急性冠狀動(dòng)脈綜合征PPT演示課件

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急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）,定義及分類(lèi) 臨床表現(xiàn) 病因及病理 治療方法 護(hù)理,ACS的定義及分類(lèi),ACS是指冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊破裂，血栓形成，導(dǎo)致急性心肌缺血引起的一組臨床綜合征包括 不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）STEMINSTEMI猝死（新概念）,病因,動(dòng)脈粥樣硬化(少數(shù)冠狀動(dòng)脈栓塞 炎癥 先天畸形 痙攣 動(dòng)脈口堵塞) 危險(xiǎn)因素（啟動(dòng)因素）： 年齡 性別 血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常 吸煙 高胱胺酸血癥、高尿酸血癥、基因異常、感染（皰疹、肺炎衣原體） 機(jī)制：脂質(zhì)浸潤(rùn)、聚集；損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō),誘因,勞累 情緒激動(dòng) 飽食 受寒 急性循環(huán)衰竭,ACS發(fā)病機(jī)制和病理生理,動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成 動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊破裂 血小板聚集、血栓形成 炎癥機(jī)制 血管收縮 微血管栓塞,正常的冠狀動(dòng)脈,冠狀動(dòng)脈狹窄,臨床表現(xiàn),1.先兆 (1/3合并胸悶，16僅有胸悶，50大汗，40嘔吐） 2.癥狀 疼痛 全身癥狀 胃腸道癥狀 心律失常 低血壓和休克 心力衰竭 3.體征 心臟體征 血壓 其他,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,1. EKG無(wú)ST段抬高的ACS 有ST段抬高的ACS ST段Q波T波,ECG典型改變,ST段改變是ECG診斷ACS的重要依據(jù)。（1）2個(gè)導(dǎo)聯(lián)；（2）胸0.2mv，肢0.1mv；0.05mv。（3）新出現(xiàn)、持續(xù)存在、動(dòng)態(tài)變化。 T波倒置可反應(yīng)急性缺血。大多在0.2mv以上，出現(xiàn)在2個(gè)導(dǎo)聯(lián)以上。 Q波通常提示AMI,缺血性心電圖改變,ST段異常：三個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)水平下降超過(guò)0.05mv或1-2個(gè)導(dǎo)聯(lián)壓低大于0.1mv T波異常：3個(gè)以上以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中T波低平（小于1/10R）、雙相、倒置,心絞痛發(fā)作時(shí),ST段壓低,T波倒置,急性心肌梗死（ST抬高型）,超急性損傷期：ST斜型升高；T波高聳 急性期：ST弓背向上抬高與T波連成單相曲線；T波逐漸倒置成冠狀T；R波降低；病理Q波（0.04秒、Q1/4R） 亞急性期：ST逐漸回落；T波逐漸恢復(fù)正?；蚝愣ǖ怪?慢性穩(wěn)定期（陳舊期）：病理性Q波（有的能消失）；ST正常；T波正?；虻怪?急性心機(jī)梗塞,急性前間壁心肌梗死,前間壁心肌梗死 心電圖表現(xiàn)： V1、V2、V3 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)梗死圖形,前壁心肌梗死 心電圖表現(xiàn)：V3、V4、V5 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)梗死圖形,急性前壁心肌梗死,急性心機(jī)梗塞,正后壁心肌梗死 心電圖表現(xiàn)：V1導(dǎo)聯(lián)R波增高，V7、V8、V9出現(xiàn)梗死圖形,急性正后壁心肌梗死,急性心機(jī)梗塞,廣泛前壁心肌梗死 心電圖表現(xiàn)： V1V6 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)梗死圖形,急性廣泛前壁心肌梗死,下壁心肌梗死 心電圖表現(xiàn)：、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)梗死圖形,急性下壁心肌梗死,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,2. 放射性核素 3. 超聲 4.血常規(guī) WBC 5. CRP,心肌損傷標(biāo)志物（1）,目前公認(rèn)診斷價(jià)值較高的血清標(biāo)志物為CK-MB、TnT、TnI。 規(guī)律,心肌損傷標(biāo)志物（2）,CK-MB對(duì)ACS診斷的敏感性、特異性均超過(guò)90，但對(duì)微灶性心肌損傷或AMI極早期（癥狀發(fā)作6h）和晚期（36h）敏感性低。 Myo是目前在AMI發(fā)生后最早的可測(cè)指標(biāo)，缺點(diǎn)是增高持續(xù)時(shí)間短，診斷AMI特異性很低。6h內(nèi)正常上限，可排除AMI；正常上限，需排除橫紋肌損傷。 TnT、I已成為判斷心肌損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，具有診斷時(shí)間“窗口”長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn)，即可敏感測(cè)出小灶性、可逆性心肌損傷的存在，也可反應(yīng)發(fā)生嚴(yán)重的大范圍的心?；颊叩念A(yù)后。,并發(fā)癥,1.乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 2.心臟破裂 3.栓塞 4.心室壁瘤 5.心肌梗死后綜合征,急性冠脈綜合癥治療原則,明確診斷（病史 心電圖 等） 監(jiān)護(hù)生命體征 臥床休息 吸氧 鎮(zhèn)靜 藥物治療 AMI有溶栓指征溶栓 介入治療,常規(guī)藥物治療 受體阻滯劑 可緩解心絞痛癥狀，降低UA和MI死亡率 鈣通道阻滯劑 顯著降低再發(fā)心梗和心梗后心絞痛發(fā)生 3. ACEI可擴(kuò)張血管，抑制腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，改善心肌缺血，改善心室重構(gòu)。 4. 降脂早期應(yīng)用他汀類(lèi)降脂藥可降低死亡率、非致死性AMI、心臟驟停、心絞痛加重、致死性和非致死性中風(fēng)的發(fā)生,ACS治療方法1,ACS治療方法（2）,抗血小板藥物： 阿司匹林：ACS一經(jīng)診斷就應(yīng)盡早使用，無(wú)禁忌癥者應(yīng)終生使用。 氯吡格雷（波利維）對(duì)于ACS患者無(wú)論是否實(shí)施早期冠脈介入治療，在應(yīng)用阿司匹林的基礎(chǔ)上均可加用至少1個(gè)月，并可持續(xù)至9個(gè)月。,ACS治療方法（3）,抗凝治療： 肝素通過(guò)與凝血酶III結(jié)合抑制凝血酶，因子、a活性防止已形成的血栓進(jìn)一步擴(kuò)大。無(wú)溶栓作用 普通肝素 低分子肝素，安全、有效、使用方便、不需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè),ACS治療方法（4）,高危ACS應(yīng)選擇冠脈造影，早期血運(yùn)重建能降低死亡率及心肌梗死率。 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）、冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)。 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）：重度左主干病變、三支病變并左室功能不全、嚴(yán)重的血管病變并嚴(yán)重的瓣膜病變。,PTCA及CABG,球囊支架,心臟搭橋術(shù),ACS治療方法（5）,溶栓治療： 溶栓治療是緊急開(kāi)放閉塞動(dòng)脈的一種簡(jiǎn)便、快捷、有效的治療方法。應(yīng)盡量縮短Door-Data-Decision-Drug（30分鐘）的時(shí)間。 常用藥物：尿激酶于30min內(nèi)靜脈滴注150- 200U 鏈激酶60min內(nèi)靜脈滴注150U RTPA（重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑）愛(ài)通立,ACS靜脈溶栓適應(yīng)癥,1.持續(xù)性胸痛半小時(shí),含服硝酸甘油癥狀不緩解。 2.相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)0. 1m V、胸導(dǎo)0. 2m V。 3.發(fā)病6小時(shí)者。 4.若患者來(lái)院時(shí)已是發(fā)病后612小時(shí),心電圖ST段抬高明顯伴有或不伴有嚴(yán)重胸痛者仍可溶栓。 5.年齡75歲。75歲以上的高齡AMI患者,應(yīng)根據(jù)梗塞范圍,患者一般狀態(tài),有無(wú)高血壓、糖尿病等因素,因人而異慎重選擇。,ACS靜脈溶栓禁忌癥,1.兩周內(nèi)有活動(dòng)性出血 (胃腸道潰瘍、咯血等 ),做過(guò)內(nèi)臟手術(shù)、 活體組織檢查 ,有創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇術(shù),不能實(shí)施壓迫的血管穿刺以及有外傷史者。 2.高血壓病患者經(jīng)治療后在溶栓前血壓仍21 . 3/13. 3k Pa(160/100mm H g)者。 3.高度懷疑有夾層動(dòng)脈瘤者。 4.有腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血史, 6小時(shí)至半年內(nèi)有缺血性腦卒中 (包括 TIA)史。 5.有出血性視網(wǎng)膜病史。 6.各種血液病、出血性疾病或有出血傾向者。 7.嚴(yán)重的肝腎功能障礙或惡性腫瘤等患者。,再通指標(biāo),冠脈造影直接判斷2h胸痛明顯緩解 14內(nèi)CKMB峰值提前出現(xiàn) 2h 出現(xiàn)再通性心律失常2h抬高的ST段回落50%,ACS治療方法（6）,極化液療法 KCL1.5g RI10u （硫酸鎂5g）加入10%GS500ml中靜滴，可促進(jìn)心肌攝取和代謝葡萄糖，使鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，恢復(fù)細(xì)胞膜的極化狀態(tài)，減少心律失常，并促使心電圖上抬高的ST段回落到等電位線。,ACS治療進(jìn)展,低溫：降溫可縮小梗死面積，現(xiàn)已有小型靜脈低溫裝置投入臨床研究。 抑制凋亡：應(yīng)用細(xì)胞凋亡抑制劑可以保護(hù)心肌。 干細(xì)胞移植：修補(bǔ)壞死心肌，改善心功能，提高生存率。,ACS護(hù)理（1）,1.入住CCU進(jìn)行心電 血壓監(jiān)護(hù) 2.建立左上肢靜脈通路 3.吸氧2-4L/min,3-5天后可間斷 4.絕對(duì)臥床休息并告知重要性 5.保持大便通暢，避免用力排便，常規(guī)予果導(dǎo)0.1QN 6.嚴(yán)密觀察病情并記錄,ACS護(hù)理（2）,飲食 1.嚴(yán)格限制甜食，含膽固醇高的食物（動(dòng)物內(nèi)臟、肥肉、巧克力、鴨蛋黃等） 2.少量多餐，避免因過(guò)飽加重心臟負(fù)擔(dān)。 3.忌煙酒。 4.心功能不全和高血壓患者限制鈉鹽，6g/d。 5.多食高纖維食物。,ACS護(hù)理（3）,排便 1.保持大便通暢. 2.避免用力排便.,ACS護(hù)理（4）,心理護(hù)理： 1.ACS患者發(fā)病急，病情不穩(wěn)定，疼痛難忍，患者經(jīng)常出現(xiàn)恐懼、緊張、煩躁的情緒。2.護(hù)士要對(duì)患者細(xì)心、耐心，針對(duì)患者的緊張情緒,應(yīng)積極疏導(dǎo),對(duì)其提出的各種問(wèn)題要耐心解答。 3.多用安慰性的語(yǔ)言，醫(yī)務(wù)人員操作要巧、熟練、敏捷自信，要給患者以最大的信任感和安全感。 4.要保持治療環(huán)境安靜、舒適。,ACS護(hù)理（5）,疼痛護(hù)理 1.遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛，可給嗎啡5-10mg皮下注射 2.靜脈用硝酸甘油 3.吸氧 4.溶栓和急診PTCA,ACS護(hù)理（6）,溶栓護(hù)理： 1.凝血象，告知用藥目的，注意事項(xiàng) 2.用藥0.9%NS100ML+尿激酶150萬(wàn)u,30min輸完 3.開(kāi)始后3H內(nèi)每半小時(shí)記錄EKG,共6次，每2小時(shí)抽血至酶峰后2小時(shí)。 4.觀察出血情況 5.觀察ST-T回落，酶學(xué)，及患者主訴。,ACS護(hù)理（7）,介入術(shù)前的護(hù)理: 備皮.完善術(shù)前檢查 青霉素皮試、碘過(guò)敏試驗(yàn) 建立有效的靜脈通道（左上肢留置針加可來(lái)福接頭） 術(shù)前介紹（目的 穿刺部位 手術(shù)簡(jiǎn)要過(guò)程） 服用抗凝劑 正常飲食,ACS護(hù)理（8）,介入術(shù)后護(hù)理： 1.心電、血壓監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)觀察心電圖及胸痛情況,術(shù)肢制動(dòng)，Q1/2至4次記錄血壓 心率 滲出 末梢動(dòng)脈搏動(dòng)情況，如平穩(wěn)，每班記錄一次至24小時(shí)。 2.出血傾向的發(fā)生，如:股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)有否滲血和血腫、術(shù)側(cè)肢體溫度、色澤、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況術(shù)后護(hù)理 ，皮膚粘膜瘀斑瘀點(diǎn)，牙齦出血、血尿及便血，沙袋按時(shí)壓迫去除 3.術(shù)后觀察有無(wú)冠狀動(dòng)脈穿孔、心律失常、低血壓和休克、造影劑不良反應(yīng)等并發(fā)癥發(fā)生 4.醫(yī)囑應(yīng)用抗生素3天 5.協(xié)助生活護(hù)理.多飲水，促進(jìn)造影劑排泄。,ACS護(hù)理（9）,活動(dòng) 1. 避免寒冷或高溫環(huán)境 2.避免飽餐后進(jìn)行 3.活動(dòng)后不要在過(guò)冷或過(guò)熱的水中沐浴 4.活動(dòng)過(guò)程中，監(jiān)測(cè)其心率。 5.以下情況應(yīng)減少或停止活動(dòng)：明顯勞累、頭痛、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、虛脫、氣短；心絞痛發(fā)作、心律失常、心電圖ST移位3mm,健康教育,1.控制血壓 血糖 血脂水平 2.抗血小板（建議ASA終身服用） 抗心絞痛 預(yù)防心律失常 3.戒煙戒酒 4.普及患者及家屬有關(guān)冠心病的教育 5.鼓勵(lì)有計(jì)劃 適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng),.,謝謝聆聽(tīng)！,