ACCAHAHRSICD治療適應(yīng)證指南

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1、Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,ACC/AHA/HRS,2008,年,ICD,治療適應(yīng)證指南,植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的治療建議,植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器,(ICD),用于預(yù)防,心臟性猝死,(SCD),通常被分類為二級預(yù)防和一級預(yù)防,在,2008,指南中合并在一起描述,植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的治療建議,二級預(yù)防,:,是指在發(fā)生心臟驟?；虺掷m(xù)性室速的幸存者中預(yù)防,SCD,的發(fā)生,一級預(yù)防,:,是指在未發(fā)生心臟

2、驟?；虺掷m(xù)性室速的患者中預(yù)防,SCD,具有,SCD,的高危因素,曾經(jīng)發(fā)生過不明原因的暈厥,推測暈厥可能是由于室性心律失常導(dǎo)致者植入,ICD,屬于,二級預(yù)防的范疇,ACC/AHA/HRS,2008,年,ICD,治療適應(yīng)證指南,非可逆性原因引起的室顫或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)室速所致的心臟驟停,伴有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)的持續(xù)性室性心動過速，無論血流動力學(xué)是否穩(wěn)定,原因不明的暈厥，在心電生理檢查時能誘發(fā)有血流動力學(xué)顯著臨床表現(xiàn)的持續(xù)室速或室顫,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III

3、,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,A,B,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,B,心肌梗死所致,LVEF35%,且心肌梗死,40,天以上，,NYHA II,或,III,級,NYHA II,或,III,級，,LVEF,35%,的非缺血性心肌病患者,心肌梗死所致,LVEF30%,，且心肌梗死,40,天以上，,NYHA I,級,心肌梗死所致非持續(xù)性室速，,LVEF40,，且心電生理檢查能誘發(fā)出室顫或持續(xù)室速,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,I

4、II,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,A,B,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,B,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,A,ACC/AHA/HRS,2008,年,ICD,治療適應(yīng)證指南,原因不明的暈厥，伴有明顯左室功能障礙的非缺血性擴(kuò)張型心肌病,心室功能正?；蚪咏５某掷m(xù)性室速,肥厚型心肌病，有一項(xiàng)以上主要,SCD,危險(xiǎn)因素,致心律失常性右室發(fā)育不良,/,心肌病，有一項(xiàng)以上

5、主要,SCD,危險(xiǎn)因素,服用,受體阻滯劑期間發(fā)生暈厥和（或）室速的長,QT,綜合征,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,

6、IIa,IIb,III,C,C,C,C,B,ACC/AHA/HRS,2008,年,ICD,治療適應(yīng)證指南,在院外等待心臟移植的患者,有暈厥史的,Brugada,綜合征患者,有明確室速記錄但沒有引起心臟驟停的,Brugada,綜合征患者,兒茶酚胺敏感性室速，服用,受體阻滯劑后仍出現(xiàn)暈厥和,/,或室速,心臟結(jié)節(jié)病、巨細(xì)胞性心肌炎或,Chagas,病,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,II

7、a,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,C,C,C,C,C,ACC/AHA/HRS,2008,年,ICD,治療適應(yīng)證指南,非缺血性擴(kuò)張型心肌病，,LVEF,35%,，,NYHA I,級,有,SCD,危險(xiǎn)因素的長,QT,綜合征患者,有暈厥和嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，侵入性和非侵入性檢查不能明確原因,有猝死史的家族性心肌病患者,左室致密化不全患者,I,IIa,I

8、Ib,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,C,C,C,C,B,ACC/AHA/HRS,2008,年,ICD,治療適應(yīng)

9、證指南,即使符合上述,I,、,IIa,、,IIb,類適應(yīng)證，但預(yù)期壽命短于,1,年,無休止的室速或室顫,存在明顯的精神疾病，可能被器械植入術(shù)加重，或是不能進(jìn)行系統(tǒng)的隨訪,沒有條件行心臟移植或,CRT-D,治療，藥物難以控制的,NYHA IV,級的心力衰竭患者,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,I,IIa,II

10、b,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,C,C,C,C,ACC/AHA/HRS,2008,年,ICD,治療適應(yīng)證指南,原因不明的暈厥，既沒有可誘發(fā)的室性快速性心律失常也不合并器質(zhì)性心臟病者,合并,WPW,綜合征的房性心律失常，右室或左室流出道室速，特發(fā)性室速，或無器質(zhì)性心臟病的分支相關(guān)性室速，經(jīng)手術(shù)或?qū)Ч芟诳芍斡?沒有器質(zhì)性心臟病，由完全可逆病因?qū)е碌氖倚钥焖傩孕穆墒С?(,如電解質(zhì)紊亂、藥物、或創(chuàng)傷）,ACC/AHA/HRS,2008,年,ICD,治療適應(yīng)證指南,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb

11、,III,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,B,C,C,病因明確且排除其他可逆原因的心臟驟停幸存者,血流動力學(xué)和電生理檢查評估存在癥狀性持續(xù)性室速的先天性心臟病者，部分患者可考慮導(dǎo)管消融或手術(shù)修補(bǔ),I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,II

12、a,IIb,III,B,C,植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器在兒科患者和先天性心臟病患者中的治療建議,植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器在兒科患者和先天性心臟病患者中的治療建議,原因不明的反復(fù)暈厥，伴心室功能異?；螂娚頇z查誘發(fā)室性心律失常的先天性病患者,復(fù)雜先天性心臟病，反復(fù)暈厥伴嚴(yán)重心室功能障礙，侵入性和非侵入性檢查不能明確原因者,所有“,ICD,應(yīng)用建議”中的,III,類適應(yīng)證同樣適用于兒童和成人先天性心臟病患者,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,I

13、Ib,III,B,C,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,C,ICD,預(yù)防心臟性猝死的主要臨床研究,試驗(yàn)名稱,年,患者人數(shù),LVEF,其他研究特點(diǎn),HR*,95%CI,p,MADIT I,1996,196,35%,NSVT,和,EP+,0.46,(0.26-0.82),p=0.009,MADIT II,2002,1232,30%,既往有心梗,0.69,(0.51-0.93),p=0.016,CABG-Patch,1997,900,36%,+SAECG,和,CABG,1.07,(0.81-1.42),p=0.63,DEFIN

14、ITE,2004,485,35%,NICM,PVCs,或,NSVT,0.65,(0.40-1.06),p=0.08,DINAMIT,2004,674,35%,心梗后,6-40,天和,HRV,受損,1.08,(0.76-1.55),p=0.66,SCD-HeFT,2006,1676,10/,小時,),或,NSVT,隨機(jī)分為兩組：常規(guī)藥物治療組,常規(guī)藥物治療組,+,植入單腔,ICD,植入,ICD,治療降低總死亡率雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但趨勢非常明顯,(p=0.08),DEFINITE,研究,(Defibrillators in Nonischemic Cardiomyopathy Treatment E

15、valuation),Kadish,A,et al.N Engl J Med 2004;350:2151-2158.,2008 ACC/AHA/HRS,治療指南的重大變化,1,.,因一級預(yù)防與二級預(yù)防的適應(yīng)證存在重疊，故將,ICD,一級預(yù)防和二級預(yù)防的建議合并列出,2,.,非缺血性心肌病植入,ICD,一級預(yù)防指征的依據(jù)是,SCD-HeFT,研究,(,例如缺血性和非缺血性心肌病、,LVEF35%,、,NYHA II-III),3,.,列出了遺傳性心律失常綜合征和選擇的非缺血性心肌病,ICD,植入指征,4,.MADIT II,研究的,ICD,植入指征,(,例如缺血性心肌病、,LVEF,30%,NY

16、HA I),由,IIa,類升級到,I,類,5,.ICD,一級預(yù)防的,LVEF,標(biāo)準(zhǔn)，以入選指南的臨床試驗(yàn)患者入選標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ),6,.ICD,植入前應(yīng)進(jìn)行獨(dú)立的危險(xiǎn)因素評估和危險(xiǎn)分層，同時要考慮患者的意愿,7,.,強(qiáng)調(diào),SCD,一級預(yù)防的,ICD,建議僅適用于接受了最佳藥物治療且生存狀態(tài)良好、預(yù)期壽命超過,1,年的患者,指南全文可從網(wǎng)上獲得,:,www.acc.org,www.hrsonline.org,http:/my.americanheart.org,SJM,ICD,功能介紹,室上性心動過速,(SVT),的鑒別診斷,ICD,治療回顧,檢測室性心動過速,主要判別標(biāo)準(zhǔn)首先必須滿足：,到達(dá)心室頻率臨界點(diǎn),(VT/VF),間期數(shù)目到達(dá)設(shè)置數(shù)目,在檢測到心動過速后,將對心律進(jìn)行判斷：,Tach A,Tach B,或,VF,之后開始程控的治療步驟,:,ATP,CV or,高壓除顫放電,ICD,治療回顧,檢測到的心動過速是室性的還是室上性的？,據(jù)統(tǒng)計(jì),6,名患者中就有,1,名接受了不恰當(dāng)?shù)闹委?1,不恰當(dāng)?shù)闹委煏斐?患者不適和恐慌,增加醫(yī)生隨訪時間,減少,ICD,壽命,增加醫(yī)院負(fù)擔(dān),1.J Am