常見心律失常的識別和處理醫(yī)學PPT

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常見心律失常的識別和處理 心內科,心律失常的臨床意義,心律失常的臨床表現(xiàn)和預后差異極大 有的心律失常無任何癥狀，無重要臨床意義 有的則對健康狀況或生活質量造成嚴重影響、甚至危及生命，具有重要的臨床意義,基本概念 ? 當心電激動的起源部位、頻率、節(jié)律、傳導時間和途徑等一項或多項發(fā)生異常時稱為 心律失常,分類方法 按發(fā)生機制 沖動形成異常 1、自律性增高 2、觸發(fā)活動 沖動傳導異常 1、傳導阻滯 2、折返 （reentry）,分類方法 按異位心律與竇性心律的關系 主動性 早搏、心動過速、撲動、顫動 被動性 逸搏、逸搏心律,分類方法 按發(fā)生時心率快慢分類 快速性心律失常 緩慢性心律失常 按發(fā)生部位 竇性心律失常 房性心律失常 交界性心律失常 室性心律失常,臨床上，通常按照心律失常的發(fā)生部位結合心率快慢進行分類，以便于對心律失常進行治療,沖動起源異常,竇性心律異常：過速、過緩、不齊、停搏,異位心律,自動異位心律,被動性異位心律：逸搏及逸搏心律 （房性、交界性、室性）,病理性：竇房阻滯、房內阻滯、室內阻滯 房室傳導阻滯 （第一度、第二度、第三度）,沖動傳導異常,生理性：干擾及房室分離,房室間附加途徑的傳導：各種類型的預激綜合征,,,,,1、期前收縮： 房性、交界性、室性 2、陣發(fā)性心動過速： 室上性、室性 3、撲動和顫動： 心房、心室,心律失常分類,,,心律失常的原因,器質性心臟病 缺血、缺氧、電解質紊亂、酸堿平衡失調 藥物中毒 心臟以外的疾病 自主神經(jīng)異常,心律失常的癥狀,主要取決于 心律失常類型 心率快慢 基礎心臟病嚴重程度,心律失常的診斷方法,根據(jù)心律失常發(fā)作時心電圖作出診斷 明確心率、節(jié)律、起止特點、持續(xù)時間和伴隨癥狀等 必要時可行希氏束電圖、心腔內電圖等心內電生理檢查確診,心律失常的診斷方法,臨床常用的心律失常檢查手段 心電圖 動態(tài)心電圖 （ Holter） 食道心房調搏 心內電生理檢查,心律失常治療的必要性,對于無臨床癥狀或無惡性心律失常潛在危險的病人，沒有必要盲目地采取某種治療手段，而應是首先解除其思想顧慮同時囑其定期檢查 對于那些有癥狀，但對血流動力學無明顯影響的心律失常應當是在解除思想顧慮的同時，給予小劑量的抗焦慮、鎮(zhèn)靜劑及抗心律失常藥物 對于血流動力學影響明顯甚至危及生命的心律失常應不失適機地采取最佳的治療手段，及時終止其發(fā)作、預防再發(fā),心律失常的治療方法,一、病因治療 二、針對心律失常本身治療 藥物治療 抗心律失常藥物 等 電學方法：電復律、除顫、 超速抑制、適時早搏刺激、起搏器、ICD 導管消融：射頻、 超聲、微波、激光、冷凍 等 機械方法：頸動脈竇按摩、眼球按壓、冷水刺激、Valsalva動作 等 手術治療,竇性心律失常 竇性心律者頻率過快、過慢或節(jié)律不規(guī)則時，稱為竇性心律失常 常見的竇性心律失常有： 竇性心動過速、竇性心動過緩、竇性心律不齊、竇性停搏、竇房阻滯、病態(tài)竇房結綜合征,竇性心動過速 ECG ：竇性心律，心率 ≥100 次/分,竇性心動過速 臨床常見 生理性 活動、吸煙、飲酒、情緒激動 病理性 發(fā)熱、甲亢、貧血、休克、心衰、藥物如阿 托品和腎上腺素等 患者除心悸外無其它明顯癥狀 治 療 一般不需治療 首先針對病因，尋找和去除誘因，并予對癥處理 必要時可酌予鎮(zhèn)靜劑，或?受體阻滯劑如倍他樂克等,病態(tài)竇房結綜合癥  ( Sick Sinus Syndrome, SSS ),由竇房結及其周圍組織病變導致竇房結起搏及傳導功能減退，引起一系列心律失常的綜合癥 按心電圖分為： 心動過緩型 雙結病變型 慢—快綜合癥型 全傳導系統(tǒng)障礙型,病態(tài)竇房結綜合癥 ECG 1 . 持續(xù)而顯著的竇緩（ ＜ 50次/分 ） 2 . 竇性停搏或竇房阻滯 3 . 竇房阻滯和房室傳導阻滯同時出現(xiàn),病態(tài)竇房結綜合癥 ECG 4 .全傳導系統(tǒng)病變 竇性心動過緩、竇房阻滯、房室傳導阻滯和室內傳導阻滯同時出現(xiàn) 5. 心動過緩—心動過速 （慢 —快）綜合征 6. 緩慢室率的房顫，交界區(qū)性逸搏心律,竇性心動過緩 ( Sinus Bradycardia) ECG ：竇性心律，心率＜60次/分,竇 性 停 搏 ( sinus pause ) ECG ：竇房結于一個或多個心動周期中不產(chǎn)生沖動；  很長一段 時間無P波，其后可現(xiàn)異位節(jié)律點的逸搏,病態(tài)竇房結綜合癥,動態(tài)心電圖 ( Holter ) 1. 24 h 總竇性心率減少 2. 24 h 竇性平均心率減慢 , ＜ 60次 /分 3. 反復出現(xiàn) > 2.0 ～2.5 S長間歇,病態(tài)竇房結綜合癥,食管心電生理檢查 1. 竇房結恢復時間 (S N R T) >1520 ～ 2000 ms 校正的S N R T > 525 ms 2. 竇房傳導時間（S AC T) > 160 ms,竇性心動過緩 常見于運動員、老人、顱內壓增高及某些器質性心臟病人 輕者無明顯癥狀，心率過慢時可引起頭暈、胸悶和心悸,竇 性 停 搏 常見于竇房結功能低下、洋地黃等藥物中毒及高鉀血癥等 輕者可無癥狀或僅感心悸 重者如停搏時間過長，可致眩暈、昏厥甚至猝死,病態(tài)竇房結綜合癥 常見病因包括： 冠心病、心肌病及心肌炎以及淀粉樣變性、甲狀腺功能減退、纖維化與脂肪浸潤、硬化與退行性變等 臨床上以腦供血不足癥狀為主 輕者： 頭暈、眼花、黑蒙、乏力 重者： 暈厥和抽搐，即阿一斯綜合征發(fā)作 心功能不全，心絞痛,治 療 病因治療 藥物治療 ?1受體興奮劑，M受體拮抗劑如阿托品 安置人工心臟起搏器 嚴重癥狀、慢 —快 綜合征 ( 藥物無效 )、 心電圖 > 3秒長間歇,治 療 對洋地黃等藥物引起者，應立即停藥 對竇性心動過緩的治療僅限于心率過慢引起頭暈、暈厥、低血壓及心力衰竭者 對合并血液動力學障礙者可選用阿托品或異丙腎上腺素等藥物，無效者可安置心臟起搏器,期 前 收縮 又稱過早搏動(簡稱早搏)，是提早出現(xiàn)的異位心搏 根據(jù)起搏部位不同可分為房性、房室交界區(qū)性和室性早搏,室早,房早,交界性早搏,室早,期 前收 縮 可見于正常人，往往與精神緊張和吸煙等有關 亦可見于各種心臟病、電解質紊亂、心導管檢查 服用洋地黃等藥物時 輕者可有心跳間歇和停頓感 重者引起心悸、氣短、乏力和心絞痛 聽診心律不齊、第一心音增強、第二心音減弱或消失,治 療 偶發(fā)者無需治療 發(fā)作頻繁且癥狀明顯或可能誘發(fā)惡性心律失常時，應予藥物治療,治 療 對急性心肌梗死時出現(xiàn)的室性早搏，可通過連續(xù)心電監(jiān)護 如出現(xiàn)連發(fā)性早搏、多源性室性早搏及早發(fā)室性早搏，可應用胺碘酮或利多卡因 對洋地黃引起的頻發(fā)室性早搏，應停藥 應用利尿劑時，應警惕由低鉀血癥引起的室性早搏,陣發(fā)性心動過速 陣發(fā)性心動過速系陣發(fā)出現(xiàn)的快速而規(guī)律的異位心律 根據(jù)起搏點位置不同分為： 房性、房屋交界區(qū)性及室性陣發(fā)性心動過速 房性、房屋交界區(qū)性陣發(fā)性心動過速統(tǒng)稱為室上性心動過速 ( SVT ),陣發(fā)性室上性心動過速（ PSVT ） 3個或3個以上連續(xù)的室性早搏； 心率140～220次/分； 不易辨認P波，節(jié)律絕對均齊； QRS波形態(tài)一般為室上型,陣發(fā)性室性心動過速 ( PVT ) 3個或3個以上連續(xù)的室性早搏； 心率140～220次/分； QRS波時限>0.12秒； 若發(fā)現(xiàn)P波，通常與QRS波群無關，T波與QRS波主波方向相反； 可見心室奪獲或室性融合波,陣發(fā)性室上性心動過速 （ PSVT ） 可見于健康人 亦見于風濕性心臟病、預激綜合征、甲狀腺機 能亢進癥 及洋地黃中毒等 常見類型：AVNRT、AVRT 室性心動過速 ( VT ) 多見于嚴重而廣泛的心肌病變 也見于洋地黃等藥物中毒及心導管檢查,陣發(fā)性心動過速具有突然發(fā)作、突然終止的特點 陣發(fā)性室上性心動過速 發(fā)作時多有心悸、胸悶和頭暈癥狀 一般較少引起顯著的血液動力學障礙，除非發(fā)作時間長、頻率快或基礎心臟病較嚴重 陣發(fā)性室性心動過速 由于心排血量明顯降低，易出現(xiàn)心絞痛、心力衰竭、低血壓、休克甚至阿—斯綜合征 體 檢：心率160～220次/分,撲動與顫動 異位節(jié)律點發(fā)出沖動時，頻率超過陣發(fā)性心動過速形成撲動和顫動 根據(jù)異位起搏點不同分為： 心房撲動與顫動 ( 簡稱房撲、房顫 ) 心室撲動與顫動 ( 簡稱室撲、室顫 ),房撲 （Atrial flutter） ECG ： P波消失，代之以240～350次/分、形態(tài)、間隔、振幅 絕對規(guī)則的 F 波； QRS波群多為室上型，房室傳導比例多為 2 ：1 ～ 4 ：1,房顫（Atrial fibrillation ） ECG ： P波消失，代之以350～600次/分、形態(tài)、間隔及振幅 絕對不規(guī)則的 f 波； QRS波群多呈室上型； R—R間隔絕對不等，通常100 ～ 160次/min,房撲和房顫 多見于器質性心臟病 如風濕性心臟病、心肌病和冠心病等； 亦見于甲狀腺機能亢進癥、洋地黃中毒等 可引起心悸、胸悶等， 如果發(fā)作時心室率過快或原有心臟病嚴重者，可導致心絞痛、急性左心衰竭或休克 心房栓子脫落可致體循環(huán)栓塞 以腦栓塞常見,房撲和房顫 房撲發(fā)作時，如果撲動波與下傳的QRS波群關系不變，則第一心音強度亦恒定不變 房顫發(fā)作時，體檢心律絕對不齊，心音強弱不等, 脈搏短絀,房撲----治療,藥物治療 胺碘酮、洋地黃、鈣拮抗劑或β阻滯劑 —— 以減慢房撲時的心室率 若心房撲動持續(xù)存在，可試用IA和IC類藥物以恢復竇性心律和預防復發(fā) 小劑量200mg/d胺碘酮也可預防復發(fā) 射頻導管消融 典型房撲，成功率達90%～100%，為首選,房撲----治療,直流電復律 如果房撲患者有嚴重的血流動力學障礙或心衰，應立即給予同步直流電復律（50J）； 若電復律引起房顫，可用較高的能量再次作電復律以求恢復竇性心律，或據(jù)臨床情況，不予處理 少數(shù)患者在恢復竇律即刻有發(fā)生血栓栓塞的可能,房顫----治療,（一）急性房顫 包括初次發(fā)作 、 24 ～ 48小時內 治療目標：減慢快速的心室率 （1）靜脈注射 II、IV 類；必要時加用洋地黃 （2）心衰與低血壓者忌用II、IV類 （3）合并WPW者：禁用洋地黃、II、IV類，用III類胺碘酮 （4）藥復律無效者：用電復律,房顫----治療,（二）慢性房顫 1、陣發(fā)性 同急性，適合病例 推薦 導管消融 2、持續(xù)性 藥物復律 或電復律 控制心率 + 預防血栓 3、永久性 慢性房顫經(jīng)復律與維持竇性心律治療無效者 藥物控制心室率：首選β受體阻滯劑、CCB 、地高辛 預防血栓,房顫----預防栓塞并發(fā)癥,首選華法林， INR維持在 2.0-3.0 NOAC 達比加群等 急性房顫復律前不需抗凝治療，否則接受3周華法林治療，轉復后再治療3-4周 緊急復律前用肝素,心室撲動（室撲，Ventricular flutter） ECG ：連續(xù)出現(xiàn)的畸形QRS波群，呈正弦波曲線； 時限在0.12秒以上，無法分開QRS與T波，也無法明確為 負向波或為正向波； QRS波頻率常為180～250次/分，有時可低到150次/分，或 高達300次/分； P波看不到，QRS波之間無等電位線；,心室顫動（室顫, Ventricular fibrillation） ECG ： P波及QRS-T波消失，代之以形態(tài)和振幅均不規(guī)則的顫動波； 顫動波形態(tài)極不一致； 顫動波之間無等電位線； 顫動波的頻率不等，多在250～500次/分范圍，很慢的 顫動波預示著心臟停搏即將發(fā)生,心室撲動與顫動 心室撲動與顫動是心源性猝死的原因之一 患者突然意識喪失、四肢抽搐 查 體：脈搏消失、血壓下降為零、心音消失，繼而 呼吸停止,心室撲動與顫動 室顫與室撲見于許多疾患的終末期 如冠心病、心肌病，心肌缺氧及藥物中毒等 射血分數(shù)低、室壁運動異常、有心衰病史、心肌梗死史（陳舊性）、室性心律失常者，室顫與室撲難以復蘇， 死亡率高,心室撲動與顫動 治 療 立即進行非同步直流電除顫 同時做好心肺復蘇 （ C P R ） 的準備 如果已恢復竇性心律，但循環(huán)衰竭、血壓低，應繼 續(xù)胸外按壓及人工通氣，并連續(xù)心電監(jiān)測以防 心律失常復發(fā) 遵循基本生命支持和進一步循環(huán)支持的原則,房室傳導阻滯,沖動從心房到心室的傳導異常,第一度 房室傳導阻滯,第二度 房室傳導阻滯,第三度 房室傳導阻滯,房室傳導時間延長,部分沖動受阻不能下傳心室,房室傳導完全受阻,房室傳導延長，PR間期＞0.20秒,PR間期恒定不變，P波呈比例脫落,全部P波不能下傳，P波與QRS波無固定關系,PR間期進行性延長，直至一個P波不能下傳,房室傳導阻滯 多見于冠心病、風濕性心臟病、心肌炎和洋地黃中毒等 第一度房室傳導阻滯多無癥狀 聽診第一心音減弱 第二度房室傳導阻滯在心室率慢時可引起心悸、頭暈及胸悶等癥狀 聽診除有心臟病雜音外，心律不規(guī)則 第三度房室傳導阻滯，與心室率和伴隨疾病有關 輕者可無癥狀或感頭暈、心悸、弊氣等 重者可引起暈厥、抽搐，即阿一斯綜合征發(fā)作 聽診心律慢而規(guī)則，約30～50次/分,房室傳導阻滯 治 療 第一度 AVB 無需特殊治療 第二度 AVB 密切觀察 當心室率＜ 40分/分時，可試用阿托品或 異丙腎上腺素 第二度Ⅱ型AVB, 上述藥物治療的同時， 應做好安置人工心臟起搏器的準備,房室傳導阻滯 治 療 第三度 AVB 如QRS波群時限＜ 0.12秒；心室率＞ 40次/分；無明顯血液動 力學障礙，可嚴密觀察，暫不處理 如心室率＜ 40次/分且合并血液動力學障礙時，可予異 丙腎上 腺素稀釋后靜脈滴注，必要時安置臨時心 臟起搏器； 密切監(jiān)護心率和血壓等，注意有無心力衰竭，嚴防阿一斯綜合征發(fā)作,房室傳導阻滯 治 療 第三度 AVB 對合并室早者應注意警惕發(fā)生室性心動過速或心室 顫動，如出現(xiàn)心臟停搏，應立即心肺復蘇 急性發(fā)作的第三度房室傳導阻滯在藥物治療一周后 仍不恢復者，若合并嚴重的血液動力學障礙， 應考慮安置永久性心臟起搏器,心室內傳導阻滯 指希氏束分叉以下的傳導阻滯 一般分為左、右束支及左束支前和后分支傳導阻滯 心臟聽診無特異性發(fā)現(xiàn),完全性右束支阻滯 （ CRBBB ） ECG ： ① QRS波群時限>0.12秒， ② V1導聯(lián)呈rSR’型，V5、V6導聯(lián)R波窄高，S波寬， ③ T波與QRS波群主波方向相反 ， ST-T改變,完全性左束支阻滯 （ CLBBB ） ECG ： ① QRS波群時限>0.12?秒， ② V1、V2導聯(lián)呈rS或QS波， V5、V6導聯(lián)及Ⅰ導聯(lián)R波增寬、有切跡 ③ T波與QRS波群主波方向相反， ST-T改變,左前分支阻滯（left anterior fascicular block, LAFB） 左前分支細長，易發(fā)生傳導障礙，主要變化在前額面 ECG ：① 心電軸左偏在 - 30°～ - 90°，以等于或超過-45°有較肯定的 診斷價值； ② II、III、aVF導聯(lián)QRS波呈rS型，III導聯(lián)S波大于II導聯(lián)S波； I、aVL導聯(lián)呈qR型，aVL導聯(lián)的R波大于I導聯(lián)的R波； ③ QRS時間正?；蜉p度延長，但<0.12s,左后分支阻滯（left posterior fascicular block，LPFB） 左后分支粗，具有雙重血液供應，故比較少見，僅在額面上具有特征性改變 ECG ： ① 心電軸右偏在+90°～+180°，以超過+120°有較肯定的診斷 價值； ② I、aVL導聯(lián)QRS波呈rS型，III、aVF導聯(lián)呈qR型，且q波時限 <0.025s；III導聯(lián)R波大于II導聯(lián)R波； ③ QRS時間<0.12s,心室內傳導阻滯 治 療 慢性心室內傳導阻滯，如為單一束支或雙束支病變且無明顯癥狀者，無需治療，囑其定期隨診復查 急性前壁心肌梗死發(fā)生雙分支、三分支阻滯，常示梗塞范圍較大，應嚴密監(jiān)護，酌情作好安置臨時起搏器的準備 慢性雙分支、三分支阻滯，伴有暈厥或Adams—Stroke綜合征發(fā)作者，則應及早考慮心臟起搏器治療,常用抗心律失常藥物的臨床應用 I類 IA 奎尼丁 ?? IB 利多卡因 / 苯妥英鈉 / 美西律 IC 普羅帕酮 II類 β受體阻滯劑 III類 胺碘酮 IV類 維拉帕米 / 地爾硫卓 其他 洋地黃、阿托品、異丙腎上腺素,利多卡因,50 mg ~ 100 mg， 稀釋后 I V 10 ~ 30min 后重復一次負荷量 1 ~ 4mg/min 持續(xù)24 ~ 72小時,普羅帕酮（心律平）,靜注: 35 ~ 70 mg /次, > 5min 15 min 后可重復 , 最多3次 靜滴: 1 ~ 1.5 mg /min 口服: 0.1~0.2， tid,美托洛爾（倍他樂克）,靜注：1 mg/次，>5min 畢 ，10min 后可重復 總量5 ~ 10mg / 24 h 口服：25mg ～ 50mg， Bid,胺碘酮（可達龍）,針劑：負荷：150mg 緩慢 iv ，10 ~ 15 min后可重復 繼以：1mg /min iv--gtt, 6 h 維持：0.5mg/min iv--gtt ，一般不超過 3～4天 24 h總量最大可達 2 . 2g ，一般不超過 1 . 2 g,胺碘酮（可達龍）,片劑：負荷： 0.2，3次/天，5 ～ 7天 0.2，2次/天，5 ～ 7天 維持：0.1--0.3，1次/天 可在靜脈使用當天就開始口服,維拉帕米 (異搏定),靜注： 5 mg/次 （稀釋后 ） 10 min 畢 ， 15 ~ 30 min 后可重復一次 口服：40 ~ 80 mg， tid,洋地黃,靜注：西地蘭， 0.2 ~ 0.4mg ,稀釋后 iv ， 15 ~ 20 min后可重復1 ~2次 口服：地高辛， 0.125 ~ 0.25 mg , qd,阿 托 品,口服：0.3 ～ 0.6mg，2～6 h / 次 靜注： 1 ～ 2mg，1～2h / 次（ 緊急情況）,異丙腎上腺素,1mg + 5% GS 250 ～ 500 ml 靜滴，1～2ug/min,謝 謝 !,