2018年醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書格式.docx

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醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書格式 　　醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書（格式） 　　申請(qǐng)人：_________，性別：____，出生年月：____年__月__日，民族：___，身份證：_______________， 　　工作單位：_________，住址：___________________________，聯(lián)系電話：__________________。 　　被申請(qǐng)人：單位名稱（要寫全稱），地址：_________，聯(lián)系電話：_________。 　　法定代表人：（負(fù)責(zé)人）姓名，職務(wù)：_________。 　　申請(qǐng)事項(xiàng)： 　　申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。 　　事實(shí)和理由： 　　××××年×月×日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，因____（寫明事實(shí)經(jīng)過及要求申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實(shí)，第二段寫明理由。） 　　此致 　　×××衛(wèi)生局 　　申請(qǐng)人：××× 　　××年××月××日 　　附：證據(jù)材料____。 ? 　　醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書（范文） 　　申請(qǐng)人：___________，性別：女，民族：漢，工作單位：________，住址：_________________， 　　聯(lián)系電話：________，身份證：________________。 　　被申請(qǐng)人：___________，地址：___________，聯(lián)系電話：___________， 　　法定代表人：_________，職務(wù)：醫(yī)院院長?，? 聯(lián)系電話：___________。 　　申請(qǐng)事項(xiàng)： 　　申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。 　　事實(shí)和理由： 　　2017年10月日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，經(jīng)B超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請(qǐng)人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。2017年10月日，申請(qǐng)人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。2017 年10月日，申請(qǐng)人被開腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。2017年10月日，申請(qǐng)人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達(dá)60多天的全力搶救和治療后，保住了性命?，F(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。 　　根據(jù)上述事實(shí)，申請(qǐng)人認(rèn)為： 　　一、2017年10月日，申請(qǐng)人被推進(jìn)手術(shù)臺(tái)，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大（直徑超過3CM），被申請(qǐng)人沒有及時(shí)改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3―1CM的腹腔鏡野蠻取石，造成申請(qǐng)人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請(qǐng)人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請(qǐng)人違反醫(yī)療常規(guī)，未對(duì)申請(qǐng)人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0.3―1CM的腹腔鏡頭去取直徑大于3CM以上的結(jié)石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請(qǐng)人膽肝管損傷的事實(shí)充分說明了是被申請(qǐng)人的過失行為所致。 　　二、2017年10月日，申請(qǐng)人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了開腹縫補(bǔ)膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請(qǐng)人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù)，卻堅(jiān)持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請(qǐng)人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，又不及時(shí)將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請(qǐng)人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個(gè)舊的被申請(qǐng)人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請(qǐng)人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請(qǐng)人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。 　　三、術(shù)后被申請(qǐng)人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請(qǐng)人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請(qǐng)人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，是造成申請(qǐng)人人身多重?fù)p害的主要原因之一。 　　四、被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)，在明知申請(qǐng)人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下，沒有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請(qǐng)人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護(hù)理，造成申請(qǐng)人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。 　　綜上所述，被申請(qǐng)人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯(cuò)誤，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請(qǐng)人人身損害，病情惡化（雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn)，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。）因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請(qǐng)人的過錯(cuò)行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴局給予依法鑒定。 　　此致 　　×××衛(wèi)生局 　　申請(qǐng)人：××× 　　××年××月××日 　　附：證據(jù)材料____。 醫(yī)療糾紛法律知識(shí)希望對(duì)您有所幫助，贏了網(wǎng)建議大家到問題根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行判斷，必要時(shí)可尋求法律咨詢網(wǎng)站的幫助。 來源：（2017醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書格式http://s.yingle.com/yl/380617.html） 精彩推薦： 未皮試注射頭孢　患者險(xiǎn)喪命http://s.yingle.com/yl/399661.html 醫(yī)療事故患者可以得到哪些賠償http://s.yingle.com/yl/399660.html 出生時(shí)受傷害醫(yī)院對(duì)孩子傷殘后果承擔(dān)責(zé)任http://s.yingle.com/yl/399659.html 醫(yī)療事故賠償項(xiàng)目包括哪些http://s.yingle.com/yl/399658.html 無法提供病歷敗訴醫(yī)療糾紛案http://s.yingle.com/yl/399657.html 醫(yī)生工資應(yīng)該比別人高10倍http://s.yingle.com/yl/399656.html 大新縣法院審結(jié)一起醫(yī)療服務(wù)合同糾紛案http://s.yingle.com/yl/399655.html 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