醫(yī)療核心制度十八項

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. 目 錄 一、首診負責制度……………………………………………2 二、三級醫(yī)師查房制度………………………………………3 三、 疑難病例討論制度……………………………………4 四、 會診制度………………………………………………5 五、 危重患者搶救制度……………………………………7 六、術前討論制度…………………………………………8 七、死亡病例討論制度……………………………………8 八、查對制度…………………………………………………9 九、值班和交接班制度……………………………………12 十、新技術和新項目準入制度………………………………14 十一、病歷管理制度………………………………………17 十二、臨床用血審核制度……………………………………20 十三、手術分級管理制度……………………………………21 十四、手術安全核查制度……………………………………24 十五、危急值報告制度………………………………………27 十六、抗菌藥物分級管理制度………………………………28 十七、分級護理制度…………………………………………30 十八、信息安全管理制度……………………………………33 一、首診負責制度 第一條 第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。 第二條 首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診。 第三條 首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。 第四條 對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉院者，首診醫(yī)師應與所轉醫(yī)院聯系安排后再予轉院。 第五條 首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。 二、三級醫(yī)師查房制度 第一條 醫(yī)療機構應建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。 第二條 主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和相關人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。 第三條 對急危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。 第四條 對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院8小時內查看患者，主治醫(yī)師應在48小時內查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。 第五條 查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。 第六條 查房內容： 一、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。 二、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。 三、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉院等。 三、疑難病例討論制度 第一條 凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。 第二條 會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 第三條 主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。 第四條 主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。 四、會診制度 第一條 醫(yī)療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。 第二條 急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在10分鐘內到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。 第三條 科內會診主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發(fā)癥病例等進行全科會診。疑難病例科內應在3天內組織會診，科內會診不能確診的必須申請院內會診。會診由科主任負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務水平。 第四條 科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時（平診）內派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。 第五條 全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務科，由醫(yī)務科通知有關科室人員參加。會診時由醫(yī)政務科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務副院長和醫(yī)務科長原則上應該參加并作總結歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。 第六條 院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號令）有關規(guī)定執(zhí)行。 五、危重患者搶救制度 第一條 制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術規(guī)范，并建立定期培訓考核制度。 第二條 對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件應由科主任、醫(yī)務科或院領導參加組織。 第三條 主管醫(yī)師應根據患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。 第四條 在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。 第五條 搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。 六、術前討論制度 第一條 對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。 第二條 術前討論會由科主任主持，科內所有醫(yī)師參加，手術醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。 第三條 討論內容包括：診斷及其依據；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。 第四條 對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好 充分的術前準備。 七、死亡病例討論制度 1、凡死亡病例必須在一周內從診斷、治療、護理以及倫理等方面認真進行死亡病案討論，吸取經驗教訓。 2、討論會由科主任召集、主持，并安排專人作好記錄，全科醫(yī)護人員均應參加，由主管醫(yī)師準備資料、報告病史。 3、科室必須有《死亡病案討論記錄本》，由科室保存。填寫內容包括：討論時間、地點、主持人姓名、職稱，參加討論醫(yī)護人員、記錄人員，死者姓名、性別、年齡、住院號、科別、床號、住址、主要病史、治療情況、搶救經過、死亡原因、死亡時間、最后診斷以及經驗教訓，每位醫(yī)護人員的原始發(fā)言內容、討論綜合意見。 4、死亡病案討論的綜合意見必須摘錄于病歷中。 5、對死亡有爭議（家屬對死亡提出意見）的病案，應事先通知醫(yī)務科，以便派人參加，科室應將相關資料整理后交醫(yī)務科備案。 八、查對制度 第一條 臨床科室 一、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）； 二、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行"三查七對"：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度； 三、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用； 四、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌； 五、輸血時要嚴格三查八對制度（見護理核心制度--六、查對制度）確保輸血安全。 第二條 手術室 一、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）； 二、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥； 三、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數； 四、手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。 第三條 藥房 一、配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌； 二、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。 第四條 血庫 一、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要"雙查雙簽"，一人工作時要重做一次； 二、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。 第五條 檢驗科 一、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的； 二、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量； 三、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符； 四、檢驗后，查對目的、結果； 五、發(fā)報告時，查對科別、病房。 第六條 放射科 一、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的； 二、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量； 三、發(fā)報告時，查對科別、病房。 第八條 理療科及針灸室 一、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚； 二、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數； 三、高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常； 四、針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。 第九條 （心電圖、超聲波等） 一、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的； 二、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果； 三、發(fā)報告時查對科別、病房。 其他科室亦應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。九、值班和交接班制度 第一條 病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應在本院醫(yī)師指導下進行醫(yī)療工作。 第二條 病區(qū)均實行24小時值班制。值班醫(yī)師應按時接班，聽取交班醫(yī)師關于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。 第三條 對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。 第四條 值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應及時指導處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應請三線班醫(yī)師指導處理。遇有需經主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)務科。 第五條 一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位， 遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯系方法。二、三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯系方式，接到請求電話時應立即前往。 第六條 值班醫(yī)師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。 第七條 每日晨會，值班醫(yī)師應將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。 十、新技術和新項目準入制度 為加強醫(yī)療技術管理，促進衛(wèi)生科技進步，提高醫(yī)療服務質量，保障人民身體健康，根據《醫(yī)療機構管理條例》等國家有關法律法規(guī)，結合我院實際情況，制定本制度。 第一條 凡引進本院尚未開展的新技術、新項目，均應嚴格遵守本準入制度。 第二條 醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應用新的醫(yī)療技術，鼓勵引進國內外先進醫(yī)療技術；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術性、安全性、有效性、經濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應的技術。 第三條 醫(yī)院學術管理小組全面負責新技術項目的理論和技術論證，并提供權威性的評價。包括：提出醫(yī)療技術準入政策建議；提出限制度使用技術項目的建議及相關的技術規(guī)范和準入標準；負責探索和限制度使用技木項目技術評估，并出具評估報告；對重大技術準入項目實施效果和社會影響評估，以及其他與技術準入有關的咨詢工作。 第四條 嚴格規(guī)范醫(yī)療新技術的臨床準入制度，凡引進本院尚未開展的新技術、新項目，首先須由所在科室進行可行性研究，在確認其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評定的基礎上，本著實事求是的科學態(tài)度指導臨床實踐，同時要具備相應的技術條件、人員和設施，經科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術、新項目申請表”交學術管理小組審核和集體評估。 一、科室新開展診療技術項目需填寫“申請表”向學術管理小組申請，在本院《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》范圍內的，由學術管理小組組織審核和集體評估；新項目為本院《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》范圍外的，由醫(yī)務科向縣衛(wèi)計局申報，由縣衛(wèi)計局組織審核，醫(yī)務科負責聯絡和催促執(zhí)業(yè)登記； 二、申請新開展診療技術必須提交以下有關材料： （一）項目申請書； （二）擬開展新技術項目相關的技術條件、設備條件、項目負責醫(yī)師資質證明以及技術人員情況； （三）擬開展新技術項目相關規(guī)章制度、技術規(guī)范和操作規(guī)程； （四）可行性研究報告； （五）國內外相關技術資料集檢索報告； （六）具體設施方案； （七）醫(yī)務人員專項技術培訓合格證明； （八）衛(wèi)生行政部門或醫(yī)學會規(guī)定提交的其他材料； （九）涉及醫(yī)療器械、藥品的還應提供相應的批準文件。 三、 醫(yī)院學術管理小組負責實施全院醫(yī)療技術準入的日常監(jiān)督管理，包括對已申報和開展的醫(yī)療新技術進行跟蹤，了解其進展、協(xié)助培訓相關人員、邀請院外專家指導，解決進展中的問題和困難等。 第五條 各科室每年按規(guī)定時間將本年度計劃開展的醫(yī)療新技術項目報學術管理小組,并核準和落實醫(yī)療新技術主要負責人和主要參加人員,填寫相關申請材料。組織并督促醫(yī)療技術按計劃實施, 定期與主管部門聯系，確保醫(yī)療新技術順利開展。醫(yī)療新技術項目負責人要對已開展的技術項目做到隨時注意國內外、省內外發(fā)展動態(tài)，收集信息，組織各類型的學術交流，及時總結和提高。 第六條 在實施新技術、新項目前必須征得病人或其委托代理人的同意并書面簽名備案。 第七條 違反本制度，未經準入管理批準而擅自開展的醫(yī)療技術項目，按照《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療機構管理條例實施細則》等相關法律法規(guī)進行處罰，并承擔相應法律責任。 第八條 本制度如出現與國家行政管理部門相關醫(yī)療技術準入制度相沖突的情況，按國家行政管理部門相關醫(yī)療技術準入制度執(zhí)行。 十一、病歷管理制度 第一條 建立健全醫(yī)院病歷質量管理組織，完善醫(yī)院“三級”病歷質量控制體系并定期開展工作。 三級病歷質量監(jiān)控體系： 一、一級質控小組由科主任、病案小組（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質量檢查； 二、二級質控部門由醫(yī)院醫(yī)務科人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內容，進行量化管理； 三、三級質控組織由業(yè)務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對病歷內涵質量的審查。 第二條 貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2010] 11號）、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2013] 31號）及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求， 注重對新分配、新調入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫知識及技能培訓。 第三條 加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監(jiān)控。 一、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后（產后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫(yī)師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名； 二、平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明； 三、新入院患者，48小時內應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明； 四、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄； 五、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。 第四條 出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。 第五條 加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護送或在病案室專人復印。 第六條 依據《省病歷質量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。 十二、臨床用血審核制度 第一條 臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，嚴格執(zhí)行臨床用血審核制度確保患者安全規(guī)范用血。 第二條 血庫必須按照當地衛(wèi)生行政部門指定的采供血機構購進血液，不得使用無血站(庫)名稱和許可證標記的血液。 第三條 各科室用血，必須根據輸血原則，嚴防濫用血源。 第四條 預約血辦法：患者需輸血時，應由臨床主管醫(yī)師逐項認真填寫輸血單，值班護士按醫(yī)囑行“三對”后，給病人采交叉血，試管上應貼標簽，并注明科別、姓名、床號、住院號、于輸血前一天送血庫(急癥例外)。 第五條 血庫工作人員根據臨床各科室預約血量，應及時與血站聯系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。 第六條 血庫工作人員接受標本時，應逐項進行認真核對，無誤后將標本收下備血。 第七條 凡血庫所備各型血液，應有明顯的標志，分格保存在4攝氏度冰箱內，并隨時觀察冰箱內溫度變化。 第八條 工作人員應嚴格按照血液交叉試驗操作規(guī)定進行交叉試驗，必要時復查血型，并觀察全血，應無脂血、無溶血，血袋應密封，絕對無誤，方可發(fā)出。 第九條 取血護士在取血時，應認真核對本科受血者姓名、床號、住院號、血型及交叉結果、儲血號和供血者姓名、采血時間、血型等輸血單上的各項目，無誤后方可將血液拿出血庫。 第十條 如果輸血出現反應，應由臨床主管醫(yī)師向血庫說明情況，并與血站一并查明原因。 第十一條 血庫工作人員必須保證入庫、出庫血量，庫存血量賬目清楚，認真保管，非經院領導批準，不得私自銷毀。 十三、手術分級管理制度 為加強手術技術臨床應用管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質量，根據《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療機構手術分級管理辦法》等相關的法律法規(guī)，結合我院實際情況，制定本制度。 第一條 手術分級： 包括各種開放性手術、腹腔鏡手術、內鏡手術及介入治療等有創(chuàng)操作。依據手術技術難度、復雜性和風險程度，將手術分為四級。 一、一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術； 二、二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術； 三、三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術； 四、四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。 第二條 手術醫(yī)師分級： 所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點注冊在本院。根據其取得的衛(wèi)生技術資格及工作年限，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。 一、住院醫(yī)師 （一）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內，或碩士生畢業(yè)從事住院醫(yī)師工作2年以內者； （二）高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)從事住院醫(yī)師工作2年以上者。 二、主治醫(yī)師 （一）低年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師3年以內，或臨床博士生畢業(yè)從事臨床工作2年以內者； （二）高年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師3年以上，或臨床博土生畢業(yè)從事臨床工作2年以上者。 三、副主任醫(yī)師 （一）低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以內，或博土后從事臨床工作2年以上者； （二）高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以上者。 四、主任醫(yī)師 第三條 手術醫(yī)師準入： 根據手術醫(yī)師從事專業(yè)、手術資格以及實際操作技能等，明確手術醫(yī)師可主持開展的手術級別。 一、低年資住院醫(yī)師：可主持一級手術； 二、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫(yī)師親臨指導下逐步實施難度和風險較小的二級手術； 三、低年資主治醫(yī)師：可主持一、二級手術； 四、高年資主治醫(yī)師：在熟練掌握二級手術的基礎上，可在上級醫(yī)師親臨指導下逐步實施難度和風險較小的三級手術； 五、低年資副主任醫(yī)師：可主持一、二、三級手術； 六、高年資副主任醫(yī)師：在熟練掌握三級手術的基礎上，可在上級醫(yī)師親臨指導下逐步實施難度和風險較小的四級手術、新技術手術及科研項目手術； 七、主任醫(yī)師：可實施一、二、三、四級手術、新技術手術及經主管部門批準的高風險手術。 第四條 考核辦法： 一、各級手術醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行此制度； 二、手術室及麻醉科發(fā)現不按手術分級管理制度施行手術的醫(yī)師，必須向科室領導和醫(yī)務科匯報，并有權拒絕配合實施手術； 三、一般情況下手術醫(yī)師不得超權限實施手術，對違反本制度超權限手術的科室和醫(yī)師，依據醫(yī)院相關規(guī)定進行考核，情節(jié)嚴重者暫停手術權限3個月；對由此而造成醫(yī)療事故的，必要時依法追究相應的責任。 十四、手術安全核查制度 第一條 手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。 第二條 本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。 第三條 手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。 第四條 手術安全核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術安全核查表》。 第五條 實施手術安全核查的內容及流程。 一、麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容； 二、手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告； 三、患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容； 四、三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。 第六條 手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。 第七條 術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。 第八條 住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管。 第九條 手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。 第十條 醫(yī)院醫(yī)務科、護理部等醫(yī)療質量管理部門應根據各自職責，認真履行對手術安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。 十五、危急值報告制度 1、“危急值”是指當此種檢驗（查）結果出現時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗（查）信息并迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，失去最佳搶救機會。 2、醫(yī)技科室確認“危急值”情況后，立即電話通知臨床科室人員“危急值”結果，并登記；且遵循“誰報告，誰記錄”原則。 3、臨床科室接到“危急值” 報告信息后，做好記錄，同時遵循“誰接收，誰記錄”原則。 4、臨床醫(yī)生接到信息后，在處置前應做好與患者或家屬的溝通，并記錄；對“危急值”的處理應及時（6小時內）在病歷中記錄；處理后務必進行動態(tài)觀察并進行評估。 5、醫(yī)務科或質控部門應定期對“危急值”的落實情況進行督查和考核。 6、醫(yī)療質量管理小組適時對“危急值”范圍進行修訂及評價。 十六、抗菌藥物分級管理制度 根據《抗菌藥物臨床應用管理辦法》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》(以下簡稱((指導原則》)文件精神，結合我院的實際情況，制定我院抗菌藥物臨床應用分級管理制度。 一、根據安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。具體劃分標準如下： （一）非限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物； （二）限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物； （三）特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物： 1.具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物； 2.需要嚴格控制使用，避免細菌過快產生耐藥的抗菌藥物； 3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物； 4.價格昂貴的抗菌藥物。 二、按照四川省衛(wèi)計委制定的抗菌藥物分級管理目錄，制定本院抗菌藥物供應目錄，并向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。醫(yī)院抗菌藥物供應目錄包括采購抗菌藥物的品種、品規(guī)。未經備案的抗菌藥物品種、品規(guī)，不得采購。 三、具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級抗菌藥物處方權；具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級抗菌藥物處方權；具有初級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，可授予非限制使用級抗菌藥物處方權。藥師經培訓并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調劑資格。 四、預防性使用抗菌藥物要嚴格掌握預防感染的指證。預防感染、治療輕度或者局部感染應當首選非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。 嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。 臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指證，經抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術人員會診同意后，由具有相應處方權醫(yī)師開具處方。 特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應用經驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學科、微生物檢驗科、藥學部門等具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級專業(yè)技術職務任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔任。特殊使用級抗菌藥物會診專家組人員由抗菌藥物管理工作組確定。 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應當詳細記錄用藥指證，并應當于24小時內補辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。 十七、分級護理制度 第一條 特級護理 一、病情依據：病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；各種復雜或者大手術后及重癥監(jiān)護患者；嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷患者；使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者等； 二、護理要求： 1、嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征，準確測量并記錄出入量； 2、根據醫(yī)囑正確執(zhí)行各項治療及用藥，配合醫(yī)生實施各項急救措施； 3、做好?？谱o理，如氣道護理、管路護理、壓瘡護理及各種并發(fā)癥的預防； 4、評估患者安全，根據患者具體情況實施風險預警，并采取相應預防措施； 5、根據患者病情，完成基礎護理（六潔到位：口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會陰、床單元）；協(xié)助非禁食患者進食、飲水；協(xié)助臥床患者翻身、叩背促進有效咳嗽、床上移位等，保持患者功能體位及臥位舒適； 6、了解患者心理需求，有針對性開展心理指導及健康教育； 7、嚴格執(zhí)行危重患者床旁交接班。 第二條 一級護理 一、病情依據：病情趨于穩(wěn)定的重癥患者；各種手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；生活完全不能自理且病情相對穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者； 二、護理要求： 1、每小時巡視，觀察患者病情變化； 2、根據患者病情需要，定時測量生命體征； 3、根據醫(yī)囑正確執(zhí)行各項治療及用藥； 4、提供專科護理，如氣道護理、管路護理、壓瘡護理及各種并發(fā)癥的預防； 5、評估患者安全，根據患者具體情況實施風險預警，并采取相應預防措施； 6、根據患者病情及生活自理能力，實施基礎護理（六潔到位：口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會陰、床單元）；協(xié)助患者進餐、協(xié)助臥床患者翻身、叩背促進有效咳嗽、床上移動等； 7、了解患者心理需求，有針對性開展心理指導； 8、提供護理相關的健康指導和功能鍛煉。 第三條 二級護理 一、病情依據：病情穩(wěn)定，限制活動仍需臥床的患者；年老體弱、行動不便、生活部分自理的患者； 二、護理要求： 1、每2小時巡視，觀察患者病情變化； 2、根據患者病情需要，測量生命體征； 3、根據醫(yī)囑正確執(zhí)行各項治療和用藥； 4、根據患者病情需要，提供?？谱o理； 5、指導患者采取措施預防跌倒、摔傷； 6、協(xié)助生活部分自理的患者做好基礎護理（六潔到位：口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會陰、床單元）；協(xié)助患者進餐、協(xié)助臥床患者翻身、叩背促進有效咳嗽、床上移動等； 7、了解患者心理需求，有針對性開展心理指導； 8、提供護理相關的健康指導和功能鍛煉。 第四條 三級護理 一、病情依據：生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復期的患者； 二、護理要求： 1、每3小時巡視，觀察患者病情變化； 2、根據患者病情需要，測量生命體征； 3、根據醫(yī)囑正確執(zhí)行治療及用藥； 4、提供護理相關的健康指導及功能鍛煉。 十八、醫(yī)院信息安全管理制度 1、信息系統(tǒng)安全包括：軟件安全和硬件網絡安全兩部分。 2、計算機的使用必須由其合法授權者使用，使用者應妥善保管各自的密碼及身份認證文件，不得將密碼及身份認證文件交與他人使用。 3、計算機操作人員必須按照計算機正確的使用方法操作，嚴禁暴力使用計算機或蓄意破壞計算機軟硬件。 4、網絡系統(tǒng)所有硬件和軟件必須由信息科負責，其他人員不得隨意拆卸和移動。 5、嚴禁私自接入互聯網；因工作需要接入互聯網的，需書面向醫(yī)務科提出申請，經簽字批準后交信息科負責接入。 6、內網用戶所有文件傳遞，不得利用軟盤、光盤和Ｕ 盤等存貯介質進行拷貝。 7、不得進行其他危害醫(yī)院網絡安全及正常運行以及國家法律法規(guī)所禁止的活動。任何人不得將含有醫(yī)院信息的計算機或各種存儲介質交與無關人員，更不得利用醫(yī)院數據信息獲取不正當利益。 8、信息科采用24小時值班制，應對信息網絡系統(tǒng)進行定期維護；必須采取有效的方法和技術，防止信息系統(tǒng)數據的丟失、破壞和失密、硬件破壞及失效等災難性故障。 9、信息科應定期對計算機使用者進行培訓指導；對信息網絡系統(tǒng)的故障或使用人員的請求做到及時、有效、準確應對。 10、信息化建設領導小組定期對信息科開展工作進行評價考核。 .