ICU患者深靜脈血栓形成預防指南ppt課件

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ICU患者深靜脈血栓形成 預防指南（2009）,1,本指南推薦意見采用GRADE分級標準：推薦級別：1級：強推薦，明確顯示干預措施利大于弊或弊大于利；2級：弱推薦，利弊不明確或無論質量高低是證據均顯示利弊相當。,2,證據質量分級：A級：高質量，未來研究幾乎未改變現(xiàn)有療效評價結果 的可信度；B級：中等質量，未來研究可能對現(xiàn)有療效評估有重要 影響，可能改變評價結果的可信度；C級：低質量，未來研究很有可能對現(xiàn)有療效評估有重要影響，改變評估結果可信度的可能性較大；D級：極低質量，任何療效的評估均很不確定。,3,一、背 景,ICU患者是深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）的高發(fā)人群，在DVT的發(fā)生、預防和治療等方面有著明顯的特殊性。 DVT的預防國內外已有多個攻勢或指南，但目前尚缺乏針對ICU患者DVT預防的指南。 為此，中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會組織有關專家，經廣泛征求意見，采用循證醫(yī)學的方法制定了本指南，旨在進一步提高臨床醫(yī)生對ICU患者DVT的認識，并重視其預防。,4,二、概 念,DVT：指血液在深靜脈內異常凝結所致的一種回流障礙性疾病。 好發(fā)部位：下肢深靜脈，可發(fā)生在下肢近端和遠端，前者位于腘靜脈或以上部位，后者位于腘靜脈以下。下肢近端DVT是肺血栓栓塞栓子的主要來源。,5,概 念,肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE）：指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。,6,概 念,靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism, VTE）：DVT和PTE統(tǒng)稱為VTE。 DVT和PTE發(fā)病機制互相關聯(lián)，二者可作為同一疾病表現(xiàn)為VTE在不同部位和不同階段的臨床形式。,7,三、流行病學,由于存在長期臥床、制動、血管損傷和（或）血液高凝狀態(tài)等因素，ICU患者是發(fā)生DVT的高危人群。 因病情、血栓預防方法和檢查手段的不同，DVT在ICU患者的發(fā)生率差異很大（5%~90%）。,8,有研究顯示，膿毒癥患者早期（6d）為DVT的高發(fā)期，盡管接受了抗凝藥物預防，DVT的發(fā)生率仍可達5%左右； 由于ICU患者的DVT多是無癥狀，故實際發(fā)生率可能更高。 在ICU中即使進行預防，DVT仍有較高的發(fā)生率。,9,近期的另一項單中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，重癥患者轉出ICU后仍屬于發(fā)生DVT的高危人群，原因可能與患者轉出ICU后接受DVT預防比率下降、住院和制動時間較長有關。 故在患者轉出ICU后評估其發(fā)生DVT的風險并進行預防仍非常重要。 臨床診斷與規(guī)范篩查的DVT檢出率之間存在明顯差異，尚需進一步研究觀察。,10,發(fā)生DVT的危險因素,血栓形成的三要素： 血管壁改變 血液成分改變 血液流變學的變化,11,DVT的危險因素： 原發(fā)性 繼發(fā)性,12,原發(fā)性因素：由遺傳變異引起，包括： Ⅴ因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等； 臨床上常以反復靜脈血栓栓塞為主要臨床表現(xiàn)。,13,繼發(fā)性危險因素：是指后天獲得的易發(fā)生DVT的多種病理生理異常，包括：骨折、創(chuàng)傷、手術、惡性腫瘤、口服避孕藥等。,14,增加ICU患者DVT發(fā)生的危險因素包括： 高齡、既往DVT病史或DVT家族史、惡性腫瘤、嚴重創(chuàng)傷、膿毒癥、急性生理和慢性健康評分-Ⅱ（APACHE-Ⅱ）＞12分、手術（尤其是急診手術）、轉入ICU前住院時間長、制動、血液凈化治療、使用肌松和鎮(zhèn)靜藥物、應用縮血管藥物、輸注血小板和血栓預防失敗。,15,目前尚無確切的循證醫(yī)學證據證實，每項危險因素對DVT發(fā)生的影響程度。 近期研究發(fā)現(xiàn)：高齡患者（年齡＞75歲）DVT的發(fā)生率較其他年齡組增加一倍，而既往曾有DVT病史的患者，DVT的發(fā)生率可增加4.61倍。 另有研究顯示，成年ICU患者股靜脈置管后穿刺部位同側發(fā)生髂股靜脈DVT的風險增加6倍，且導管相關DVT的發(fā)生與導管留置的時間無關，可發(fā)生于導管留置時和拔管后任何時間。,16,絕大多數ICU患者存在至少一項發(fā)生DVT的危險因素，很多患者存在多種危險因素。 這些危險因素多在轉入ICU前就已存在，如大多數的普通外科、婦產科或泌尿外科手術及非手術長期臥床患者，被認為存在有DVT發(fā)生的中度風險；而骨科、多發(fā)創(chuàng)傷和急性脊髓損傷患者則具有發(fā)生DVT的高度風險。,17,推薦意見1,ICU患者是發(fā)生DVT的高危人群，應重視其危險因素，并進行風險評估（1A）。,18,四、DVT的臨床特征,不同患者DVT的臨床癥狀與體征差異很大，主要受血栓形成的深靜脈部位、發(fā)生速度、阻塞程度、側枝循環(huán)建立、血管壁或血管周圍組織炎癥等因素影響。 DVT的常見臨床表現(xiàn)：患肢疼痛和壓痛、腫脹、靜脈曲張、皮下靜脈凸出、患肢輕度發(fā)紺，可伴有低熱（一般不超過38.5℃）。 上肢DVT可導致上腔靜脈綜合征，并可使肢體長期傷殘。,19,中心靜脈導管相關性血栓形成不易引起血管腔完全阻塞，因而患肢腫脹并不明顯，可引起感染性血栓性靜脈炎、中心靜脈通路破壞及病變部位的血液外滲。DVT常見的并發(fā)癥是PTE，重者可導致死亡。,20,ICU中，DVT是一種常見而無癥狀的疾病，因患者原發(fā)疾病差異較大，且受多種因素影響，如：氣管插管、機械通氣、鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛等，常使DVT臨床表現(xiàn)更難以識別。 應用靜脈造影診斷DVT的研究發(fā)現(xiàn)：抗凝治療后的DVT檢出率為31%~44%，而這些患者中極少有典型的臨床表現(xiàn)； 另一項研究發(fā)現(xiàn)：抗凝治療后多普勒超聲掃描下肢DVT的檢出率是8.6%，其中無一例臨床擬診DVT。,21,推薦意見2,應警惕ICU患者無癥狀DVT的發(fā)生（1A）。,22,五、DVT的輔助檢查,常用的DVT輔助檢查方法包括： 影像學檢查 實驗室檢查,23,影像學檢查：,靜脈造影、多普勒超聲等。靜脈造影較為敏感，缺點是有創(chuàng)操作、需搬動患者、造影劑可能造成腎臟損害；多普勒檢查具有無創(chuàng)、可重復性強、減少患者搬動、避免造影劑腎損害等優(yōu)點，是目前廣泛使用的DVT檢查方法，但是其對小腿靜脈DVT診斷的精確性較低，且結果與操作者技術密切相關。,24,實驗室檢查,主要包括高凝狀態(tài)檢查和D-二聚體等檢查。 高凝狀態(tài)檢查包括：活化蛋白C抵抗率，凝血酶原G20210A的基因突變，蛋白C、蛋白S或抗凝血酶的水平，抗心磷脂抗體滴度和狼瘡抗凝物等。 D-二聚體對急性肺血栓栓塞癥的診斷具有較大的臨床價值。但是多種因素如手術、創(chuàng)傷、感染、應用抗凝藥物等均可影響血漿D-二聚體檢測水平。尤其是ICU，干擾因素更多。故D-二聚體檢測對診斷DVT無特殊提示意義。 有研究顯示：當臨床判斷標準評分≥4分時，即使D-二聚體陰性，仍有23.5%患者可通過超聲檢查檢出DVT的存在。故D-二聚體陰性并不能排除DVT。,25,推薦意見3,多普勒超聲檢查可作為ICU患者DVT的常規(guī)檢查方法（1D）。,26,六、DVT的預防,ICU患者是DVT的高危人群，如發(fā)生DVT，能增加患者并發(fā)癥的發(fā)生，嚴重者危及生命。 研究顯示：常規(guī)預防措施可減少ICU患者DVT的發(fā)生，改善不良預后，降低總治療費用。 合理預防DVT有更加的風險效益比和經濟效益。,27,預防方法,機械性預防和藥物性預防 機械性預防：壓力梯度長襪、間歇充氣加壓裝置、靜脈足泵等； 藥物性預防：普通肝素（UFH)、低分子肝素(LMWH)或維生素K拮抗劑(VKA)。對不存在高出血風險的ICU患者來講，臨床一般推薦應用抗凝劑預防DVT的發(fā)生，并且薈萃分析和隨機研究表明，應用UFH、LMWH或VKA預防DVT，極少或并不增加臨床嚴重出血的發(fā)生率。,28,在ICU，重癥患者因機械通氣、鎮(zhèn)靜和肌松、手術和中心靜脈置管等有創(chuàng)操作使DVT的發(fā)生風險增加；同時患者因手術、凝血障礙、血小板減少和應用抗血小板藥物等亦會使出血的風險增加。 此外，ICU中可能同時面臨血栓形成，出血和腎功能不全的風險，決定如何進行DVT的預防時會面臨很大挑戰(zhàn)。,29,ICU患者通常被認為存在抗凝治療的禁忌證。事實上覺得禁忌證非常少見，絕大多數情況下ICU患者并不存在抗凝治療的禁忌證。 如果患者確實存在抗凝治療的絕對禁忌證，則應選擇機械方法預防DVT的發(fā)生。,30,DVT預防的禁忌證,藥物預防的絕對禁忌證：被證實的活動性大出血或致命性出血； 藥物預防的相對禁忌證：臨床可疑但無法證實的出血——引起血紅蛋白明顯變化或需要輸血。,31,機械預防的絕對禁忌證：雙下肢創(chuàng)傷、皮膚/肌肉/骨移植或肢體大手術； 機械預防的相對禁忌證：不能耐受機械預防方法。,32,七、DVT機械預防方法,早期頻繁活動對有DVT風險的患者來講非常重要，但是大多數ICU患者無法進行早期充分的活動。 機械預防方法可增加靜脈血流和（或）減少靜脈血流的淤滯。 目前已經證實：機械預防方法對骨科、產科、神經科、脊髓損傷和普外科患者有效，可減少DVT的發(fā)生。 機械預防方法最突出的優(yōu)點是不增加出血的風險，對存在高出血風險的患者具有很大的優(yōu)勢。,33,但是，機械預防DVT的方法是否適合ICU患者目前并不明確，尚無證據表明機械方法預防ICU患者血栓栓塞的安全性或有效性。 對機械預防方法預防DVT的相關研究尚存在很多問題：1、多數研究未采用盲法，增加了發(fā)生疑診偏倚的幾率；2、早期研究中，DVT的篩查方法存在局限性；3、各種教學裝置本身的差異較大，例如間歇充氣裝置長度不同、不對稱的壓力和環(huán)周加壓等；壓力梯度長襪在襪長、踝部壓力和壓力梯度等方面已有差異。每種的特點對DVT的預防作用目前尚不確定，需行科學的、系統(tǒng)的臨床研究進一步評估其作用。,34,醫(yī)護人員使用機械方法預防DVT必須做到正確操作，應保障患者最佳的依從性，同時必須保證這些裝置不會妨礙患者的自主活動。 目前，機械方法在ICU患者中仍提倡廣泛應用，雖不能肯定這些裝置可預防ICU患者發(fā)生DVT，但不增加ICU患者出血風險，幾乎無副作用。 具有高出血風險的患者首先機械方法預防DVT，一旦出血風險降低，應考慮開始藥物預防。對某些患者機械方法與藥物聯(lián)合應用可能會增加預防效果。,35,推薦意見4,對存在高出血風險的ICU患者，應采用機械方法預防DVT（1B）；一旦高出血風險降低，應開始藥物預防或聯(lián)合機械預防方法（1C)。,36,八、UFH和LMWH,LMWH和UFH是臨床常用的預防DVT發(fā)生的藥物，已有多項研究證實其有效性。 但是，到目前為止，應用客觀檢查方法比較ICU患者應用抗凝藥物對DVT的預防作用的隨機臨床研究僅有2項。,37,一項是通過纖維蛋白原攝取試驗進行DVT篩查，比較UFH和安慰劑預防DVT作用的研究，結果顯示，UFH治療組和安慰劑組的相對風險比率差是55%（P＜0.05）。 另一項，針對223例接受機械通氣的COPD急性發(fā)作期患者應用LMWH與安慰劑治療，比較靜脈造影DVT的檢出率，結果顯示，DVT的檢出率LMWH為15%，對照組為28%（P=0.045）；2組患者嚴重出血的發(fā)生率分別為6%和3%（P=0.3）。,38,雖然LMWH的應用很少發(fā)生肝素相關性血小板減少癥（HIF），但對應用UFH的患者來講，HIF是一個非常重要的并發(fā)癥，且可以導致嚴重的靜脈和動脈血栓。 在應用UFH的過程中發(fā)生不能解釋的血小板計數下降超過一半時，應考慮患者是否發(fā)生HIF。如是應停用UFH。如必須采用抗凝的患者，可應用非肝素制劑如達那肝素、重組水蛭素和阿加曲班。,39,患者如存在腎功能不全、全身水腫及使用縮血管藥物等情況時，可能會影響UFH及LMWH的血藥濃度及抗凝效果，臨床應用時應予注意。 對急性期腦出血或顱腦、脊髓損傷患者，進行DVT的預防時應慎用抗凝藥物，以免引起致命性出血并發(fā)癥的發(fā)生。,40,推薦意見5,對存在中度DVT風險并除外高出血風險的ICU患者，應采用LMWH或UFH預防（1A)。,41,多項研究顯示：在多發(fā)傷和骨科大手術等具有發(fā)生DVT高度風險的患者中，LMWH預防DVT的效果優(yōu)于UFH。 在行人工髖關節(jié)置換和膝關節(jié)置換手術的骨科患者中，大量的研究證明LMWH比UFH更有效。,42,在創(chuàng)傷患者中，不建議UFH單獨用于DVT的預防：薈萃分析表明，應用UFH預防DVT與不預防相比，兩者DVT的發(fā)生率無差異； 一項盲法隨機臨床研究比較了UFH和LMWH（依諾肝素）的預防DVT效果，結果顯示，LMWH無論在預防DVT還是近端DVT方面均比UFH更有效。 另一項小樣本量的針對髖部骨折手術患者DVT預防的研究，比較UFH與LMWH的療效，結果顯示兩者同樣有效。 但目前尚缺乏UFH、LMWH對此類具有DVT高風險的ICU患者預防療效比較的大樣本隨機臨床對照研究。,43,對多發(fā)傷的患者，通常因顧慮創(chuàng)傷相關出血二延遲起始DVT預防。一項多中心前瞻性隊列研究評估了315例創(chuàng)傷后失血性休克患者延遲起始預防對DVT發(fā)生率的影響，25%的患者在損傷后的48小時內開始預防，另25%的患者在損傷后至少7d內無預防，結果顯示，早預防組患者發(fā)生DVT的風險是5%，而延遲預防組患者發(fā)生DVT的風險增加3倍，提示對存在DVT高風險的患者，早期抗凝藥物預防可能更有益。,44,推薦意見6,對存在DVT高風險的ICU患者，宜采用LMWH預防（2B）。,45,九、阿司匹林,對具有發(fā)生動脈粥樣硬化病變風險或已經有動脈粥樣硬化的患者，阿司匹林與其他抗血小板藥物能有效減少嚴重血管栓塞事件的發(fā)生。 有研究顯示，這些藥物對住院患者DVT的發(fā)生有一定的預防作用，但是這些研究多數均存在方法學上的缺陷，如未應用盲法、隨機方法不恰當、研究人群、阿司匹林用法存在明顯差異等。,46,目前更多的研究報道，應用阿司匹林預防DVT無顯著意義，或者發(fā)現(xiàn)阿司匹林不如其他預防DVT的方法有效。 一項多中心隨機對照研究表明，通過靜脈造影或多普勒超聲診斷的DVT發(fā)生率在阿司匹林預防組詩1%，而在安慰劑對照組是1.5%（P=0.71）。 另一項對251例髖部手術患者的研究發(fā)現(xiàn)，應用靜脈造影的方法檢出的亞臨床VTE在阿司匹林組是44.3%，而在達那肝素組是27.8%（P=0.028）。 而且阿司匹林如果與其他抗血栓藥物聯(lián)合應用時，可增加嚴重出血的風險。,47,推薦意見7,不推薦阿司匹林用于ICU患者DVT的預防（1B）,48,十、華法林,華法林是目前國內外最常用的長效抗凝藥，亦是目前唯一在臨床上使用的VKA，是DVT長期抗凝治療的主要藥物。 但因患者使用該藥后療效的個體差異大，需根據凝血指標指導用藥，且華法林起效慢，從開始使用到達良好穩(wěn)定的凝血狀態(tài)約需2周，故華法林不適用于ICU患者的急性期DVT的預防。,49,附錄一,當ICU患者診斷為DVT后，主要在治療措施：1、充分抗凝預防DVT和PTE進一步發(fā)展：當疑診DVT時 即應開始UFH或LMWH，序貫華法林3~6個月；2、溶栓治療；3、放置下腔靜脈濾器預防PTE；4、機械粉碎或血栓抽吸；5、手術清除血栓。,50,謝謝,51,