十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度

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十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度 目錄 一 首診負(fù)責(zé)制度 1 第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室 首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查 診斷 治療 搶 救 轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé) 2 首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史 進(jìn)行體格檢查 必要的輔助檢查和處理 并認(rèn)真記錄病歷 對(duì) 診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見 對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí) 應(yīng) 及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診 3 首診醫(yī)師下班前 應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師 把患者的病情及需注意的事 項(xiàng)交待清楚 并認(rèn)真 做好交接班記錄 4 對(duì)急 危 重患者 首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救 如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾 病 應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會(huì)診 危重癥患者如需檢查 住院或 轉(zhuǎn)院者 首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送 如接診醫(yī)院條件所限 需轉(zhuǎn)院者 首 診醫(yī)師應(yīng)與 所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院 5 首診醫(yī)師在處理患者 特別是急 危 重患者時(shí) 有 組織相關(guān)人員會(huì)診 決定患者收住科室等 醫(yī)療行為的決定權(quán) 任何科室 任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕 二 三級(jí)醫(yī)師查房制度 查房實(shí)行正 副 主任醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī) 師三級(jí)查房 危重者入院后當(dāng)天要有上 級(jí)醫(yī)師查 房 夜間病重者入院后 次日要有上級(jí)醫(yī)師查房記錄 二級(jí)醫(yī)師書寫三級(jí)醫(yī)師查房記錄 一 級(jí) 醫(yī)師書寫二級(jí)醫(yī)師查房記錄 查房前各級(jí)醫(yī)師對(duì)需要進(jìn)行討論診斷和治療的病例 事前應(yīng)查閱 有關(guān)文獻(xiàn)資料 作好充分準(zhǔn)備 以提高 查房質(zhì)量 1 三級(jí)醫(yī)師查房規(guī)定 1 每周查房1 2次 應(yīng)由二級(jí)醫(yī)師 住院醫(yī) 師 進(jìn)修醫(yī)師 護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加 2 解決疑難病例 審查新入院及危重病人的診療計(jì)劃 決定大手術(shù)及特殊檢查 新的治 療方 案及參加全科會(huì)診 3 抽查醫(yī)囑 病歷 特別檢查是哪級(jí)醫(yī)師查房 記錄書寫的質(zhì)量 護(hù)理質(zhì)量 發(fā)現(xiàn)缺陷 糾正 錯(cuò)誤 指導(dǎo)實(shí)踐 不斷提高醫(yī)療水平 4 利用典型 特殊病例 進(jìn) 行教學(xué)查房 以提高教學(xué)水平 5 聽取醫(yī)師 護(hù)士對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作及管理方面的意見 提出解決問(wèn)題的辦法或建議 以提高 管理水平 2 二級(jí)醫(yī)師查房規(guī)定 1 一般患者每周查房3次 一般患者入院后 二 級(jí)醫(yī)師首次查房不得超過(guò)48小時(shí) 應(yīng)有本病房 住院醫(yī)師 進(jìn)修醫(yī)師 實(shí)習(xí)醫(yī)師 責(zé)任護(hù)士參加 2 對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房 確定診斷及治療方案 手術(shù)方式 檢查措施 了解病情變化 以及療效判定 3 對(duì)危重病人應(yīng)每日隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房 提出有效和切實(shí)可行處理措施 必要時(shí) 進(jìn)行晚查房 4 對(duì)新入院病人 如一周后仍診斷不明或治療效果不好的病例 應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論 查 明原因 5 疑難危急病例或特殊病例 應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排上級(jí)醫(yī)師查房 6 對(duì)常見病 多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房 結(jié)合實(shí)際 系 統(tǒng)講解 不斷提 高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平 7 負(fù)責(zé)修改和指導(dǎo)一級(jí)醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄 以提高書寫水平 檢查病歷 各 項(xiàng)醫(yī)療記 錄 診療進(jìn)度及醫(yī)囑執(zhí)行情況 治療效果 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題 糾正錯(cuò)誤 8 檢查指導(dǎo)住院醫(yī)師工作 避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生 簽發(fā)會(huì)診 特殊 檢查申請(qǐng)單 審 查特殊藥品處方及病歷首頁(yè)并簽字 9 協(xié)助科主任決定病人的入院 轉(zhuǎn)科 轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴} 10 注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)醫(yī)療 護(hù)理 生活 飲食 醫(yī)院管理各方面意見 協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞 好病房管理 3 一級(jí)醫(yī)師查房規(guī)定 1 對(duì)所管的病人每日至少查房2次 早晚查房一次 上午 下午下班前各巡視一次 危重病人 和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù) 發(fā)現(xiàn)新的病情變化及時(shí)處理 2 對(duì)危急 疑難的新入院病例和特殊病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào) 3 及時(shí)修改被帶教醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄 醫(yī)療文件等 4 向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn) 體檢方法 治 療原則 療 效判定 診療操作要點(diǎn) 手術(shù)步驟及分 析檢查結(jié)果的臨床意義 5 檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況 病人飲食及生活情況 并主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療 護(hù)理和管理方面 的意見 6 作好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作 介紹病情或報(bào)告病歷 疑難病例 入院二周診斷不明確 住院期間實(shí)驗(yàn)室或其他輔助檢查有重要發(fā)現(xiàn) 將導(dǎo)致診斷 治 療的變更 治療效果不佳 院內(nèi)感染者 疑難重大手術(shù) 重危病例 病情危重或病情突然發(fā)生變化者 1 科室進(jìn)行討論 討論會(huì)由科主任或副主任主持 病區(qū)醫(yī) 師均參加 2 討論前 主管的住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師負(fù)責(zé)收集病例資料 住院醫(yī) 師匯報(bào)病史 介紹病情和診 療過(guò)程 主治醫(yī)師應(yīng)補(bǔ)充匯報(bào)病史 分析病情 提出 討論目的及觀點(diǎn) 主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師結(jié) 合診療規(guī)范 國(guó)內(nèi)外資料分析制定診治措施 3 如科室討論后診斷仍不明確 需將患者病情 報(bào)告醫(yī)務(wù)科 由醫(yī) 務(wù)科根據(jù)具體情況組織全院 進(jìn)行討論 4 全院討論時(shí) 患者所在科室將患者病情摘要送至 擬參加討論的相關(guān)科室專家和醫(yī)務(wù)科 醫(yī) 務(wù)科負(fù)責(zé)通知并組織討論 5 認(rèn)真進(jìn)行討論 盡早明確診斷 修 訂治療方案 討論經(jīng)過(guò)由經(jīng)治醫(yī)師記錄整理 經(jīng)主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 或主治醫(yī)師審查后 分別記入病程記錄和疑難危重討論記錄本 四 會(huì)診制度 會(huì)診制度 是為了加強(qiáng)各科室間的醫(yī)療協(xié)作 提高醫(yī) 療質(zhì)量 確保醫(yī) 療安全 在臨床工作中 凡 遇疑難 危重病例或診斷不明確 疑與其它學(xué)科有關(guān)的病例 須及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診 1 會(huì)診醫(yī)師須做到 1 詳細(xì)閱讀病歷 了解患者的病情 親自診察患者 補(bǔ)充 完善必要的檢查 2 會(huì)診醫(yī)師須詳細(xì)記錄會(huì)診意見 提出具體診療意見并開出本科醫(yī)囑 會(huì)診記錄包括會(huì)診意 見和建議 會(huì)診醫(yī)師的科室 會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等 3 必須充分尊重病人的知情權(quán) 對(duì)患者需要自費(fèi)或部分自費(fèi)的藥物或醫(yī)用材料以及特殊用法 須在會(huì)診意見記錄中注明 并告知患者和患者授權(quán)代理人履行簽字手續(xù) 4 對(duì)疑難病例 診斷不明確或處理有困難時(shí) 須及時(shí)請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診 5 會(huì)診過(guò)程中要嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范 6 嚴(yán)禁會(huì)診醫(yī)師不親自查看病人電話會(huì)診 2 院內(nèi)會(huì)診 分為科內(nèi)會(huì)診 科 間會(huì)診 包括門診會(huì)診與病房會(huì)診 普通 急 診會(huì)診 全院會(huì) 診 院外會(huì)診 遠(yuǎn)程會(huì)診 1 科內(nèi)會(huì)診 對(duì)本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?教學(xué)有意義的所有病例 都可由主治醫(yī)師主動(dòng)提出 主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)及技術(shù)人員參加 進(jìn)行會(huì)診討論 以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診 療意見 會(huì)診時(shí) 由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病例并分析診療情況 同時(shí)準(zhǔn)確 完整地做好會(huì)診記錄 2 科間會(huì)診 門診會(huì)診 根據(jù)病情 若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)?？崎T診者 經(jīng)治醫(yī)師必須在門診病歷上記錄患者 的病史及體征 初步診斷 會(huì)診目的等 會(huì) 診醫(yī)師應(yīng)將會(huì) 診意見詳細(xì)記錄在門診病歷上 并同 時(shí)簽署全名 屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師處理 不屬于本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請(qǐng)科室或再請(qǐng)其他有關(guān) 科室會(huì)診 病房會(huì)診 普通 邀請(qǐng)會(huì)診科室必須嚴(yán)格掌握會(huì)診指征 申請(qǐng)科室必須提供簡(jiǎn)要病史 查體 必要的輔助檢查結(jié)果 以明確會(huì)診目的及要求 在會(huì) 診時(shí)必須由經(jīng)治醫(yī)師陪同進(jìn)行 以便隨 時(shí) 介紹病情 聽取會(huì)診意見 共同研究治療方案 同 時(shí)表示 對(duì)被邀請(qǐng)醫(yī)師的尊敬 被邀請(qǐng)會(huì)診科 室按申請(qǐng)科的要求 指定有一定臨床經(jīng)驗(yàn) 對(duì)科專業(yè)理論及技術(shù)操作有一定能力 工作 責(zé)任心 強(qiáng) 態(tài)度認(rèn)真的主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師 或高年資總住院醫(yī)師 根據(jù)病情在24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診 為保證會(huì)診質(zhì)量 以達(dá)預(yù)期會(huì)診目的及醫(yī)療安全 科室不得派住院醫(yī)師承擔(dān)會(huì)診任務(wù) 急會(huì)診 例外 會(huì)診醫(yī)師應(yīng)本著對(duì)病人完全負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會(huì)診并進(jìn)行隨訪 如遇疑難問(wèn)題或病情復(fù)雜病例 立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診 盡快提出具體意見 并寫會(huì) 診記錄 對(duì)待病人不得敷衍了事 更不允 許推諉扯皮延誤治療 3 急診會(huì)診 對(duì)本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急 危 重癥的病人 由經(jīng)治醫(yī)師或主 治醫(yī)師提出急會(huì)診申請(qǐng) 并同時(shí)上報(bào)本科室上級(jí)醫(yī)師 并在申請(qǐng)單上注明 急 字 在特殊情況 下 可電話邀請(qǐng) 會(huì)診醫(yī)師應(yīng)迅速 10分鐘內(nèi) 到達(dá)申請(qǐng)科室進(jìn)行會(huì)診 申 請(qǐng)會(huì)診和到達(dá)會(huì)診時(shí) 間均應(yīng)記錄到分鐘 如遇疑難問(wèn)題或病情復(fù)雜病例 應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診 以及 時(shí)做出 診治意見 申請(qǐng)醫(yī)師必須在場(chǎng) 配合會(huì) 診及搶救工作 4 院內(nèi)大會(huì)診 對(duì)危 重癥及疑難病例 特殊病例需院內(nèi)大會(huì)診的 科室向醫(yī) 務(wù)科提出申請(qǐng) 醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)通知專家和主持討論 科室負(fù)責(zé)將病歷摘要送達(dá)參加會(huì)診討論的專家 邀請(qǐng)會(huì)診科 室的主任或副主任須參加會(huì)診討論 五 急危重患者搶救制度 1 急危重患者的搶救工作 一般由科主任或正 副 主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作 科主 任或正 副 主任醫(yī)師不在時(shí) 由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作 但必須及時(shí)通知科主任或正 副 主任醫(yī)師 特殊病人或需多學(xué)科協(xié)同搶救的病人 應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部和主管院長(zhǎng) 以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作 2 對(duì)急危重患者嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制 不得以任何借口推遲搶救 必 須全力以赴 分秒必爭(zhēng) 各種記錄及時(shí)全面 對(duì)有他科病情由主診科負(fù)責(zé)邀請(qǐng)有關(guān)科室參加搶救 3 參加危重患者搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工 緊密合作 各司其職 堅(jiān)守崗位 要無(wú)條件服 從主持搶救人員的指揮及醫(yī)囑 但對(duì)搶救病人有益的建議 可提請(qǐng)主持搶救人員認(rèn)定后用于搶 救病人 4 參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下 執(zhí)行主持搶救人員的醫(yī)囑 并 嚴(yán)密觀察病情 變化 隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者 執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍 并與醫(yī) 師核對(duì)藥品后執(zhí)行 防止發(fā)生差錯(cuò)事故 5 嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度 各班 應(yīng)有專人負(fù)責(zé) 對(duì)病情搶救經(jīng)過(guò)及各種用藥要詳細(xì) 交班 所用藥品的空安培經(jīng)二人核對(duì)方可離開 各種 搶救藥品 器械用后 應(yīng)及時(shí)清理 清毒 補(bǔ) 充 物歸原處 以備再用 6 需多學(xué)科協(xié)作搶救的危重患者 原則上由醫(yī)務(wù)科或醫(yī)療副院長(zhǎng)等組織搶救工作 并指定主 持搶救人員 參加多學(xué)科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科專業(yè)特長(zhǎng) 團(tuán)結(jié)協(xié)作致力于病人的搶 救工作 7 病危 病重病人要填寫病危通知單 一式兩份 一份放入病歷中 一份交病人家屬 要及時(shí) 認(rèn)真向病人家屬講明病情及預(yù)后 填寫病情告知書 以期取得家屬的配合 8 因糾紛 毆斗 交通或生產(chǎn)事故 自殺 他 殺等原因致傷的病員及形跡可疑的傷病員 除 應(yīng)積 極進(jìn)行搶救工作外 同時(shí)執(zhí)行特殊情況報(bào)告制度 在正常工作日應(yīng)向醫(yī)務(wù)科和保衛(wèi)科匯報(bào) 非 工作日向醫(yī)院總值班匯報(bào) 必要時(shí)報(bào)告公安部門 9 不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員一般不進(jìn)入搶救現(xiàn)場(chǎng) 但須做好搶救的后勤工作 10 搶救工作中 藥房 檢驗(yàn) 放射或其他輔科室及后勤部門 應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要 要 給予充分的支持和保證 六 手術(shù)分級(jí)管理制度 1 根據(jù) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例 和 醫(yī)院分級(jí)管理辦法 要求 根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況制度定 手術(shù)分級(jí) 管理制度 2 各科室要認(rèn)真組織全科人員進(jìn)行討論 根據(jù)科室各 級(jí)人員技術(shù)情況 科學(xué)界定各 級(jí)人員手 術(shù)范圍 3 科室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個(gè)人技術(shù)水平提高狀況 定期申報(bào)調(diào)整其手術(shù)范圍申請(qǐng) 由院醫(yī) 療質(zhì)量管理委員會(huì)組織專家評(píng)議后確認(rèn) 所稱 手術(shù)范圍 系指衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目 內(nèi)開展的手術(shù) 4 科室應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督落實(shí) 各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍 要求 任何科室和個(gè)人不得擅自開展超出相應(yīng)范 圍的手術(shù)治療活動(dòng) 5 若遇特殊情況 例如 急診 病情不允 許 危及生命等 醫(yī)師可超范圍開展與其職 級(jí)不相稱 的手術(shù) 但應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師 給予指導(dǎo)或協(xié)助診治 手術(shù)分級(jí)管理辦法 根據(jù)國(guó)務(wù)院 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例 和衛(wèi)生部 醫(yī)院分級(jí)管理辦法 及 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度 相 關(guān)要求 結(jié)合我院實(shí)際情況 一 手術(shù)分類 手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí) 手術(shù)指各種開放性手術(shù) 腔鏡手術(shù)及麻醉方法 以下統(tǒng)稱手術(shù) 依據(jù)其 技術(shù)難度 復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度 將手術(shù)分為四級(jí) 一級(jí)手術(shù) 技術(shù)難度較低 手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單 風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù) 二級(jí)手術(shù) 技術(shù)難度一般 手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜 風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù) 三級(jí)手術(shù) 技術(shù)難度較大 手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜 風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù) 四級(jí)手術(shù) 技術(shù)難度大 手術(shù)過(guò)程復(fù)雜 風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù) 二 手術(shù)醫(yī)師級(jí)別 依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格 受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等 規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的級(jí)別 所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格 1 住院醫(yī)師 1 低年資住院醫(yī)師 從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi) 或獲得碩士學(xué)位 曾從事住院醫(yī)師崗位 工作2年以內(nèi)者 2 高年資歷住院醫(yī)師 從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上 或獲得碩士學(xué)位 取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格 并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者 2 主治醫(yī)師 1 低年資主治醫(yī)師 從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi) 或獲得臨床博士學(xué)位 從事主治醫(yī)師崗 位工作2年以內(nèi)者 2 高年資主治醫(yī)師 從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上 或獲得臨床博士學(xué)位 從事主治醫(yī)師崗 位工作2年以上者 3 副主任醫(yī)師 1 低年資副主任醫(yī)師 從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi) 或有博士后學(xué)歷 從事副主任醫(yī)師 崗位工作2年以上者 2 高年資副主任醫(yī)師 從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者 4 主任醫(yī)師 受聘主任醫(yī)師崗位工作者 三 各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限 1 低年 資住院醫(yī)師 在高年資住院醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo) 下 可主持一 級(jí)手術(shù) 2 高年 資住院醫(yī)師 在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上 在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開展二級(jí) 手術(shù) 3 低年資主治醫(yī)師 可主持二級(jí)手術(shù) 在上 級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下 逐步開展三 級(jí)手術(shù) 4 高年資主治醫(yī)師 可主持三級(jí)手術(shù) 5 低年資副主任醫(yī)師 可主持三級(jí)手術(shù) 在上 級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下 逐步開展四 級(jí)手術(shù) 6 高年資副主任醫(yī)師 可主持四級(jí)手術(shù) 在上 級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù) 新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù) 7 主任醫(yī)師 可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù) 新 項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng) 目手術(shù) 8 對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù) 除必須符合上述規(guī)定外 手 術(shù)主持人 還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn) 入資格者 9 考慮到我院人才梯隊(duì)建設(shè)和后備力量培養(yǎng)問(wèn)題 高年資醫(yī)師 取得現(xiàn)有職稱3年以上 可在上 級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下完成高一類手術(shù) 對(duì)無(wú)主任醫(yī)師的專業(yè) 醫(yī)院將根據(jù)副主任醫(yī)師技術(shù)水平狀況 選擇一位可以完成主任醫(yī)師手術(shù)范圍的副主任醫(yī)師承擔(dān)主任醫(yī)師工作 若選擇不出 不可超 范圍開展此類手術(shù) 四 手術(shù)審批程序 1 手術(shù)科室主任必須由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔(dān)任 醫(yī)療組組長(zhǎng)由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師擔(dān) 任 醫(yī)療組組長(zhǎng)按醫(yī)師級(jí)別確定組內(nèi)每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單 需要全科會(huì)診的 至少提前 1天交科主任組織全科會(huì)診并審批 2 科主任審批全科各醫(yī)療組每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單 確保醫(yī)師級(jí)別與手術(shù)分類相對(duì)應(yīng) 簽字生效 原則上 不批準(zhǔn)越級(jí)手術(shù) 特殊情況下可以批準(zhǔn) 但必須保證有上級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)指導(dǎo) 3 患者選擇醫(yī)生時(shí)應(yīng)以醫(yī)療組為單位 執(zhí)行醫(yī)師分級(jí)手術(shù)制度為前提 五 手術(shù)審批權(quán)限 手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的不同級(jí)別手術(shù)以及不同情況 不同類別手術(shù)的審批權(quán)限 我院施 行手寫通知單報(bào)送 科主任必須審核通過(guò)后簽字方可報(bào)送 常規(guī)手術(shù) 一級(jí)手術(shù) 科主任審批 住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報(bào)手術(shù)通知單 二級(jí)手術(shù) 科主任審批 住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報(bào)手術(shù)通知單 三級(jí)手術(shù) 科主任審批 由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報(bào)手術(shù)通知單 四級(jí)手術(shù) 科主任審批 由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報(bào)手術(shù)通知單 六 特殊手術(shù)審批權(quán)限 1 資格準(zhǔn)入手術(shù) 資格準(zhǔn)入手術(shù)是指按市級(jí)或市級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定 需要專項(xiàng)手術(shù)資格認(rèn)證或授 權(quán)的手術(shù) 由市級(jí)或市級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部門或其認(rèn)可的專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī) 師頒發(fā)專項(xiàng)手術(shù)資格準(zhǔn)入證書或授權(quán)證明 已取得相應(yīng)類別手術(shù)資格準(zhǔn)入的手術(shù)醫(yī)師才具有 主持資格準(zhǔn)入手術(shù)的權(quán)限 2 重大手術(shù) 重大手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)別的手術(shù) 須經(jīng)科內(nèi)討論 科主任 簽字同意后 上報(bào)醫(yī)務(wù)科 按照醫(yī)院 重大手術(shù)報(bào)告審批制度 相關(guān)要求 由醫(yī) 務(wù)科負(fù)責(zé)人決定 組織院內(nèi)多學(xué)科專家小組會(huì)診后提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批 獲準(zhǔn)后 手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)安排手術(shù) 3 急診手術(shù) 預(yù)期手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí) 可施行手術(shù) 若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出 自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí) 應(yīng)緊急報(bào)告醫(yī)療組組長(zhǎng)審批 必要時(shí)向科主任上報(bào) 但在需 緊急搶救生 命的情況下 在上級(jí)醫(yī)師暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間 值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的 前提下 有權(quán) 也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù) 不得延 誤搶救時(shí)機(jī) 4 新技術(shù) 新項(xiàng)目 科研手術(shù) 1 一般的新技術(shù) 新項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù) 致殘手 術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論 科主任在已填寫的各種 特殊手術(shù)審批單上簽署同意意見后 上報(bào)醫(yī)務(wù)科 由醫(yī)務(wù)科備案并審批 2 高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù) 新項(xiàng)目 科研手術(shù)由醫(yī)院上報(bào)市衛(wèi)計(jì)委審批 必要 時(shí)由市衛(wèi)計(jì)委委托指 定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證 并經(jīng)專家委員會(huì)評(píng)審?fù)夂蠓侥茉卺t(yī)院實(shí)施 5 需要向醫(yī)務(wù)科報(bào)告或?qū)徟氖中g(shù)需填寫手術(shù)報(bào)告審批單 1 該學(xué)科新開展或高難度的重大手術(shù) 2 邀請(qǐng)?jiān)和?國(guó)內(nèi)相關(guān)專家參加的手術(shù) 3 預(yù)知預(yù)后不良或危險(xiǎn)性很大的手術(shù) 4 可能引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)或存在醫(yī)療糾紛的再次手術(shù) 5 干部病人 省 市 校領(lǐng)導(dǎo) 省內(nèi)外知名人士 的手術(shù) 6 可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù) 以上手術(shù) 須經(jīng)科內(nèi)討論 科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科備案 手 術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)審批 6 外出會(huì)診手術(shù) 本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請(qǐng)到外單位或外地手術(shù) 必須按 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)定 的 要求辦理相關(guān)審批手續(xù) 外出手術(shù)醫(yī)師所主持的手術(shù)不得超出其在本細(xì)則規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級(jí) 別 七 行政管理 1 為了確保醫(yī)療安全 根據(jù)醫(yī)師職稱承擔(dān)的責(zé)任 實(shí)行各 級(jí)醫(yī)師分級(jí)手術(shù)制度 各手術(shù)科室應(yīng) 執(zhí)行各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍的規(guī)定 醫(yī)療組組長(zhǎng)或科室主任根據(jù)規(guī)定審批參加手術(shù)的術(shù)者和助手 名單 手術(shù)醫(yī)師在提升手術(shù)級(jí)別時(shí) 必 須由科主任及醫(yī)療組組長(zhǎng)實(shí)行具體考核 并以 手術(shù) 腔 鏡 介入 醫(yī)師定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)表 與 手術(shù) 腔鏡 介入 授權(quán)考評(píng)表 上報(bào)醫(yī)務(wù)科 經(jīng)醫(yī) 療質(zhì)量管理委員會(huì)審核討論是否升級(jí) 一般1 2年進(jìn)行一次變更 變更后由醫(yī)務(wù)科及時(shí)下發(fā)變更通知及各類醫(yī)師手術(shù)范圍 2 手術(shù)按照已確定的手術(shù)人員分工進(jìn)行 不得越 級(jí)手術(shù) 手 術(shù)中根據(jù)病情需要擴(kuò)大手術(shù)范圍 或改變預(yù)定術(shù)式 需請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師 按照醫(yī) 師分級(jí)手術(shù)范圍規(guī)定進(jìn)行手術(shù) 如施行越 級(jí)手術(shù)時(shí) 需經(jīng)科主任批準(zhǔn)并必須有上級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)指導(dǎo) 3 除正在進(jìn)行的手術(shù)術(shù)者向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示外 上 級(jí)醫(yī)師不得未經(jīng)給病人會(huì)診 未參加 術(shù)前討 論 未辦理手術(shù)手續(xù) 而直接參加手術(shù) 4 新技術(shù) 新項(xiàng)目 科研手術(shù) 必須征得患者或直系家屬的知情同意 并 簽署知情同意告知書 對(duì)違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的科室和責(zé)任人 一經(jīng)查實(shí) 將追究科室和責(zé)任人的責(zé)任 對(duì)由此而 造成醫(yī)療事故的 追究科主任及相應(yīng)人員責(zé)任 明確各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限 是規(guī)范醫(yī)療行為 保障醫(yī) 療安全 維護(hù)病人利益的有力措施 各手術(shù) 科室及各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行 七 術(shù)前討論制度 1 所有住院手術(shù)病例 急診入院手術(shù)除外 均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論 特殊病例應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科備案或醫(yī) 務(wù)科派人參加討論 2 術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員組織 主持 手術(shù)醫(yī)師 護(hù)士及有關(guān)科室醫(yī)務(wù)人 員參加 重大疑難 新開展的 特殊情況的手術(shù)需上報(bào)醫(yī)務(wù)科組織多學(xué)科專家進(jìn)行討論 3 討論內(nèi)容 診斷和診斷依據(jù) 手術(shù)指征和手術(shù)禁忌癥 術(shù)前準(zhǔn)備 如特殊檢查 血源等 重新 開展手術(shù)應(yīng)訂出手術(shù)方案 術(shù)中可能發(fā)生的困難與意外 以及防范措施 麻醉選擇 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理 手術(shù)人員 麻醉人員及有關(guān)人員的組織和安排 一般手術(shù)也要進(jìn)行 相應(yīng)討論 4 術(shù)前討論要做好記錄 并隨同病歷歸檔 八 死亡病例討論制度 1 各科對(duì)每例死亡病例必須進(jìn)行詳細(xì)討論 總結(jié)經(jīng)驗(yàn) 吸取教訓(xùn) 提高臨床診療水平 2 死亡病例討論必須在病人死亡后一周內(nèi)完成 尸 檢病例在有病理報(bào)告后二周內(nèi)進(jìn)行 3 死亡病例討論必須由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持 全體醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)參加 4 主管醫(yī)師匯報(bào)病史 負(fù)責(zé)搶救的經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)搶救經(jīng)過(guò) 陳述死因 主治醫(yī)師補(bǔ)充診治過(guò)程 分析死因 指出可能存在的問(wèn)題 副主任 主任醫(yī)師重點(diǎn)對(duì)診斷 治療 死因和存在的不足進(jìn) 行進(jìn)一步綜合分析 提出改進(jìn)措施 5 討論情況記入專設(shè)的 死亡病例討論記錄本 中 要求有完整的死亡討論記錄 由科主任 上 級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷 九 查對(duì)制度 一 臨床科室 1 開醫(yī)囑 處方或進(jìn)行治療時(shí) 應(yīng)查對(duì)患者姓名 性別 床號(hào) 住院號(hào) 門診號(hào) 2 執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行 三查七對(duì) 操作前 操作中 操作后 對(duì)床號(hào) 姓名 藥名 劑量 時(shí)間 用法 濃度 3 清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前 要檢查質(zhì)量 標(biāo)簽 失效期和批號(hào) 如不符合要求 不得使用 4 給藥前 注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史 使用劇 毒 麻 限藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì) 靜脈給藥要注意有 無(wú)變質(zhì) 瓶口有無(wú)松動(dòng) 裂縫 給多種藥物時(shí) 要注意配伍禁忌 5 輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度 確保輸血安全 二 手術(shù)室 1 接患者時(shí) 要查對(duì)科別 床號(hào) 姓名 年齡 住院號(hào) 性別 診斷 手 術(shù)名稱及手術(shù)部位 左 右 2 手術(shù)前 必須查對(duì)姓名 診 斷 手術(shù)部位 配血報(bào)告 術(shù)前用藥 藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果 麻醉方 法及麻醉用藥 3 凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù) 要在 術(shù)前與縫合前 后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù) 4 手術(shù)取下的標(biāo)本 應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后 再填寫病理檢驗(yàn)送檢 三 藥房 1 配方時(shí) 查對(duì)處方的內(nèi)容 藥物劑量 配伍禁忌 2 發(fā)藥時(shí) 查對(duì)藥名 規(guī)格 劑量 用法與處方內(nèi)容是否相符 查對(duì)標(biāo)簽 藥袋 與處方內(nèi)容是否 相符 查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì) 是否超過(guò)有效期 查對(duì)姓名 年齡 并交代用法及注意事 項(xiàng) 四 血庫(kù) 1 血型鑒定和交叉配血試驗(yàn) 兩人工作 時(shí)要 雙查雙簽 一人工作時(shí)要重做一次 2 發(fā)血時(shí) 要與取血人共同查對(duì)科別 病房 床號(hào) 姓名 血型 交叉配血試驗(yàn)結(jié)果 血瓶 袋 號(hào) 采血日期 血液種類和劑量 血液質(zhì)量 五 檢驗(yàn)科 1 采取標(biāo)本時(shí) 要查對(duì)科別 床號(hào) 姓名 檢驗(yàn)?zāi)康?2 收集標(biāo)本時(shí) 查對(duì)科別 姓名 性別 聯(lián)號(hào) 標(biāo)本數(shù)量和 質(zhì)量 3 檢驗(yàn)時(shí) 查對(duì)試劑 項(xiàng)目 化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符 4 檢驗(yàn)后 查對(duì)目的 結(jié)果 5 發(fā)報(bào)告時(shí) 查對(duì)科別 病房 六 病理科 1 收集標(biāo)本時(shí) 查對(duì)單位 姓名 性別 聯(lián)號(hào) 標(biāo)本 固定液 2 制片時(shí) 查對(duì)編號(hào) 標(biāo)本種 類 切片數(shù)量和質(zhì)量 3 診斷時(shí) 查對(duì)編號(hào) 標(biāo)本種 類 臨床診斷 病理診斷 4 發(fā)報(bào)告時(shí) 查對(duì)單位 七 醫(yī)學(xué)影像科室 1 檢查時(shí) 查對(duì)科別 病房 姓名 年齡 片號(hào) 部位 目的 2 治療時(shí) 查對(duì)科別 病房 姓名 部位 條件 時(shí)間 角度 劑量 3 發(fā)報(bào)告時(shí) 查對(duì)科別 病房 八 特殊檢查室 1 檢查時(shí) 查對(duì)科別 床號(hào) 姓名 性別 檢驗(yàn)?zāi)康?2 診斷時(shí) 查對(duì)姓名 編號(hào) 臨床診斷 檢查結(jié)果 3 發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別 病房 其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求 制定本科室工作的查對(duì)制度 九 供應(yīng)室 1 準(zhǔn)備器械包時(shí) 查對(duì)品名 數(shù)量 質(zhì)量 清 潔度 2 發(fā)器械包時(shí) 查對(duì)名稱 消毒日期 3 收器械包時(shí) 查對(duì)數(shù)量 質(zhì) 量 清潔處理情況 4 高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo) 十 病歷書寫與管理制度 一 病歷書寫的一般要求 1 病歷書寫要認(rèn)真執(zhí)行 病歷書寫基本規(guī)范 應(yīng)當(dāng)客觀 真 實(shí) 準(zhǔn)確 及 時(shí) 完整 2 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水 碳素墨水 需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠 筆 力求文字工整 字跡清晰 表述準(zhǔn)確 語(yǔ)句通順 標(biāo)點(diǎn)正確 3 各種癥狀 體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué) 術(shù)語(yǔ) 不得使用俗語(yǔ) 4 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文 通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀 體征 疾病名稱等可以 使用外文 中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn) 規(guī)范執(zhí)行 診 斷 手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名 稱填寫 5 度量衡均用法定計(jì)量單位 書寫時(shí)一律采用國(guó)際符號(hào) 一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單 位 如米 m 厘米 cm 升 L 毫升 ml 千克 Kg 克 g 毫克 mg 等書寫 6 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間 采用24小時(shí)制記錄 7 病歷的每頁(yè)均應(yīng)填寫病人姓名 住院號(hào)和頁(yè)碼 各種檢查單 記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名 性 別 住院號(hào)及日期 8 因搶救急危患者 未能及時(shí)書寫病歷的 有關(guān)醫(yī) 務(wù)人 員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記 并加以注明 9 對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng) 如特殊檢查 特殊治療 手 術(shù) 輸血 自費(fèi)藥的使用及實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等 應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書 患者不具 備完全民 事行為能力時(shí) 應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字 患者因無(wú)法簽字時(shí) 應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字 沒有近 親屬的 由其關(guān)系人簽字 為搶救患者 在法定代理人或近親屬 關(guān)系人無(wú)法及 時(shí)簽字的情況 下 可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人簽字 因 實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況 的 應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬 由患者近 親屬簽署同意書 并及 時(shí)記錄 患者無(wú)近親屬 的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的 由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書 10 按規(guī)定真實(shí) 客觀地完成患者評(píng)估制度相關(guān)內(nèi)容 二 門診病歷書寫要求 1 門診病人一律建立門診病歷 患者保管 2 病歷應(yīng)使用藍(lán)黑色簽字筆或鋼筆書寫 3 病歷一律用中文填寫 力求通順 準(zhǔn)確 簡(jiǎn)練 完整 字跡清晰工整 不潦草 重要字段不得 有涂改 4 醫(yī)師簽字要簽全名 5 初診病歷書寫要求 認(rèn)真逐項(xiàng)書寫首次病歷 不可漏項(xiàng) 有就診日期 有患者主訴 病史 查體 有檢查 初 步診斷 處置 有醫(yī)師簽名 6 復(fù)診病歷書寫要求 有就診日期 有患者治療后自覺癥狀的主訴 簡(jiǎn)明扼要 重點(diǎn)突出 治療效果 重要檢查結(jié)果 有病情變化后的查體 有初診陽(yáng)性體征的復(fù)查 有處置 復(fù)診時(shí)間 有醫(yī)師簽名 7 有藥物過(guò)敏史者 應(yīng)在門診病歷首頁(yè)注明過(guò)敏藥物名稱 8 病歷中詳細(xì)記錄治療方案 應(yīng)有藥名 劑量 用法 數(shù)量 9 開具診斷證明 休假證明和重要病情交待 病 歷中要有 記錄 10 診斷書寫要規(guī)范 待查病例要有印象診斷 不能確 診 的病例要有鑒別診斷 跨科開藥要有 相應(yīng)的疾病診斷 三 急診病歷書寫要求 原則上與門診病歷相同 但應(yīng)突出以下幾點(diǎn) 1 急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 2 必須記錄體溫 脈搏 呼吸和血壓等有關(guān)生命體征 3 危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制 應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容 4 搶救危重患者時(shí) 應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄 對(duì)需要即刻搶 救的患者 應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷 或邊 搶救邊觀察記錄 以不延誤搶救為前提 四 住院病歷書寫要求 1 書寫時(shí)間和審閱要求 1 新入院患者由見習(xí)醫(yī)師 住院醫(yī)師或值班醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷 或表格病歷 患 者因同一種疾病再次或多次入住本院 應(yīng)寫再次或多次入院記錄 要求及特點(diǎn)按 病歷書寫基 本規(guī)范 的規(guī)定 2 對(duì)入院不足24小時(shí)即出院的患者 可只書寫24小時(shí)入出院記錄 記錄應(yīng)詳細(xì)記錄主訴 入院 時(shí)情況 查體 入院診斷 診 治經(jīng)過(guò) 出院的理由以及患者或家屬的 簽字 入院時(shí)間超過(guò)8小時(shí) 的應(yīng)書寫首次病程記錄 24小時(shí)入出院記錄應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完 3 入院不足24小時(shí)死亡的患者 可只書寫24小時(shí)入院死亡記錄 必 須詳細(xì)記錄主訴 入院時(shí)情 況 查體 入院診斷 搶救經(jīng)過(guò) 死亡時(shí)間 死亡原因 死亡診斷 24小時(shí)入院死亡記錄應(yīng)于患 者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成 4 急癥和危重患者入院后 值班醫(yī)師要及時(shí)書寫首次病程記錄 在不妨礙搶救的前提下 盡快 完成住院病歷 5 實(shí)習(xí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師等 未取得我院注冊(cè)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師 書寫的病歷 必須由本院取得注 冊(cè)執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)師修改 補(bǔ)充以及審閱簽字 病區(qū)無(wú)住院醫(yī)師時(shí) 則由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)修改 補(bǔ)充和審閱簽字 上級(jí)醫(yī)師修改過(guò)多或書寫不合格者應(yīng)重寫 病 歷書寫完畢其真實(shí)性必須由 患者或家屬簽字確認(rèn) 6 住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的患者 每月應(yīng)寫一次階段小結(jié) 階段小 結(jié)原則上由住院醫(yī)師按有關(guān)格式書 寫 主治醫(yī)師負(fù)責(zé)審閱簽字 交 接 班記錄 轉(zhuǎn)科記錄可代替 階段小結(jié) 主治醫(yī)師按 住院時(shí)間 超過(guò)30天的患者管理與評(píng)價(jià)制度 要求完成相關(guān)表格填寫 7 醫(yī)師變更時(shí) 由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄 接班后 由接班醫(yī)師及時(shí)完成接班記錄 8 患者轉(zhuǎn)科時(shí) 由轉(zhuǎn)出病區(qū)醫(yī)師及時(shí)書寫轉(zhuǎn)科記錄 接收病區(qū)醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完 成接收記錄 轉(zhuǎn)科患者屬危重患者 應(yīng)及時(shí)完成接收記錄 書寫文件必須符合我院轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科規(guī) 定 2 病程記錄書寫要求 1 首次病程記錄由本院注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫 在病人入院8小時(shí)內(nèi)完成 書寫內(nèi)容包括病例特點(diǎn) 診斷依據(jù)及必要的鑒別診斷以及診療意見等 2 日常病程記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師 進(jìn)修醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫 書寫時(shí)首先書寫 病程記錄 為標(biāo)題 另起一行標(biāo)明記錄日期 再另起一行記錄具體內(nèi)容 對(duì)病?；颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄 每 天至少1次 3 日常病程記錄內(nèi)容包括 1 上級(jí)醫(yī)師對(duì)診斷和鑒別診斷的分析 當(dāng)前診治措施 療效的分析以及下一步診療意見 2 患者病情發(fā)展或變化 主要癥狀和體征的判定 處理情況及治療效果 3 與治療和預(yù)后有關(guān)重要化驗(yàn)結(jié)果和特檢報(bào)告 應(yīng)有確切的記錄 4 重要治療的名稱 方法 療效及反應(yīng)和重要醫(yī)囑的修改及理由 5 凡待診 診斷不明確或原診斷需修正時(shí) 應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由 6 胸腔穿刺 腹腔穿刺 骨髓穿刺 腰椎穿刺 心包穿刺 腎穿刺和床旁靜脈切開等各種有創(chuàng) 診療操作經(jīng)過(guò)均按統(tǒng)一格式記錄書寫 術(shù)前一定要有告知同意書 7 胃鏡 纖支鏡 膽道鏡 直 腸鏡 膀胱鏡等重要操作后 均應(yīng)有術(shù)后情況記錄 術(shù)前一定要有 患者同意書 8 患者以及其委托人 代理人 拒絕治療或檢查 應(yīng)有相關(guān)的記錄 并說(shuō)明拒絕的理由以及患 者或其委托人 代理人 的簽字 9 患者死亡后 其委托人 代理人 簽署死亡通知書后是否同意尸解 應(yīng)有相關(guān)記錄 10 與患者委托人 代理人 溝通的主要內(nèi)容以及對(duì)其交待的特殊事項(xiàng)應(yīng)有記錄 手術(shù)患者應(yīng) 有與患者或其委托人談話主要內(nèi)容的記錄 11 手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式 手術(shù)方式和臨時(shí)決定摘除器官應(yīng)有委托代理人同意的記錄 和簽字 12 輸血病人輸血當(dāng)天要有病程記錄 記錄病員有無(wú)輸血反應(yīng) 13 患者出院當(dāng)日應(yīng)有記錄 重點(diǎn)記錄患者出院時(shí)的情況 自動(dòng)出院者 應(yīng)記錄注明 并有患 者或其代理人 委托人 的簽名 4 新入院患者48小時(shí)內(nèi) 主治醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行首次查房 急診危重入院病人 24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任 醫(yī)師以上人員或科主任的查房記錄 首次查房記錄重點(diǎn)記錄主治醫(yī)師對(duì)病史 查體的補(bǔ)充以及 診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù) 凡記錄上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容時(shí) 均應(yīng)注明查房醫(yī)師的全名及 職稱 若系 副 主任醫(yī)師代理主治醫(yī)師查房的要有注明 5 上級(jí)醫(yī)師查房后1 2天內(nèi) 應(yīng)檢查審閱查房記錄是否完整 準(zhǔn)確并簽字 6 住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時(shí) 按 會(huì)診制度 規(guī)定進(jìn)行會(huì)診 同 時(shí) 分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì) 診醫(yī)師書寫申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診記錄 7 患者入院時(shí)間大于一周未確診時(shí) 應(yīng)組織全科討論 入院診斷為待查 患者入院時(shí)間大于兩 周未確診時(shí) 應(yīng)組織多科多專業(yè)討論 大 查房和多科會(huì)診時(shí) 由主管醫(yī) 師按統(tǒng)一書寫格式要求 書寫大查房記錄和多科會(huì)診記錄 在科室危重疑難病人討論記錄本中記錄每個(gè)發(fā)言醫(yī)師的分 析 病歷記錄中 一律不記錄每個(gè)發(fā)言醫(yī)師的分析 而只記錄較統(tǒng)一的總結(jié)性診斷和診療措施 意見 8 凡危重 急癥患者的病程 記錄中 必須有三級(jí)醫(yī)師的查房記錄 記錄時(shí) 應(yīng)寫出查房醫(yī)師的 全名和相應(yīng)職稱 9 危重患者搶救記錄必須反映出整個(gè)搶救過(guò)程 包括 上級(jí)醫(yī)師的指示 搶救治療使用的藥物 搶救措施 患者病情的轉(zhuǎn)歸以及參加搶救人員的姓名和職稱等 10 在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時(shí) 經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法律法規(guī)征詢患者委托代理人意見后 決定是 否告之患者本人 其決定意見應(yīng)當(dāng)及時(shí)記錄 并有患方委托代理人簽名認(rèn)可 3 專項(xiàng)記錄書寫要求 1 手術(shù)患者的病歷必須書寫術(shù)前小結(jié) 患者病情較重 難度較大的中型以上手術(shù)應(yīng)書寫術(shù)前討 論 術(shù)前討論由中級(jí)職稱以上的醫(yī)師主持 內(nèi)容包括 術(shù)前準(zhǔn)備情況 手 術(shù)指征 手術(shù)方案 可能 出現(xiàn)的意外及防范措施 參加討論者的專業(yè)技術(shù)職務(wù) 討論日期 急診手術(shù)患者可只寫術(shù)前小 結(jié) 但必須有中級(jí)職稱以上醫(yī)師查看患者的分析 診斷以及需施行手術(shù)治療指示的記錄 2 外科手術(shù)患者均由麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄 3 在術(shù)后24小時(shí)內(nèi) 手術(shù)醫(yī)師必須完成手術(shù)記錄 同 時(shí)應(yīng) 有主刀醫(yī)師的簽名 4 患者死亡后 由經(jīng)治醫(yī)師 在24小時(shí)內(nèi) 按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄 并在一周內(nèi)完成死亡討論 和死亡討論記錄 5 患者出院后 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng) 在24小時(shí)內(nèi)完成書寫出院記錄 6 病歷首頁(yè)應(yīng)按 住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范 暫行 的要求認(rèn)真填寫 首頁(yè)的入院診斷 以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見為準(zhǔn) 7 病歷首頁(yè)疾病的治愈 好轉(zhuǎn)判定標(biāo)準(zhǔn) 危重患者 搶救成功 標(biāo)準(zhǔn) 一律按照衛(wèi)計(jì)委 住院病案 首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo) 2016版 填寫 四 中醫(yī) 中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī) 中西醫(yī) 結(jié)合診斷和治療內(nèi)容 五 醫(yī)患合同書寫要求 1 特殊檢查 特殊治療 手術(shù) 實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等 應(yīng)由患者本人簽署同意書 患者不具備完全 民事能力行為時(shí) 應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字 2 在簽署各種醫(yī)患合同時(shí) 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者 患者法定代理人或委托人告之 簽署該種醫(yī)患 合同的目的 內(nèi)容以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn) 并就 這些問(wèn)題與患方進(jìn)行溝通 3 各種醫(yī)患合同中 凡需患者填寫的內(nèi)容必須由患者簽署 需其法定代理人或委托人填寫的 則由其法定代理人或委托人簽署 4 具備完全民事行為能力的患者 因文化水平低不能完成簽署者 可由他人代寫 但患者必須 用右手食指在其名字處按紅色印記 5 不具備完全民事行為能力的患者 則由其法定代理人或近親屬簽署有關(guān)醫(yī)患合同 6 患方拒絕簽署醫(yī)患合同時(shí) 醫(yī) 務(wù)人員應(yīng)在當(dāng)天病程記錄中 如 實(shí)記錄拒簽時(shí)間 合同名稱及 其理由 7 各種醫(yī)患合同中各項(xiàng)內(nèi)容 必須填寫完整 準(zhǔn)確 六 檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單書寫要求 1 各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單的內(nèi)容包括受檢人的姓名 性別 年 齡 病室 床號(hào) 住院號(hào) 檢查項(xiàng) 目名稱 檢驗(yàn)結(jié)果 報(bào)告日期以及報(bào)告單編號(hào) 2 報(bào)告項(xiàng)目應(yīng)與送檢或申請(qǐng)檢查項(xiàng)目一致 3 檢驗(yàn)報(bào)告單要填寫具體的量化或定性數(shù)據(jù)或數(shù)值 同時(shí)應(yīng)有正常范圍參考值 4 檢驗(yàn)報(bào)告單除有報(bào)告人簽名外 應(yīng)有審核人簽名或印章 5 各種報(bào)告單字跡要清楚 字句通順 書寫無(wú)涂改 6 影像學(xué)和病理學(xué)報(bào)告結(jié)果如證據(jù)不足 原 則上不報(bào)告疾病診斷 但影像和 組織細(xì)胞形態(tài)學(xué) 具有特異性者除外 7 所有檢查資料和報(bào)告結(jié)果應(yīng)有存檔 并妥善保存 8 進(jìn)修醫(yī)師 見習(xí)醫(yī)師不能單獨(dú)出報(bào)告 其 簽署報(bào)告結(jié) 果必須有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師的復(fù)核簽字 9 凡計(jì)算機(jī)打印的各種報(bào)告單 必 須有報(bào)告人親筆簽字 十一 值班交接班制度 1 各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日 須設(shè)有值班醫(yī)師 可根據(jù)科室大小和床位多少 單獨(dú)或聯(lián)合值 班 2 值班醫(yī)師每日在下班前到科室 接受各 級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作 交接班 時(shí) 應(yīng)巡視病房 對(duì) 危重病人應(yīng)做好床旁交接 3 各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將新入院病人情況 危重病人的病情及處理事項(xiàng) 手 術(shù)病人情況及需 要特殊觀察的患者情況記入交班本 并做好口頭交班工作 4 值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病人病情變化的臨時(shí)處理 對(duì)急診入院的病人及時(shí)檢 查 書寫病歷 給予必要的醫(yī)療處理 參加急 診手術(shù) 5 值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí) 應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師 6 值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿 不得擅自離開 護(hù)理人員邀請(qǐng)查看病人時(shí) 應(yīng)立即前往巡 視 如因公必須離開時(shí) 必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向及聯(lián)系方式 7 值班醫(yī)師在每日病房交接班晨會(huì)上 應(yīng)將病人情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師和病房全體工作人員報(bào) 告 并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人情況及尚待處理的工作 8 值班醫(yī)師每日需要填寫交接班記錄 重點(diǎn) 記錄危重患者的病情和治療措施 以及新入院病 人情況 急診入院病人檢查及處理 手 術(shù)病人情況 死亡病人搶救和交班醫(yī)生交班的所有事項(xiàng) 9 藥劑科 檢驗(yàn)科 影像科 B超室 心電圖室等科室 須 根據(jù)情況安排好值班 堅(jiān)守崗位 保證 臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行 并做好記錄 十二 分級(jí)護(hù)理制度 住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級(jí)并下達(dá)醫(yī)囑 分為 級(jí)護(hù)理及特別護(hù)理四種 一 特別護(hù)理 一 病情依據(jù) 1 病情危重 隨時(shí)需要搶救和監(jiān)護(hù)的病人 2 病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù) 如臟器移植等 3 各種嚴(yán)重外傷 大面積燒傷 二 護(hù)理要求 1 嚴(yán)密觀察患者病情變化 監(jiān)測(cè)生命體征 2 根據(jù)醫(yī)囑 正確實(shí)施治療 給藥措施 3 根據(jù)醫(yī)囑 準(zhǔn)確測(cè)量出入量 4 根據(jù)患者病情 正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理 如口腔護(hù)理 壓瘡護(hù)理 氣道護(hù)理及管路護(hù)理等 實(shí)施安全措施 5 保持患者的舒適和功能體位 6 實(shí)施床旁交接 二 一級(jí)護(hù)理 一 病情依據(jù) 1 重病 病危 各種大手術(shù)后及需要 絕對(duì)臥床休息 生活不能自理者 2 各種內(nèi)出血或外傷 高燒 昏迷 肝腎功能衰竭 休克及極度衰弱者 3 癱瘓 驚厥 子癇 早產(chǎn)嬰 癌癥治療期 二 護(hù)理要求 1 每小時(shí)巡視患者 觀察患者病情變化 2 根據(jù)患者病情 測(cè)量生命體征 3 根據(jù)醫(yī)囑 正確實(shí)施治療 給藥措施 4 根據(jù)患者病情 正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理 如口腔護(hù)理 壓瘡護(hù)理 氣道護(hù)理及管路護(hù)理等 實(shí)施安全措施 5 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo) 三 二級(jí)護(hù)理 一 病情依據(jù) 1 病重期急性癥狀消失 特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定及行骨牽引 臥石膏床仍需臥床休 息 生活不能自理者 2 年老體弱或慢性病不宜過(guò)多活動(dòng)者 3 一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等 二 護(hù)理要求 1 每2小時(shí)巡視患者 觀察患者病情變化 2 根據(jù)患者病情 測(cè)量生命體征 3 根據(jù)醫(yī)囑 正確實(shí)施治療 給藥措施 4 根據(jù)患者病情 正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施 5 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo) 四 三級(jí)護(hù)理 一 病情依據(jù) 1 輕癥 一般慢性病 手術(shù)前 檢查準(zhǔn)備階段 正常孕婦等 2 各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的病人 3 可以下床活動(dòng) 生活可以自理 二 護(hù)理要求 1 每3小時(shí)巡視患者 觀察患者病情變化 2 根據(jù)患者病情 測(cè)量生命體征 3 根據(jù)醫(yī)囑 正確實(shí)施治療 給藥措施 4 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo) 十三 新技術(shù)準(zhǔn)入制度 1 新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施 2 實(shí)施者提出書面申請(qǐng) 填寫 新技術(shù) 新 項(xiàng)目申請(qǐng)表 提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則 結(jié)果 及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策 科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科 3 醫(yī)務(wù)科組織專家進(jìn)行論證 提出意 見 報(bào)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開展 實(shí)施 4 新業(yè)務(wù) 新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書 并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù) 5 新業(yè)務(wù) 新技術(shù)實(shí)施過(guò)程中由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控 及 時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù) 討論 解決實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問(wèn)題 日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測(cè)醫(yī)師 完成 6 新業(yè)務(wù) 新技術(shù)完成一定例數(shù)后 科室 負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié) 并向醫(yī)務(wù)科提交總結(jié)報(bào)告 醫(yī)務(wù)科定 期召開新技術(shù) 新業(yè)務(wù)評(píng)審會(huì)議 討論開展情況 7 科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù) 新技 術(shù)的開展 并作好科室新業(yè)務(wù) 新技術(shù)開展的組織實(shí)施工 作 密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況 積極妥善處理 做好 記錄 十四 臨床 危急值 報(bào)告制度 為加強(qiáng)對(duì)臨床 危急值 的管理 確保將 危急值 及時(shí)報(bào)告臨床醫(yī)師 以便臨床醫(yī)師采取及時(shí) 有效的治療措施 確保病人的醫(yī)療安全 杜 絕病人意外發(fā)生 特制定本制度 1 危急值 是指檢驗(yàn) 檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大 當(dāng)出現(xiàn)這種檢驗(yàn) 檢查結(jié)果時(shí) 表明患 者可能正處于危險(xiǎn)邊緣 臨床醫(yī)生如不及時(shí)處理 有可能危及患者安全甚至生命 這種可能危 及患者安全或生命的檢查數(shù)值稱為危急值 危急值也稱為緊急值或警告值 2 各醫(yī)技科室 檢驗(yàn)科 醫(yī)學(xué)影像科 B超 心電圖 內(nèi)窺鏡等 全體工作人員應(yīng)熟練掌握各種 危急值項(xiàng)目的 危急值 范圍及其臨床意義 檢查出的結(jié)果為 危急值 在確認(rèn)儀器設(shè)備正常 經(jīng)上級(jí)醫(yī)師或科主任復(fù)核后 立即電話報(bào)告臨床科室 不得瞞報(bào) 漏 報(bào)或延遲報(bào)告 并在 危急 值報(bào)告登記本 中詳細(xì)做好相關(guān)記錄 3 臨床科室接到 危急值 報(bào)告后 應(yīng)立即采取相應(yīng)措施 搶救病人生命 確保醫(yī) 療安全 4 具體操作程序 1 當(dāng)檢查結(jié)果出現(xiàn) 危急值 時(shí) 檢查者首先要確認(rèn)儀器和檢查過(guò)程是否正常 在確認(rèn)儀器及 檢查過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常的情況下 立即復(fù)查 復(fù) 查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無(wú)誤后 檢查者立即 電話通知患者所在臨床科室或門急診值班醫(yī)護(hù)人員 并在 危急值報(bào)告登記本 上詳細(xì)記錄 記 錄檢查日期 患者姓名 性別 年齡 科別 住院號(hào) 檢查項(xiàng)目 檢查結(jié)果 復(fù)查結(jié)果 臨床聯(lián)系 人 聯(lián)系電話 聯(lián)系時(shí)間 報(bào) 告人 備注等項(xiàng)目 并將檢查結(jié)果發(fā)出 檢驗(yàn)科對(duì)原標(biāo)本妥善處理 后冷藏保存一天以上 以便復(fù)查 2 臨床科室接到 危急值 報(bào)告后 在 危急值接收登記本 記錄備案 并緊急通知主管醫(yī)師 值班醫(yī)師或科主任 同時(shí)臨床醫(yī)師需立即對(duì)患者采取相應(yīng)診治措施 并于6小時(shí)內(nèi)在病程記錄 中記錄接收到的 危急值 檢查報(bào)告結(jié)果和采取的診治措施 3 臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到 危急值 報(bào)告后 如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本 的采集有問(wèn)題 應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查 如復(fù) 查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi) 檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報(bào)告 危急值 并在報(bào)告單上注明 已復(fù)查 報(bào)告與接收均遵循 誰(shuí)報(bào)告 接收 誰(shuí)記錄 的原則 5 危急值 報(bào)告涉及所有門 急診及病區(qū)病人 重點(diǎn) 對(duì) 象是急診科 手 術(shù)室 各類重癥監(jiān)護(hù)病 房等部門的急危重癥患者 6 危急值 報(bào)告科室包括 檢驗(yàn)科 放射科 CT室 B超室 病理科 內(nèi) 鏡室 心 電圖室等醫(yī)技科 室 7 為了確保該制度能夠得到嚴(yán)格執(zhí)行 相關(guān) 職能部門定期對(duì)所有與危急值報(bào)告有關(guān)的科室工 作人員 包括臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn) 內(nèi)容包括危急 值數(shù)值及報(bào)告 處理流程 8 危急值 報(bào)告作為科室管理評(píng)價(jià)的一項(xiàng)重要考核內(nèi)容 醫(yī)務(wù)科對(duì)科室的危急值報(bào)告工作定 期檢查并總結(jié) 重點(diǎn)追蹤了解患者病情的變化 或是否由于有了危急值的報(bào)告而有所改善 提 出 危急值 報(bào)告的持續(xù)改進(jìn)措施 十五 抗菌藥物分級(jí)管理制度 根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn) 臨床療效 細(xì)菌耐藥 不良反 應(yīng) 當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)狀況 藥品價(jià)格等因素 將抗菌 藥物分為非限制使用 限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理 一 分級(jí)原則 1 非限制使用 經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全 有效 對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小 價(jià)格相對(duì)較低的抗 菌藥物 2 限制使用 與非限制使用抗菌藥物相比較 這類藥物在療效 安全性 對(duì)細(xì)菌耐藥性影響 藥 品價(jià)格等某方面存在局限性 不宜作為非限制藥物使用 3 特殊使用 不良反應(yīng)明顯 不宜隨意使用或 臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致 嚴(yán)重后果的抗菌藥物 新上市的抗菌藥物 其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少 或 并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者 藥品價(jià)格昂貴 二 分級(jí)管理 1 限制使用 的抗菌藥物 須由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方 醫(yī)囑 2 特殊使用 的抗菌藥物 須經(jīng)抗感染或醫(yī)院藥事管理委員會(huì)認(rèn)定的專家會(huì)診同意后 由具有 高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師開具處方 醫(yī)囑 3 臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 根據(jù)感染部位 嚴(yán)重程度 致病菌 種類以及細(xì)菌耐藥情況 患者病理生理特點(diǎn) 藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮 參照 各類細(xì) 菌性感染的治療原則 一般 對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療 嚴(yán)重感染 免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí) 可選用限制使 用抗菌藥物治療 特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制 4 緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物 但僅限于1天用量 并做好相關(guān)病 歷記錄 十六 手術(shù)安全核查制度 1 手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方 以下簡(jiǎn)稱三方 分別在麻醉實(shí)施前 手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前 共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn) 行核查的工作 2 本制度適用于各級(jí)各類手術(shù) 其他有 創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行 3 手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查 4 手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持 三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫 手術(shù)安全核查表 5 實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程 一 麻醉實(shí)施前 三方按 手術(shù)安全核查表 依次核對(duì)患者身份 姓名 性別 年齡 病案號(hào) 手 術(shù)方式 知情同意情況 手術(shù) 部位與標(biāo)識(shí) 麻醉安全檢查 皮膚是否完整 術(shù)野皮膚準(zhǔn)備 靜脈 通道建立情況 患者過(guò)敏史 抗菌藥物皮試結(jié)果 術(shù)前備 血情況 假體 體內(nèi)植入物 影像學(xué)資 料等內(nèi)容 二 手術(shù)開始前 三方共同核查患者身份 姓名 性別 年齡 手 術(shù)方式 手術(shù)部位與標(biāo)識(shí) 并 確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容 手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師 報(bào)告 三 患者離開手術(shù)室前 三方共同核查患者身份 姓名 性別 年齡 實(shí)際手術(shù)方式 術(shù)中用藥 輸血的核查 清點(diǎn)手術(shù)用物 確 認(rèn)手術(shù)標(biāo)本 檢查皮膚完整性 動(dòng)靜脈通路 引流管 確認(rèn)患 者去向等內(nèi)容 四 三方確認(rèn)后分別在 手術(shù)安全核查表 上簽名 6 手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行 每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作 不得 提前填寫表格 7 術(shù)中用藥 輸血的核查 由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄 由 手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查 8 住院患者 手術(shù)安全核查表 應(yīng)歸入病歷中保管 非住院患者 手術(shù)安全核查表 由手術(shù)室負(fù) 責(zé)保存一年 9 手術(shù)科室 麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人 10 醫(yī)務(wù)科 質(zhì)管科應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本院手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理 提出持 續(xù)改進(jìn)的 措施并加以落實(shí) 十七 臨床用血安全管理審批制度 1 臨床用血應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行 醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法 和 臨床輸血技術(shù)規(guī)范 有關(guān)規(guī)定 提倡科學(xué) 合理用血 杜絕浪費(fèi) 濫用血液 確保 臨床用血的質(zhì)量和安全 2 醫(yī)院輸血科在輸血管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下 負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo) 臨床用血 的計(jì)劃申報(bào) 儲(chǔ)存血液 對(duì)本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查 并參與 臨床有關(guān)疾病的診 斷 治療與科研 3 臨床用血前 應(yīng)當(dāng)向患者及其家屬告知輸血目的 可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染 疾病的可能 根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進(jìn)行相關(guān)項(xiàng)目的檢驗(yàn) 由醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意書并 存入病歷 4 無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血 報(bào)醫(yī)務(wù)科同意 備案 并記入病歷 5 臨床用血適應(yīng)癥根據(jù) 輸血技術(shù)規(guī)范 執(zhí)行 臨床用血指征 Hb 100g l 且Hcl 30 6 平診臨床輸全血一次用血 備血量超過(guò)2000毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù) 由科室主任 簽名后報(bào) 醫(yī)務(wù)科 急診 搶救用血經(jīng)主管醫(yī)師以上同意后可隨時(shí)申請(qǐng) 但事后 應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手 續(xù) 7 臨床用血嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度 輸血時(shí)發(fā)生不良反應(yīng) 立即根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進(jìn)行處理并填 寫 輸血不良反應(yīng)報(bào)告單 8 臨床輸血完畢后 應(yīng)將輸血記錄單 交叉配血報(bào)告單 貼在病歷中 并將血袋送回 輸血科保 存和處理 做好輸血觀察記錄 9 成分輸血具有療效好 副作用小 節(jié)約血液資源以及便于保存和運(yùn)輸?shù)葍?yōu)點(diǎn) 應(yīng)積極推廣 成分輸血率應(yīng)高于90 十八 信息安全管理制度 一 計(jì)算機(jī)安全管理 1 醫(yī)院計(jì)算機(jī)操作人員必須按照計(jì)算機(jī)正確的使用方法操作計(jì)算機(jī)系統(tǒng) 嚴(yán)禁暴力使用計(jì)算 機(jī)或蓄意破壞計(jì)算機(jī)軟硬件 2 未經(jīng)許可 不得擅自拆裝計(jì)算機(jī)硬件系統(tǒng) 若 須拆裝 則通知信息科技術(shù)人員進(jìn)行 3 計(jì)算機(jī)的軟件安裝和卸載工作必須由信息科技術(shù)人員進(jìn)行 4 計(jì)算機(jī)的使用必須由其合法授權(quán)者使用 未 經(jīng)授權(quán)不得使用 5 醫(yī)院計(jì)算機(jī)僅限于醫(yī)院內(nèi)部工作使用 原 則上不許接入互聯(lián)網(wǎng) 因工作需要接入互 聯(lián)網(wǎng)的 需書面向信息科提出申請(qǐng) 經(jīng)分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后由信息科人員負(fù)責(zé)接入 接入互聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)必 須安裝的反病毒軟件 并保證反病毒軟件實(shí)時(shí)升級(jí) 6 醫(yī)院任何科室如發(fā)現(xiàn)或懷疑有計(jì)算機(jī)病毒侵入 應(yīng)立即斷開網(wǎng)絡(luò) 同 時(shí)通知信息科技術(shù)人 員負(fù)責(zé)處理 7 醫(yī)院計(jì)算機(jī)內(nèi)不得安裝游戲 即 時(shí)通訊等與工作無(wú)關(guān)的軟件 盡量不在院內(nèi) 計(jì)算機(jī)上使用 來(lái)歷不明的移動(dòng)存儲(chǔ)工具 二 網(wǎng)絡(luò)使用人員行為規(guī)范 1 不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中制作 復(fù)制 查閱和傳播國(guó)家法律 法規(guī)所禁止的信息 2 不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中進(jìn)行國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)所禁止的活動(dòng) 3 未經(jīng)允許 不得擅自修改計(jì)算機(jī)中與網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的設(shè)置 4 未經(jīng)允許 不得私自添加 刪除與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的軟件 5 未經(jīng)允許 不得進(jìn)入醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)或者使用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)資源 6 未經(jīng)允許 不得對(duì)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)功能進(jìn)行刪除 修改或者增加 7 未經(jīng)允許 不得對(duì)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中存儲(chǔ) 處理或者傳輸?shù)臄?shù)據(jù)和 應(yīng)用程序進(jìn)行刪除 修改或者增 加 8 不得故意制作 傳播計(jì)算機(jī)病毒等破壞性程序 9 不得進(jìn)行其他危害醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全及正常運(yùn)行的活動(dòng) 三 網(wǎng)絡(luò)硬件的管理 網(wǎng)絡(luò)硬件包括服務(wù)器 路由器 交 換機(jī) 通信線路 不間斷供電設(shè)備 機(jī)柜 配線架 信息點(diǎn)模 塊等提供網(wǎng)絡(luò)服務(wù)的設(shè)施及設(shè)備 1 各職能部門 各科室應(yīng)妥善保管安置在本部門的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備 設(shè)施及通信 2 不得破壞網(wǎng)絡(luò)設(shè)備 設(shè)施及通信線路 由于事故原因造成的網(wǎng) 絡(luò)連接中斷的 應(yīng)根據(jù)其情節(jié) 輕重予以處罰或賠償 3 未經(jīng)允許 不得