早產(chǎn)兒的醫(yī)學(xué)問題與社會問題ppt課件

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早產(chǎn)兒的生長發(fā)育及預(yù)后 -----早產(chǎn)兒的醫(yī)學(xué)問題與社會問題,1,早產(chǎn)兒概況,1、早產(chǎn)兒數(shù)量明顯上升 我國早產(chǎn)兒發(fā)生率由5%上升至8.3% 每年180萬早產(chǎn)兒出生 在3億兒童中，早產(chǎn)兒累計數(shù)達(dá)3000萬 早產(chǎn)兒已成為新生兒領(lǐng)域最重要的問題 在III級醫(yī)院NICU，早產(chǎn)兒占70-80%,2,,,3,2、小早產(chǎn)兒數(shù)量明顯增加,極低出生體重兒（VLBW）＜1500g 超低出生體重兒（ELBW）＜1000g VLBW早產(chǎn)兒為2%，每年40萬 兒童期VLBW累計達(dá)600萬,4,3、早產(chǎn)兒存活率增加,在發(fā)達(dá)國家III級醫(yī)院，500-1000克 小于1000克早產(chǎn)兒存活率已80-90% 體重最輕存活的早產(chǎn)兒是243克,5,,早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量及預(yù)后 日益受到關(guān)注！,6,如何做出更合理的決策？,家長要求了解早產(chǎn)兒的結(jié)局 家長檢索文獻(xiàn)來問醫(yī)生，問得非常具體詳細(xì) 開家庭會議做出慎重決定 我們應(yīng)該提供參考數(shù)據(jù) 盡管只是參考的，但對家長很重要,7,產(chǎn)科和新生兒醫(yī)生都需要了解 早產(chǎn)兒的預(yù)后,1、不同胎齡、出生體重的存活率 2、影響存活率的各種因素 3、不同胎齡和出生體重的后遺癥發(fā)生率 4、不同時期的后遺癥嬰兒幼兒、學(xué)齡期、青少年期、成年期 5、影響預(yù)后的因素,8,一、出生時問題,（出生第1天）,9,產(chǎn)房復(fù)蘇,早產(chǎn)兒缺氧的危害 導(dǎo)致死亡、后遺癥的重要原因 窒息及合并導(dǎo)致的死亡占早產(chǎn)兒死亡的20% 及時復(fù)蘇,10,二、早期問題,（生后1-7天左右）,11,（一）呼吸問題,1、呼吸窘迫綜合征 2、呼吸暫停 3、感染性肺炎 4、吸入性肺炎 5、濕肺 6、氣漏 7、肺出血,12,呼吸問題,導(dǎo)致死亡：占早產(chǎn)兒死亡的40-50%在基層醫(yī)院占60-70% 發(fā)生腦損傷：反復(fù)缺氧，導(dǎo)致腦損傷,13,（二）早期感染,產(chǎn)前產(chǎn)時感染： 生后1-3天起病，起病隱匿，臨床表現(xiàn)不典型 病情進(jìn)展快，病死率高 GBS感染,14,（三）心血管問題,1、動脈導(dǎo)管開放（PDA）2、肺動脈高壓（PPHN）3、心功能不全4、休克,15,心血管問題,1、動脈導(dǎo)管開放（PDA） 生后1-3天：右 左分流，PPHN，青紫4-7天：左 右分流，肺水腫，心功能不全 消炎痛治療 不良反應(yīng)較多，腎功能損害、尿量減少、 出血傾向,,,16,（四）腦損傷問題,1、顱內(nèi)出血：生后1-7天 2、腦白質(zhì)損傷（PVL） 3、腦梗塞,17,早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)生率,早產(chǎn)兒腦損傷腦癱發(fā)生率↑↑ 早產(chǎn)兒腦損傷已逐漸超過HIE 成為新生兒腦損傷及后遺癥的主要問題！ 早產(chǎn)兒腦癱的糾紛已明顯增多！,18,早產(chǎn)兒腦損傷,1、腦血流的波動，腦血流增加 振動、移動，疼痛、掙扎，不正確的氣管內(nèi)吸引 快速擴(kuò)容，高碳酸血癥，驚厥，低血糖 動脈導(dǎo)管開放（PDA）： 機(jī)械通氣：參數(shù)變動多，幅度大，過度通氣 機(jī)械通氣早產(chǎn)兒，PVL發(fā)生率38-60%,19,早產(chǎn)兒腦損傷,2、缺氧 宮內(nèi)缺氧、出生時窒息 反復(fù)呼吸暫停、各種呼吸疾病 3、缺血 心力衰竭、休克、腦血管收縮、心動過緩 心臟驟停,20,早產(chǎn)兒腦損傷,4、產(chǎn)前感染 1/3的早產(chǎn)原因是產(chǎn)前感染 且這些患兒都伴隨腦白質(zhì)損傷 宮內(nèi)感染患兒腦脊液及臍血可檢測到IL-6、IL-8 敗血癥患兒血漿檢測到TNF-α受體顯著升高,21,（五）血糖問題,1、低血糖癥早產(chǎn)兒易發(fā)生低血糖，常反復(fù)發(fā)生易導(dǎo)致腦損傷，發(fā)生腦癱、智能障礙血糖監(jiān)測：每天4-6次，直到血糖穩(wěn)定,22,血糖問題,2、高血糖癥 主要病因：靜脈給葡萄糖濃度過高、速度過快；應(yīng)激性高血糖癥；藥物性高血糖癥病 臨床問題：尿糖和滲透性利尿，甚至脫水，煩躁嚴(yán)重高滲血癥導(dǎo)致顱內(nèi)出血，引起呼吸暫停,23,（六）膽紅素腦病,早產(chǎn)兒易發(fā)生膽紅素腦病臨床表現(xiàn)不典型應(yīng)根據(jù)不同胎齡和出生體重、不同日齡所達(dá)到的總膽紅素值，決定治療方法積極光療或換血療法,24,三、穩(wěn)定期問題,（生后第2-3周左右，并貫穿其中）,25,（一）胃腸功能,1、胃腸動力較差喂養(yǎng)不耐受、喂養(yǎng)困難,26,胃腸功能,2、NEC發(fā)生率較高 病因：早產(chǎn)、感染、缺氧、喂養(yǎng)、藥物 診斷：臨床表現(xiàn)不典型，喂養(yǎng)困難、呼吸暫停、反應(yīng)差、腸鳴音減弱、 腹脹，腸穿孔發(fā)生率高，隨訪腹部平片 治療：禁食、抗感染、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 預(yù)后：NEC不良預(yù)后，腦損傷,27,（二）營養(yǎng)問題,需求量大，供給困難 1、蛋白質(zhì)不夠 營養(yǎng)不良，生長緩慢，影響神經(jīng)發(fā)育 2、微量營養(yǎng)素缺乏 代謝性骨病 要關(guān)注微量營養(yǎng)素的補(bǔ)給,28,營養(yǎng)問題,3、宮外生長不良（EUGR）發(fā)生率高EUGR影響生長發(fā)育不良代謝綜合征,29,（三）免疫發(fā)育與感染問題,免疫系統(tǒng)發(fā)育未成熟、免疫功能不完善處于易感染環(huán)境 容易發(fā)生各種感染、很難避免 是早產(chǎn)兒死亡的主要原因之一，占到20-30% 早產(chǎn)兒存活率越高，院內(nèi)感染率越高,30,免疫發(fā)育與感染問題,臨床特點：院內(nèi)感染，耐藥細(xì)菌感染 反復(fù)肺炎、敗血癥、化腦、尿路感染 1、臨床表現(xiàn)不典型，病情進(jìn)展很快常因感染性休克、肺出血、DIC而死亡 3、輔助檢查：懷疑感染應(yīng)做血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、 血氣分析、血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、胸片等,31,四、新生兒后期問題,,（生后第3-4周及以后）,32,（一）支氣管肺發(fā)育不良癥,支氣管肺發(fā)育不良癥（BPD） 慢性肺疾?。–LD） 生后28天或糾正胎齡36周，仍依賴吸氧或機(jī)械通氣,33,（二）早產(chǎn)兒貧血,極低出生體重兒貧血發(fā)生率較高 嚴(yán)重貧血可導(dǎo)致： 進(jìn)食疲勞、喂養(yǎng)困難、體重增長緩慢（25克/天） 呼吸、心率增快，影響生長發(fā)育 在生后3-4周，常規(guī)查血常規(guī) 及時發(fā)現(xiàn)，及時糾正,34,（三）膽汁瘀滯綜合征,病因：靜脈營養(yǎng)、感染、藥物 表現(xiàn)：阻塞性黃疸、肝硬化，肝功能障礙消化不良、營養(yǎng)不良 治療：盡早開始腸內(nèi)喂養(yǎng)減少腸外營養(yǎng)時間和量保肝、中藥利膽,35,（四）內(nèi)分泌問題,1、甲狀腺功能：暫時性甲狀腺功能低下 2、腎上腺皮質(zhì)功能：監(jiān)測皮質(zhì)功能影響生長發(fā)育、發(fā)生腦損傷,36,（五）早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。≧OP）,胎齡越小發(fā)生率越高 小于2000克早產(chǎn)兒ROP發(fā)生率10% VLBWROP 15%，ELBWROP 20-30% 兒童致盲的主要原因，占15-20%,37,遠(yuǎn)期不良后果,視力減退視野缺損青光眼白內(nèi)障黃斑變性視網(wǎng)膜脫離失明,增加社會負(fù)擔(dān)增加家庭負(fù)擔(dān)影響患兒正常發(fā)育運動語言社會接受教育,38,ROP的防治,三個關(guān)鍵環(huán)節(jié) 1、積極預(yù)防：合理用氧 2、早期診斷：建立篩查制度 3、及時治療：早期治療，開展治療方法,39,（六）聽力問題,1、早產(chǎn)兒易發(fā)生許多并發(fā)癥，如缺氧、黃疸、 酸中毒、感染等，需機(jī)械通氣、長時間在NICU監(jiān)護(hù)治療，可導(dǎo)致聽力損害，5% 2、對早產(chǎn)兒應(yīng)常規(guī)用耳聲發(fā)射聽力篩查生后3天查1次，未通過者30天再查1次 3、如篩查未通過，需做腦干誘發(fā)電位,五、新生兒期病死率,41,新生兒死亡原因,落后地區(qū)：窒息、感染、呼吸、先天畸形、早產(chǎn)兒 目前階段：呼吸、感染、早產(chǎn)兒、窒息、先天畸形 上海地區(qū)：早產(chǎn)兒、先天畸形、呼吸、感染、窒息 發(fā)達(dá)國家：先天畸形、早產(chǎn)兒、呼吸、感染、窒息,42,新生兒死亡率,中國新生兒死亡率：90年代：22.5‰，每年45萬2009年: 9.5‰，每年20萬發(fā)達(dá)國家：3-4‰ 早產(chǎn)兒死亡占新生兒死亡的60-75% 要進(jìn)一步降低新生兒死亡率 只能進(jìn)一步降低早產(chǎn)兒死亡率,43,早產(chǎn)兒存活率明顯提高,發(fā)達(dá)國家早產(chǎn)兒存活率 VLBW：90-95% ELBW：80-90%,44,美國1,000 克早產(chǎn)兒存活到1歲數(shù)量: 1960-2004,45,發(fā)達(dá)國家VLBW和ELBW存活率,,46,早產(chǎn)兒存活率,孕周 存活率（%）?21 022 0-1023 10-3524 40-7025 50-8926 80-9027 ?90,,,,47,英國 & 愛爾蘭,1995: 20 – 25 周 10月齡 276 個醫(yī)院，811例 入院，314例存活（38.7%） 2006：22 – 26 周1歲時 182 個醫(yī)院，1687 入院，1041 例存活（61.7%）,Johnson S et al. Pediatrics 2009;124:e249,48,26周的主要死亡原因: 1995 v 2006,Johnson S et al. Pediatrics 2009;124:e249,49,六、倫理學(xué)問題,50,倫理學(xué)問題,家長顧慮生存質(zhì)量，后遺癥問題 決定放棄治療 如何界定？什么情況決定放棄？ 醫(yī)生如何與家長解釋？,51,倫理學(xué)問題,How small is too small ？ 胎齡24w，體重500g必須治療 22-24w，400-500g，可以治療,52,七、嬰幼兒期問題 (1-3歲),53,一、反復(fù)呼吸道感染,肺功能差、反復(fù)發(fā)生支氣管炎、喘息、肺炎 嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡,54,呼吸問題,Fawke J et al. 2010,55,二、體格生長問題，營養(yǎng)問題,營養(yǎng)不良：生長發(fā)育緩慢 營養(yǎng)過乘：追趕生長，營養(yǎng)過度，肥胖,56,6歲時的體重和頭圍比較(Mean SD),Bracewell M et al. Arch Dis Child. 2008,57,三、智能障礙,胎齡26周的早產(chǎn)兒，隨訪到30個月時 嚴(yán)重殘疾23%，其他殘疾25%，死亡2% 無殘疾49%,58,ELBW早產(chǎn)兒智能障礙發(fā)生率（%）,59,不同出生體重兒的神經(jīng)發(fā)育,出生體重（g）2000 神經(jīng)系統(tǒng)異常（%） 20 15 8 5 智力平均IQ 88 96 96 103IQ 70（%） 13 5 5 0.3 行為問題（%） 29 28 29 21,,,,60,ELBW早產(chǎn)兒在52個月時生活能力,61,ELBW早產(chǎn)兒在8歲時結(jié)果 Hack M et al JAMA 2005,ELBW NBW 生活能力受限產(chǎn) 64% 20% 存在依賴 48% 23% 需要特別服務(wù) 65% 27% 腦癱 14% 視力 20/200 10% 3% 哮喘 21% 9%,62,四、運動發(fā)育障礙,腦癱發(fā)生率 我國1997年7省市的1～6歲30,000余名兒童調(diào)查 足月兒：0.2%，早產(chǎn)兒：2. 91 % 胎齡32周早產(chǎn)兒：6% 早產(chǎn)兒是足月兒的25.2倍,63,ELBW早產(chǎn)兒腦癱發(fā)生率,64,胎齡,腦癱的發(fā)生率（14% 中度 & 4% 重度）,性別,女孩: 34%,男孩 66%,65,中度傷殘 28.8%,嚴(yán)重傷殘 16.4%,輕度傷殘 38.8%,正常 16.4%,＜26周早產(chǎn)兒11歲時的傷殘,中重度聯(lián)合45%,Johnson S et al. Pediatrics 2009;124:e249,66,ELBW早產(chǎn)兒神經(jīng)運動發(fā)育結(jié)果,25-40% 發(fā)生神經(jīng)運動異常 肌張力增高最常見,下肢高于上肢 10-15% 發(fā)生腦癱（其中嚴(yán)重者占 ?）痙攣性下肢癱瘓最常見（占48-54%）其次是痙攣性四肢癱（占24-38%） 80-90% 到2-3歲會走路 8-13% 有多部位殘疾,67,不同出生體重兒的神經(jīng)發(fā)育,后遺癥 出生體重(g)2000 神經(jīng)系統(tǒng)異常（%） 20 15 8 5 4 2 0.4體重1500克早產(chǎn)兒腦癱發(fā)生率為7-8%,,,,68,,,69,五、視聽功能障礙,在ELBW早產(chǎn)兒，9%發(fā)生視覺障礙11%聽力障礙 在750克早產(chǎn)兒，31%發(fā)生視力損害,70,六、后期死亡,早產(chǎn)兒出院后仍有較高比例的死亡 后期死亡原因： 反復(fù)感染，營養(yǎng)不良，猝死 意外窒息，腦癱,71,八、學(xué)齡期問題,72,學(xué)習(xí)問題,相當(dāng)部分早產(chǎn)兒發(fā)生學(xué)習(xí)困難，需要特殊教育 大樣本調(diào)查顯示，在1500克VLBW早產(chǎn)兒， 55%學(xué)習(xí)困難， 20%需要特殊教育 22-26%留級1年,73,學(xué)習(xí)問題,即使頭顱B超正常，沒有發(fā)生顱內(nèi)出血、PVL 學(xué)習(xí)成績也要差一些！,27wks,32wks,35wks,74,ELBW早產(chǎn)兒學(xué)習(xí)障礙發(fā)生率,75,76,77,＜26周早產(chǎn)兒11歲時診斷有心理障礙明顯升高,*Adjusted for neurosensory and cognitive impairment,Johnson S et al. 2010 J Am Acad Childh Adol Psych. 49:453,78,高中畢業(yè)率ELBW NBW Ontario # 完成高中畢業(yè) n = 149 n = 133 n = 146,000 % % %Yes 82 87 90P = NS Within ELBW group, fewer boys completed HS, P =.03 (data not shown) # Youth in Transition Survey (YITS), 2004,,,79,九、青春期和青少年問題,80,一、疾病問題,1、代謝綜合癥：糖尿病、高血脂 2、內(nèi)分泌問題 3、其他問題,81,二、生活能力,1、生活能力是指日常生活的能力健康狀況 2、應(yīng)該對早產(chǎn)兒的生活能力進(jìn)行評估 3、生活能力的評估受文化背景的影響 4、生活能力包括：沐浴、進(jìn)食、喂養(yǎng)、穿衣服、活動能力、社會接觸,82,三、心理和行為問題,大多數(shù)國家調(diào)查顯示，ELBW早產(chǎn)兒均存在 社交、思維、行為問題 這與早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育未成熟有關(guān),83,十、社會問題,84,一、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),早期住院費用，出院后的就醫(yī)費用 康復(fù)治療支出，相關(guān)經(jīng)濟(jì)支出 美國每年新生兒醫(yī)療費用110億美元 足月兒數(shù)量占88%，費用占40% 早產(chǎn)兒數(shù)量占12%，費用占60%,85,二、家庭問題,家庭經(jīng)濟(jì)：支出增加 家長時間：嚴(yán)重影響工作 家長心理：精神壓力，焦慮,86,三、就業(yè)問題,殘疾率較高 就業(yè)非常困難 總體就業(yè)率較低,87,總 結(jié),早產(chǎn)兒死亡原因： 主要：窒息、呼吸、感染 其次：NEC、心血管、腦損傷 早產(chǎn)兒后遺癥原因： 主要：腦白質(zhì)損傷、顱內(nèi)出血、ROP 其次：膽紅素腦病、低血糖、先天性疾病,88,總 結(jié),1、早產(chǎn)兒問題涉及兒科各專業(yè)給兒科各專業(yè)帶來新的挑戰(zhàn)和機(jī)遇兒科醫(yī)生都要關(guān)注早產(chǎn)兒問題的防治 2、早產(chǎn)兒問題不僅是醫(yī)學(xué)問題而且還會發(fā)生許多社會問題呼吁社會各界要重視早產(chǎn)兒問題,89,,,謝謝,90,