甲狀腺良性腫瘤外科臨床路徑

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. 甲狀腺良性腫瘤臨床路徑 一、甲狀腺良性腫瘤臨床路徑標準住院流程 （一）適用對象。 第一診斷為甲狀腺良性腫瘤（ICD-10：D34） 行甲狀腺部分切除、甲狀腺次全切除或甲狀腺近全切除術（ICD-9-CM-3：06.2/06.39）。 （二）診斷依據。 根據《臨床診療指南-外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《甲狀腺外科》（人民衛(wèi)生出版社，第1版）等。 1.發(fā)現頸前區(qū)腫物，無或伴有甲亢臨床表現。 2.體檢提示頸前區(qū)腫塊，隨吞咽而上下活動。 3.頸部B超提示甲狀腺良性腫瘤。 4.甲狀腺功能正常。 （三）選擇治療方案的依據。 根據《臨床診療指南-外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《甲狀腺外科》（人民衛(wèi)生出版社，第1版）等。 手術方式選擇應保證甲狀腺腫物連同周邊少量正常組織一并切除（視術中情況可選擇甲狀腺部分切除、甲狀腺次全切除或甲狀腺近全切除術），術中應行標本冰凍檢查以除外惡變。 （四）臨床路徑標準住院日為≤10天。 （五）進入路徑標準。 1.第一診斷必須符合ICD-10：D34 甲狀腺良性腫瘤疾病編碼。 2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。 （六）術前準備1-2天。 1.必需的檢查項目： （1）血常規(guī)、尿常規(guī)； （2）肝功能、腎功能、電解質、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）心電圖、胸部X線檢查； （4）甲狀腺功能檢查（T3、T4、TSH），甲狀腺及頸部淋巴結B超； （5）有聲音異常者，請耳鼻喉科會診了解聲帶情況。 2.根據患者病情可選擇： （1）氣管正側位片； （2）肺功能、超聲心動圖檢查和血氣分析等； （3）甲狀腺CT檢查。 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。 1.預防性抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。原則上不使用抗菌藥物。當出現手術時間長，或為高齡、免疫缺陷等高危患者，可考慮預防用藥，建議使用第一代頭孢菌素。推薦使用頭孢唑林鈉肌內或靜脈注射： （1）成人：0.5g-1.5g/次，一日2-3次； （2）對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用； （3）使用本藥前須進行皮試。 2.預防性使用抗菌藥物，時間為術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物。 （八）手術日為入院第3-4天。 1.麻醉方式：氣管內插管全身麻醉、局部浸潤麻醉或頸叢麻醉。 2.手術方式：根據甲狀腺腫物大小及其部位、性質選擇甲狀腺部分切除、甲狀腺次全切除或甲狀腺近全切除術。 3.術中用藥：麻醉常規(guī)用藥。 4.輸血：根據術前血紅蛋白狀況及術中出血情況而定。 5.病理學檢查：術中行冰凍病理學檢查，術后行石蠟切片病理學檢查。 （九）術后住院恢復5-7天。 1.生命體征監(jiān)測，切口冷敷，嚴密觀察有無出血、聲音異常、飲水嗆咳等情況發(fā)生。 2.根據病情，術后用藥按照《國家基本藥物》目錄選擇使用。 3.抗菌藥物按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。 4.術后2-3天切口換藥，根據病情，盡早拔除尿管、引流管或引流條。 5.實驗室檢查：必要時復查血常規(guī)、血生化等。 6.術后5-7日換藥、拆除皮膚切口縫線。 （十）出院標準。 1.無切口感染，引流管或引流條拔除。 2.生命體征平穩(wěn)，可自由活動。 3.飲食恢復，無需靜脈補液。 4.無需要住院處理的其它并發(fā)癥或合并癥。 （十一）變異及原因分析。 1.術前檢查發(fā)現有其他合并疾病需要處理者，轉入相應路徑。 2.術中冰凍提示甲狀腺炎或甲狀腺癌等轉入相應路徑。 3.胸骨后巨大甲狀腺腫有可能需要開胸手術。 4.合并甲狀腺功能亢進癥的甲狀腺良性腫瘤轉入相應路徑。 5.術后出現并發(fā)癥需要進行相關的診斷和治療，不進入臨床路徑。 （十二）參考費用標準：4000-8000元。  二、甲狀腺良性腫瘤臨床路徑表單 適用對象：第一診斷為甲狀腺良性腫瘤（ICD-10：D34） 行甲狀腺部分切除、甲狀腺次全切除或甲狀腺近全切除術（ICD-9-CM-3：06.2/06.39） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：≤10天 日期 住院第1天 住院第2-3天 （手術前1天） 主 要 診 療 工 作 □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成住院病歷和首次病程記錄 □ 開化驗單以及檢查單 □ 上級醫(yī)師查房與術前評估 □ 初步確定診治方案和特殊檢查項目 □ 上級醫(yī)師查房 □ 完成術前準備與術前評估 □ 如合并其他疾病需要處理，及時變更臨床路徑 □ 根據檢查檢驗結果進行術前討論，確定治療方案 □ 如考慮有惡性腫瘤或甲亢轉入相應臨床路徑 □ 完成必要的相關科室會診 □ 申請手術及開手術醫(yī)囑 □ 完成上級醫(yī)師查房記錄、術前討論、術前小結等 □ 明確手術方式、手術關鍵步驟、術中注意事項等 □ 向患者及家屬交代病情及圍手術期注意事項 □ 簽署授權委托書、手術知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： □ 外科二級護理常規(guī) □ 飲食(依據患者情況定） 臨時醫(yī)囑： □ 血常規(guī)、尿常規(guī) □ 凝血功能、電解質、肝腎功能、感染性疾病篩查 □ 甲狀腺功能、甲狀腺B超（必要時甲狀腺CT） □ 心電圖、胸部X線檢查 □ 氣管正側位、肺功能、超聲心動圖（酌情） □ 耳鼻喉科會診了解聲帶（必要時） 長期醫(yī)囑： □ 患者既往基礎用藥 臨時醫(yī)囑： □ 必要的科室會診 □ 術前醫(yī)囑： □ 1)常規(guī)準備明日行甲狀腺部分切除術 □ 2)備皮 □ 3)術前禁食6小時、禁飲2小時 □ 4)麻醉前用藥 □ 5)備血（必要時） □ 術中特殊用藥帶藥 □ 帶影像學資料入手術室 主要 護理 工作 □ 入院介紹 □ 入院評估 □ 健康教育 □ 活動指導 □ 飲食指導 □ 靜脈采血、患者相關檢查配合的指導 □ 心理支持 □ 健康教育 □ 飲食指導 □ 疾病知識指導 □ 術前指導 □ 促進睡眠（環(huán)境、藥物） □ 心理支持 病情 變異 記錄 □ 無 □ 有，原因： 1. 2. □ 無 □ 有，原因： 1. 2. 護士 簽名 醫(yī)師 簽名 日期 住院第3-4天（手術日） 術前與術中 術后 主 要 診 療 工 作 □ 陪送患者入手術室 □ 麻醉準備，監(jiān)測生命體征 □ 施行手術 □ 保持各引流管通暢 □ 術中行冰凍病理學檢查，術終行常規(guī)病理學檢查 □ 麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄 □ 完成術后首次病程記錄 □ 完成手術記錄 □ 向患者及家屬說明手術情況 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： □ 甲狀腺良性腫瘤常規(guī)護理 □ 一或二級護理 □ 禁食 臨時醫(yī)囑： □ 術中冰凍檢查 長期醫(yī)囑： □ 甲狀腺部分切除術后常規(guī)護理 □ 一級護理 □ 禁食 □ 常規(guī)霧化吸入 □ 頸部切口引流接引流袋并記量或切口置橡皮引流條 □ 尿管接尿袋（視手術時間而定） □ 化痰藥 臨時醫(yī)囑： □ 吸氧 □ 床邊備氣管切開包 □ 血常規(guī)及生化檢查（必要時） □ 注意切口出血 主要 護理 工作 □ 健康教育 □ 飲食：術前禁食禁飲 □ 術前沐浴、更衣，取下假牙、飾物 □ 告知患者及家屬術前流程及注意事項 □ 指導術前注射用藥后注意事項 □ 術前手術物品準備 □ 陪送患者入手術室 □ 術中按需留置尿管 □ 床邊放置氣管切開包 □ 心理支持 □ 體位與活動：平臥，去枕6小時，協(xié)助改變體位（半坐臥位） □ 按醫(yī)囑吸氧、禁食、禁飲 □ 密切觀察患者情況 □ 疼痛護理 □ 留置管道護理及指導 □ 心理支持（患者及家屬） 病情 變異 記錄 □ 無 □ 有，原因： 1. 2. □ 無 □ 有，原因： 1. 2. 護士 簽名 醫(yī)師 簽名 日期 住院第4-5天 （術后第1天） 住院第 5-7天 （術后第2-4天） 住院第 7-10天 （術后4-7天，出院日） 主 要 診 療 工 作 □ 上級醫(yī)師查房 □ 觀察病情變化，包括頸部、耳前叩擊征及聲音情況等 □ 觀察引流量和性狀，視引流情況拔除頸部引流管或引流條及尿管 □ 檢查手術切口，更換敷料 □ 分析實驗室檢驗結果 □ 維持水電解質平衡 □ 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄 □ 上級醫(yī)師查房 □ 觀察病情變化，包括頸部、耳前叩擊征及聲音情況等 □ 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄 □ 必要時予相關特殊檢查 □ 上級醫(yī)師查房 □ 切口拆線 □ 明確是否符合出院標準 □ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 □ 通知出入院處 □ 通知患者及家屬 □ 向患者告知出院后注意事項，如康復計劃、返院復診、后續(xù)治療，及相關并發(fā)癥的處理等 □ 出院卡、疾病診斷證明書及出院須知交予患者 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： □ 甲狀腺手術后常規(guī)護理 □ 一級護理 □ 半流食 □ 常規(guī)霧化 □ 視情況拔除頸部引流管接袋并記量 □ 化痰藥（酌情） □ 患者既往基礎用藥 臨時醫(yī)囑： □ 適當補充葡萄糖液和鹽水液體支持 □ 切口換藥并拔除引流 □ 拔除尿管 長期醫(yī)囑： □ 二或三級護理（視情況） □ 患者既往基礎用藥 □ 半流質飲食 臨時醫(yī)囑： □ 補充進食不足的液體支持 臨時醫(yī)囑： □ 切口拆線 出院醫(yī)囑： □ 出院后相關用藥 主要 護理 工作 □ 體位：指導患者下床活動及頸部活動 □ 觀察患者病情變化 □ 指導飲食 □ 疼痛護理 □ 生活護理（一級護理） □ 心理支持 □ 體位與活動：自主體位，指導頸部活動 □ 指導飲食 □ 協(xié)助或指導生活護理 □ 出院指導 □ 辦理出院手續(xù) □ 預約復診時間 □ 作息、飲食、活動指導 □ 服藥指導 □ 清潔衛(wèi)生 □ 疾病知識 病情 變異 記錄 □無 □有，原因： 1. 2. □無 □有，原因： 1. 2. □無 □有，原因： 1. 2. 護士 簽名 醫(yī)師 簽名 .