老年綜合評(píng)估r.ppt

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老年綜合評(píng)估 comprehensivegeriatricassessment CGA CGA概念CGA內(nèi)容CGA程序 CGA產(chǎn)生背景 軀體問(wèn)題 多種慢性病 老年綜合征 功能損害 多藥合用 老年人心理問(wèn)題 抑郁 癡呆 社會(huì)問(wèn)題 獨(dú)居 無(wú)社會(huì)支持 受虐 三者相互作用一套更全面的評(píng)估方法 CGA 發(fā)現(xiàn)老年人所有潛在問(wèn)題 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評(píng)估僅限于疾病本身不能反映功能 心理 社會(huì)問(wèn)題已滿(mǎn)足不了老年人評(píng)估的需要 共同影響老年人健康狀況 也增加了診療難度 采用多學(xué)科方法評(píng)估老年人的軀體 功能 心理和社會(huì)狀況制訂和啟動(dòng)以保護(hù)老年人健康和功能狀態(tài)為目的的治療計(jì)劃最大程度地提高老年人的生活質(zhì)量 不單純是評(píng)估 也包括評(píng)估后的處理 實(shí)際上是多學(xué)科診斷和處理的整合過(guò)程 CGA CGA定義 不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評(píng)估醫(yī)學(xué)方面老年綜合征 多重用藥社會(huì)學(xué)智能量表非醫(yī)學(xué)方面社會(huì)服務(wù)康復(fù)醫(yī)學(xué)功能評(píng)估 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評(píng)估 專(zhuān)科 CGA 老年病科 醫(yī)療模式以疾病為中心以患者 人 為中心評(píng)估內(nèi)容疾病醫(yī)療 功能 心理 社會(huì)評(píng)估手段高新尖適當(dāng) CGA 評(píng)估重點(diǎn)診療功能 QOL 如何評(píng)估老年人難題診斷排序不同不同于成年人評(píng)估的觀(guān)點(diǎn)關(guān)注老年綜合征量表評(píng)估病情進(jìn)展和整體功能 CGA發(fā)展史 20世紀(jì)30年代英國(guó)Warren從綜合醫(yī)院療養(yǎng)院 700張床 無(wú)救 老年人適當(dāng)康復(fù)20世紀(jì)70年代美國(guó)退伍軍人醫(yī)院住院老年人應(yīng)用了CGA門(mén)診老年人應(yīng)用了CGA1987年美國(guó)國(guó)家健康研究院組織相關(guān)專(zhuān)家共同制定了CGA并作為一種老年醫(yī)學(xué)的新技術(shù)推廣 多數(shù)老年人擺脫了臥床狀態(tài)1 3老年人康復(fù)出院 老年人在入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)前都要接受全面評(píng)估與康復(fù) CGA能夠早期發(fā)現(xiàn)老年人復(fù)雜的醫(yī)療問(wèn)題 干預(yù)后能夠降低醫(yī)療費(fèi)用 提高患者的滿(mǎn)意度 詳細(xì)評(píng)估 CGA各種評(píng)估量表不斷修訂與完善 評(píng)估時(shí)間逐漸縮短已成為評(píng)估虛弱老年人整體健康的一種實(shí)用方法也是老年醫(yī)學(xué)有別于其他學(xué)科的特色之處西方國(guó)家已得到廣泛的應(yīng)用在改善老年人生活質(zhì)量起了重要作用 70 年發(fā)展 我國(guó)人口老齡化進(jìn)展迅速 推廣CGA的應(yīng)用 是我國(guó)老年病學(xué)發(fā)展的必由之路 評(píng)估目標(biāo) CGA 具體目標(biāo)及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者潛在的功能缺陷明確患者的醫(yī)療和護(hù)理需求制定可行的治療干預(yù)策略隨訪(fǎng)療效和調(diào)整治療計(jì)劃安排患者合理使用慢性長(zhǎng)期的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)終極目標(biāo)改善虛弱老年人的軀體 功能 心理和社會(huì)等方面的問(wèn)題 評(píng)估意義 CGA最低的成本 卻為老年人提供相當(dāng)多的益處 診斷準(zhǔn)確性 病死率 生存率 改善ADL 認(rèn)知功能QOL 醫(yī)療需求和費(fèi)用 住院 轉(zhuǎn)養(yǎng)老院 用藥 居住適當(dāng)性 居家保健和社會(huì)服務(wù)利用 評(píng)估對(duì)象 適宜對(duì)象有多種慢性疾病或老年綜合征伴有不同程度功能損害的虛弱老年人 75歲 老年綜合征 多種慢性疾病 功能障礙服多種藥物 多次住院 心理問(wèn)題 抑郁 癡呆 從CGA獲益最多或社會(huì)問(wèn)題 獨(dú)居 無(wú)社會(huì)支持 受虐 的老年人不適宜對(duì)象嚴(yán)重疾病 ICU 疾病晚期 重度癡呆 ADL依賴(lài)者 健康和少病老年人 重點(diǎn)疾病預(yù)防與健康促進(jìn) 無(wú)法從CGA中獲益 評(píng)估時(shí)機(jī) 老年人情況發(fā)生變化CGA健康狀況急驟惡化功能衰退居住環(huán)境改變哀傷或其他不尋常的應(yīng)激事件住院老年人宜在出院前做CGA 評(píng)估地點(diǎn) 老年病房 養(yǎng)老院門(mén)診 日間病房社區(qū)或居家疾病急性程度中 重中輕病人問(wèn)題及需求的復(fù)雜性高中低急性失能程度高中低家屬支持佳 差佳 可較佳適合評(píng)估對(duì)象有限制普通不限制評(píng)估人員全部團(tuán)隊(duì)核心團(tuán)隊(duì)核心成員評(píng)估范圍完整評(píng)估重點(diǎn)評(píng)估篩選問(wèn)題并轉(zhuǎn)診花費(fèi)較多中等較少醫(yī)院入院原因 急性病 出院時(shí)評(píng)價(jià)社會(huì)環(huán)境重要性增加養(yǎng)老院營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 自理能力 移動(dòng) 平衡能力家庭環(huán)境因素 功能狀態(tài) 社交方面 最佳場(chǎng)所養(yǎng)老院 多學(xué)科小組有較充足的時(shí)間備有床位 評(píng)估的側(cè)重點(diǎn)不同 評(píng)估人員 多學(xué)科小組 Geriatricinterdisciplinaryteam GIT 老年病醫(yī)師護(hù)師藥師康復(fù)師心理師營(yíng)養(yǎng)師社會(huì)工作者 制訂目標(biāo)分享資源承擔(dān)責(zé)任 多學(xué)科小組 靈活性高效的多學(xué)科小組的標(biāo)志互相尊重始終關(guān)注老年人的需求和愿望多學(xué)科小組制訂的治療計(jì)劃比單一專(zhuān)業(yè)人員更有效 1 1 2 是照顧老年人的一條捷徑 CGA概念CGA內(nèi)容CGA程序 一 醫(yī)療評(píng)估 1 疾病評(píng)估傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評(píng)估急慢性疾病 定義老年人由多種疾病或多種原因?qū)е孪嗤R床表現(xiàn)的癥候群 如不能行走 跌倒 譫妄 尿失禁等 且不能確定其發(fā)病部位 也無(wú)法用一個(gè)傳統(tǒng)的病名概括 需要多方面評(píng)估才能真正解決老年人的健康問(wèn)題 股骨頸骨折 心絞痛 關(guān)節(jié)炎 無(wú)法行走不能行走 immobility 跌倒后綜合征不敢行走條件差老年人因害怕被欺負(fù) 不愿出門(mén)老年人患病的信號(hào)需及時(shí)診療失能 QOL 老年醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)容 2 老年綜合征 老年綜合征 多學(xué)科團(tuán)隊(duì) 老年醫(yī)學(xué)三大核心CGA 老年醫(yī)學(xué)的新技術(shù) AnnInterMed1987 老年綜合征 老年醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)容 老年人由多種疾病或多種原因?qū)е孪嗤R床表現(xiàn)的癥候群 如不能行走 跌倒 譫妄 尿失禁等 且不能確定其發(fā)病部位 也無(wú)法用一個(gè)傳統(tǒng)的病名概括 需要多方面評(píng)估才能真正解決老年人的健康問(wèn)題 老年綜合征多種病因一種表現(xiàn)傳統(tǒng)綜合征一種病因多種表現(xiàn) 皮質(zhì)醇 譫妄 老年綜合征與傳統(tǒng)綜合征區(qū)別 癡呆 失水 嚴(yán)重疾病 感覺(jué)損害 藥物作用 睡眠障礙 增齡 滿(mǎn)月臉 水牛背 向心肥胖 近端肌無(wú)力 皮膚變薄 骨質(zhì)疏松 簡(jiǎn)易老年醫(yī)學(xué)篩選評(píng)估表 Moore 1996 3 多重用藥 多重用藥 polypharmacy 病人同時(shí)使用5 7 種以上的藥物病人使用比臨床需要更多的藥物 強(qiáng)調(diào)不必要 不需要的藥物無(wú)指征用藥有指征但劑量不當(dāng)無(wú)證據(jù)證明為有效藥物美國(guó)50 老年人用藥 5種 門(mén)診2 4種住院9 1種 最多36種養(yǎng)老院2 10種 ADR 老年人發(fā)病和死亡的一種重要原因多重用藥依從性 消耗衛(wèi)生資源 備受學(xué)者關(guān)注 篩選問(wèn)題 您每天用藥是否超過(guò)5種 您使用的藥物是否超過(guò)臨床需要 老年人所用藥物是否都是臨床必需的 是否都是利 弊 這些藥物是否安全 有無(wú)藥物不良反應(yīng) 有無(wú)藥物 疾病相互作用 有無(wú)藥物 藥物相互作用 是否使用老年人不宜使用藥物 劑量是否恰當(dāng) 腎 肝 認(rèn)知損害和虛弱老年人必需減量 依從性如何 YES 二 功能評(píng)估 老年人在軀體 心理和社會(huì)方面所表現(xiàn)出來(lái)的日常生活活動(dòng)獨(dú)立執(zhí)行的能力老年人自身能力和支持這些能力的環(huán)境所綜合的結(jié)果 認(rèn)知身體心理環(huán)境社會(huì)經(jīng)濟(jì)精神 功能 功能 功能評(píng)估CGA的重點(diǎn)內(nèi)容 判斷老年人心身健康和是否需要各項(xiàng)服務(wù)的重要指標(biāo) 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評(píng)估對(duì)疾病診療十分有用 但不能反映功能狀態(tài) 功能改變是虛弱老年人最早最直接的患病信號(hào) 身體功能隨增齡而 但這種變化不會(huì)影響老年人ADL的能力老年人一旦出現(xiàn)跌倒 不能購(gòu)物 上下樓梯困難等患病表現(xiàn)老年人常把上述癥狀誤為衰老的必然表現(xiàn) 不會(huì)主動(dòng)陳述老年人伴有認(rèn)識(shí)損害或照顧者的疏忽 無(wú)法陳述即使就診 專(zhuān)科醫(yī)師只關(guān)注主訴或較重要的癥狀和疾病忽視了那些輕微的癥狀 失去早期診療機(jī)會(huì) 1 自理能力 BADL表示維持老年人基本生活所需的自我照顧能力如穿衣 移動(dòng) 洗漱 沐浴 入廁和進(jìn)食等6項(xiàng)可用巴氏量表 Barthelindex 測(cè)定最早受損為沐浴 最后受損為進(jìn)食IADL表示老年人獨(dú)立在家生活所需具備的能力如煮飯 購(gòu)物 洗衣 做家務(wù) 使用交通工具 處理財(cái)務(wù) 打電話(huà) 自行服藥等8項(xiàng)可用Lawton量表測(cè)定依次為整理家務(wù) 旅行 購(gòu)物 理財(cái)及準(zhǔn)備事務(wù)AADL表示老年人完成家庭 社區(qū)和社會(huì)角色以及參與運(yùn)動(dòng) 休閑 娛樂(lè) 職業(yè)的能力了解老年人每天活動(dòng)安排 級(jí) 無(wú)需他人幫助 可用助行器 即可完成老年人依賴(lài)程度 級(jí) 在他人幫助下才能完成 級(jí) 即使他人的幫助也無(wú)法完成功能評(píng)估ADL缺陷ADL補(bǔ)救最大限度維持老年人自理能力沐浴部分依賴(lài)家人幫助多項(xiàng)不能完成不能獨(dú)居 護(hù)工或養(yǎng)老院 為了使老年人功能發(fā)揮最佳狀態(tài) 醫(yī)治可治性問(wèn)題 建立一個(gè)支持老年人自主功能最佳環(huán)境身體障礙 呼吸困難者不能上樓心理障礙 能活動(dòng)的老年人為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn) 如跌倒 而局限他們的活動(dòng) 如坐輪椅 要鼓勵(lì)老年人學(xué)會(huì)照顧自己 比照顧者代勞要好的多代勞 老年人依賴(lài)性 殘存功能 無(wú)辜受害者 要樹(shù)立積極的信念 只要配合治療 病情就會(huì)改善 2 移動(dòng) 平衡能力 步態(tài)不穩(wěn)定和跌倒在老年人中很常見(jiàn)每年1 3居家老年人和1 2養(yǎng)老院老年人發(fā)生跌倒 10 25 后果嚴(yán)重跌倒可導(dǎo)致骨折 軟組織或腦損傷和死亡仔細(xì)評(píng)估能使接受干預(yù)的老年人獲益篩選問(wèn)題您在近6 12月中發(fā)生跌倒或撞倒其他物體 墻壁 椅子 移動(dòng) 平衡能力的評(píng)估 老年人慢性致殘第三大原因 70 是老年人 yes 移動(dòng)能力 計(jì)時(shí) 直立行走試驗(yàn) timed up and gotest 用于能行走的老年人 行走不便可用助步器方法讓病人從椅子 46cm高 旁站起來(lái)走3m然后轉(zhuǎn)身走回坐在椅子上 共6m 觀(guān)察坐姿的平衡度坐位變直立后移動(dòng)情況行走時(shí)步態(tài)和穩(wěn)定度評(píng)價(jià)任何一環(huán)節(jié)有問(wèn)題移動(dòng)能力差 10秒自由活動(dòng) 20秒獨(dú)立活動(dòng) 30秒輕度依賴(lài) 30秒重度依賴(lài) 15秒Tinetti步態(tài)與平衡量表 計(jì)時(shí) 平衡能力 Romberg試驗(yàn)讓病人立正站好 分別觀(guān)察于睜眼和閉眼時(shí)有無(wú)過(guò)度搖擺區(qū)別小腦或本體感覺(jué)失調(diào)所致平衡障礙 走直線(xiàn)步態(tài) tandemgait 讓病人將一腳腳跟與另一腳腳尖走直線(xiàn)觀(guān)察有無(wú)不穩(wěn)現(xiàn)象 前伸功能試驗(yàn) functionalreachtest 病人一側(cè)肩膀靠墻壁站直站穩(wěn) 盡量將拳頭前伸 往前伸 15cm仍保持平衡平衡能力佳前庭平衡功能量表 tinetti步態(tài)與平衡量表 每項(xiàng)0 2 3 分 0損傷最大 2 3 相當(dāng)獨(dú)立性項(xiàng)目總分跌倒風(fēng)險(xiǎn)高跌倒可能步態(tài)測(cè)試712平衡測(cè)試91628 1919 24 進(jìn)一步檢查 三 心理評(píng)估 1 認(rèn)知功能認(rèn)知功能 癡呆 譫妄 抑郁 語(yǔ)言障礙 注意力不集中 文化水平低下老年人致殘最重要的原因發(fā)病率高 65歲6 80歲30 漏診率37 80 臨床未診斷 MMSE能檢出篩選量表簡(jiǎn)易智能量表 mini mentalstatusexamination MMSE 檢測(cè)定向力 注意力 記憶力 計(jì)算書(shū)寫(xiě)能力 語(yǔ)言能力 組織能力方法10 11項(xiàng)100 720 3倒念五個(gè)字成語(yǔ)或word評(píng)分總分30分文化水平 文盲 16分 小學(xué) 21分 中學(xué) 24分 認(rèn)知能力 特點(diǎn)敏感性 80 90 高 操作容易應(yīng)用最廣 癡呆 簡(jiǎn)易認(rèn)知評(píng)價(jià) mini cognitiveassessment Mini cog 方法 聽(tīng)3個(gè)不相關(guān)名詞 畫(huà)鐘試驗(yàn) clockdrawingtest CDT 2分 讓病人畫(huà)一個(gè)所有時(shí)點(diǎn)的鐘面 用箭頭標(biāo)出8 20 11 10快速門(mén)診 文化水平影響小 單用效度低 復(fù)述3個(gè)名詞 3分 評(píng)分總分5分 0 2分 3 5分 評(píng)價(jià)效度 簡(jiǎn)易智能狀態(tài)評(píng)估問(wèn)卷 shortportablementalstatusquestionaire SPMSQ 比MMSE簡(jiǎn)單 易記 方便 不需輔助器具10個(gè)問(wèn)題定向力 個(gè)人史 近記憶 計(jì)算力等答錯(cuò) 2題認(rèn)知損害 分級(jí)臨床癡呆量表 clinicaldementalrating CDR 檢測(cè)認(rèn)知功能6大領(lǐng)域 記憶 定向 判斷和解決問(wèn)題 社區(qū)事務(wù) 家庭生活和愛(ài)好 個(gè)人照料 評(píng)價(jià)00 5123無(wú)可疑輕中重分型哈欽斯缺血量表 Hachiskiischemicscore HIS 鑒別ADor血管性癡呆評(píng)分每項(xiàng)1or2分總分AD血管性癡呆混合13項(xiàng)18 4 75 68項(xiàng)12 3 3 譫妄多種原因引起的急性 暫時(shí)性腦功能障礙 軀體全身性疾病顱內(nèi)疾病精神認(rèn)知損害睡眠障礙醫(yī)源手術(shù) 藥物 定向障礙 幻覺(jué)煩躁 言語(yǔ)散亂焦慮 妄想 精神病院老年人40 60 綜合醫(yī)院老年人10 30 急癥手術(shù)老年人35 65 ICU老年人70 87 老年人并發(fā)癥 死亡率 高達(dá)20 護(hù)理負(fù)擔(dān) 住院時(shí)間 醫(yī)療費(fèi) 視為內(nèi)科急癥及時(shí)識(shí)別譫妄原因眾多 有些是致命的需要對(duì)因?qū)ΠY治療才能緩解 篩查譫妄評(píng)估量表 Confusionassessmentmethod CAM 危害 發(fā)生率高 2 情感狀態(tài) 老年人抑郁癥常見(jiàn)社區(qū)老年人10 20 軀體疾病老年人50 篩選問(wèn)題您是否經(jīng)常覺(jué)得難過(guò)或憂(yōu)郁 自評(píng)老年人抑郁量表 geriatricdepressionscale GDS 抑郁可能敏感性特異性GDS 20 11分84 95 GDS 15 7分72 57 GDS 4 1分他評(píng)漢密頓抑郁量表 Hamiltonratingscalefordepression HAMD 8分正常8 20分輕度抑郁20 35分中度抑郁 35分重度抑郁 四 社會(huì)評(píng)估 1 社會(huì)功能社會(huì)支持系統(tǒng)正式居家服務(wù) 養(yǎng)老津貼半正式鄰里守望相助組織 老年大學(xué) 廟會(huì)組織非正式親屬 朋友 鄰居良好的社會(huì)支持系統(tǒng)能增強(qiáng)老年人的適應(yīng)和應(yīng)對(duì)能力照顧者負(fù)擔(dān)內(nèi)容能力 工作量 被接受程度篩選問(wèn)題在照顧這位老年人時(shí) 您最擔(dān)心的是什么事 必要時(shí)可用照顧者負(fù)荷量表 2 居住環(huán)境功能是老年人自身能力和外在環(huán)境共同決定的 老年病醫(yī)師必須重視老年人所處環(huán)境虛弱和有活動(dòng)障礙的老年人 家庭環(huán)境安全量表增加門(mén)寬度 設(shè)置坡度 輪椅出行環(huán)境改造移除可能導(dǎo)致老年人跌倒的物品 如地毯 安裝扶手 拉桿 升降馬桶 防滑墊 電話(huà) 救命鈴 安全性IADL障礙老年人 醫(yī)療護(hù)理送餐服務(wù)需要何種生活服務(wù)整理家務(wù)提供所需幫助 維持獨(dú)立生活能力代購(gòu)物品代繳稅款 環(huán)境安全性 資源可利用性 3 社會(huì)評(píng)估有無(wú)宗教或其他信仰 對(duì)健康有一定的影響經(jīng)常參加廟會(huì)活動(dòng)者死亡率較低住院中有牧師的關(guān)懷可提高治療的信心預(yù)立意愿對(duì)老年人醫(yī)療服務(wù)有重要影響事先討論老年人對(duì)醫(yī)療需求的總目標(biāo)和選擇 并定代理人死亡態(tài)度 臨終時(shí)是否接受高級(jí)生命支持 氣管插管 呼吸機(jī) 費(fèi)用及意義尊重患者的知情權(quán)和自主權(quán)目的幫助患者減輕痛苦 有尊嚴(yán)的離開(kāi)合理利用醫(yī)療資源 CGA概念CGA內(nèi)容CGA程序 老年人問(wèn)題是多方面的 且相互影響 要徹底評(píng)估一位老年人是費(fèi)時(shí)費(fèi)力的 為了使評(píng)估過(guò)程更有效 可采用以下方法 少而精的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)使用設(shè)計(jì)良好的問(wèn)卷 在評(píng)估前填好選擇合適的篩選工具采用有利于上機(jī)的評(píng)估表格個(gè)案管理與評(píng)價(jià)過(guò)程整合 一 尋找合適的患者在老年人中篩選出能從CGA中獲益者作為調(diào)查對(duì)象年齡 75歲 多種慢性病老年綜合征多藥合用反復(fù)住院心理問(wèn)題 抑郁 癡呆 社會(huì)問(wèn)題 獨(dú)居 無(wú)社會(huì)支持 受虐 通常根據(jù) 多學(xué)科小組制定調(diào)查問(wèn)卷專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行調(diào)查將獲得的資料問(wèn)題表 可隨病情和診斷隨時(shí)修改 問(wèn)題表要超越傳統(tǒng)疾病的診斷格式 短期或長(zhǎng)期醫(yī)療診斷和問(wèn)題急性疾病慢性疾病的急性發(fā)作亞急性 慢性疾病老年綜合征 影響ADL的癥狀及其危險(xiǎn)因子 即使不是疾病診斷 社會(huì)狀態(tài) 過(guò)去史 需要積極干預(yù)或?qū)?lái)處理有影響的因素 如獨(dú)居 二 收集資料 主要對(duì)象具有復(fù)雜問(wèn)題或可能有ADL功能退化的高危老年人會(huì)診目的 明確目前的健康問(wèn)題重點(diǎn)針對(duì)影響預(yù)后的因素可治性問(wèn)題 功能狀態(tài)老年人最佳處理尋找可治性問(wèn)題并加以干預(yù)再多的康復(fù) 環(huán)境改善 同情心都無(wú)法彌補(bǔ)一個(gè)遺漏的診斷 擬定一個(gè)合理可行綜合的防治方案藥物 飲食 運(yùn)動(dòng) 康復(fù) 心理 環(huán)境 社會(huì)等避免不同專(zhuān)業(yè)的治療重復(fù)和沖突優(yōu)先安排主要措施 短期內(nèi)明顯見(jiàn)效的治療方法 50 70 老年人實(shí)施了防治計(jì)劃切實(shí) 可行 明確治療目標(biāo) 判斷預(yù)后 三 多學(xué)科小組討論 四 防治計(jì)劃實(shí)施 根據(jù)擬定的防治計(jì)劃各專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行相關(guān)治療醫(yī)務(wù)人員耐心指導(dǎo)獲取療效的關(guān)鍵患者積極參與家屬支持與監(jiān)督 五 追蹤隨訪(fǎng) 程度根據(jù)老年人問(wèn)題治療方式隨訪(fǎng)時(shí)間與細(xì)節(jié)預(yù)期恢復(fù)情況無(wú)法達(dá)到預(yù)期目標(biāo)分析原因 調(diào)整目標(biāo)恢復(fù)情況超過(guò)預(yù)期目標(biāo)調(diào)高目標(biāo)或提前結(jié)束 評(píng)估要點(diǎn) 評(píng)估對(duì)象必需是虛弱老年人 根據(jù)每位老年人具體情況制定切實(shí)可行的防治計(jì)劃 醫(yī)務(wù)人員和家屬共同監(jiān)督防治計(jì)劃的實(shí)施 謝謝