冠狀動脈旁路移植術(shù)后監(jiān)護(hù)與處理PPT課件

《冠狀動脈旁路移植術(shù)后監(jiān)護(hù)與處理PPT課件》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《冠狀動脈旁路移植術(shù)后監(jiān)護(hù)與處理PPT課件（89頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

,冠狀動脈旁路移植術(shù)后監(jiān)護(hù)與處理,1,2,一、一般原則二、ICU監(jiān)護(hù)及術(shù)后處理三、術(shù)后常見并發(fā)癥及處理四、機(jī)械輔助循環(huán)的應(yīng)用,3,原則一：保持氧供需平衡,冠心病的病理基礎(chǔ)即氧供-需失平衡，術(shù)后保證氧供、減少氧耗非常重要SvO2是反映氧供需平衡的重要指標(biāo)：正常值68%77%，如 68%表示氧供減少或氧耗增加； 60%心臟失代償； 70%易造成氧中毒吸呼比（I/E）： 1:(1.5-2.0)呼氣末正壓（PEEP）：一般36cmH2O，不超過10cmH2O。適應(yīng)征： FiO2為50%60%時PaO20.5mlkg-1h-1，且對利尿劑敏感CABG術(shù)后尿量減少的常見原因：血容量不足或心功能不全而引起心排量減少，腎灌注不足；血壓較低（特別是術(shù)前高血壓者），腎小球有效濾過壓低；心包填塞導(dǎo)致CVP腎動脈灌注壓，腎小球?yàn)V過壓明顯降低；持續(xù)的低氧血癥導(dǎo)致腎動脈收縮，腎灌注減少，特別是對已有腎動脈狹窄的患者；兒茶酚胺類藥物應(yīng)用不當(dāng)導(dǎo)致腎血管收縮；血中抗利尿激素濃度增高，抑制排尿,26,尿量、腎功能監(jiān)護(hù),尿比重：正常值1.0121.025。尿比重升高的原因有輸液量不足、發(fā)熱、腹瀉及嘔吐所致的尿濃縮。體外循環(huán)術(shù)后早期血液稀釋性利尿及大量應(yīng)用利尿劑時尿比重均較低； 尿量少且比重低，是急性腎損傷（AKI）的表現(xiàn)腎功能檢查：Cr、BUN、UA。一些新的biomarker：NGAL、Cystatin C、KIM-1、IL-18、NHE-3等被證實(shí)早期診斷AKI在發(fā)生AKI時，應(yīng)計算Ccr及GFR，了解腎損傷程度及指導(dǎo)臨床用藥,27,引流液,成人300ml/h，小兒4mlkg-1h-1，連續(xù)23h且無減少趨勢 活動性出血 及時開胸止血引流偏多，突然減少或引流不暢，伴有心率快、脈壓差小、血壓低、CVP升高、尿量少、精神差、末梢循環(huán)差 心包填塞可能 及時行床邊超聲檢查 二次開胸止血、解除填塞臨床上不典型的、遲發(fā)的心包填塞：綜合分析、及時處理、敢于“二開”。常見是血凝塊對心臟局部的壓迫而導(dǎo)致低排（循環(huán)波動低氧少尿），超聲有時無法判斷,28,內(nèi)環(huán)境監(jiān)測,術(shù)后早期密切監(jiān)測內(nèi)環(huán)境：電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒀浅Ｒ?guī)68小時一次，有必要時隨時復(fù)查發(fā)現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂應(yīng)及時糾正，同時積極尋找原因、處理原因血鉀應(yīng)維持在4.04.5mmol/L；大心臟、合并室壁瘤時應(yīng)提高到5.0 mmol/L左右血糖是預(yù)后的獨(dú)立危險因素，根據(jù)New Portland Protocol控制在48mmol/L,29,（二）藥物治療,30,1、液體方案,液體總量較瓣膜病、先心病患者應(yīng)放寬，特別是OPCAB，應(yīng)給足生理需要量，一般24h總量：Wt(kg)3035ml術(shù)后早期應(yīng)充分給予膠體（血漿、白旦白、代血漿等），維持有效循環(huán)血量及膠滲壓；同時給予紅懸液，使Hct30%左右，提高攜氧能力補(bǔ)液同時仍應(yīng)適當(dāng)利尿，術(shù)后23天內(nèi)保持一定的負(fù)平衡，利于心、肺功能的恢復(fù)能夠進(jìn)食后鼓勵以口服入量為主；不足部分可以靜脈營養(yǎng)或鼻飼補(bǔ)充應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際病情，遵循個體化原則,31,2、正性肌力藥物,多巴胺：210 gkg-1min-1 ，安全、應(yīng)用廣泛，心功能稍差的患者多巴酚丁胺：210 gkg-1min-1 ，只是在心功能很差時與 多巴胺合用?？蓪?dǎo)致HR，耗氧量增加腎上腺素： 0.020.2 gkg-1min-1 ，安全，應(yīng)用廣泛，心功能不全時，應(yīng)較早應(yīng)用；越早用，效果越明顯米力農(nóng)：0.51.0 gkg-1min-1 ，多應(yīng)用于心功能不全伴高血壓時（靜脈壓高、尿少、肺底濕羅音）；易誘發(fā)房顫,32,3、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,術(shù)后早期鎮(zhèn)靜常用丙泊酚，一般用量1.53.0mgkg-1h-1對循環(huán)不穩(wěn)定的患者鎮(zhèn)靜可用咪唑安定，其負(fù)性肌力作用較小，一般用量0.10.2mg kg-1h-1可以臨時加用肌松劑或芬太尼拔管后鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常使用嗎啡，同時具有降低肺動脈壓力的作用,33,4、擴(kuò)冠藥物,術(shù)后使用硝酸甘油0.51.0 gkg-1min-1，一般使用2448h，至術(shù)后第2天停用。也可使用二硝酸異山梨酯（異舒吉）或單硝酸異山梨酯（魯南欣康），劑量同硝甘術(shù)后第1天開始口服單硝酸異山梨酯緩釋制劑（如長效異樂定），一日一次頓服使用RA或全動脈化旁路手術(shù)，術(shù)后應(yīng)使用合貝爽0.52.0 gkg-1min-1，2448h，過渡為口服恬爾心片,34,5、抗凝及抗血小板藥物,術(shù)后第1天起低分子肝素40mg iH.qd12d； 術(shù)后第1天起阿司匹林100mg PO qd2008年EACTS指南建議：冠脈旁路移植術(shù)后應(yīng)常規(guī)口服玻立維75mg Qd至少6個月合并冠狀動脈內(nèi)膜剝脫、頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫、左房血栓、術(shù)中橋流量不滿意、術(shù)后出現(xiàn)新的心肌缺血者，應(yīng)口服玻立維75mg Qd至少612個月合并瓣膜置換或瓣環(huán)置入、持續(xù)性房顫者，應(yīng)長期口服華法令抗凝。若采用抗凝劑抗血小板藥物雙抗，可能會大大增加出血并發(fā)癥機(jī)會，應(yīng)謹(jǐn)慎用藥、嚴(yán)密觀察,35,6、受體阻滯劑,是冠脈旁路移植術(shù)后的重要藥物，能夠控制血壓、心率，減少心肌氧耗，同時治療心律失常及降低交感興奮最常用倍他洛克，劑量個體化，6.2525mg bidtid PO禁忌癥：失代償性心功能不全、急性收縮性心功能不全、顯著心動過緩、低血壓、高度房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘新型的制劑正在逐漸應(yīng)用：卡維地洛、比索洛爾,36,7、鈣離子拮抗劑,術(shù)后控制高血壓：佩爾地平210mg/h使用RA或全動脈化旁路手術(shù)防止橋血管痙攣：合貝爽0.52 gkg-1min-1靜脈用藥負(fù)性肌力作用較強(qiáng)，應(yīng)避免長期、大量使用，尤其是高齡患者。急性心功能不全者禁用第二代DHPs類長效制劑（絡(luò)活喜、波依定）是術(shù)后常用的口服降壓藥，常與受體阻滯劑聯(lián)用,37,8、血脂調(diào)節(jié)藥物,能夠延緩冠狀動脈病變的發(fā)展，特別是保護(hù)移植旁路血管，應(yīng)該作為術(shù)后的常規(guī)治療根據(jù)血脂分型用藥或聯(lián)合用藥：他汀類：降膽固醇作用最強(qiáng)，術(shù)后多用；貝特類：高三酰甘油血癥，或以三酰甘油升高為主的混合型一般術(shù)后5天以后開始使用；治療過程中應(yīng)定期復(fù)查血脂及肝腎功能,38,（三）冠脈旁路移植術(shù)后快通道,39,快通道概述,快通道（fast track）：即通過改進(jìn)麻醉、手術(shù)和重癥監(jiān)護(hù)，應(yīng)用短效鎮(zhèn)靜劑和肌松劑麻醉，使患者早期清醒、早期拔管、早期下床活動，縮短ICU時間，尤適用于OPCAB長時間的機(jī)械通氣缺點(diǎn)：抑制有效咳嗽，抑制纖毛活動，影響氣道黏液的清除；增加VAP的機(jī)會；增加胸腔內(nèi)壓，減少左、右心室充盈，并增加右心室射血阻力；心排量降低，心肌和腎臟的灌注減少；增加鎮(zhèn)靜劑的用量，有心肌抑制作用,40,快通道的麻醉處理,術(shù)前應(yīng)選擇心功能良好的患者，一般不需要置S-G導(dǎo)管誘導(dǎo)藥物為芬太尼（1015mg/kg），聯(lián)合小劑量的硫噴妥鈉（50125mg）、泮庫溴胺（0.1mg/kg）用于肌松維持麻醉使用異丙酚及瑞芬太尼，不使用吸入麻醉術(shù)中維持一定的手術(shù)室溫度，應(yīng)用變溫毯術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU前，應(yīng)用新斯的明和格隆溴胺對抗肌松劑。一般不在手術(shù)室拔管,41,快通道的ICU處理,一般監(jiān)測項目同普通手術(shù)剛出手術(shù)室的患者，都需要呼吸機(jī)輔助通氣?？蛇x擇SIMVPS方式， FiO250%停用異丙酚，不再追加鎮(zhèn)靜劑。瑞芬太尼23 gkg-1h-1可在拔管前5min停用患者達(dá)到拔管指征時即可拔管。拔管后面罩給氧，必要時可予BIPAP無創(chuàng)通氣血管活性藥物使用同普通手術(shù)當(dāng)患者呼吸、循環(huán)穩(wěn)定持續(xù)34h，即可讓患者下床坐于床旁沙發(fā)。術(shù)后68h將患者轉(zhuǎn)至普通病房,42,快通道的拔管指征,可喚醒，開始自主呼吸，對簡單命令有反應(yīng)，無可疑神經(jīng)系統(tǒng)損傷RR75mmHg且FiO2360C只要外周灌注充足、尿量正常、血流動力學(xué)穩(wěn)定、pH值正常，應(yīng)用正性肌力藥物或IABP不是拔管的反指征,43,（四）特殊情況冠脈旁路移植術(shù)的術(shù)后處理,44,急診冠脈旁路移植術(shù),發(fā)病急，手術(shù)搶時間，術(shù)前準(zhǔn)備不充分 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，及時處理各種并發(fā)癥，圍術(shù)期做好心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備血流動力學(xué)常不穩(wěn)定 及早使用IABP：術(shù)前已用IABP者，可嘗試OPCAB；帶IABP轉(zhuǎn)機(jī)者，在主動脈阻斷后暫時停用，等主動脈開放、心臟復(fù)跳后恢復(fù)使用；停機(jī)困難者，可術(shù)中置入IABP；術(shù)后循環(huán)不穩(wěn)定、依賴大量升壓藥者，應(yīng)及早使用IABP術(shù)后滲血多 常規(guī)準(zhǔn)備FFP、血小板；充分復(fù)溫和擴(kuò)容；及時判斷活動性出血，床邊備開胸包,45,合并瓣膜置換/成形術(shù),心室功能低下，且手術(shù)操作步驟增加、心肌缺血和體外循環(huán)時間延長，報道死亡率高于單純手術(shù)一倍 加強(qiáng)心肌保護(hù)；術(shù)后常規(guī)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療；必要時及早行IABP輔助易發(fā)生心律失常（房顫、室性心律失常） 維持血鉀4.5mmol/L；補(bǔ)充鎂劑；慎用受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑易發(fā)生血栓并發(fā)癥 早期使用低分子肝素，在拔出引流管后即給予華法令抗凝治療，維持INR2.02.5，不需要聯(lián)用抗血小板藥物,46,合并室壁瘤切除術(shù),易發(fā)生LCOS 嚴(yán)密監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)（CO、CI、CVP、PAP、PAWP、SVR）；根據(jù)指標(biāo)調(diào)整前、后負(fù)荷；正性肌力藥物往往用量較大、時間較長，早用腎上腺素；必要時及早行IABP輔助；積極處理心動過速或過緩；術(shù)后快速洋地黃化易發(fā)生室性心律失常（多源性、多形性室早、室速、室撲、室顫） 維持血鉀5.0mmol/L左右；補(bǔ)充鎂劑；若對利多卡因不敏感或利多卡因持續(xù)泵入時仍有室性心律失常發(fā)生，可用可達(dá)龍持續(xù)泵入，1mg kg-1h-1維持；心臟臨時起搏器保護(hù),47,再次冠脈旁路移植術(shù),手術(shù)風(fēng)險性及死亡率較初次手術(shù)明顯增高 主要死因是圍術(shù)期心梗，應(yīng)密切監(jiān)測EKG、心肌酶譜和肌鈣蛋白，必要時行床旁心超檢查，了解有無新的節(jié)段性室壁運(yùn)動異常出現(xiàn)心功能不全多見 應(yīng)用正性肌力藥物，必要時及早IABP輔助易發(fā)生呼吸衰竭 適當(dāng)延長呼吸輔助時間，必要時行氣管切開，加強(qiáng)抗感染治療及全身營養(yǎng)支持易發(fā)生AKI 保證腎灌注（充足的有效循環(huán)血量，MAP 70mmHg）；避免使用腎毒性大的藥物；及時透析治療,48,一、一般原則二、 ICU監(jiān)護(hù)及術(shù)后處理三、術(shù)后常見并發(fā)癥及處理四、機(jī)械輔助循環(huán)的應(yīng)用,49,（一）低心排綜合征（LCOS）,定義：由于心臟搏出減少引起組織灌注不足所引發(fā)的多種臨床癥狀；CI 2.0Lmin-1m-2；患者出現(xiàn)煩躁或淡漠，四肢濕冷發(fā)紺，甲床毛細(xì)血管再充盈減慢，呼吸急促，血壓下降，心率加快，尿量減少，血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒和SvO265%；發(fā)生率：26%,50,（一）低心排綜合征（LCOS）,病因：心肌收縮功能不全：術(shù)前EF值低下；心肌保護(hù)不當(dāng)；未完全血管化；圍術(shù)期心梗；冠脈痙攣；低氧血癥；酸中毒；電解質(zhì)紊亂左室前負(fù)荷不足：低血容量（出血；外周血管過度擴(kuò)張；過度利尿；液體滲出至第三間隙）；心包填塞；過高的PEEP；右心功能不全；張力性氣胸左室后負(fù)荷增加：外周血管收縮；術(shù)后低溫；循環(huán)中兒茶酚胺濃度過高心動過速或過緩其他：心臟舒張功能不全；敗血癥；嚴(yán)重的過敏反應(yīng),51,（一）低心排綜合征（LCOS）,治療：1、一般治療：鎮(zhèn)靜：首選嗎啡輔助呼吸，糾正低氧血癥糾正內(nèi)環(huán)境紊亂控制液體輸入和加強(qiáng)利尿防治中樞性高熱胃腸減壓補(bǔ)足熱卡，改善營養(yǎng)狀況,52,（一）低心排綜合征（LCOS）,2、病因治療：心臟收縮力應(yīng)用正性肌力藥物：多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、米力農(nóng)；聯(lián)用擴(kuò)血管藥的效果更好；必要時及早行IABP輔助循環(huán)；若未完全血管化或圍術(shù)期心梗，必要時可行急診冠造，然后決定PTCA或外科手術(shù)重新血管吻合,53,（一）低心排綜合征（LCOS）,2、病因治療：前負(fù)荷：合理補(bǔ)充血容量； 再次手術(shù)止血和解除心包填塞； PEEP一般10cmH2O； 及時處理張力性氣胸后負(fù)荷：使用擴(kuò)血管藥（硝甘、硝普鈉）； 術(shù)后及時復(fù)溫處理心律失常和心動過速,54,（二）圍術(shù)期心肌梗塞,發(fā)生率：5%10%，不穩(wěn)定性心絞痛者高于穩(wěn)定性心絞痛住院死亡率10%，并且將降低遠(yuǎn)期生存率可能的原因：心肌血管重建不徹底； 術(shù)后血流動力學(xué)不穩(wěn)定； 嚴(yán)重的左室肥厚； 移植血管病變：栓塞、痙攣、吻合技術(shù)問題,55,（二）圍術(shù)期心肌梗塞,診斷：EKG + aTNI/cTNT + UCG（新的節(jié)段性室壁運(yùn)動異常）治療：血流動力學(xué)支持：有LCOS者應(yīng)盡早行IABP或VAD輔助循環(huán)標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療糾正內(nèi)環(huán)境紊亂和心律失常移植血管閉塞者：急診冠造，然后決定行PTCA或外科手術(shù)重新血管吻合ACE-I類藥物能提高近、遠(yuǎn)期生存率，但應(yīng)注意血壓,56,（三）出血和心包填塞,出血的發(fā)生率1%5%，主要原因?yàn)橥饪剖中g(shù)因素和患者凝血機(jī)制障礙易患因素：術(shù)前抗凝和抗血小板治療；慢性腎功能不全；肝功能不全；二次手術(shù)；長時間體外循環(huán)；術(shù)后高血壓；低溫預(yù)防：術(shù)前至少停用抗血小板藥物5天，改用低分子肝素抗凝；體外循環(huán)中應(yīng)用抑肽酶；術(shù)后保溫、控制高血壓治療：活動性出血應(yīng)及時再次開胸止血一般處理：復(fù)溫至37oC；輸注FFP及血小板；輸血使Hct達(dá)到28%以上；給予魚精蛋白，使ACT恢復(fù)正常范圍一般禁止給予止血藥,57,（三）出血和心包填塞,心包填塞：容易糾正，但不易被發(fā)現(xiàn)，常常被其他的表面現(xiàn)象所掩蓋，是冠脈旁路移植術(shù)后引起低血壓和LCOS最常見的原因之一引流偏多，突然減少或引流不暢，伴有心率快、脈壓差小、血壓低、CVP升高、尿量少、精神差、末梢循環(huán)差心包填塞可能及時行床邊超聲檢查二次開胸止血、解除填塞臨床上不典型的、遲發(fā)的心包填塞：常見是血凝塊對心臟局部的壓迫而導(dǎo)致低排，臨床表現(xiàn)為循環(huán)波動低氧少尿，超聲有時無法判斷,58,（四）心房顫動,是冠脈旁路移植術(shù)后最常見的心律失常，STS報道發(fā)生率20%30%一般發(fā)生在術(shù)后2060h，通常為陣發(fā)性，但可反復(fù)發(fā)作，少數(shù)可持續(xù)數(shù)周術(shù)后房顫是一個較嚴(yán)重的問題：可以導(dǎo)致心排量降低，甚至LCOS；有腦卒中危險；明顯延長ICU時間及增加費(fèi)用易發(fā)因素：外科創(chuàng)傷和靜脈插管引起心包炎；手術(shù)引起交感神經(jīng)興奮缺血性損傷術(shù)后電解質(zhì)和體液失平衡其他：高齡；術(shù)前停用受體阻滯劑；體外循環(huán)時間過長,59,（四）心房顫動,治療：病因治療：及時糾正電解質(zhì)和體液紊亂首先控制心室率，然后才是復(fù)律治療：控制心室率： 首選受體阻滯劑（慎用于左心功能不全或阻塞性肺?。?；可選可達(dá)龍、洋地黃、鈣離子拮抗劑復(fù)律治療：首選受體阻滯劑，但常有反指征。目前臨床上常用可達(dá)龍，負(fù)性肌力作用小，安全、有效 用法：首劑150mgiv.，可重復(fù)12次，繼以1mg kg-1h-1維持 ，復(fù)律再以0.5mg kg-1h-1維持12h，24h總量標(biāo)準(zhǔn)體重130）；吸煙史400支年；肺動脈高壓（mPAP 40mmHg）；肺功能重度減退（MMV40）；巨大左心（LAVI 500ml/m2， LVVI 200ml/m2）；心源性惡液質(zhì)。2、術(shù)中、術(shù)后因素：長時間CPB（總轉(zhuǎn)流4h或主動脈阻斷3h）；大量輸入庫血（ 4000ml/24h）；低心排綜合征（LCOS）；嚴(yán)重感染。,62,（五）急性呼吸衰竭,治療：機(jī)械通氣：BIPAP / 有創(chuàng)通氣；PEEP的應(yīng)用呼吸管理：濕化；霧化；體療藥物干預(yù)：支氣管解痙劑；痰液稀釋劑；糖皮質(zhì)激素；前列腺素E1（PGE1）；一氧化氮（NO）全身支持和對癥治療：改善心功能；抗感染；糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；營養(yǎng)支持等體外膜肺（ECMO）：特別適用于同時合并循環(huán)衰竭者,63,（六）急性腎損傷（AKI）,從ARF到AKI（Acute Kidney Injury）：ASN、ISN、NFK、ADQI及ESICM的共識定義：腎功能突然的減退(在48h內(nèi))。目前定義為血肌酐升高絕對值25mmol/L（0.3mg/dI）；或血肌酐較前升高50；或尿量減少(尿量0.5ml kg-1h-1，時間超過6h)分期標(biāo)準(zhǔn)：RIFLE標(biāo)準(zhǔn)的修改方案,64,（六）急性腎損傷（AKI）,病因：主要為腎前性，也有腎性術(shù)中長時間腎灌注不足及術(shù)后持續(xù)性低血壓或低心排，是術(shù)后AKI最主要原因慢性腎臟疾?。–KD）基礎(chǔ)：糖尿病、高血壓、腎動脈狹窄、CRF冠心病患者術(shù)前腎灌注不足體外循環(huán)造成的紅細(xì)胞破壞過多，尿中大量血紅蛋白堵塞部分或全部腎小管腎毒性藥物的使用及大量縮血管藥物使用時間過長,65,（六）急性腎損傷（AKI）,臨床表現(xiàn)：1、少尿或無尿期：常伴有循環(huán)或呼吸紊亂水中毒：高血壓，心衰，肺水腫，腦水腫電解質(zhì)紊亂：最危險的是高鉀血癥酸中毒氮質(zhì)血癥：精神癥狀，甚至昏迷出血傾向化驗(yàn)檢查：尿常規(guī)、腎功能、血?dú)夥治龅?、多尿期：最常見電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥等）和感染,66,（六）急性腎損傷（AKI）,治療：嚴(yán)格計算24小時出入量，量出為入，寧少勿多糾正電解質(zhì)紊亂糾正酸中毒速尿：中性；沖擊治療ceiling dose / 但臨床上速尿泵有效飲食：高糖、低蛋白飲食，保證熱卡攝入預(yù)防感染：根據(jù)Ccr調(diào)整抗生素用量透析治療：血液透析，床旁CRRT；腹膜透析多尿期的治療：不應(yīng)放松警惕，仍有生命危險。及時糾正電解質(zhì)紊亂，保證熱卡，及時處理并發(fā)癥（感染、出血傾向、應(yīng)激性潰瘍等）,67,（六）急性腎損傷（AKI）,CRRT中的一些問題：早做還是晚做？這是一個問題。選擇什么模式：CVVH？CVVHD？CVVHDF？,68,（六）急性腎損傷（AKI）,為什么要選擇高流量（high flux）濾器？無肝素化CRRT可行嗎？HVCVVH（high-volume CVVH）：已有證據(jù)趨勢：CRRTSLEDD-f（slow low-efficient daily dialysis-hemofiltration）？,69,（七）腦血管意外,中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見并發(fā)癥：彌漫性腦缺血缺氧及腦水腫腦動脈空氣栓塞腦血栓形成急性顱內(nèi)出血癲癇發(fā)作,病因：升主動脈粥樣硬化房顫近期心肌梗死和左心室附壁血栓近期腦血管意外頸動脈狹窄體外循環(huán)低灌注及循環(huán)呼吸驟停,70,（七）腦血管意外,治療：低溫：可降低腦代謝，減少氧耗，同時降低顱內(nèi)壓。一般以3435oC（直腸溫度）為宜，時間37天脫水治療：滲透性利尿劑（甘露醇、甘油果糖），白旦白速尿皮質(zhì)激素的應(yīng)用：地塞米松0.2mg/kg，Q6h，不超過4天。注意可能的并發(fā)癥巴比妥酸鹽的應(yīng)用：充分鎮(zhèn)靜、控制癲癇，并可直接減少腦細(xì)胞內(nèi)外水腫。苯巴比妥（魯米那）0.10.2，Q8h改善腦細(xì)胞營養(yǎng)代謝：胞二磷膽堿0.250.5，Qd；腦活素1020ml，Qd高壓氧倉治療：對腦氣栓者最有效呼吸的控制：呼吸機(jī)輔助，保持中度過度通氣， PaCO22535mmHg其他：維持循環(huán)平穩(wěn)；營養(yǎng)支持；預(yù)防控制感染；維持內(nèi)環(huán)境平穩(wěn)等,71,（八）應(yīng)激性潰瘍,病因：術(shù)后低心排，血壓低水平，加上反射性兒茶酚胺增加，胃、十二指腸粘膜血供減少，循環(huán)不良術(shù)后并發(fā)重要臟器功能衰竭者有出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍的可能：腦損害、急性腎衰、呼衰、肝衰術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重感染者：縱隔感染、心內(nèi)膜炎病理：胃、十二指腸的急性表淺性粘膜糜爛和潰瘍,72,（八）應(yīng)激性潰瘍,治療：禁食，胃腸減壓對大量出血者，應(yīng)快速擴(kuò)容，維持循環(huán)平穩(wěn)制酸劑：首選Losec，首劑80mg iv.，繼以8mgh-1 ivgtt.維持止血藥物：胃管注入（冰鹽水腎上腺素、凝血酶）；靜脈用（立止血、止血敏、止血芳酸、垂體后葉素、PPSB等）凝血因子補(bǔ)充：血小板、冷凝集急診胃鏡：診斷治療（局部噴藥、電灼）一般不需手術(shù)治療,73,（九）縱隔感染,發(fā)生率高于其他心臟手術(shù)，主要與乳內(nèi)動脈的提取和其他合并癥有關(guān)。STS統(tǒng)計，發(fā)生率2.5%，死亡率45%易患因素：高齡骨質(zhì)疏松；糖尿?。籆OPD；CKD；術(shù)前應(yīng)用激素和接受放射治療；急癥手術(shù)；手術(shù)操作致胸骨斷裂治療：一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及早清創(chuàng)，應(yīng)用大網(wǎng)膜或胸大肌填塞創(chuàng)面清潔者，可一期縫合胸骨；感染嚴(yán)重者，雙套管沖洗吸引，肉芽生長、創(chuàng)面清潔后，二期縫合根據(jù)藥敏應(yīng)用抗生素，加強(qiáng)全身營養(yǎng)支持,74,一、一般原則二、 ICU監(jiān)護(hù)及術(shù)后處理三、術(shù)后常見并發(fā)癥及處理四、機(jī)械輔助循環(huán)的應(yīng)用,75,概述,主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）離心泵：Bio-pump、Centrium、Delphin、Isoflow人造心室：Novacor、Thoratec、HeartMate左室血泵：Hemopump體外膜肺（ECMO）,76,主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）,工作原理：心臟舒張期氣囊充氣，主動脈舒張壓升高，冠狀動脈壓升高，使心肌供血供氧增加；心臟收縮期氣囊排氣，主動脈壓力下降，心臟后負(fù)荷下降，心臟射血阻力減小，心肌耗氧量下降冠心病的主要病理改變?yōu)楣跔顒用}不同程度狹窄，心肌缺血，心肌氧供與氧需二者失去平衡，IABP能有效地增加心肌血供和減少耗氧量，使冠心病患者受益最大,77,主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）,Systole Diastole,78,主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）,IABP對血流動力學(xué)效應(yīng)：降低左室后負(fù)荷、減輕心臟作功：左室收縮壓和射血阻力降低約10%20%；左心室舒張末容量下降20%；心排量增加0.5Lmin-1m-2提高舒張壓，增加冠狀動脈灌注：用于重癥冠狀動脈搭橋患者、急性心?；颊呒癊F30%心衰患者全身重要器官血灌注增加：腎血流增加19.8% 、肝35% 、脾47% ，循環(huán)穩(wěn)定，微循環(huán)改善，尿量增加降低右房壓及肺動脈壓：右房壓降低11，肺動脈壓降低12，肺血管阻力降低19，對右心功能也有一定的幫助和改善,79,主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）,IABP在冠脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期的適應(yīng)征：術(shù)前心功能差，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，估計手術(shù)危險性大的病例急性心梗，血流動力學(xué)不穩(wěn)定而需急診手術(shù)者心梗引起機(jī)械性并發(fā)癥如室間隔穿孔、室壁瘤、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂等嚴(yán)重情況需手術(shù)者術(shù)中發(fā)生左心衰或心肌梗死伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定者停機(jī)困難者術(shù)后嚴(yán)重的LCOS或頑固性室性心律失常者升壓藥用量大，血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定，或組織灌注差者嚴(yán)重的泵衰竭需裝置暫時性輔助心泵維持循環(huán)者,80,主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）,IABP禁忌癥：主動脈瓣關(guān)閉不全不可逆的腦損害慢性終末期冠心病主動脈夾層或主動脈瘤主動脈或髂動脈本身有嚴(yán)重病變?nèi)鐒用}粥樣硬化或鈣化狹窄者室顫、心搏停止者嚴(yán)重泵衰竭，估計IABP輔助仍無法維持血流動力學(xué)，需要輔助心泵輔助循環(huán)者；但可與輔助心泵聯(lián)用,81,主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）,IABP并發(fā)癥：下肢缺血血栓形成動脈破裂，夾層動脈瘤形成血小板減少感染、敗血癥氣囊破裂而發(fā)生氣體栓塞,82,體外膜肺（ECMO）,原理：將血液從體內(nèi)引到體外，經(jīng)膜式氧合器（膜肺）氧合后再用泵將血灌入體內(nèi)，可進(jìn)行長時間的心肺支持prolonged partial cardiopulmonary bypass作為輔助循環(huán)的優(yōu)越性：相當(dāng)長時間的循環(huán)呼吸支持，為心肺功能恢復(fù)贏得時間有效地循環(huán)支持減少或沒有正性肌力藥物，心肌得到充分休息有效地改善低氧血癥避免機(jī)械通氣所致的氣道損傷避免長期高濃度氧吸入所致的氧中毒,83,體外膜肺（ECMO）,84,體外膜肺（ECMO）,Centrifugal Pump,Oxygenator,85,體外膜肺（ECMO）,femoral V.- femoral A. +distal perfusion,Right internal jugular V. - right common carotid A.,86,體外膜肺（ECMO）,Cannulation( V V A ),87,體外膜肺（ECMO）,88,那一刻地動山搖這幅畫美麗依舊,謝 謝,89,