎo)管消融根治）,Hart et al. Ann Intern Med 1999;131:492–501,ASA VS.華發(fā)林預(yù)防房顫卒中薈萃分析,16個(gè)試驗(yàn)中的9874例患者平均隨訪1.7年,卒中減少: 62% 絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)減少: 2.7%每年(一級(jí)預(yù)防) 8.4%每年(二級(jí)預(yù)防) 顱外出血風(fēng)險(xiǎn)增加: 0.3%每年,,,Hart et al. Ann Intern Med 1999;131:492–501,ASA VS.華發(fā)林預(yù)防房顫卒中薈萃分析,16個(gè)試驗(yàn)中的9874例患者平均隨訪1.7年,結(jié)論 監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量的華發(fā)林和阿斯匹林可減少房顫卒中 華發(fā)林較阿斯匹林更有效 抗栓治療的益處不會(huì)因增加出血而減小,阿斯匹林＋氯吡格雷房顫氯吡格雷試驗(yàn) (ACTIVE－W ),入選 6500 例至少伴有一項(xiàng)卒中危險(xiǎn)因素的房顫患者 阿司匹林＋氯吡格雷 VS. 華法林 主要終點(diǎn)事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡） 雙重抗血小板組：5.6%/年 華法林組： 3.9%/年 兩組大出血發(fā)生率相同 2005年9月提前中止,AHA 2005，Dallas,????,抗血小板藥物＋華發(fā)林--- 增加出血并發(fā)癥率,FFAACS　(French Fluindione, Fibrillation Auriculaire, Aspirin et Contraste Spontane) 有卒中史、>65歲的房顫患者157例 華法林（INR2.0～2.6）＋安慰劑 VS.　　　 華法林＋阿司匹林100mg/d 嚴(yán)重出血并發(fā)癥的發(fā)生率 華法林＋阿司匹林組：13.1% 華法林組：1.2% 研究?jī)H進(jìn)行了0.84年提前結(jié)束,,Thérapie 2000;55:681-9,房顫合并冠心病,房顫合并冠心病多見(jiàn) 華法林足以預(yù)防冠脈事件 華法林＋阿司匹林—IIb類適應(yīng)證（房顫指南） 同時(shí)應(yīng)用中等強(qiáng)度的抗凝治療和阿司匹林也可以接受（ACCP7） 注意出血并發(fā)癥,抗凝治療溶解血栓,31例合并左心房血栓患者 小劑量華發(fā)林（2mg/d） 左心房血栓均由經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖證實(shí)和隨訪 體積最大者3cm×4cm×6cm，最小者1cm×1cm×0.5cm 3例失訪，28例隨訪到血栓消失 血栓消失的時(shí)間在2～12個(gè)月，85.7%血栓消失的時(shí)間<６個(gè)月,抗凝治療溶解血栓,123例待復(fù)律房顫TEE，11例有左房血栓（9％） 華發(fā)林抗凝(INR>2)治療平均4周(4～9周)后9例血栓消失（81.8％）,CHEST 1999;115:140~143,卒中危險(xiǎn)分層 CHADS 2 -VASc計(jì)分(NVAF),充血性心力衰竭/左室功能障礙 CHF 高血壓病 HP 年齡≥ 75歲 AGE 糖尿病 DM 腦卒中TIA Stroke 血管疾?。╒） 年齡65-74歲（A） 性別（女性）（Sc）,Gage et al. JAMA, 2001, 285: 2864–2870,1 1 2 1 2 1 1 1,危險(xiǎn)因素　 記分,CHADS 2 計(jì)分,年卒中率(%),AFI : 卒中史、高齡、高血壓和 糖尿病 SPAF : 卒中史、高血壓、近期心衰、75歲以上女性,+,,,,房顫血栓栓塞的危險(xiǎn)因素,主要危險(xiǎn)因素： 卒中史或一過(guò)性腦缺血發(fā)作 年齡≥ 75歲 非主要危險(xiǎn)因素： 心力衰竭 高血壓病 糖尿病 女性 年齡65-74歲 血管疾?。ㄐ募」Ｋ馈?fù)合型主動(dòng)脈斑塊以及外周動(dòng)脈疾?。?2010歐洲心臟病學(xué)會(huì)房顫抗凝指南,存在一個(gè)主要危險(xiǎn)因素或兩個(gè)以上臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素，即CHADS2-VASc積分≥2分者需服用口服抗凝藥物；存在一個(gè)臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素即CHADS2-VASc積分為1分，服用口服抗凝藥物或阿司匹林均可，但優(yōu)先推薦口服抗凝藥物；無(wú)危險(xiǎn)因素，即CHADS2-VASc積分為0分，可服用阿司匹林或不用抗凝治療，不抗栓治療優(yōu)先。,抗凝治療強(qiáng)度與血栓和出血事件,,華法林的起始劑量,美國(guó)指南推薦以5mg/日開(kāi)始華法林治療 我國(guó)患者？ 53例NVAF患者，隨機(jī)分為以5mg 和3mg 起始治療 連續(xù)服用1周后， 5mg組71.4%的患者INR達(dá)目標(biāo)范圍, 3mg組僅有44.0%的患者INR達(dá)標(biāo),華法林過(guò)量時(shí)的處理,INR 9但無(wú)明顯出血，口服維生素K13-5mg，INR將在24-48小時(shí)內(nèi)降低，必要時(shí)可重復(fù)使用 嚴(yán)重出血或INR>20時(shí)，應(yīng)用維生素K110 mg，靜脈輸注新鮮血漿和凝血酶原濃縮物,華法林應(yīng)用注意事項(xiàng),可空腹也可和食物混食 盡可能晚上用 劑量差異大 INR3天,每周2次至穩(wěn)定,每周1次,每2周1次,每月1次 頭日漏食,第2日不需加量;連續(xù)2日以上漏食,應(yīng)監(jiān)測(cè) 忌易傷運(yùn)動(dòng) 食物相對(duì)固定,忌中草藥及茶 大手術(shù)5-7天前停,拔牙提前3天停 房顫有血栓栓塞危險(xiǎn)因素者肝素替代 廠家區(qū)別,預(yù)激合并房顫,房顫經(jīng)旁路前傳 容易出現(xiàn)室顫 QRS波形態(tài)多樣 禁用：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類 減慢心室率：心律平、胺碘酮 首選（終止）：電復(fù)律 治愈：RFCA,預(yù)激合并房顫,切忌應(yīng)用阻斷房室結(jié)的藥物（洋地黃、 β受體阻滯劑、異搏定等）,室性心動(dòng)過(guò)速（ventricular tachycardia）,自發(fā)的連續(xù)三個(gè)室性期前收縮稱為室速 分非持續(xù)室速（發(fā)作時(shí)間<30秒）和持續(xù)性室速 室速屬惡性心律失常，常引起血液動(dòng)力學(xué)障礙或致死，需處理,室速病因,各種器質(zhì)性心臟病，最常見(jiàn)于冠心病、心肌病 電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、QT間期延長(zhǎng)綜合征 少數(shù)為特發(fā)性室速，見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病患者,室速心電圖特征,連續(xù)三個(gè)以上的室早 QRS寬大畸形，常超過(guò)0.12秒 心室率為100～250次/分，節(jié)律規(guī)則 P波與QRS無(wú)關(guān)系（室房分離） 心室?jiàn)Z獲與室性融合波（確診室速的重要依據(jù)）,室性心動(dòng)過(guò)速（ventricular tachycardia）,特征： 1.為一系列快速、基本 整齊的QRS波群 （頻率150～200次/分） QRS波群時(shí)間≥0.12秒 2.如見(jiàn)到與QRS波群無(wú)關(guān)的P波 或心室?jiàn)Z獲或 室性融合波，則診斷明確 圖中箭頭所示為心室?jiàn)Z獲,,,,室性心動(dòng)過(guò)速（ventricular tachycardia）,圖示一例擴(kuò)張型心肌病患者發(fā)作室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)的心電圖， ORS波寬大畸形,室性心律失常的治療,室性心律失常的危險(xiǎn)分層: 根據(jù)其預(yù)后和有無(wú)導(dǎo)致明顯相關(guān)癥狀與血液動(dòng)力學(xué)障礙 良性室性心律失常 有預(yù)后意義的室性心律失常 惡性或致命性室性心律失常,室性心律失常的治療對(duì)策(一),良性室性心律失常: 無(wú)器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速 無(wú)心律失常直接相關(guān)癥狀, 不用藥 確有與心律失常相關(guān)癥狀 首選?阻滯劑 可用普羅帕酮, 美西律, 莫雷西嗪 不宜使用奎尼丁, 索他洛爾, 胺碘酮 評(píng)價(jià)治療效果: 癥狀減輕,室性心律失常的治療對(duì)策(二),有預(yù)后意義的室性心律失常 指器質(zhì)性心臟病患者的室早和非持續(xù)性室速 對(duì)基礎(chǔ)心臟病進(jìn)行治療(心肌病, 心衰) 對(duì)可糾正誘因進(jìn)行治療(低鉀,低鎂, 洋地黃中毒) 不用Ic類抗心律失常藥物,室性心律失常的治療對(duì)策(三),有預(yù)后意義的室性心律失常 慢性心衰: 先用ACEI, 利尿劑, 洋地黃類, ?阻滯劑 急性心肌梗死: 盡快實(shí)施再灌注治療, 溶栓, PTCA 再灌注心律失常: 一過(guò)性不必用抗心律失常藥 早期預(yù)防使用利多卡因可增加死亡率 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定室早, 非持續(xù)性室速: 臨時(shí)用利多卡因 陳舊性心梗: 阿司匹林, ?阻滯劑, 他汀類降脂藥, ACEI類 對(duì)LVEF明顯降低, 嚴(yán)重心衰伴頻發(fā)非持續(xù)性室速: 可選胺碘酮,室性心律失常的治療對(duì)策(四),惡性室性心律失常 有血液動(dòng)力學(xué)后果的持續(xù)性室速和室顫, 明確器質(zhì)性心臟病 一級(jí)預(yù)防: 評(píng)價(jià)危險(xiǎn)度(LP, HRV, QTd, LVEF, Holter) 應(yīng)用?阻滯劑 二級(jí)預(yù)防: 發(fā)生于無(wú)急性冠心病事件的室顫或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性室速的生存者 ICD, 胺碘酮,室性心律失常的治療對(duì)策(五),惡性室性心律失常 首選ICD I類藥物: 不改善病人預(yù)后, 顯著增加器質(zhì)性心臟病死亡風(fēng)險(xiǎn) II類藥物: 減低心梗后和慢性心衰猝死和總死亡率, 為一級(jí)預(yù)防預(yù)藥物 III類藥物: 胺碘酮可減少心梗后和慢性心衰猝死風(fēng)險(xiǎn), 但對(duì)總死亡率降低不顯著 IV類藥物: 可終止QT間期正常, 短配對(duì)間期室早誘發(fā)的多形性室速, 以及左室特發(fā)性室速或右室流出道室速,室性心律失常的治療對(duì)策(六),惡性室性心律失常 先天性長(zhǎng)QT綜合征: 尖端扭轉(zhuǎn)性室速, 室顫 足夠劑量的?阻滯劑 或起搏器與?阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用 交感神經(jīng)節(jié)切/阻斷 Brugada綜合征: 多形性室速, 室顫 無(wú)可靠藥物, ICD治療,多形性室速,QT延長(zhǎng)誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)室速(Tdp) 后天性：消除病因，補(bǔ)K+, 補(bǔ)Mg++, 起搏或異丙腎上 腺素提升心率 先天性：(特發(fā)性LQTs) ?-阻滯劑(?B), 以心得安和Nadolol最有效 ?B不能控制 ?左心臟交感神經(jīng)切除(LCSD) ?B+LCSD無(wú)效 ?,,,伴心動(dòng)過(guò)緩?起搏治療 (BB+LCSD+PM) 心率正常者?植入ICD (BB+LCSD+ICD),,QT正常誘發(fā)多形性室速 利多卡因 異搏定(限于心功能正常 或無(wú)器質(zhì)性心臟病) ?電復(fù)律 胺碘酮 ?電復(fù)律,無(wú)效,,,,,,,警告：所有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室上性心動(dòng)過(guò)速（陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、房速、房撲、房顫等）、室性心動(dòng)過(guò)速，均需要緊急直流電復(fù)律！,,,,,,,室撲室顫（ventricular flutter and ventricular fibrillation）,為致命性心律失常 臨床表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，無(wú)血壓、脈搏，無(wú)心音 病因同室速 除顫，ICD置入,總 結(jié),1.心律失常藥物治療共同所關(guān)心的是藥物治療的有效性 和安全性2.藥物治療上已初步地形成了一些共識(shí)，簡(jiǎn)言之 (1)單純無(wú)危害的早搏無(wú)需治療 (2)心臟無(wú)結(jié)構(gòu)異常的快速心律可選用IC類藥物；心臟  有結(jié)構(gòu)異常，尤其伴心功能不全者宜選胺碘酮3.心源性猝死防治上ICD優(yōu)于胺碘酮，胺碘酮優(yōu)于I 類 藥物，I類藥物已不宜選為長(zhǎng)期防治用藥 4.陣發(fā)性室上速、AFL、特發(fā)性VT宜選消融治療，不 宜用藥物作遠(yuǎn)期防治,5、抗心律失常藥物作用的反面是促心律失常： I類藥物—減慢傳導(dǎo) 終止折返 誘發(fā)折返-不間斷性室速 III類藥物—延長(zhǎng)APD 終止微折返 誘發(fā)TdP Ⅳ類藥物—抑制ICa-L 終止鈣依賴折返 負(fù)性功能作用，減慢竇律 II類藥物—減少?gòu)?fù)極離散 促心律失常作用小,,,,謝 謝！,