醫(yī)院感染管理辦法 PPT課件

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2020 3 11 Wuanhua 1 醫(yī)院感染管理辦法 2020 3 11 Wuanhua 2 一 醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的重要性 與醫(yī)療質(zhì)量和病人安全密切相關(guān)與醫(yī)院的效率 效益密切相關(guān)與醫(yī)院診療技術(shù)的發(fā)展相關(guān)與突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān) 2020 3 11 Wuanhua 3 與醫(yī)院的效率 效益密切相關(guān) 延長病人住院時間 外科傷口感染的病人住院日延長8 2天 產(chǎn)科手術(shù)延長3天 普通外科手術(shù)延長9 9天 整形外科手術(shù)延長19 8天 WHO 2002 據(jù)美國Jarvis于2000的報道 泌尿系統(tǒng)感染延長1 4天 外科手術(shù)感染延長7 8天 每例傷口的治療費(fèi)用為400 2600美元 醫(yī)源性肺炎延長7 30天 Jarvis 2000 2020 3 11 Wuanhua 4 武漢同濟(jì)大學(xué)病例對照研究結(jié)果表明 平均每例病人延長住院時間10 37天 中山大學(xué)附一院 中南大學(xué)附屬湘雅醫(yī)院及福建省人民醫(yī)院的病例對照研究結(jié)果表明 延長住院時間15 18天 復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院對1999年12月 2001年2月SICU氣管插管或氣管切開患者的研究表明 VAP延長住院時間31天 2020 3 11 Wuanhua 5 武漢同濟(jì)大學(xué)病例對照研究結(jié)果表明 平均每例病人人均多支出5058 28元 中山大學(xué)附一院 中南大學(xué)附屬湘雅醫(yī)院及福建省人民醫(yī)院的病例對照研究結(jié)果表明 平均每例醫(yī)院感染病人增加醫(yī)療費(fèi)用2400 3200元 復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院對1999年12月 2001年2月SICU氣管插管或氣管切開患者的研究表明 每例病人增加醫(yī)療費(fèi)用18368 1元 2020 3 11 Wuanhua 6 預(yù)防和控制醫(yī)院感染 成為全球患者安全聯(lián)盟活動的主題 2002年5月第55屆世界衛(wèi)生大會通過了WHA55 18決議 呼吁WHO成員國密切關(guān)注患者安全問題 建立和加強(qiáng)增進(jìn)患者安全和提高醫(yī)療質(zhì)量所必須的科學(xué)系統(tǒng) 2004年5月第57屆世界衛(wèi)生大會 審議 關(guān)于患者安全工作的進(jìn)展報告 成立 患者安全國際聯(lián)盟 WorldAllianceForPatientSafety 2020 3 11 Wuanhua 7 二 我國醫(yī)院感染面臨的問題 管理層面 監(jiān)管力度和效果不夠 醫(yī)院的重視程度不夠 預(yù)防和控制措施不夠 2020 3 11 Wuanhua 8 技術(shù)層面 基礎(chǔ)性工作薄弱 全員性參與薄弱 感染預(yù)防 控制與臨床實(shí)踐脫節(jié) 專業(yè)人員隊(duì)伍方面 知識結(jié)構(gòu)和專業(yè)水平需要不斷提高 隊(duì)伍的穩(wěn)定與發(fā)展仍面臨主 客觀問題 2020 3 11 Wuanhua 9 宿州事件回放 2005年12月11日 安徽省宿州市市立醫(yī)院發(fā)生10例接受白內(nèi)障手術(shù)治療的患者眼球醫(yī)源性感染 其中9名患者單側(cè)眼球被摘除的惡性醫(yī)療損害事件 經(jīng)調(diào)查 該起惡性醫(yī)療損害事件是由于宿州市市立醫(yī)院管理混亂 違法 違規(guī)與非醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作 嚴(yán)重違反診療技術(shù)規(guī)范 造成手術(shù)患者的醫(yī)源性感染所致 該事件性質(zhì)惡劣 后果嚴(yán)重 社會影響極壞 2020 3 11 Wuanhua 10 手術(shù)室不具備開展眼科手術(shù)的基本條件 手術(shù)室布局 流程 環(huán)境 設(shè)施等均不符合開展無菌手術(shù)的基本要求 2020 3 11 Wuanhua 11 關(guān)于深圳市婦兒醫(yī)院發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)院感染事件 1998年4月至5月 深圳市婦兒醫(yī)院發(fā)生了嚴(yán)重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件 給病人帶來痛苦和損害 造成重大經(jīng)濟(jì)損失 引起社會各界和國內(nèi)外的強(qiáng)烈反響 現(xiàn)將有關(guān)情況通報如下 該院1998年4月3日至5月27日 共計(jì)手術(shù)292例 至8月20日止 發(fā)生感染166例 切口感染率為56 85 事件發(fā)生后 深圳市婦兒醫(yī)院未及時向上級衛(wèi)生行政部門報告 在自行控制措施未果 感染人數(shù)多達(dá)30余人的情況下 才于5月25日報告深圳市衛(wèi)生局 深圳市衛(wèi)生局指示停止手術(shù) 查找原因 經(jīng)深圳市衛(wèi)生局 廣東省衛(wèi)生廳組織國內(nèi)外有關(guān)專家的積極治療 目前大部分病人傷口閉合 對其余病人的治療和對全部手術(shù)病人的追蹤觀察仍在繼續(xù)進(jìn)行中 深圳市衛(wèi)生局對有關(guān)責(zé)任人進(jìn)行了嚴(yán)肅處理 院長陳一臻被免去院長職務(wù) 直接責(zé)任人主管藥師何瑩被開除公職 其他有關(guān)人員由醫(yī)院進(jìn)行處理 2020 3 11 Wuanhua 12 此次感染是以龜型分枝桿菌為主的混合感染 感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制錯誤未達(dá)到滅菌效果 該院長期以來 在醫(yī)院感染管理和控制方面存在的嚴(yán)重缺陷 是這次感染人數(shù)多 后果嚴(yán)重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生的根本原因 綜合起來 有以下幾點(diǎn) 一 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院感染管理工作缺乏認(rèn)識 醫(yī)院感染管理組織不健全 責(zé)任不落實(shí) 醫(yī)院感染管理委員會成員 各科室兼職監(jiān)控人員沒有落實(shí) 醫(yī)院感染管理委員會形同虛設(shè) 工作不到位 二 對有關(guān)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)定執(zhí)行不力 該院的醫(yī)院感染預(yù)防意識淡薄 在醫(yī)院感染監(jiān)測和控制措施等環(huán)節(jié)存在嚴(yán)重疏漏 違反了衛(wèi)生部頒布的 醫(yī)院感染管理規(guī)范 中關(guān)于消毒劑配制 有效濃度監(jiān)測 消毒滅菌效果監(jiān)測的規(guī)定 三 有關(guān)工作人員嚴(yán)重缺乏對病人負(fù)責(zé)的精神 戊二醛用于手術(shù)器械滅菌濃度應(yīng)為2 浸泡4小時 而該院制劑員將新購進(jìn)未標(biāo)明有效濃度的戊二醛 濃度為1 當(dāng)作20 的稀釋200倍供有關(guān)科室使用 致使浸泡手術(shù)器械的戊二醛濃度僅為0 005 且長達(dá)半年之久未能發(fā)現(xiàn) 由于有關(guān)人員對病人極端不負(fù)責(zé)任 直接導(dǎo)致這起醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生 四 部分醫(yī)護(hù)人員違反消毒隔離技術(shù)的基本原則 6月份現(xiàn)場調(diào)查發(fā)現(xiàn) 手術(shù)室浸泡手術(shù)刀片 剪刀的消毒液近兩周尚未更換 明顯違背有關(guān)規(guī)定 此外 深圳市惠澤公司JL 強(qiáng)化戊二醛的使用說明書不標(biāo)有效濃度 消毒與滅菌概念不清等問題 也是導(dǎo)致深圳市婦兒醫(yī)院制劑員錯配消毒劑引發(fā)嚴(yán)重醫(yī)院感染暴發(fā)事件的重要因素 2020 3 11 Wuanhua 13 西安交大醫(yī)院院內(nèi)感染事故致死8名新生兒事件 2008年9月 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)院感染事件 該事件后果嚴(yán)重 影響惡劣 現(xiàn)將有關(guān)情況通報如下 一 事件發(fā)生情況 主要問題及處理結(jié)果西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒科9名新生兒自9月3日起相繼出現(xiàn)發(fā)熱 心率加快 肝脾腫大等臨床癥狀 其中8名新生兒于9月5日 15日間發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血相繼死亡 1名新生兒經(jīng)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn) 我部于9月23日接到關(guān)于該事件的舉報信息后 立即組織專家調(diào)查組趕赴該院 與陜西省專家調(diào)查組共同開展實(shí)地調(diào)查 經(jīng)專家組調(diào)查 認(rèn)為該事件為醫(yī)院感染所致 是一起嚴(yán)重醫(yī)院感染事件 調(diào)查中發(fā)現(xiàn)該院存在以下問題 一是醫(yī)院管理工作松懈 醫(yī)療安全意識不強(qiáng) 該院對 醫(yī)院感染管理辦法 及有關(guān)醫(yī)院管理的規(guī)定執(zhí)行不力 醫(yī)院管理工作松懈 在醫(yī)療安全保障方面存在紕漏 醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度不健全 沒有全面落實(shí)診療技術(shù)規(guī)范和醫(yī)院感染管理的工作制度 部分醫(yī)務(wù)人員工作責(zé)任心不強(qiáng) 思想麻痹 2020 3 11 Wuanhua 14 二是忽視醫(yī)院感染管理 未盡感染防控職責(zé) 該院對預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作不重視 未按照 醫(yī)院感染管理辦法 的規(guī)定建立醫(yī)院感染管理責(zé)任制 尚未建立獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門并履行相應(yīng)的職責(zé) 該院的感染控制工作隸屬于醫(yī)務(wù)部 削弱了醫(yī)院感染管理的力度 加之醫(yī)院感染管理人員配置不足 難以高質(zhì)量完成預(yù)防和控制醫(yī)院感染的各項(xiàng)管理 業(yè)務(wù)工作 難以保證對醫(yī)院感染的重點(diǎn)部門和環(huán)節(jié)實(shí)施監(jiān)督檢測 檢查和指導(dǎo) 三是缺失醫(yī)院感染監(jiān)測 瞞報醫(yī)院感染事件 該院沒有按照 醫(yī)院感染管理辦法 的規(guī)定建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度 不能及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染暴發(fā) 更沒有分析感染源 感染途徑 無法采取有效的處理和控制措施 醫(yī)院新生兒科在短時間內(nèi)連續(xù)發(fā)生多起感染和死亡病例 醫(yī)院未予報告 存在瞞報重大醫(yī)院感染事件的事實(shí) 四是感染防控工作薄弱 諸多環(huán)節(jié)存在隱患 發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)院感染事件的新生兒科在建筑布局 工作流程 消毒隔離等方面存在明顯缺陷 新生兒科建筑布局和工作流程不合理 人流與物流相互交叉 對部分新生兒使用的物品和器具采用了錯誤的消毒方法 醫(yī)務(wù)人員沒有規(guī)范地進(jìn)行手衛(wèi)生 用于新生兒的肝素封管液無使用時間標(biāo)識等 據(jù)對部分醫(yī)務(wù)人員的手 病房物體表面 新生兒使用的奶瓶和奶嘴 新生兒暖箱注水口等進(jìn)行檢測 發(fā)現(xiàn)細(xì)菌超標(biāo)嚴(yán)重 有金黃色葡萄球菌 肺炎克雷伯桿菌的明顯污染 2020 3 11 Wuanhua 15 政府衛(wèi)生行政部門 社會公眾對醫(yī)院感染問題高度關(guān)注 特別是社會和公眾對醫(yī)療安全 費(fèi)用的關(guān)注和重視程度不斷提高 2020 3 11 Wuanhua 16 三 醫(yī)院感染管理辦法 起草思路 一 調(diào)整范圍 各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)都必須按照 辦法 的規(guī)定加強(qiáng)醫(yī)院感染 醫(yī)源性感染的預(yù)防與控制工作 2020 3 11 Wuanhua 17 二 加強(qiáng)全國 各省 自治區(qū) 直轄市 和醫(yī)療機(jī)構(gòu)各層級的組織管理 衛(wèi)生部成立醫(yī)院感染預(yù)防與控制專家組 職責(zé)包括 研究起草有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的技術(shù)性標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范 對全國醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo) 對全國重大醫(yī)院感染事件進(jìn)行調(diào)查 完成衛(wèi)生部交辦的其他工作 2020 3 11 Wuanhua 18 省級地方衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院感染預(yù)防與控制專家組 負(fù)責(zé)本地區(qū)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的技術(shù)性工作 各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立專門的部門或者人員 負(fù)責(zé)組織 指導(dǎo) 協(xié)調(diào)和監(jiān)督本機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作 住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會 住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門 該部門兼具管理和業(yè)務(wù)技術(shù)職能 2020 3 11 Wuanhua 19 各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染管理責(zé)任制 制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度 工作規(guī)范 嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn) 有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染 防止傳染病病原體 耐藥菌 條件致病菌及其他病原微生物的播散 2020 3 11 Wuanhua 20 三 注重醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng) 通過有效的監(jiān)測 分析醫(yī)院感染的危險因素 實(shí)施預(yù)防與控制措施 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行對醫(yī)療器械 器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行隔離技術(shù)規(guī)范 根據(jù)病原體傳播途徑 采取相應(yīng)的隔離措施 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定具體措施 保證醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生 診療環(huán)境衛(wèi)生 無菌操作技術(shù)和職業(yè)安全防護(hù)工作符合規(guī)定要求 降低醫(yī)院感染的危險因素 2020 3 11 Wuanhua 21 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)工作的具體措施 提供必要的防護(hù)物品 保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全 醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的消毒藥械 一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照抗菌藥物應(yīng)用的原則 加強(qiáng)抗菌藥物臨床使用和耐藥菌監(jiān)測管理 發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)的報告 控制和處理措施 2020 3 11 Wuanhua 22 四 注重人員培訓(xùn) 各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)重視醫(yī)院感染管理的學(xué)科建設(shè) 建立專業(yè)人才培養(yǎng)制度 充分發(fā)揮醫(yī)院感染專業(yè)技術(shù)人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的作用 建立醫(yī)院感染專業(yè)人員崗位規(guī)范化培訓(xùn)和考核制度 加強(qiáng)繼續(xù)教育 提高醫(yī)院感染專業(yè)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平 醫(yī)院感染專業(yè)人員應(yīng)當(dāng)具備醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的專業(yè)知識 并能夠承擔(dān)醫(yī)院感染管理和業(yè)務(wù)技術(shù)工作 2020 3 11 Wuanhua 23 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定并實(shí)施對各級各類專業(yè)技術(shù)人員 管理人員 工勤人員的培訓(xùn)計(jì)劃 對全體工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī) 工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn) 專業(yè)技術(shù)知識的培訓(xùn) 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識 落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度 工作規(guī)范和要求 工勤人員應(yīng)當(dāng)掌握有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)和消毒隔離知識 并在工作中正確運(yùn)用 2020 3 11 Wuanhua 24 醫(yī)院感染是可以預(yù)防和控制的 美國SENIC的調(diào)查研究顯示 通過預(yù)防 控制措施的實(shí)施 1 3的感染是可以預(yù)防的 2020 3 11 Wuanhua 25 中華人民共和國衛(wèi)生部令第48號 醫(yī)院感染管理辦法 已于2006年6月15日經(jīng)衛(wèi)生部部務(wù)會議討論通過 現(xiàn)予發(fā)布 自2006年9月1日起施行 部長高強(qiáng)二 六年七月六日 2020 3 11 Wuanhua 26 第一章總則 第一條為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理 有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染 提高醫(yī)療質(zhì)量 保證醫(yī)療安全 根據(jù) 傳染病防治法 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例 和 突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例 等法律 行政法規(guī)的規(guī)定 制定本辦法 第二條醫(yī)院感染管理是各級衛(wèi)生行政部門 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員針對診療活動中存在的醫(yī)院感染 醫(yī)源性感染及相關(guān)的危險因素進(jìn)行的預(yù)防 診斷和控制活動 2020 3 11 Wuanhua 27 第一章總則 第三條各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照本辦法的規(guī)定實(shí)施醫(yī)院感染管理工作 醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)衛(wèi)生防護(hù) 按照 職業(yè)病防治 及其配套規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行 第四條衛(wèi)生部負(fù)責(zé)全國醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作 縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作 2020 3 11 Wuanhua 28 第二十七條申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記有下列情形之一的 不予登記 一 不符合 設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書 核準(zhǔn)的事項(xiàng) 二 不符合 醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn) 三 投資不到位 四 醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房不能滿足診療服務(wù)功能 五 通訊 供電 上下水道等公共設(shè)施不能滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn) 六 醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度不符合要求 七 消毒 隔離和無菌操作等基本知識和技能的現(xiàn)場抽查考核不合格 八 省 自治區(qū) 直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則 2020 3 11 Wuanhua 29 第二章組織管理 第五條各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染管理責(zé)任制 制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和工作規(guī)范 嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn) 有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染 防止傳染病病原體 耐藥菌 條件致病菌及其他病原微生物的傳播 2020 3 11 Wuanhua 30 第六條住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會和獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門 住院床位總數(shù)在100張以下的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院感染管理專 兼 職人員 2020 3 11 Wuanhua 31 醫(yī)院感染管理委員會 第七條醫(yī)院感染管理委員會由醫(yī)院感染管理部門 醫(yī)務(wù)部門 護(hù)理部門 臨床科室 消毒供應(yīng)室 手術(shù)室 臨床檢驗(yàn)部門 藥事管理部門 設(shè)備管理部門 后勤管理部門及其他有關(guān)部門的主要負(fù)責(zé)人組成 主任委員由醫(yī)院院長或者主管醫(yī)療工作的副院長擔(dān)任 2020 3 11 Wuanhua 32 醫(yī)院感染管理委員會8項(xiàng)職責(zé) 醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé)是 一 認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范 標(biāo)準(zhǔn) 制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施 二 根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求 對本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì) 重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn) 基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見 2020 3 11 Wuanhua 33 醫(yī)院感染管理委員會8項(xiàng)職責(zé) 三 研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃 并對計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評價 四 研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門 重點(diǎn)環(huán)節(jié) 重點(diǎn)流程 危險因素以及采取的干預(yù)措施 明確各有關(guān)部門 人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任 五 研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案 2020 3 11 Wuanhua 34 醫(yī)院感染管理委員會8項(xiàng)職責(zé) 六 建立會議制度 定期研究 協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題 七 根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀 配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見 八 其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜 2020 3 11 Wuanhua 35 醫(yī)院感染管理部門 分管部門及醫(yī)院感染管理專 兼 職人員主要職責(zé) 第八條醫(yī)院感染管理部門 分管部門及醫(yī)院感染管理專 兼 職人員具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的管理和業(yè)務(wù)工作 主要職責(zé)是 一 對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo) 二 對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進(jìn)行監(jiān)測 分析和反饋 針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施 2020 3 11 Wuanhua 36 醫(yī)院感染管理部門 分管部門及醫(yī)院感染管理專 兼 職人員主要職責(zé) 三 對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查 統(tǒng)計(jì)分析 并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報告 四 對醫(yī)院的清潔 消毒滅菌與隔離 無菌操作技術(shù) 醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo) 五 對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo) 2020 3 11 Wuanhua 37 醫(yī)院感染管理部門 分管部門及醫(yī)院感染管理專 兼 職人員主要職責(zé) 六 對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo) 七 對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報告和調(diào)查分析 提出控制措施并協(xié)調(diào) 組織有關(guān)部門進(jìn)行處理 八 對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作 九 參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作 2020 3 11 Wuanhua 38 醫(yī)院感染管理部門 分管部門及醫(yī)院感染管理專 兼 職人員主要職責(zé) 十 對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械 器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核 十一 組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作 十二 完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作 2020 3 11 Wuanhua 39 衛(wèi)生部醫(yī)院感染預(yù)防與控制專家組 第九條衛(wèi)生部成立醫(yī)院感染預(yù)防與控制專家組 成員由醫(yī)院感染管理 疾病控制 傳染病學(xué) 臨床檢驗(yàn) 流行病學(xué) 消毒學(xué) 臨床藥學(xué) 護(hù)理學(xué)等專業(yè)的專家組成 主要職責(zé)是 一 研究起草有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制 醫(yī)院感染診斷的技術(shù)性標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范 二 對全國醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo) 三 對全國醫(yī)院感染發(fā)生狀況及危險因素進(jìn)行調(diào)查 分析 四 對全國重大醫(yī)院感染事件進(jìn)行調(diào)查和業(yè)務(wù)指導(dǎo) 五 完成衛(wèi)生部交辦的其他工作 2020 3 11 Wuanhua 40 第二章組織管理 第十條省級人民政府衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院感染預(yù)防與控制專家組 負(fù)責(zé)指導(dǎo)本地區(qū)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的技術(shù)性工作 2020 3 11 Wuanhua 41 第三章預(yù)防與控制 第十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范 加強(qiáng)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作 2020 3 11 Wuanhua 42 消毒管理辦法 第十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照 消毒管理辦法 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械 器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范 并達(dá)到以下要求 一 進(jìn)入人體組織 無菌器官的醫(yī)療器械 器具和物品必須達(dá)到滅菌水平 二 接觸皮膚 粘膜的醫(yī)療器械 器具和物品必須達(dá)到消毒水平 三 各種用于注射 穿刺 采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌 醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的消毒藥械 一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定 一次性使用的醫(yī)療器械 器具不得重復(fù)使用 2020 3 11 Wuanhua 43 第三章預(yù)防與控制 第十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定具體措施 保證醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生 診療環(huán)境條件 無菌操作技術(shù)和職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作符合規(guī)定要求 對醫(yī)院感染的危險因素進(jìn)行控制 2020 3 11 Wuanhua 44 手衛(wèi)生規(guī)范 醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)洗手或者使用速干手消毒劑 一 直接接觸病人前后 接觸不同病人之間 從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時 接觸特殊易感病人前后 二 接觸病人黏膜 破損皮膚或傷口前后 接觸病人的血液 體液 分泌物 排泄物 傷口敷料之后 三 穿脫隔離衣前后 摘手套后 四 進(jìn)行無菌操作前后 處理清潔 無菌物品之前 處理污染物品之后 五 當(dāng)醫(yī)務(wù)人員的手有可見的污染物或者被病人的血液 體液等物質(zhì)污染后 2020 3 11 Wuanhua 45 手衛(wèi)生規(guī)范 第十四條醫(yī)務(wù)人員在下列情況時應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手消毒 一 檢查 治療 護(hù)理免疫功能低下的病人之前 二 出入隔離病房 重癥監(jiān)護(hù)病房 燒傷病房 新生兒重癥病房和感染性疾病科病房等重點(diǎn)部門前后 三 接觸被傳染性的血液 體液和分泌物以及傳染性致病微生物污染的物品后 四 雙手直接為傳染病病人進(jìn)行檢查 治療 護(hù)理或處理傳染病人污物之后 五 需要雙手保持較長時間抗菌活性時 2020 3 11 Wuanhua 46 總則手衛(wèi)生的管理與基本要求手衛(wèi)生設(shè)施一般手衛(wèi)生與外科手消毒監(jiān)測 采用結(jié)果監(jiān)測還是依從性監(jiān)測 何時監(jiān)測 洗手后還是操作前 手衛(wèi)生規(guī)范 2020 3 11 Wuanhua 47 第三章預(yù)防與控制 第十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行隔離技術(shù)規(guī)范 根據(jù)病原體傳播途徑 采取相應(yīng)的隔離措施 第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作的具體措施 提供必要的防護(hù)物品 保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)健康 2020 3 11 Wuanhua 48 第三章預(yù)防與控制 第十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 加強(qiáng)抗菌藥物臨床使用和耐藥菌監(jiān)測管理 2020 3 11 Wuanhua 49 第三章預(yù)防與控制 第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及時診斷醫(yī)院感染病例 建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度 分析醫(yī)院感染的危險因素 并針對導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險因素 實(shí)施預(yù)防與控制措施 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染的暴發(fā) 分析感染源 感染途徑 采取有效的處理和控制措施 積極救治患者 2020 3 11 Wuanhua 50 如何開展醫(yī)院感染監(jiān)測 監(jiān)測目標(biāo) 監(jiān)測內(nèi)容 監(jiān)測計(jì)劃實(shí)施監(jiān)測 前瞻性 分析監(jiān)測結(jié)果總結(jié)監(jiān)測結(jié)果運(yùn)用分享監(jiān)測結(jié)果 反饋非常重要 2020 3 11 Wuanhua 51 第三章預(yù)防與控制 第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生以下情形時 應(yīng)當(dāng)于12小時內(nèi)向所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門報告 并同時向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報告 所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門確認(rèn)后 應(yīng)當(dāng)于24小時內(nèi)逐級上報至省級人民政府衛(wèi)生行政部門 省級人民政府衛(wèi)生行政部門審核后 應(yīng)當(dāng)在24小時內(nèi)上報至衛(wèi)生部 一 5例以上醫(yī)院感染暴發(fā) 二 由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡 三 由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果 2020 3 11 Wuanhua 52 如何識別醫(yī)院感染暴發(fā) 線索來源調(diào)查方法確定暴發(fā)控制暴發(fā)總結(jié)經(jīng)驗(yàn) 2020 3 11 Wuanhua 53 第三章預(yù)防與控制 第十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下情形時 應(yīng)當(dāng)按照 國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范 試行 的要求進(jìn)行報告 一 10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件 二 發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染 三 可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染 2020 3 11 Wuanhua 54 第三章預(yù)防與控制 第二十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的 應(yīng)當(dāng)按照 中華人民共和國傳染病防治法 和 國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案 的規(guī)定進(jìn)行報告和處理 2020 3 11 Wuanhua 55 第三章預(yù)防與控制 第二十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時 所在地的疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查 查找感染源 感染途徑 感染因素 采取控制措施 防止感染源的傳播和感染范圍的擴(kuò)大 2020 3 11 Wuanhua 56 第三章預(yù)防與控制 第二十二條衛(wèi)生行政部門接到報告 應(yīng)當(dāng)根據(jù)情況指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)院感染的調(diào)查和控制工作 并可以組織提供相應(yīng)的技術(shù)支持 2020 3 11 Wuanhua 57 第四章人員培訓(xùn) 第二十三條各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)重視醫(yī)院感染管理的學(xué)科建設(shè) 建立專業(yè)人才培養(yǎng)制度 充分發(fā)揮醫(yī)院感染專業(yè)技術(shù)人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的作用 第二十四條省級人民政府衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染專業(yè)人員崗位規(guī)范化培訓(xùn)和考核制度 加強(qiáng)繼續(xù)教育 提高醫(yī)院感染專業(yè)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平 2020 3 11 Wuanhua 58 醫(yī)院感染專職人員應(yīng)該具備的素質(zhì) 專職或兼職醫(yī)師專職護(hù)士兼職護(hù)士專職或兼職檢驗(yàn)人員管理人員 培訓(xùn)是我們獲得醫(yī)院感染控制武器 力量 的最重要手段之一 2020 3 11 Wuanhua 59 第四章人員培訓(xùn) 第二十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定對本機(jī)構(gòu)工作人員的培訓(xùn)計(jì)劃 對全體工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī) 醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn) 專業(yè)技術(shù)知識的培訓(xùn) 第二十六條醫(yī)院感染專業(yè)人員應(yīng)當(dāng)具備醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的專業(yè)知識 并能夠承擔(dān)醫(yī)院感染管理和業(yè)務(wù)技術(shù)工作 2020 3 11 Wuanhua 60 如何做好人員培訓(xùn) 培訓(xùn)計(jì)劃培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)師資培訓(xùn)記錄培訓(xùn)效果 考核 培訓(xùn)技巧不斷培訓(xùn)外出學(xué)習(xí)與進(jìn)修醫(yī)院支持 2020 3 11 Wuanhua 61 第四章人員培訓(xùn) 第二十七條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識 落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度 工作規(guī)范和要求 工勤人員應(yīng)當(dāng)掌握有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)和消毒隔離知識 并在工作中正確運(yùn)用 2020 3 11 Wuanhua 62 第五章監(jiān)督管理 第二十八條縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律法規(guī)和本辦法的規(guī)定 對所轄區(qū)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查 2020 3 11 Wuanhua 63 第五章監(jiān)督管理 第二十九條對醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查的主要內(nèi)容是 一 醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度及落實(shí)情況 二 針對醫(yī)院感染危險因素的各項(xiàng)工作和控制措施 三 消毒滅菌與隔離 醫(yī)療廢物管理及醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作狀況 四 醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染暴發(fā)的監(jiān)測工作情況 五 現(xiàn)場檢查 2020 3 11 Wuanhua 64 第五章監(jiān)督管理 第三十條衛(wèi)生行政部門在檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)院感染隱患時 應(yīng)當(dāng)責(zé)令限期整改或者暫時關(guān)閉相關(guān)科室或者暫停相關(guān)診療科目 第三十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)對衛(wèi)生行政部門的檢查 調(diào)查取證等工作 應(yīng)當(dāng)予以配合 不得拒絕和阻礙 不得提供虛假材料 2020 3 11 Wuanhua 65 第六章罰則 第三十二條縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門未按照本辦法的規(guī)定履行監(jiān)督管理和對醫(yī)院感染暴發(fā)事件的報告 調(diào)查處理職責(zé) 造成嚴(yán)重后果的 對衛(wèi)生行政主管部門主要負(fù)責(zé)人 直接責(zé)任人和相關(guān)責(zé)任人予以降級或者撤職的行政處分 2020 3 11 Wuanhua 66 第三十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本辦法 有下列行為之一的 由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正 逾期不改的 給予警告并通報批評 情節(jié)嚴(yán)重的 對主要負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人給予降級或者撤職的行政處分 一 未建立或者未落實(shí)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度 工作規(guī)范 二 未設(shè)立醫(yī)院感染管理部門 分管部門以及指定專 兼 職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作 三 違反對醫(yī)療器械 器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范 四 違反無菌操作技術(shù)規(guī)范和隔離技術(shù)規(guī)范 五 未對消毒藥械和一次性醫(yī)療器械 器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核 六 未對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露提供職業(yè)衛(wèi)生防護(hù) 2020 3 11 Wuanhua 67 第六章罰則 第三十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本辦法規(guī)定 未采取預(yù)防和控制措施或者發(fā)生醫(yī)院感染未及時采取控制措施 造成醫(yī)院感染暴發(fā) 傳染病傳播或者其他嚴(yán)重后果的 對負(fù)有責(zé)任的主管人員和直接責(zé)任人員給予降級 撤職 開除的行政處分 情節(jié)嚴(yán)重的 依照 傳染病防治法 第六十九條規(guī)定 可以依法吊銷有關(guān)責(zé)任人員的執(zhí)業(yè)證書 構(gòu)成犯罪的 依法追究刑事責(zé)任 2020 3 11 Wuanhua 68 第六章罰則 第三十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件未按本辦法規(guī)定報告的 由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門通報批評 造成嚴(yán)重后果的 對負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予降級 撤職 開除的處分 2020 3 11 Wuanhua 69 第七章附則 第三十六條本辦法中下列用語的含義 一 醫(yī)院感染 指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染 包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染 但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染 醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染 二 醫(yī)源性感染 指在醫(yī)學(xué)服務(wù)中 因病原體傳播引起的感染 三 醫(yī)院感染暴發(fā) 是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中 短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象 四 消毒 指用化學(xué) 物理 生物的方法殺滅或者消除環(huán)境中的病原微生物 五 滅菌 殺滅或者消除傳播媒介上的一切微生物 包括致病微生物和非致病微生物 也包括細(xì)菌芽胞和真菌孢子 2020 3 11 Wuanhua 70 第七章附則 第三十七條中國人民解放軍醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染管理工作 由中國人民解放軍衛(wèi)生部門歸口管理 第三十八條采供血機(jī)構(gòu)與疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的醫(yī)源性感染預(yù)防與控制管理參照本辦法 2020 3 11 Wuanhua 71 第七章附則 第三十九條本辦法自2006年9月1日起施行 原2000年11月30日頒布的 醫(yī)院感染管理規(guī)范 試行 同時廢止 2020 3 11 Wuanhua 72 謝謝各位