《醫(yī)院感染管理辦法》

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1、醫(yī)院感染管理辦法細則第一章總則第一條 為貫徹落實衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法 ，加強醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染， 切實提高我省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量， 維護人民群眾的就醫(yī)安全和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，制定本細則。第二條本細則依據(jù)傳染病防治法、醫(yī)療機構(gòu)管理條例 、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例 和衛(wèi)生部有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的行政法規(guī)、 技術(shù)規(guī)等規(guī)定， 并結(jié)合本省實際而制定。第三條 醫(yī)院感染管理是各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員針對診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關(guān)的危險因素進行預(yù)防、診斷和控制活動。第四條 我省境各級各類醫(yī)療機構(gòu)包括向地開放的軍隊醫(yī)療機構(gòu)、采供血機構(gòu)、疾病預(yù)防控制機構(gòu)應(yīng)當格按照

2、醫(yī)院感染管理辦法和本細則的規(guī)定實施醫(yī)院感染管理工作。明確醫(yī)院及其他醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)院感染管理面應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任和必須遵循的工作原則、技術(shù)標準、規(guī)等，是本細則的重點。第五條 醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)衛(wèi)生防護按照職業(yè)病防治法及其配套規(guī)章和標準的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第六條各級衛(wèi)生行政部門負責(zé)本行政區(qū)域醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作。第二章組織管理第七條各級各類醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立醫(yī)院感染管理責(zé)任制，制定并落實醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和工作規(guī)，格執(zhí)行有關(guān)技術(shù)操作規(guī)和工作標準，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的傳播。醫(yī)院感染管理核心制度包括：醫(yī)院感染管理組織建設(shè)及其責(zé)任制，醫(yī)院感染培訓(xùn)制度，重

3、點部門和重點部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度，醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告與控制制度，醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、上報與控制制度，抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度，環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測與質(zhì)量改進制度，消毒隔離制度， 消毒藥械管理制度，一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度，手衛(wèi)生管理，無菌技術(shù)操作規(guī)，生物安全管理制度，醫(yī)療廢物管理制度，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護制度，醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評制度等。第八條醫(yī)院院長作為醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人，也是醫(yī)院感染管理的第一責(zé)任人， 應(yīng)切實履行職責(zé)，防醫(yī)院感染暴發(fā)。分管院長是醫(yī)院感染管理的直接責(zé)任人，負責(zé)組織、協(xié)調(diào)、 監(jiān)督有關(guān)醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度的落實，將其納入

4、醫(yī)院質(zhì)量管理的核心容和科室綜合目標考評之中，常抓不懈，持續(xù)改進本單位醫(yī)院感染管理工作。第九條本省二級以上醫(yī)院或住院床位總數(shù)在100 及以上的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)成立醫(yī)院感染管理委員會和獨立的醫(yī)院感染管理科，組建醫(yī)院感染管理監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)全院醫(yī)院感染監(jiān)測和1質(zhì)量管理任務(wù)。100 病床以下的醫(yī)院應(yīng)當指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門，適當配備專（兼） 職工作人員。其他醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當有醫(yī)院感染管理專（兼）職人員。第十條醫(yī)院感染管理委員會由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護理部門、臨床科室、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、臨床檢驗部門、藥事管理部門、設(shè)備管理部門、后勤管理部門及其他有關(guān)部門的主要負責(zé)人組成，主任委員由醫(yī)院院長或者主管

5、醫(yī)療工作的副院長擔(dān)任。醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé)是：(一 ) 認真貫徹醫(yī)院感染管理面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)、標準，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度并監(jiān)督實施。(二 )制定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作發(fā)展規(guī)劃和年度計劃，對計劃的實施進行考核和評價，并納入醫(yī)院綜合目標管理。(三 ) 研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案。(四 )研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點部位、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。(五 )根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)

6、的基本標準、基本設(shè)施和工作流程進行審查并提出意見。(六 ) 負責(zé)對全院使用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理。(七 ) 根據(jù)本省、本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。(八 ) 建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理面的問題，至少每季度一次。（九）醫(yī)院感染管理委員會成員應(yīng)定期接受相關(guān)知識的培訓(xùn)。（十）其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。第十一條醫(yī)院感染管理科為獨立設(shè)置的一級職能科室，并根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、功能任務(wù)配備專職人員。配備的原則是：200 250 床位的醫(yī)院不少于2 人；達到 500 床位應(yīng)不少于3人； 1000 床位以上的大型醫(yī)院不得少于5 人。專職

7、人員的專業(yè)化結(jié)構(gòu)包括醫(yī)療、護理、微生物檢驗、公共衛(wèi)生或管理等專業(yè)。醫(yī)院感染管理科具體負責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制面的管理和業(yè)務(wù)工作。主要職責(zé)是：（一）負責(zé)對全院各科室、各部門有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導(dǎo)。（二）負責(zé)對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對存在問題提出控制措施并指導(dǎo)實施。（三）對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，定期將結(jié)果向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人報告。（四）發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件時立即上報、立刻開展調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進行處理。2（五）對消毒滅菌藥械、一次性使用無菌醫(yī)療器械、器具的購置進行審核，對其保存及使用情

8、況進行檢查和指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時上報醫(yī)院感染管理委員會處理。（六）對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作進行監(jiān)督并提供指導(dǎo)。（七）對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。（八）對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導(dǎo)。（九）參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。（十）對全體工作人員進行醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、相關(guān)工作規(guī)和標準、專業(yè)技術(shù)知識的培訓(xùn)。（十一）組織開展醫(yī)院感染相關(guān)科研工作。本省二級以上醫(yī)院應(yīng)建立完善計算機管理系統(tǒng)，對醫(yī)院感染監(jiān)測資料進行趨勢分析。（十二）完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人交辦的其他事宜。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、其他醫(yī)療機構(gòu)分管醫(yī)院感染的部門或?qū)＃?/p>

9、）職人員，對照上述條款，結(jié)合本單位實際，開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制面的管理和業(yè)務(wù)工作。第十二條 醫(yī)務(wù)管理部門、護理管理部門、臨床科室、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、臨床檢驗部門、 藥事管理部門、 設(shè)備管理部門、 后勤管理部門及其他有關(guān)部門在醫(yī)院感染管理工作中履行下列職責(zé)：（一）醫(yī)務(wù)處（科） ：1、將醫(yī)院感染管理作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要容，督促醫(yī)務(wù)人員認真執(zhí)行相關(guān)工作制度。對醫(yī)院感染管理的考核評分分值不低于醫(yī)療質(zhì)量控制總分的10% ；2、負責(zé)組織醫(yī)師、醫(yī)技人員參加醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓(xùn)；3、檢查落實醫(yī)師、 醫(yī)技人員格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，合理治療、 合理使用抗菌藥物，執(zhí)行一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度；4、發(fā)

10、生醫(yī)院感染暴發(fā)或流行趨勢時，及時組織相關(guān)科室、部門協(xié)助醫(yī)院感染管理部門開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作；積極組織對患者的治療和善后處理。（二）護理部：1、將醫(yī)院感染管理作為護理質(zhì)量管理的重要容，督促護理人員認真執(zhí)行相關(guān)工作制度。對醫(yī)院感染管理的考核評分分值不低于護理質(zhì)量控制總分的20% ；2、負責(zé)組織護理人員參加醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓(xùn)；3、檢查落實護理人員格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，加強消毒滅菌與隔離、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理、正確處置醫(yī)療廢物以及職業(yè)衛(wèi)生防護等工作；4、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進行護士人力資源的調(diào)配，協(xié)助醫(yī)院感染管理部門開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作；5、加強對消毒供應(yīng)中

11、心（室）、手術(shù)室等重點部門醫(yī)院感染管理。（三）藥事管理委員會、藥劑科：1、負責(zé)抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理和不良反應(yīng)監(jiān)測，督促醫(yī)務(wù)人員格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和省實施抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則管理辦法等相關(guān)規(guī)定，定期檢查并通報全院合理用藥和抗菌藥物使用情況；32、開展合理用藥培訓(xùn)，提供抗菌藥物使用信息，對不合理用藥及時提出改進意見；3、負責(zé)消毒藥劑的采購、索證和驗收工作，資料齊備。每季度接受醫(yī)院感染管理部門的監(jiān)督檢查；4 、指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員正確掌握消毒滅菌劑的使用濃度、配置和貯存法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等。醫(yī)院自配消毒藥劑時應(yīng)格按照操作程序準確配置，對配制的濃度、 配置日期、有效期等進行

12、登記，以備查驗。（四）檢驗科：1 、負責(zé)開展醫(yī)院感染微生物的常規(guī)監(jiān)測工作；2 、負責(zé)開展病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，每季度進行總結(jié)分析，向有關(guān)部門報告，并向全院公布主要致病菌及其藥敏試驗結(jié)果；3 、按時完成全省細菌耐藥監(jiān)測中心布置的監(jiān)測任務(wù)；4 、正確、安全處置病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液等高危險性醫(yī)療廢物；5 、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔(dān)相關(guān)檢測工作。（五）設(shè)備管理部門：1、根據(jù)醫(yī)院感染管理委員會關(guān)于購置消毒滅菌器械（含一次性使用無菌醫(yī)療器械、器具）的審定意見，全院統(tǒng)一、集中采購。按照有關(guān)規(guī)定進行采購索證、進貨時質(zhì)量驗收，把驗證準入和質(zhì)量關(guān)，并

13、指定專人妥善保管、建立登記帳冊。 每季度接受醫(yī)院感染管理部門的監(jiān)督檢查；2、臨床使用一次性無菌醫(yī)療器械若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其他異常情況時，應(yīng)立即停止使用并留取樣本送驗。設(shè)備管理部門應(yīng)及時報告當?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理；3、負責(zé)對臨床使用的大型消毒器械定期進行維護、保養(yǎng)（可參照說明書），并記錄備查。（六）總務(wù)后勤管理部門：1、根據(jù)綜合醫(yī)院建筑標準有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標準及預(yù)防醫(yī)院感染的要求，在新建、改建、擴建醫(yī)院建筑時，需與醫(yī)院感染管理部門共同審評建筑設(shè)計案；2、負責(zé)組織醫(yī)療廢物的分類收集、運送、臨時貯存與轉(zhuǎn)運交接工作。每月自查并定期接受醫(yī)院感染管理部門的督查；3、負責(zé)組織污水的處理、

14、排放工作，符合“污水排放標準”；4、對洗衣房的工作進行監(jiān)督管理，做到潔污分開、物流順行通過，專車、專線運輸，不得在病房、走廊等處清點污衣、被服等；5、加強營養(yǎng)室的衛(wèi)生管理工作，符合人民國食品衛(wèi)生法要求。（七）臨床科室醫(yī)院感染管理小組（在科室主任領(lǐng)導(dǎo)下，由護士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士參與組成） ：1、根據(jù)醫(yī)院感染管理工作總體計劃，結(jié)合實際，制定本科室相關(guān)制度，并落實到位；2、凡住院患者由床位醫(yī)師負責(zé)填寫醫(yī)院感染病例調(diào)查表，實施前瞻性醫(yī)院感染監(jiān)控，掌握各類感染環(huán)節(jié)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，需及時送驗病原學(xué)檢查，查找感染源、感染途徑，控制蔓延。4做好感染病例

15、的登記，并于24 小時填寫“醫(yī)院感染病例報卡”上報醫(yī)院感染管理部門；出現(xiàn)流行趨勢時及時報告，并積極協(xié)助醫(yī)院感染管理部門進行調(diào)查，妥善救治患者；4、負責(zé)監(jiān)督本科室醫(yī)師合理用藥和合理使用抗菌藥物，格掌握使用指征，適應(yīng)癥明確；分線分級使用抗菌藥物，使用率力爭控制在50% 以下。護士應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配置要求，準確執(zhí)行醫(yī)囑， 觀察病人用藥后的反應(yīng)，必要時向經(jīng)治醫(yī)師報告；5、負責(zé)監(jiān)督本科室人員格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，落實消毒隔離和標準預(yù)防各項措施；6、按規(guī)定進行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，符合有關(guān)標準要求；7、組織本科室人員積極參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)；8、保持病房整潔，做好

16、病人、陪客、探視人員的管；第十三條醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中履行以下職責(zé)：（一）貫徹標準預(yù)防，格執(zhí)行消毒隔離、無菌技術(shù)操作規(guī)程等各項規(guī)章制度。（二）遵照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和本省實施抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則管理辦法等相關(guān)規(guī)定，做到正確合理使用抗菌藥物。（三）掌握醫(yī)院感染診斷標準，持續(xù)對住院病人進行監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，及時留送標本進行病原學(xué)檢查及藥敏試驗， 如實填報并積極救治患者。 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時立即報告醫(yī)院感染管理部門， 并協(xié)助調(diào)查； 屬于法定傳染病的， 按傳染病防治法 規(guī)定上報，做好相關(guān)消毒隔離工作。（四）遵循手衛(wèi)生管理，加強職業(yè)衛(wèi)生防護。（五）參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識培訓(xùn)

17、。（六）做好病人、陪客及探視人員的管理工作。第十四條各級衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院感染預(yù)防與控制專家組，成員由醫(yī)院感染管理、疾病控制、 傳染病學(xué)、 臨床檢驗、 流行病學(xué)、 消毒學(xué)、 臨床藥學(xué)、 護理學(xué)等專業(yè)的專家組成。（一）省醫(yī)院感染預(yù)防與控制專家組主要職責(zé)是：1 、宣傳貫徹有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的政策法規(guī)和規(guī)章制度，結(jié)合本省實際開展相關(guān)策略研究，提供咨詢意見；2 、研究起草本省有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的落實措施與要求；3 、對全省醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)；4 、對全省醫(yī)院感染發(fā)生情況及危險因素進行調(diào)查、分析；參與省重大醫(yī)院感染事件的調(diào)查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)；5 、完成省級衛(wèi)生行政部門交辦的其他工作。

18、（二）各市、縣醫(yī)院感染預(yù)防與控制專家組負責(zé)指導(dǎo)本地區(qū)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的技術(shù)性工作。第十五條省衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心, 組建全省醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)和細菌耐藥性監(jiān)控網(wǎng)，承擔(dān)相關(guān)指令性工作任務(wù)。( 一 ) 省醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心掛靠醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，主要承擔(dān)以下任務(wù)：1、制定全省醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)和細菌耐藥性監(jiān)控網(wǎng)建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃以及年度工作計劃，并組織實施；2、組織開展監(jiān)控網(wǎng)常規(guī)監(jiān)測工作，統(tǒng)一監(jiān)測容和法。按季度匯總、評估各單位報送的5監(jiān)測資料及其相關(guān)管理信息，定期發(fā)布全省醫(yī)院感染監(jiān)控信息；3、按月匯總、評估監(jiān)控網(wǎng)單位報送的細菌耐藥性監(jiān)測資料，集中開展年度質(zhì)量控制月細菌耐藥性檢測和藥敏試驗

19、研究，掌握全省細菌分布、變遷動態(tài)情況， 篩選穩(wěn)定高敏的抗菌藥物，上報省衛(wèi)生行政部門，并及時反饋全省，指導(dǎo)臨床合理用藥；4、負責(zé)對各網(wǎng)絡(luò)單位進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，發(fā)展橫向聯(lián)系，結(jié)合本省實際，組織開展醫(yī)院感染目標性監(jiān)測、技能培訓(xùn)和各類學(xué)術(shù)活動；5、隨時掌握并密切關(guān)注各監(jiān)控網(wǎng)單位醫(yī)院感染發(fā)病情況與管理動態(tài)，分析評估醫(yī)院感染危險因素和控制措施，及時進行反饋指導(dǎo)，將結(jié)果上報省衛(wèi)生行政部門；6、負責(zé)承擔(dān)全省醫(yī)院感染專職人員崗位培訓(xùn)，建立專業(yè)人員培訓(xùn)制度，對成績合格者頒發(fā)崗位培訓(xùn)證書。（二）全省醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)和細菌耐藥性監(jiān)控網(wǎng)合并運行，各監(jiān)控網(wǎng)單位主要承擔(dān)以下任務(wù)：1、統(tǒng)一開展全省醫(yī)院感染全面綜合性監(jiān)測，每季度匯總

20、分析、評估和上報監(jiān)測資料。加強對監(jiān)測資料的利用，結(jié)合本院實際，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染；2、統(tǒng)一開展細菌耐藥性監(jiān)測和藥敏試驗，每月匯總分析、評估和上報監(jiān)測資料，掌握細菌分布、變遷動態(tài)變化，指導(dǎo)臨床合理用藥；3、進行年度集中質(zhì)量控制月細菌耐藥性檢測工作時，務(wù)必按照特定的標本保存條件、運送式和時間要求，指定專人送達。 依據(jù)全省細菌藥物敏感性調(diào)查結(jié)果，結(jié)合本院實際，指導(dǎo)臨床合理用藥；4、積極開展目標性監(jiān)測。監(jiān)測目標應(yīng)根據(jù)本院的特點、醫(yī)院感染的重點和難點決定，也可由監(jiān)控網(wǎng)統(tǒng)一部署開展。每項目標應(yīng)有監(jiān)測計劃和階段評估，實施有記錄， 監(jiān)測有結(jié)果，結(jié)題時有總結(jié)報告。監(jiān)測時限不宜過短；5、建立完善醫(yī)院感染監(jiān)測資

21、料的計算機管理；6、充分發(fā)揮示帶動作用，完成衛(wèi)生行政部門交辦的其他工作。第三章預(yù)防與控制第十六條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)，加強醫(yī)院感染的預(yù)防和控制工作。第十七條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度，開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、 醫(yī)院感染病原體及其耐藥性監(jiān)測、 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。 通過監(jiān)測分析醫(yī)院感染的危險因素，并針對導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險因素實施預(yù)防與控制措施。（一）醫(yī)院感染病例監(jiān)測：了解并掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制工作提供科學(xué)依據(jù)。應(yīng)采取如下監(jiān)測法：1、采取前瞻性監(jiān)測法開展全面綜合性監(jiān)測。醫(yī)院必須對每例病

22、人實施住院過程全程醫(yī)院感染監(jiān)控， 正確進行監(jiān)測資料的填寫、 報告與評估。 醫(yī)院感染管理部門必須每月對監(jiān)測資料進行匯總、 分析，每季度向院長、 醫(yī)院感染管理委員會作書面匯報， 向全院醫(yī)務(wù)人員反饋，特殊情況應(yīng)及時報告和反饋。 醫(yī)院感染漏報調(diào)查每年組織兩次， 調(diào)查樣本量應(yīng)不少于年監(jiān)測6病人數(shù)的 10% ，漏報率三級醫(yī)院應(yīng)低于10% ，二級醫(yī)院應(yīng)低于20% ；醫(yī)療機構(gòu)連續(xù)實施全面綜合性監(jiān)測工作10 年以上的，可按季度選擇一個月開展監(jiān)測工作，監(jiān)測資料應(yīng)及時匯總評價，并報送同級衛(wèi)生行政部門；2、在全面綜合性監(jiān)測的基礎(chǔ)上開展目標性監(jiān)測：根據(jù)醫(yī)院感染危險因素、易感人群、發(fā)病趨勢監(jiān)測等本底資料， 結(jié)合本院感染控

23、制的重點科室、 重點部位、 重點人群選擇監(jiān)測目標。三級醫(yī)院每年不少于 2 項，二級醫(yī)院 1-2 項。應(yīng)定期對目標性監(jiān)測資料進行綜合分析、反饋利用，對其效果進行評價并提出改進措施；3、一級、二級、三級醫(yī)院的醫(yī)院感染發(fā)病率應(yīng)分別低于7%、8%和 10%；一類切口手術(shù)部位感染率應(yīng)分別低于1%、0.5% 和 0.5% 。（二）消毒滅菌效果監(jiān)測：醫(yī)療機構(gòu)必須定期對消毒、滅菌效果進行監(jiān)測，滅菌合格率必須達到 100% ，不合格物品不得進入臨床使用。監(jiān)測時應(yīng)遵循的原則和法按衛(wèi)生部消毒技術(shù)規(guī)執(zhí)行。各類監(jiān)測要求如下：1、使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)進行生物監(jiān)測和化學(xué)監(jiān)測。生物監(jiān)測：消毒劑每季度一次，其細菌含量必須1

24、00cfu/ml,不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任微生物?；瘜W(xué)監(jiān)測：應(yīng)根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應(yīng)每日監(jiān)測； 使用中的戊二醛應(yīng)加強監(jiān)測，常規(guī)監(jiān)測每不少于一次。用于鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進行監(jiān)測；2、對消毒、滅菌物品應(yīng)同時進行消毒滅菌效果監(jiān)測，消毒物品每季度監(jiān)測一次，不得檢出致病性微生物，滅菌物品每月監(jiān)測一次，不得檢出任微生物；3、壓力蒸汽滅菌必須進行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。工藝監(jiān)測應(yīng)每鍋進行，并詳細記錄滅菌時的溫度、壓力、時間等滅菌參數(shù)?；瘜W(xué)監(jiān)測應(yīng)每包進行，高度危險物品包、大包和難以達到消毒部位中央的物品包等包需進行中心部位

25、的化學(xué)監(jiān)測。預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行B D 試驗。生物監(jiān)測應(yīng)每月進行。新滅菌器使用前及大修后必須進行生物監(jiān)測， 合格后才能使用； 對擬采用的新包裝材料、容器擺放式、 排氣式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用；4、環(huán)氧乙烷氣體滅菌必須做到每鍋進行工藝監(jiān)測，無菌包包、外進行化學(xué)監(jiān)測，每月進行生物監(jiān)測， 每年對滅菌間環(huán)境進行環(huán)氧乙烷濃度的監(jiān)測；移植物必須等生物監(jiān)測結(jié)果為陰性時可使用；其他低溫滅菌式可參照產(chǎn)品說明書進行；5、紫外線消毒應(yīng)進行日常監(jiān)測、紫外線燈管照射強度監(jiān)測和生物監(jiān)測。日常監(jiān)測包括燈管應(yīng)用時間、累計照射時間和使用人簽名；對新燈管和使用中燈管應(yīng)進行照射強度監(jiān)測，

26、30W 普通英新燈管的照射強度不得低于90uW/cm2，使用中燈管不得低于70uW/cm2 ，每半年監(jiān)測一次；生物監(jiān)測必要時進行，經(jīng)消毒后的物品或空氣中的自然菌應(yīng)減少90% 以上，人工染菌殺滅率應(yīng)達到99.90% ；6、鏡消毒滅菌效果的監(jiān)測要求按衛(wèi)生部鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)（2004 年版）、鏡清洗消毒機消毒效果檢驗技術(shù)規(guī)（試行）執(zhí)行：各種消毒后的鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其消毒物品應(yīng)每季度進行生物學(xué)監(jiān)測。其合格標準為：細菌總數(shù)20cfu/ 件 ,不能檢出致病菌。凡穿破黏膜的鏡附件如活7檢鉗、高頻電刀、細胞刷、切開刀、導(dǎo)絲、碎器、網(wǎng)籃、造影導(dǎo)管、異物鉗等滅菌物品必須每月進行生物監(jiān)測；其

27、合格標準為：無菌檢測合格；各種滅菌后的鏡（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、宮腔鏡、胸腔鏡、腦室鏡等）及附件應(yīng)每月進行生物學(xué)監(jiān)測。其合格標準為：無菌檢測合格；7、血液凈化系統(tǒng)的監(jiān)測包括對透析液和可重復(fù)使用的透析器的監(jiān)測。必須每月對入、出透析器的透析液進行監(jiān)測，標準值為：透析器入口液的細菌菌落總數(shù)必須200cfu/ml，出口液的細菌菌落總數(shù)必須2000cfu/ml,并不得檢出致病微生物。當疑有透析液污染或有重感染病例時，應(yīng)增加采樣點如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時進行監(jiān)測。當檢驗結(jié)果超過規(guī)定標準值時，須再復(fù)查；使用經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理局批準的可以重復(fù)使用的血液透析器，應(yīng)格執(zhí)

28、行衛(wèi)生部血液透析器復(fù)用操作規(guī) ，其監(jiān)測包括血液透析器使用前監(jiān)測、使用中監(jiān)測和透析結(jié)束后處理，并達到質(zhì)量控制標準。（三）醫(yī)院感染病原體及其耐藥性監(jiān)測：醫(yī)院應(yīng)對醫(yī)院感染病原體的分布及其耐藥性進行監(jiān)測，每季度發(fā)布監(jiān)測信息一次，指導(dǎo)臨床合理用藥。（四）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測。應(yīng)對手術(shù)室、層流潔凈病房、器官移植病房、血液病房、重癥監(jiān)護病房/ 室（ ICU）、感染性疾病科、口腔科、新生兒病房、產(chǎn)房、鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、消毒供應(yīng)室、輸血科、微生物實驗室等重點醫(yī)院感染控制的部門，每季度進行監(jiān)測。當懷疑醫(yī)院感染與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時，應(yīng)及時進行監(jiān)測。監(jiān)測法及衛(wèi)生學(xué)標準應(yīng)符合

29、醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準（ GB15982-1995）。第十八條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當組織醫(yī)務(wù)人員認真學(xué)習(xí)衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標準 ，明確醫(yī)院感染的定義， 掌握各系統(tǒng)、 各部位醫(yī)院感染診斷法和要點，正確區(qū)分醫(yī)院感染和非醫(yī)院感染，及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染的暴發(fā)，及時做好醫(yī)院感染病例的診斷、治療和上報工作。（一） 醫(yī)院感染散發(fā)的報告與控制：當出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時報告本科室醫(yī)院感染管理小組負責(zé)人，并于24 小時填寫醫(yī)院感染病例報告卡（見附件）報送醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科應(yīng)對上報病例進行核實，并與臨床醫(yī)師、 護士共同查找感染原因，采取有效控制措施。（二）醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告與控制：1、出

30、現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，所在科室應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理科，并上報分管院長和醫(yī)務(wù)、 護理管理等部門，醫(yī)院感染管理科應(yīng)于第一時間到達現(xiàn)場進行調(diào)查處理，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)；2、醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生以下情形時，應(yīng)當于12 小時向所在地的縣級地人民政府衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告。所在地的縣級地人民政府衛(wèi)生行政部門確認后，應(yīng)當于24 小時逐級上報至省級人民政府衛(wèi)生行政部門。省級人民政府衛(wèi)生行政部門審核后，應(yīng)當在24 小時上報至衛(wèi)生部：（ 1） 5 例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；（ 2）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；（ 3）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3 人以上人身損害后果。3 、

31、醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生以下情形時，按照突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)（試8行）的要求進行報告：（ 1） 10 例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；（ 2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；（ 3）可能造成重大公共影響或者重后果的醫(yī)院感染。4 、醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應(yīng)當按照人民國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案的規(guī)定進行報告和處理。5 、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時，除上述措施外，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)格遵循標準預(yù)防， 積極查找病原體，加強消毒隔離和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護措施；明確病原體后， 再按照該病原體的傳播途徑實施相應(yīng)的消毒隔離措施，確保不發(fā)生新的醫(yī)院感染。第十九條醫(yī)療機構(gòu)出

32、現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，應(yīng)采取下列控制措施：（一）臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)查，并執(zhí)行控制措施。（二）醫(yī)院感染管理部門必須協(xié)同檢驗科微生物室人員及時進行流行病學(xué)調(diào)查處理，基本步驟為：1 、證實流行或暴發(fā)：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病水平，則證實有流行或暴發(fā)；2 、查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護人員等進行病原學(xué)檢查；3 、查找引起感染的因素：對感染病人及圍人群進行詳細流行病學(xué)調(diào)查；4 、制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至?xí)和?/p>

33、接收新病人；5 、分析調(diào)查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述；分析流行或暴發(fā)的原因推測可能的感染源、 感染途徑或感染因素， 結(jié)合實驗室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷；6 、寫出調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定防措施。（三）主管院長或醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人接到報告，應(yīng)及時組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，從人力、物力和財力面予以保證。同時，采取得力措施，積極救治患者。第二十條 所在地的疾病預(yù)防控制機構(gòu)接到醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)的報告時，應(yīng)當及時進行流行病學(xué)調(diào)查，查找感染源、感染途徑、感染因素，采取控制措施，防止感染源的傳播和感染圍的擴大。第二十一條衛(wèi)生行政部門

34、接到報告，應(yīng)當根據(jù)情況指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)院感染的調(diào)查和控制工作， 組織提供相應(yīng)的技術(shù)支持，同時，還需了解當?shù)厥欠裼衅渌t(yī)院發(fā)生類似情形，對同類潛在危險因素進行調(diào)查，并采取相應(yīng)控制措施。第二十二條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當格按照衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和省實施 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則管理辦法等規(guī)定，加強抗菌藥物臨床使用和耐藥菌監(jiān)測管理，并符合如下要求：（一）建立全院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織，在院長直接領(lǐng)導(dǎo)下，建立權(quán)責(zé)明晰、分工合理的控制體系，以保證抗菌藥物合理應(yīng)用工作的實施。9（二）制定抗菌藥物臨床應(yīng)用分級、分線管理制度和預(yù)警制度，將抗菌藥物合理應(yīng)用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標管理考核體系。（三）制定本單位

35、抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細則，各臨床科室應(yīng)結(jié)合自身實際，制定具體落實措施。（四）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測， 包括血藥濃度和耐藥菌的監(jiān)測，逐步建立符合標準的臨床微生物實驗室，建立室質(zhì)量控制標準，提高臨床感染性疾病的治療能力。（五）加強合理用藥管理，重點考評特殊使用抗菌藥物的選用和預(yù)防性使用抗菌藥物、圍手術(shù)期使用抗菌藥物。（六）醫(yī)院發(fā)布限制性使用與特殊使用抗菌藥物的通告每年不得少于兩次。每月對使用量位于前 10 位的抗菌藥物實行跟蹤調(diào)查制度，分析評價不符合分級使用規(guī)定的處，堅決遏止不合理用藥。（七）醫(yī)院感染管理科應(yīng)積極參與臨床合理使用抗菌藥物的管理，參與醫(yī)院感染疑難病例的會診、討論及病人的診治工作，

36、以提高醫(yī)院感染病例的治愈率。（八）抗菌藥物使用率原則上應(yīng)控制在50% 以下。提高抗菌藥物使用前的臨床標本送檢率，三級醫(yī)院要達到60% 以上，二級醫(yī)院要達到50% 以上。第二十三條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照衛(wèi)生部消毒管理辦法臨床技術(shù)操作規(guī)等，加強消毒滅菌和無菌操作技術(shù)的管理，格執(zhí)行醫(yī)療器械、 器具的消毒工作技術(shù)規(guī)，并達到以下要求：（一）醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，凡進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平。（二） 各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。 可重復(fù)使用的醫(yī)療器材和物品應(yīng)徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。

37、（三）根據(jù)物品的性能，用物理或者化學(xué)法進行消毒滅菌時應(yīng)做到：1 、耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌；不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等；2 、消毒首選物理法，不能用物理法消毒的可選用化學(xué)法；3 、化學(xué)滅菌或消毒應(yīng)根據(jù)不同情況分別選擇滅菌劑或高效、中效、低效消毒劑。使用前必須了解消毒劑的性能、作用、使用法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配置時注意有效濃度，并按規(guī)定定期進行生物和化學(xué)監(jiān)測。更換消毒/ 滅菌劑時，必須對容器進行消毒/ 滅菌處理；4 、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、

38、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應(yīng)用滅菌水；5 、使用甲醛消毒、滅菌必須在甲醛消毒滅菌箱中進行，不可用自然揮發(fā)法，也不能用于無菌物品的保存。消毒滅菌箱必須有良好的甲醛定量加入和氣化裝置及溫度、濕度控制裝置，必須有可靠的密閉性能，消毒、滅菌過程中不得有甲醛氣體漏出。甲醛有致癌作用，不宜用于室空氣消毒；6 、環(huán)氧乙烷氣體殺菌力強，不損害滅菌物品且穿透力很強，對不宜用一般法滅菌的物10品如電子儀器、光學(xué)儀器、醫(yī)療器械、鏡、透析器、書籍、皮毛、塑料制品、木制品、瓷和一次性使用的診療用品等均可用環(huán)氧乙烷消毒和滅菌。但由于環(huán)氧乙烷易燃、易爆，且對人有毒，使用時必須在環(huán)

39、氧乙烷滅菌器進行；7、戊二醛適用于不耐熱的醫(yī)療器械和精密儀器等消毒與滅菌。使用浸泡法進行消毒或滅菌處理時， 要求將清洗、 晾干待處理的醫(yī)療器械及物品浸沒于裝有戊二醛的容器中，加蓋；消毒處理一般1045 分鐘， 滅菌處理須浸泡10 小時； 按無菌操作法取出，無菌水沖洗并擦干。使用過程中應(yīng)加強戊二醛濃度檢測，室須通風(fēng)良好。（四）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵循無菌技術(shù)操作的基本原則，熟練掌握無菌持物鉗、無菌容器、無菌包的使用和戴無菌手套、取用無菌溶液等基本操作技能，并保證無菌操作技術(shù)的效果。第二十四條醫(yī)療機構(gòu)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當符合有關(guān)規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)必須使用有衛(wèi)生部衛(wèi)生可批件的消毒藥械。二、三類

40、一次性醫(yī)療用品必須使用經(jīng)過省級以上食品藥品監(jiān)督管理局注冊的產(chǎn)品。（一）消毒藥械的管理達到如下要求：1 、醫(yī)院感染管理委員會負責(zé)對全院使用的消毒藥械進行監(jiān)督管理，醫(yī)院感染管理科具體負責(zé)對消毒藥械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查，至少每季度一次, 檢查結(jié)果及時報告醫(yī)院感染管理委員會處理；2 、采購部門應(yīng)根據(jù)主管部門會同醫(yī)院感染管理委員會對消毒藥械選購的審定意見進行采購 ,按照有關(guān)規(guī)定，查驗必要證件 ,了解并掌握醫(yī)療器械、消毒產(chǎn)品的標簽、標識、標注及包裝要求等，保證進貨產(chǎn)品的質(zhì)量，由專人負責(zé)建立登記帳冊,記錄齊備，有關(guān)資料報醫(yī)院感染管理委員會備案；3 、采購部門必須從持有有效的醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)可證的

41、經(jīng)營企業(yè)采購二類、三類醫(yī)療器械；4 、醫(yī)院自配消毒藥劑時應(yīng)格按照無菌技術(shù)操作規(guī)程和所需濃度準確配置，并按要求登記配置濃度、配置日期、有效期等，以備查驗；5 、醫(yī)療器械管理部門應(yīng)對臨床使用的大型消毒器械進行定期維護，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。至少每半年一次；6 、各臨床科室應(yīng)準確掌握消毒滅菌藥械的使用圍、法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配置法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)院感染管理科予以解決；7 、醫(yī)院采購消毒劑，必須及時索取衛(wèi)生（部）行政部門頒發(fā)的消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生可證和衛(wèi)生可批件， 同時注意查驗消毒劑的標簽說明、 包裝等是否符合要求。 進貨時需索取同批號消毒劑

42、的檢驗合格報告 / 證。（二）一次性使用醫(yī)療器械和器具的管理達到如下要求：1 、醫(yī)院所用一次性醫(yī)療用品必須符合規(guī)定的準入要求，由醫(yī)院采購部門統(tǒng)一集中采購，任科室和個人不得私自采購和使用?？剖议_展新項目所需引進的設(shè)備、材料等， 必須事先向主管部門申報， 提交醫(yī)院感染管理委員會審核，經(jīng)分管院長或醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人批準后由采購部門集中辦理；2、醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)醫(yī)11療器械生產(chǎn)企業(yè)可證 、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證含相對應(yīng)規(guī)格產(chǎn)品的制造認可表/ 醫(yī)療器械注冊登記表 的生產(chǎn)企業(yè)或取得 醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)可證的經(jīng)營企業(yè)購進合格產(chǎn)品。進口的一次性醫(yī)療用品應(yīng)具有食品藥品監(jiān)

43、督管理部門頒發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證含相對應(yīng)規(guī)格產(chǎn)品的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊登記表（進口）。購買前必須索取上述證件；3 、采購部門必須對每次購置的產(chǎn)品進行質(zhì)量驗收，訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè) / 經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗每箱(包 ) 產(chǎn)品的同批產(chǎn)品檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標識和失效期；進口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)有滅菌日期和失效期等中文標識；4 、采購部門專人負責(zé)建立登記帳冊，熟悉并掌握一次性使用醫(yī)療器械和器具的標簽、標識、標注及包裝要求等，保證進貨產(chǎn)品的質(zhì)量。記錄每次訂貨與到貨的時間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、 規(guī)格、單價、 產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、 失

44、效期、 出廠日期、供需雙經(jīng)辦人等資料，以備查驗；5 、一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)統(tǒng)一存放，專人保管。物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的貨架上，距地面 20CM ，距墻壁 5CM ，距屋頂 50CM ，不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放給使用科室；6 、科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。對不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品應(yīng)立即停止使用， 及時報告采購部門和醫(yī)院感染管理部門， 由采購部門報告當?shù)厮幈O(jiān)管理部門，不得作自行退貨、換貨處理；7 、一次性無菌醫(yī)療用品使用中若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其它異常情況時，必須留取樣本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和采購部門及時處理；8 、一

45、次性使用注射器、輸液 (血 )器、輸液針、靜脈留置針等，應(yīng)由供應(yīng)室從消毒藥械管理部門領(lǐng)取后全院統(tǒng)一發(fā)放與管理，各科室使用后按感染性/ 損傷性醫(yī)療廢物的管理要求進行處置，供應(yīng)室不得回收廢棄物；9 、一次性血液透析器、介入導(dǎo)管等不得重復(fù)使用。使用后按感染性/ 損傷性醫(yī)療廢物的管理要求進行處置；10 、醫(yī)院感染管理部門須履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、使用、貯存和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)， 每季度至少檢查一次。 加強對臨床、 醫(yī)技科室等使用中的消毒藥械和器具的監(jiān)督檢查，確保消毒產(chǎn)品使用安全。第二十五條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員從事醫(yī)療活動中，要格執(zhí)行隔離技術(shù)規(guī)，針對感染性疾病傳播的“三個環(huán)節(jié)” ，采取

46、隔離傳染源、切斷傳播途徑和保護易感宿主的措施。（一）確立標準預(yù)防的觀念，建立健全各項規(guī)章制度并落在實處。（二）建筑布局的隔離與功能流程，須達到防止醫(yī)院交叉感染，防止污染環(huán)境的要求。1 、建筑布局：根據(jù)病人獲得感染危險度的高低，將醫(yī)院明確劃分為低危險區(qū)域(即清潔區(qū)，如行政管理區(qū)、 生活服務(wù)區(qū)等 )、中等危險區(qū)域( 即半污染區(qū)， 如普通門診、 普通病房等 )、高危險區(qū)域 (即污染區(qū)，如感染性疾病門診及病房)和極高危險區(qū) ( 即重點保護區(qū)，如手術(shù)室、ICU 等 )。并達到以下隔離要求： 各區(qū)分開，所屬科室相對集中，污染區(qū)域相對獨立，要遠離普通病房和生活區(qū)； 各相關(guān)區(qū)域、部門制定服務(wù)流程，保證潔污分開

47、，防止因人流、物流的交叉而導(dǎo)致12的污染； 各區(qū)配備適量的流動水洗手設(shè)施，便醫(yī)務(wù)人員洗手； 通風(fēng)系統(tǒng)區(qū)域化，防止區(qū)域間空氣交叉污染； 高危險區(qū)域和極高危險區(qū)域各部門盡量采用感應(yīng)自控門。2 、區(qū)域隔離：高危險區(qū)、極高危險區(qū)域各相關(guān)科室、部門實行區(qū)域隔離管理。部布局應(yīng)明確劃分為“三區(qū)” 、“兩通道”和“兩緩沖” ，以隔離感染源，預(yù)防傳染性疾病的傳播。并達到以下隔離要求： 制定服務(wù)流程，清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)各區(qū)界限清楚，有明顯標識。醫(yī)務(wù)人員通道出入口設(shè)在清潔區(qū)一端，病人通道出、入口設(shè)在污染區(qū)一端； 高危險區(qū)、極高危險區(qū)的緩沖間應(yīng)設(shè)實際隔離屏障，當一側(cè)緩沖間的門關(guān)閉以后，能開啟另一側(cè)門，以減少區(qū)域

48、之間空氣流通； 感染與非感染病人分開安置， 不同感染病人應(yīng)分開安置， 同類感染病人可同住一室，但每間病室不超過 4 人，床間距不少于 1.1 米。對疑似病人、具有高度傳染性、特殊感染、高度耐藥菌感染或其他需要隔離 （包括保護性隔離）的病人， 應(yīng)單獨安置。單間隔離室應(yīng)設(shè)單獨通往室外的通道或陽臺； 保證病室通風(fēng)設(shè)施良好，通風(fēng)不好的可安裝合適功率的排風(fēng)扇，加強通風(fēng)； 高危險區(qū)和極高危險區(qū)域須安裝合適數(shù)量的非手觸式開關(guān)的洗手設(shè)備，配備速干手消毒劑，保障醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生； 限制感染病人的活動圍，減少不必要的轉(zhuǎn)運，如必須轉(zhuǎn)運時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意防護； 住院的傳染病人一般不允陪伴，甲類傳染病病人禁止探視和陪伴。

49、對其他傳染病人在指定的時間、 地點隔欄探視或電視探視。 危重病人家屬可在醫(yī)護人員指導(dǎo)下， 按防護要求進行探視； 隔離病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，應(yīng)進行徹底的終末消毒。3 、病室隔離：即保護性隔離以及感染的防擴散隔離，應(yīng)設(shè)在普通病房的盡端。（三）防護隔離：醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟練掌握和正確使用防護用品如口罩、手套、帽子/ 頭發(fā)罩、眼罩（護目鏡）、面罩、隔離衣、防護服、靴/ 鞋套等。個人防護用品使用的原則如下：1 、對所有病人和醫(yī)務(wù)人員采取標準預(yù)防措施，熟練掌握和正確使用防護技術(shù)和用品；2 、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該根據(jù)暴露的風(fēng)險選擇個人防護用品：接觸病人和病人的血液、體液、分泌物、排泄物等體物質(zhì)時應(yīng)戴手套；當病

50、人的血液、體液、分泌物、排泄物等體物質(zhì)有可能噴濺到面部時醫(yī)務(wù)人員應(yīng)佩戴防護面罩；3 、避免使用過的個人防護用品與物體表面、衣物或病房以外的人員的接觸；4 、使用過的個人防護用品應(yīng)放入相應(yīng)的廢物袋中，并根據(jù)醫(yī)院的制度進行處置；5 、不要共用個人防護用品；6 、為不同的病人進行診療或開始另一項診療操作時，每次均應(yīng)更換個人防護用品并洗手。（四）隔離技術(shù)：1 、標準預(yù)防：針對醫(yī)院所有病人采用的一種預(yù)防，不論病人是否確診或可疑感染傳染13病，都要采取標準預(yù)防，這是控制醫(yī)院感染的基本措施。標準預(yù)防措施如下： 洗手和手衛(wèi)生； 當接觸病人血液、體液、排泄物和分泌物時使用個人防護用品； 正確處置病人使用后的設(shè)備

51、和污染的物品； 預(yù)防針刺傷或銳器傷； 環(huán)境清潔和處理溢出物； 正確處置醫(yī)療廢物。2 、額外預(yù)防：基于傳播式的隔離，對于確診或可疑的傳染病人在標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，采取的附加隔離預(yù)防，包括以下三種類型：經(jīng)空氣傳播疾病的預(yù)防：通過此種式傳播的疾病包括開放性/ 活動性肺結(jié)核、麻疹、風(fēng)疹、水痘、肺鼠疫、肺性出血熱等，在標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，還需采取以下隔離預(yù)防措施： 確診或可疑感染病人應(yīng)單間安置或負壓病房（注：為確保隔離間持續(xù)的負壓氣流壓力，工程部門應(yīng)給予技術(shù)保障支持） ； 無條件時，相同病原微生物感染病人可同住一室； 盡可能避免轉(zhuǎn)移病人，限制病人活動圍。必須運送時注意醫(yī)務(wù)人員的防護；當病人病情允時應(yīng)戴醫(yī)用防

52、護口罩，盡可能減少病原微生物的傳播； 加強通風(fēng)設(shè)施和做好空氣消毒； 使用深藍色隔離標記。經(jīng)飛沫傳播疾病的預(yù)防： 通過這種式傳播的疾病包括 SARS、百日咳、白喉、病毒性腮腺炎和腦膜炎等 , 在標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，還需采取以下隔離預(yù)防措施： 病人之間、病人與探視者之間相隔空間在1 米以上； 自然通風(fēng)，空氣不需特殊的處理； 可疑或確診傳染病人安置在單人隔離病房； 無條件時相同病原體感染的病人可同住一室； 當病人的血液、體液、分泌物、排泄物等體物質(zhì)有可能噴濺到面部時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)佩戴相應(yīng)的防護用品，病情允時病人也應(yīng)佩戴醫(yī)用防護口罩； 使用淺藍色隔離標記。經(jīng)接觸傳播疾病的預(yù)防： 是醫(yī)院感染中醫(yī)、患之間交叉

53、感染的最重要的傳播途徑，分為直接接觸傳播和間接接觸傳播。對確診或可疑感染了經(jīng)接觸傳播的病原微生物如胃腸道感染、多重耐藥菌感染、皮膚、傷口感染等疾病，在標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，還需要采取以下隔離預(yù)防措施： 確診或可疑病人安置在單人隔離病房； 無條件時可將同種病原體感染的病人安置于一室； 限制病人的活動圍。減少不必要的轉(zhuǎn)運，如必須轉(zhuǎn)運時，應(yīng)盡量減少對其他病人和環(huán)境的污染； 使用橙色隔離標記。（五）針對感染性疾病傳播的“三個環(huán)節(jié)” ，采取隔離傳染源、切斷傳播途徑和保護易感宿主的措施。141 、隔離感染源的法： 傳染病人和普通病人格分開安置； 感染病人與非感染病人分區(qū)/ 室安置； 感染病人與高度易感病人分別

54、安置； 同種病原體感染病人可同住一室； 可疑特殊感染病人（包括可疑傳染病人）應(yīng)單間隔離； 根據(jù)疾病種類、病人病情、傳染病病期分別安置病人； 成人與嬰幼兒感染病人分別安置。2 、阻斷傳播途徑的法：病原微生物可經(jīng)多種途徑傳播，不同微生物傳播式不同，需采取不同的隔離措施。傳播途徑包括空氣、飛沫、接觸、媒介、生物媒介（蟲媒）5 種，具體隔離預(yù)防措施同上（見“標準預(yù)防”和“額外預(yù)防”）。3 、保護易感宿主的措施： 對易感宿主實施特殊保護性隔離措施，必要時實施預(yù)防性免疫注射； 免疫功能低下和危重病人與感染病人分開安置； 獨立空調(diào)設(shè)備，保護性隔離室可采用正壓通風(fēng)，呼吸道隔離室要采用負壓通風(fēng)； 必要時應(yīng)根據(jù)不

55、同的感染病人進行分組護理。第二十六條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照國務(wù)院醫(yī)療廢物管理條例和衛(wèi)生部醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法 ，加強對醫(yī)療廢物、廢水的管理，并達到以下要求：（一）結(jié)合本地區(qū)、本單位實際，制定醫(yī)療廢物管理制度，指定責(zé)任部門和責(zé)任人，明確職責(zé)及任務(wù)，并落實到位。（二）醫(yī)院感染管理科對全院醫(yī)療廢物處置工作實施監(jiān)督管理。（三）臨床科室應(yīng)按醫(yī)療廢物的分類要求先行分類收集，再由專人按指定路線進行收集、交接和運送。重點加強感染性、損傷性、 病理性醫(yī)療廢物的管理，特別是使用后的一次性醫(yī)療器械，均作為感染性醫(yī)療廢物處置，針頭、刀片等銳器放入符合規(guī)定的銳器盒中，交由醫(yī)療廢物集中處置單位處置。 暫時沒有集中處置的

56、地區(qū)， 由醫(yī)療機構(gòu)進行無害化處置或按當?shù)丨h(huán)保和衛(wèi)生行政部門的要求進行處置。（四）按照環(huán)?？偩职l(fā)布的醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規(guī)定配備適合各類醫(yī)療廢物的盛裝容器及標識。盛裝醫(yī)療廢物的包裝物或容器達到3/4 滿時，應(yīng)采用有效的封口式妥善封口。（五） 醫(yī)療廢物中的病原體培養(yǎng)基、標本和菌種、 毒種保存液等高危險物，應(yīng)當首先在產(chǎn)生地進行消毒處理，再按感染性廢物收集處理。用于盛裝血液、體液標本、病理組織的玻璃容器等使用后必須用 1500mg/L 的含氯消毒劑浸泡消毒或高壓滅菌處理后可回收再利用。（六）醫(yī)療廢物禁與生活垃圾混放。感染性疾病科醫(yī)療廢物和具有傳染性或疑似傳染性疾病病人的生活垃圾均應(yīng)用

57、雙層黃色塑料袋分類包裝后，妥善轉(zhuǎn)運到醫(yī)療廢物暫存站；尚未建立集中處置的地區(qū)，應(yīng)直接送焚化爐焚燒。（七）必須按規(guī)定建立醫(yī)療廢物暫存站，遠離醫(yī)療區(qū)、人員活動區(qū)，實行專人管理。醫(yī)療廢物院外轉(zhuǎn)運時，按照聯(lián)單制和雙簽名要求，格履行交接登記手續(xù)，資料保存至少三年。（八）建立并完善污水處理設(shè)施，污水處理符合污水排放標準。按規(guī)定進行檢測，記錄準確，資料完整。15（九）從事醫(yī)療廢物收集、運送、暫存和污水處理等相關(guān)工作人員應(yīng)接受培訓(xùn)，并配備必要的防護用品。（十）各級人員必須重視并加強對醫(yī)療廢物的管理，盡量減少廢物產(chǎn)生量，特別是需要焚燒的醫(yī)療廢物的數(shù)量和醫(yī)療廢物的含水量，降低醫(yī)療廢物的處置費用。各類盛放容器必須保持外觀清潔，并加蓋密封。禁買賣醫(yī)療廢物和隨意傾倒醫(yī)療廢物。第二十七條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當格執(zhí)行手衛(wèi)生管理，明確要求醫(yī)護人員每次為病人診療時都必須是清潔的雙手；每次為病人診療后必須清潔雙手，并達到以下要求：（一）制定并落實醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度。（二）對醫(yī)院職工開展全員性培訓(xùn)，增強預(yù)防醫(yī)院感染的意識，掌握手衛(wèi)生知識，保證洗手與手消毒效果。（三）配備有效